Odprt zlom golenice

Odprt zlom golenice je nevarna, patološka poškodba. Oglejmo si njene vzroke, glavne simptome, vrste, metode diagnoze, zdravljenja in rehabilitacije.

Del noge od kolena do gležnja je golenica. Sestavljena je iz dveh kosti: golenice in mečnice. Kršitev njune integritete je zlom. Najpogosteje se zabeleži poškodba golenice z ohranjeno integriteto mečnice, vendar je možna poškodba obeh. Poškodbe mečnice so izjemno redke.

Kršitev ima različne stopnje kompleksnosti, ki so odvisne od naslednjih dejavnikov:

• Lokalizacija škode
• Kako so fragmenti razporejeni
• Resnost rupture mehkih tkiv, sklepov in žil
• Prisotnost zapletov

To pomeni, da je ta vrsta patologije precej zapletena, vendar se njena resnost ocenjuje individualno za vsakega pacienta. Zdravljenje izvajata kirurg in travmatolog. Pacient bo podvržen operaciji, ki bo omogočila, da se kosti prepognejo in pritrdijo z zatiči, vijaki ali mavcem. Po dolgem obdobju imobilizacije bo imel pacient težko obdobje rehabilitacije, namenjeno popolni obnovi funkcij nog.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Vzorec in pogostost odprtih zlomov golenice sta v veliki meri povezana s starostjo in spolom. Epidemiologija temelji na splošnem stanju telesa in vrsti aktivnosti. Zelo pogosto se poškodbe pojavljajo pri športnikih in ljudeh s patološkimi boleznimi, ki povzročajo krhkost kosti.

Glede na opravljene raziskave moški pogosteje trpijo zaradi zlomov goleni kot ženske. V nevarnosti so ljudje, katerih delo je povezano z motornim prometom, saj obstaja tveganje za nesreče, športniki, delavci. Vendar pa ne morete biti 100-odstotno prepričani, da se poškodba ne bo zgodila pri ljudeh, ki ne spadajo v to kategorijo. To pomeni, da nihče ni zavarovan pred odprtimi poškodbami goleni.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vzroki odprt zlom golenice

Glavni vzrok odprtega zloma golenice je usmerjen udarec velike sile. Kosti ne morejo prenesti močnega pritiska in se zlomijo. Najpogosteje se to zgodi pri padcu na nogo, ki je fiksna ali upognjena v nerodnem položaju. Udarci, padanje težkih predmetov, prometne nesreče, športne poškodbe, patološki in kronični procesi (tumor, osteomielitis, tuberkuloza) izzovejo poškodbe kosti.

Obstaja določena klasifikacija odprtih poškodb, ki temelji na lokaciji poškodbe, lokaciji in številu kostnih fragmentov, naravi in obsegu poškodb mehkih tkiv in sklepov. Oglejmo si glavne vrste poškodb:

• Enojni in večkratni - pri enem samem zlomu je kost zlomljena na enem mestu in sta dva fragmenta, pri večkratnih zlomih pa na več mestih, kar povzroči več kot dva fragmenta.
• Ravna, spiralna, poševna – odvisno od linije okvare. Če je kost počila prečno, potem je ravna, diagonalno – poševna. Če je linija neravna, potem gre za spiralno poškodbo.
• Z in brez premika - odvisno od lokalizacije kostnih fragmentov. Če je poškodba brez premika, potem opazimo normalen položaj fragmentov drug do drugega. Pri premiku pride do sprememb v položaju kosti in če jih primerjamo, ne bodo tvorile normalne kosti.
• Razcepljene in gladke - gladke imajo enako linijo loma, razcepljene pa neenakomerne robove, zobe različnih oblik in velikosti.
• Intraartikularna in ekstraartikularna - če so v patološki proces vključena sklepna tkiva, potem gre za hudo intraartikularno poškodbo. Če je prizadeta samo golenica in so sklepi nedotaknjeni, potem gre za intraartikularno poškodbo.

Poleg tega se razlikujejo poškodbe ene ali obeh kosti, zgornje, srednje ali spodnje tretjine:

• Proksimalni del golenice ali zgornja tretjina golenice in fibule - ta kategorija vključuje poškodbe kondilov, glave in vratu fibule ter tuberkuloze golenice.
• Srednji del ali srednja tretjina golenice - poškodba diafize.
• Distalni del ali spodnja tretjina golenice so zlomi gležnja. Praviloma poškodbe te skupine spremljajo poškodbe gležnja ali kolenskega sklepa, kar znatno otežuje celotno sliko.

Najkompleksnejše poškodbe najpogosteje povzročijo nesreče in padci z višine. Ne glede na vzrok patologije pa velja, da več ko je poškodovanih področij kosti, daljši je proces zdravljenja in rehabilitacije.

[ 10 ]

Patogeneza

Mehanizem razvoja zloma temelji na neposrednem vplivu sile, ki je pravokotna na os kosti. Patogeneza je povezana z močnimi udarci. V medicinski praksi se ta patologija imenuje "zlom odbijača", ker udarec avtomobilskega odbijača skoraj vedno povzroči odprto poškodbo obeh okončin. Značilnost poškodbe je smer udarnega vala. Praviloma ima poškodba klinasto obliko s številnimi fragmenti v predelu rane.

Športnikom pogosteje diagnosticirajo poškodbe desne golenice, saj je za mnoge to podporna in potisna noga. Če je bila sila usmerjena vzdolž osi kosti, se razvijejo poškodbe gležnja, kondilov golenice in rupture križnih vezi.

Poškodbe se razlikujejo glede na smer sile udarca na kost: spiralne, prečne, vijačne, poševne. Vzdolžni zlomi imajo najslabšo nagnjenost. To je posledica slabe prekrvavitve golenice. Druga huda poškodba so vijačni zlomi. Pojavijo se pri rotacijskih gibih golenice pri fiksiranju stopala. Spremljajo jih drobci kosti, hude rupture mišic in kože.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomi odprt zlom golenice

Kot vsaka poškodba ima tudi poškodba kosti značilne znake. Simptomi odprtega zloma golenice so odvisni od lokacije okvare, njenega vzroka in številnih drugih dejavnikov. Prva stvar, ki jo žrtev občuti, je huda bolečina, krvavitev in oteklina. Pri poskusu premikanja okončine ali palpacije se sliši hrustljanje kostnih fragmentov, ki se drgnejo drug ob drugega. Nemogoče se je nasloniti na nogo, pa tudi aktivno premikati golenico. Vidni so kostni fragmenti, ki štrlijo iz rane, opazimo pa tudi podaljševanje ali skrajšanje noge.

Poškodbe goleni imajo številne podobne simptome kot druge poškodbe spodnjih okončin:

• Anatomske in funkcionalne motnje.
• Na območju zloma se pojavi prekomerna gibljivost noge.
• Na mestu poškodbe se pojavi huda bolečina in oteklina, možna pa je tudi ruptura ali zvin vezi gležnja.
• Če se poškodba premakne, se pojavijo hematomi in modrice.

Če je kost poškodovala peronealni živec, stopalo visi navzdol in ga ni mogoče upogniti. Če poškodbo povzročijo delci krvnih žil, koža postane modra.

Glavni simptomi odprtega zloma golenice:

• Močna krvavitev
• Odprta rana s kostmi, ki prebijejo mehko tkivo in kožo
• Ostra bolečina
• Omejitev mobilnosti
• Stanje travmatskega šoka
• Omotica, šibkost, izguba zavesti

Za diagnosticiranje obsega poškodbe in njene lokalizacije se žrtvi opravi rentgensko slikanje, magnetna resonanca ali CT preiskava. Če poškodba pade na diafizo, se razvije oteklina in cianoza s hudo bolečino. Golenica je močno deformirana, v tkivih se sliši hrustljavost kosti, stopalo je obrnjeno navzven. Pri poškodbah golenice se ni mogoče nasloniti na nogo, medtem ko je pri zlomih fibule opora mogoča. Za distalne poškodbe je značilna huda bolečina in oteklina, stopalo je obrnjeno navzven ali navznoter, opora na okončini je nemogoča.

Prvi znaki

Na patološko poškodbo fibule ali golenice lahko posumimo že ob poznavanju prvih znakov zloma. Žrtev ima skrajšano golenico in deformiran ud. Skrajšanje je posledica dejstva, da mišična tkiva, ki obdajajo zlomljeno kost, poskušajo le-to povezati, zato se ud potegne navzgor. Drug značilen znak je bolečina in krvavitev, ki se okrepita pri poskusu premikanja noge ali dotikanja.

Prvi znaki vključujejo otekanje na območju poškodbe. Povezano je s krvavitvijo v sklep. Opažena je krepitacija kostnih fragmentov in povečana gibljivost noge. Na poškodovani ud se je nemogoče nasloniti, bolečinski šok pa lahko povzroči izgubo zavesti.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Odprt zlom fibule

Fibula je sestavljena iz dveh epifiz, je tanka, dolga in cevasta. Glavni sestavni deli gležnja so spodnji konec kosti (zunanji, lateralni maleolus), ki deluje kot stabilizator sklepa. Obstaja več vrst odprtih zlomov fibule, ki se lahko oblikujejo na različnih ravneh. V večini primerov pa se poškodba pojavi na področju lateralnega maleola, kar spremlja izpah in skrajšanje stopala ter ruptura distalne sindesmoze.

Kostno telo ima trikotno obliko in tri površine: lateralno, medialno in posteriorno. Med seboj so ločene z grebeni. Poškodba je lahko prečna, fragmentarna, spiralna in poševna. Diagnosticiranje patologije ni posebej težko, saj ima poškodba jasno klinično sliko:

• Huda bolečina in krvavitev iz tkiva, ki ga je raztrgala kost.
• Oteklina in omejen obseg gibanja.
• Poškodba peronealnega živca (možna z zlomom vratu in glave kosti).
• Povešenost stopala in nezmožnost upogibanja (pojavi se s popolno rupturo živca).

Najpogostejša poškodba je diafiza, ki je možna z neposrednim udarcem v zunanji del goleni, zaradi zvitega stopala ali padca z višine. Različne patološke bolezni kosti izzovejo njihovo krhkost, kar lahko povzroči tudi poškodbo. Zlom diafize poveča tveganje za poškodbo fibularnega živca.

Diagnoza poškodbe temelji na simptomih. Za identifikacijo poškodovanega območja se žrtev pošlje na rentgensko slikanje (slike se posnamejo v dveh projekcijah). Če je potreben temeljitejši pregled, se opravi CT ali MRI.

Zdravljenje je dolgotrajno in odvisno od resnosti poškodbe. Glavna nevarnost odprtih poškodb je možnost okužbe rane, kar bo znatno otežilo proces okrevanja. Tveganje za okužbo se poveča v pooperativnem obdobju, ko je telo žrtve oslabljeno. Brez pravočasne medicinske oskrbe lahko odprt zlom fibule povzroči amputacijo poškodovanega uda ali njegovega dela.

Oglejmo si možnosti zdravljenja poškodbe:

• Če se je poškodba zgodila v srednji tretjini kosti, se na nogo od sredine stegna namesti mavčni povoj. Poleg tega se koleno in gleženj imobilizirata 2-3 tedne.
• Če je zlom v zgornji polovici brez poškodbe peronealnega živca, se mavčni povoj namesti za en mesec. Toda po 2-3 dneh lahko žrtev hodi, oprta na berglo.
• Poškodbo glave fibule z okvaro živca spremljajo hude krvavitve in modrice. Pacientu se namesti mavčni povoj do sredine stegna, stopalo pa se fiksira pod pravim kotom.

Obvezno se predpišejo zdravila, fizioterapevtski postopki, masaža in terapevtske vaje. Po 3-4 tednih se mavčni odlitek nadomesti z odstranljivo kolensko opornico. Če metoda zdravljenja ne daje želenih rezultatov (nepravilen režim zdravljenja, prisotnost resnih sočasnih bolezni), potem popolno okrevanje in obnova morda ne bosta mogoča. V tem primeru žrtev izgubi sposobnost normalnega gibanja.

[ 17 ]

Odprt zlom golenice

Golenica je dolga cevasta kost, ki je najpogosteje predmet poškodb goleni. Praviloma se ob njenem zlomu deformira tudi fibula. Odprt zlom golenice je možen pri poškodbah z visoko energijo, torej pri nesrečah, padcih z višine ali športnih poškodbah. Zelo pogosto se patologija kombinira z zlomi medenice, reber, drugih okončin, poškodbami trebuha in prsnega koša.

Simptomi:

• Ostra bolečina
• Krvavitev iz mesta poškodbe
• Otekanje in deformacija noge
• Krepitacija in patološka gibljivost okončine
• Modrice na koži
• Skozi rano so vidni fragmenti kosti.

Za potrditev diagnoze se opravi rentgensko slikanje goleni. Na podlagi slik zdravnik ugotovi število fragmentov, prisotnost premika in poškodbe fibule, gležnja ali kolenskega sklepa. Če pride do poškodbe sklepov, se dodatno opravi CT. V primeru poškodbe živcev ali krvnih žil je potreben posvet z nevrokirurgom, nevrologom in žilnim kirurgom.

Prva pomoč je jemanje zdravila proti bolečinam in imobilizacija okončine. Kožo okoli rane je treba očistiti tujkov in umazanije, prekriti s sterilnim povojem. V primeru hude krvavitve se na stegno namesti podveza. V primeru travmatskega šoka so indicirani protišočni ukrepi.

Stacionarno zdravljenje je lahko kirurško ali konzervativno, odvisno od kompleksnosti poškodbe. Če je zlom brez premika, je indicirana imobilizacija okončine in zdravljenje rane. V drugih primerih se izvede skeletna trakcija. Skozi petnico se vstavi zatič in namesti opornica. Noga se v tem položaju drži en mesec, nakar se naredi kontrolni rentgenski posnetek. Če slika kaže znake kostne otiščanosti, se trakcija odstrani in se za 2-3 mesece namesti mavčni povoj. Obvezna je medikamentozna terapija, ki jo sestavljajo analgetiki in zdravila za preprečevanje okužbe iz odprte rane.

V posebej hudih primerih in pri zdrobljenih zlomih se izvede kirurški poseg. Zdravljenje je namenjeno obnovi normalnega položaja kostnih fragmentov. Izvaja se tudi preprečevanje posttravmatskih kontraktur. Operacija se izvede 7-10 dni po sprejemu bolnika v bolnišnico. V tem času se oteklina zmanjša in splošno stanje se normalizira. Bolnik je celotno predoperativno obdobje na skeletni vleki.

Med operacijo zdravnik izbere metodo osteosinteze, pri čemer se osredotoči na naravo in raven zloma. Za te namene se uporabljajo različne kovinske konstrukcije: blokirne palice, zatiči, plošče. Zelo pogosto se uporablja ekstrafokalna osteosinteza z Ilizarovimi aparati. Obdobje zrastka golenice pri nezapletenem zlomu traja 3-4 mesece. V primeru zdrobljenih poškodb lahko zdravljenje traja šest mesecev ali več. Fizioterapija in vadbena terapija se izvajata ves čas terapije. Po zraščenju kosti bolnik opravi rehabilitacijski tečaj.

Odprt zlom golenice z dislokacijo

Neposreden udarec v prečni smeri je glavni vzrok zlomov z zamikom. Poškodba povzroči nastanek kostnih fragmentov, ki se premaknejo v različne smeri. Njihov premik je lahko periferni, kotni, lateralni, fragmenti se lahko zagozdijo in gredo drug za drugim.

Odprt zlom golenice z izpodrivanjem je značilen po naslednjih simptomih:

• Bolečina in hrustljavost ob poškodbi.
• Na mestu lezije se oblikuje modrica in oteklina z izrazitimi okvarami motorične funkcije noge.
• Zaradi premika fragmentov se mehka tkiva in koža raztrgajo.
• Na mestu premikanja fragmentov se oblikuje vdolbina ali vdolbina.
• Poškodovana okončina je krajša od zdrave.
• Gibanje spodnjega dela noge se izvaja v nenaravni smeri.

Zelo pogosto takšne poškodbe povzročijo travmatični šok. Zdravljenje se začne s poravnavo premaknjenih kosti. To je potrebno, da se udu da pravilna oblika in normalno zlitje. Postopek se izvaja ročno ali s pomočjo posebnih instrumentov. Da žrtev ne bi trpela zaradi bolečin, jo položijo na hrbet in anestezirajo. Po tem pacienta primejo za kolk, drugi zdravnik pa prime nogo, drži peto in zadnji del stopala. V tem položaju zdravniki počasi iztegnejo ud in določijo položaj premaknjenih fragmentov.

Po redukciji zdravnik primerja dolžino poškodovane noge z zdravo. Če se njuni parametri ujemajo, se odprta rana zdravi in golen imobilizira. Po 10 dneh mora bolnik opraviti kontrolno rentgensko slikanje. To je potrebno za potrditev normalne fuzije. Če repozicioniranje ni mogoče, se za fiksiranje premikov uporabijo kovinske konstrukcije.

Zdrobljen odprt zlom golenice

Zdrobljen odprt zlom golenice je kršitev integritete kosti z več kot tremi fragmenti in rupturo mehkih tkiv. Velja za eno od kompleksnih poškodb, saj nosi tveganje za interpozicijo mehkih tkiv, stiskanje živcev in žil. Pri velikem številu fragmentov se pojavijo težave pri repoziciji, saj fragmentov ni mogoče poravnati.

Znaki odprte poškodbe golenice z zdrobljenjem:

• Bolečina in krvavitev
• Otekanje
• Hematomi
• Deformacija noge in njena patološka gibljivost

Za diagnozo se uporablja rentgensko slikanje. Zdravljenje se začne z ustvarjanjem pogojev za zlitje fragmentov in kasnejšo obnovitev funkcije okončine. V prvi fazi se kostni fragmenti premaknejo in fiksirajo, da se preprečijo ponavljajoči se premiki. Način terapije je odvisen od narave in lokacije poškodbe, njene resnosti, splošnega zdravstvenega stanja žrtve, prisotnosti sočasnih poškodb in bolezni.

Pri velikem številu fragmentov se zdravljenje izvaja s kirurško obnovo površine. Za to se uporabljajo različne metode: Ilizarov aparat, osteosinteza z vijaki, ploščicami in zatiči. Pri kompleksnih večfragmentnih intraartikularnih poškodbah z odmikom je operacija absolutna indikacija. V nekaterih primerih, ko sta poškodovani golenica in fibula, se operacija izvede samo na prvi. Ko je ta obnovljena, se bo druga kost sama zrasla.

Trajanje imobilizacije je odvisno od resnosti poškodbe, običajno pa traja 3–5 mesecev. Rehabilitacija za ponovno vzpostavitev normalnega delovanja noge in njenih motoričnih funkcij traja 3–4 mesece. Pacient bo deležen vadbene terapije, masaž in posebne gimnastike.

Odprt zlom spodnje tretjine golenice

Najpogosteje se zlomi noge pojavijo v spodnji tretjini goleni. Če je mehanizem poškodbe neposreden (usmerjeni udarci, prometne nesreče), potem pride do prečnega zloma ene ali dveh kosti. Posredne poškodbe (upogibanje, rotacija goleni s fiksnim stopalom) povzročijo vijačasto, torej poševno poškodbo.

Odprt zlom spodnje tretjine noge je zelo nevaren, saj ga spremlja pasiven položaj okončine. V posebej hudih primerih je to tako izrazito, da se površina stopala lahko postavi na katero koli ravnino. Palpacija razkrije hudo bolečino, ugotovijo pa se tudi stranska odstopanja noge. Če sta zlomljeni obe kosti, se pojavi krepitacija in gibljivost fragmentov.

Za natančno določitev lokacije okvare se naredi rentgensko slikanje. Zdravljenje je odvisno od resnosti zloma, prisotnosti premika in stanja mehkih tkiv. Odprta rana se očisti in razkuži, fragmenti se kirurško premaknejo. Za njihovo fiksacijo se uporabljajo pletilke, vijaki ali ploščice. V-oblikovano mavčno oblogo se namesti za 1-1,5 meseca, pred tem pa se uporabi Behlerjeva opornica in sistem za skeletno napenjanje, da se rana zaceli in oteklina umiri. Poškodba spodnje tretjine noge se celi počasi, za razliko od poškodb na zgornjih predelih. Popolna obnova okončine traja 4-5 mesecev.

Dvojni odprti zlom golenice

Glede na pogostost dvojnih poškodb cevastih kosti je dvojni odprti zlom golenice na prvem mestu. Mehanizem nastanka je v večini primerov neposreden, vendar ga spremlja obsežna poškodba okoliških tkiv. Vmesni kostni fragment vstopi v glavni krvni obtok in deformira arterijo. Izključiti ga je treba iz krvnega obtoka, saj to povzroči zapoznelo konsolidacijo in pogoste primere nezaraščanja. Trajanje imobilizacije je podaljšano in lahko doseže 4-6 mesecev.

Glede na značilnosti premika obstajajo štiri vrste poškodb dvojne odprte noge:

• Brez pristranskosti
• Z izpodrivanjem na ravni distalne poškodbe
• Z izpodrivanjem na ravni proksimalne poškodbe
• Z izpodrivanjem vmesnega fragmenta

Vse te vrste imajo tipično klinično sliko z bolj ali manj izrazitimi znaki rupture mehkih tkiv in krvavitve. Diagnoza se postavi z rentgenskim slikanjem v različnih projekcijah. Zdravljenje je odvisno od narave poškodbe:

• V primeru premika se imobilizacija izvede z okroglim mavčnim povojem, ki pokriva kolenski sklep do 4-5 mesecev.
• Če pride do premika na ravni distalnega zloma, je indicirana repozicija s skeletno trakcijo za 1,5-2 meseca. To je potrebno za odpravo premika vzdolž dolžine. Po trakciji se na okončino namesti krožni mavčni povoj do zgornje tretjine stegna za 3,5-4 mesece.
• V primeru premika vmesnega fragmenta ali na ravni proksimalnega zloma se izvede odprta repozicija. Zaradi motene oskrbe s krvjo mora biti kirurški poseg z minimalno travmo. V ta namen se uporabljajo ekstrafokalne osteosintetske naprave ali osteosinteza s paličastim fiksatorjem. Trajanje konsolidacije poškodb te narave je 2-krat daljše od obdobja zraščanja posameznih zlomov. Popolna obnova okončine nastopi v 7-10 mesecih.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Zapleti in posledice

Odprti zlomi so najtežje za zdravljenje. To je posledica tveganja za morebiten premik, nastanek fragmentov, ruptur krvnih žil in živcev. Vse posledice in zapleti so razdeljeni v tri velike skupine, odvisno od tega, kdaj so se pojavili.

1. Neposredno – opaženo med poškodbo.
2. Zgodnji – pojavijo se nekaj dni po zlomu.
3. Pozne – pojavijo se šele po daljšem časovnem obdobju po poškodbi.

Ravno	Zgodnje	Pozno
Sistemsko
Hipovolemični šok	Hipovolemični šok Maščobna embolija Globoka venska tromboza Sepsa Okužba	Nenormalno zlitje kosti Nepoenotenje Križna fuzija
Lokalno
Poškodba velikih krvnih žil Poškodbe mišic, kit, sklepov	Okužba Sindrom travmatske kompresije	Aseptična nekroza Skrajšanje in okorelost sklepov Osteomielitis Ishemična kontraktura Osteoartritis Sudeckova distrofija

Pri odprtih zlomih golenice lahko žrtve doživijo naslednje posledice in zaplete:

• Poškodba živcev in krvnih žil – deformacija velike arterije lahko povzroči amputacijo celotnega uda pod zlomom. Pojavijo se lahko motnje hoje in gibanja stopal.
• Okužba – odprta rana povzroči gnojenje, gnojno poškodbo koncev kostnih fragmentov, njihovo skrajšanje in počasno celjenje. Okužba je možna tudi po operaciji.
• Če je kirurško zdravljenje nepravočasno ali nepravilno, pride do deformacije okončin.
• Maščobna embolija – delci maščobnega tkiva, ki vstopijo v žile, se lahko premikajo s pretokom krvi in motijo oskrbo različnih organov s krvjo.
• Nastanek lažnega sklepa - to je mogoče, če so med fragmenti kosti stisnjena tkiva, ki ne rastejo skupaj, vendar med njimi še vedno obstaja gibljivost.
• Po uporabi Ilizarovega aparata se pojavijo zapleti – okužba na mestih vbodov igel, poškodba tetiv, krvnih žil in živcev, ukrivljenost okončine, nepravilno zlitje fragmentov zaradi nezadostne fiksacije.

Posebej hude poškodbe, pa tudi nepravočasno ali nepravilno zdravljenje, lahko povzročijo amputacijo okončine. V tem primeru so odločilni dejavniki: obseg poškodbe, stopnja motene oskrbe golenice in stopala s krvjo ter količina poškodovane kože. Dlje ko traja odločitev o načinu zdravljenja oziroma amputacije, večje je tveganje za razvoj gangrene.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika odprt zlom golenice

Če obstaja sum na zlom, je zelo pomembno postaviti pravilno diagnozo, saj je nadaljnje zdravljenje in okrevanje odvisno od pravilnosti njene interpretacije. Diagnoza odprtega zloma golenice temelji na značilnih znakih, ki kažejo na patološko poškodbo. Žrtev pregleda travmatolog ali kirurg z uporabo kliničnih in instrumentalnih metod, razmislimo o njih:

• Pregled pacienta in zbiranje anamneze
• Primerjava poškodovane okončine z nepoškodovano
• Palpacija in tolkala
• Ocena obsega gibanja sklepov
• Preverjanje oskrbe s krvjo
• Določanje občutljivosti in mišične moči

Med vizualnim pregledom odprtega zloma ni mogoče zamenjati z drugimi poškodbami. Ker iz odprte rane štrlijo kostni fragmenti, se pojavijo krvavitve, oteklina, krepitus. Noga ne opravlja podporne funkcije. Mehanizem poškodbe je lahko neposreden in posreden, kar določa naravo zloma: prečni, poševni, zdrobljen, spiralni, z odmikom, dvojni. Za razjasnitev diagnoze se izvajajo dodatne študije.

Instrumentalna diagnostika

Pri določanju stopnje travmatske poškodbe se posebna pozornost posveča instrumentalni diagnostiki. Če obstaja sum na poškodbo goleni, je indicirana radiografija. Slika se posname v dveh projekcijah. Za razjasnitev resnosti kompresijskega zloma se izvede računalniška tomografija. To je poseben rentgenski pregled, ki omogoča pridobitev popolnih informacij o naravi poškodbe in prisotnosti dodatne škode.

Poleg rentgenskega slikanja in CT se lahko uporabijo tudi magnetna resonanca in druge metode, ki vizualizirajo prizadeto območje. Praviloma se med diagnostiko hkrati uporablja več metod. To je posledica visoke pogostosti intraartikularnih poškodb pri odprtih zlomih golenice. Uničenje subhondralnih ploščnih sklepov zavlačuje proces zdravljenja in poslabša prognozo za popolno okrevanje. Podatki, pridobljeni kot rezultat kompleksne diagnostike, nam omogočajo, da določimo taktiko zdravljenja in se izognemo morebitnim napakam.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diferencialna diagnoza

Zlomna linija je značilen radiografski znak, zato je diferencialna diagnostika redka in težavna. To je posledica dejstva, da slike patološkega in zdravega tkiva v nekaterih primerih simulirajo zlomne linije, razpoke ali kostne fragmente.

• Napačna diagnoza se lahko postavi ob prisotnosti epifiznih črt. V tem primeru je možna osifikacija v številnih variantah, kar otežuje interpretacijo narave senčnih črt. V ta namen se izvede kontrolna rentgenska slika zdravega uda, ki lahko vsebuje tudi črte, ki simulirajo zlom.
• Psevdoepifize so še en razlog za diferencialno diagnozo. Pomožne kosti so zelo pomembne. Posebnost patologije so obrisi tkiv. Pri zlomih so fino nazobčani in neenakomerni, pomožna hrbtenica je zaobljena in ima gladke obrise.

Prisotnost odprte rane z raztrganim tkivom in kostnimi fragmenti, ki štrlijo iz nje, zelo redko povzroča težave pri diagnozi ali zahteva diferenciacijo. Zato diagnoza temelji na rentgenskih in CT podatkih.

Zdravljenje odprt zlom golenice

Različne vrste zlomov goleni zahtevajo različne metode zdravljenja. Zdravljenje je sestavljeno iz niza postopkov, katerih cilj je normalno zraščanje poškodovanih kosti in celjenje odprte rane.

Algoritem zdravljenja:

• Primerjava kostnih fragmentov za normalen položaj. To je potrebno za pravilno zlitje. Postopek se izvaja v lokalni anesteziji, ročno ali s pomočjo sistema za skeletno vleko med operacijo.
• Zdravljenje odprtih ran z obvezno uvedbo več drenažnih sistemov. Rana se fiksira z redkim šivom. Če se ruptura kože ne oblikuje takoj, ampak zaradi predrtja kostnega fragmenta in je sekundarna, se zdravi z antibakterijskimi sredstvi in šivi se namestijo brez drenaže. Če odprt zlom spremlja obsežna poškodba kože, je potrebna njihova presaditev.
• Fiksacija kostnih fragmentov z zatiči, vijaki, stranskimi zankami, različnimi napravami (Ilizarov, Tkachenko, Kalnberz, Hoffman).
• Imobilizacija goleni z namestitvijo opornice in kompresijsko-distrakcijske naprave za več tednov do mesecev. To je potrebno za celjenje zloma.

Za vsak posamezen primer se uporabljajo različne metode in materiali. Če so nekatere metode neučinkovite, jih nadomestijo druge. Zdravljenje traja od 4 mesecev.

Prva pomoč pri odprtem zlomu golenice

Odprt zlom je resna poškodba, pri kateri je ogrožena celovitost kosti in okoliških tkiv. Zelo pomembno je pravočasno zagotoviti pomoč in preprečiti morebitne zaplete. Poškodbo lahko spremljajo naslednje nevarnosti:

• Travmatski šok - odprta rana povzroča hude bolečine, ki lahko povzročijo začasno izgubo zavesti.
• Huda krvavitev – ena od pomembnih nalog je ustaviti krvavitev, saj je huda izguba krvi smrtno nevarna.

Če sumite na poškodbo kosti, morate poklicati rešilca, ki bo žrtev odpeljal na urgenco in ji nudil strokovno zdravstveno oskrbo. Pred prihodom zdravnikov pa je za zmanjšanje ali popolno preprečevanje vseh vrst zapletov indicirana prva pomoč. V primeru odprtega zloma golenice so priporočljivi naslednji ukrepi:

1. Pritrdite poškodovano nogo. Za ta namen bodo zadostovali kateri koli razpoložljivi materiali (deske, ojačitev, drevesne veje). Ud je treba nanje privezati s povojem ali dolgim kosom blaga. Če je mogoče, je bolje narediti opornico v obliki črke G, ki bo omogočila fiksiranje kolena in stopala. Če pri roki ni materialov, se boleča noga povije na poškodovano nogo.
2. Obvezno sezujte čevlje. Patološka travma povzroča otekanje, zato lahko čevlji povzročijo težave s krvavitvami v okončini. Tesni čevlji bodo povzročili še večjo bolečino. Če žrtve ne sezujete čevljev, bo to kasneje težko storiti.
3. Dajte zdravilo proti bolečinam. To bo pomagalo premagati bolečinski šok. Za to bodo zadostovala vsa razpoložljiva zdravila (Analgin, Sedalgin, Nimesulid). Če je mogoče, je bolje dati intramuskularno injekcijo (Novokain, Lidokain), bližje kot je injekcija zlomu, boljši je učinek zdravila proti bolečinam. Ob prihodu zdravnikov morate poročati, katera zdravila so bila uporabljena in v kakšnem odmerku.
4. Ustavite krvavitev. Odprte zlome zelo pogosto spremlja huda izguba krvi. Da bi ocenili obseg poškodbe, morate prerezati oblačila, ki pokrivajo poškodovano nogo. Pri pretrganju velikih žil kri izteka v močnem curku. Da bi jo ustavili, je treba na rano namestiti tampon iz vate in povoj, čez pa povoj. Ni priporočljivo uporabljati podveze, saj bodo mišice pod njo napete, in če je zlom zdrobljen, se bodo drobci še bolj premaknili. Obstaja tudi nevarnost poškodbe drugih žil. Če kri izteka počasi, se tampon ne namesti, temveč se rana obdela z antiseptikom. Kot antiseptik lahko uporabite: jod, briljantno zeleno, vodikov peroksid in katero koli tekočino na osnovi alkohola. Obdelati je treba le robove rane; antiseptika ne smete vlivati vanjo.

To so osnovna pravila, ki jih je treba upoštevati pri nudenju prve pomoči. Poleg tega lahko na mesto poškodbe položite mraz ali brisačo, namočeno v vodi. Zelo pomembno je, da se izogibate kakršnim koli gibom in poskusom vstajanja na nogo. To bo povzročilo še večjo travmo, premik fragmentov, poškodbe živcev in krvnih žil. Prav tako se ničesar ne sme nameščati na svoje mesto; to lahko stori travmatolog in šele po rentgenskem slikanju.

Kirurško zdravljenje

Poškodba goleni se lahko pojavi na različnih mestih, zato se za zdravljenje uporablja kombinacija različnih tehnik. Kirurško zdravljenje je najtežje, saj je od njegovih rezultatov odvisno pravilno zrastanje kosti in nadaljnje okrevanje. Glavne indikacije za operacijo:

• Primerjava kosti je nemogoča brez dodatnega odpiranja rane.
• Dvojni zlom golenice s pomembnim premikom fragmentov.
• Stiskanje živcev in krvnih žil s kostnimi fragmenti.
• Interpozicija tkiva

Če sta poškodovani obe kosti, se operacija izvede samo na golenici, saj se med njenim okrevanjem fibula sama zraste. Kirurška redukcija fragmentov je možna le z njihovo dodatno fiksacijo.

Obstaja določeno zaporedje operacij, razmislimo o njem:

• Primerjava kostnih fragmentov. Postopek izvaja kirurg v lokalni anesteziji. Za to se uporablja skeletna trakcija.

• Kostni fragmenti se fiksirajo z najprimernejšo napravo.

• Operirani ud je treba imobilizirati s posebnim aparatom ali mavčnim povojem.

Glavne vrste kirurškega zdravljenja golenice in fibule noge:

Vrsta pritrditve	Posebnosti	Trajanje zdravljenja in okrevanje
Palice	V hrbtenični kanal se vstavi naostrena jeklena palica. Za dostop do kosti se naredi rez na koži. Ostri del palice gre v kost, topi del pa ostane pod kožo. To bo omogočilo, da jo po zacelitvi poškodbe odstranite.	Po operaciji noga ne sme nositi več kot 25 % telesne teže. Po 2 tednih lahko začnete vstajati iz postelje in se premikati z berglami. Po 3–4 tednih lahko poskusite popolnoma stati na nogi. Kontrolni rentgenski posnetki se izvajajo vsaka 2 meseca. Palice, vijaki in ploščice se odstranijo 1–2 leti po poškodbi.
Vijaki	Z uporabo posebnih vijakov iz kirurškega jekla so fragmenti pritrjeni drug na drugega.
Krožniki	Jeklene plošče z luknjami so pritrjene na kosti z vijaki. Ta metoda se ne uporablja za zdravljenje otrok, saj lahko povzroči poškodbo periosteuma in motnje v rasti kosti.
Ilizarov aparat	Operacija se izvaja v lokalni ali splošni anesteziji (odvisno od starosti žrtve). Skozi kosti se vstavijo kovinske napere, ki tvorijo strukturo iz palic, vijakov in matic. Zdravnik zategne matice in prilagodi stopnjo napetosti za zlitje.	Obremenitev noge je dovoljena v zgodnjih fazah, saj naprava trdno drži kost. Popolno okrevanje je možno v 3-4 mesecih.

Med kirurškim zdravljenjem se daje prednost manj travmatični metodi. To bo omogočilo normalno celjenje kosti in pozitivno vplivalo na proces okrevanja. Da bi noga v prihodnosti normalno delovala in nosila težo, se morajo golenske kosti pravilno zaceliti. Če je bil postopek zdravljenja nepravilen ali moten, bo to povzročilo invalidnost žrtve in izgubo delovne sposobnosti.

Dvostopenjsko zdravljenje odprtih zlomov golenice

Za odpravo poškodbe okončin je potreben celovit terapevtski pristop. Dvostopenjsko zdravljenje odprtih zlomov golenic sestavlja osteosinteza s paličastimi napravami za zunanjo fiksacijo, ki ji sledi mavec in zdravljenje odprte rane, kar v večini primerov zahteva avtoplastiko.

1. Osteosinteza je kirurški poseg, katerega bistvo je fiksacija kostnih fragmentov z različnimi strukturami. Ta postopek omogoča združitev vseh fragmentov v pravilnem položaju, pri čemer se po celjenju ohrani delovanje in gibljivost poškodovanega območja.

Obstaja več vrst osteosinteze:

• Zunanje (transosealno) - Mesto poškodbe pritrdim z zatiči brez nanosa mavca.
• Potopitev – fiksator se vstavi v prizadeto mesto, mavčni odlitek ni potreben.
• Transosealno - palice ali drugi fiksatorji se potegnejo skozi kost, torej čez poškodbo.
• Intraosealno – v kost se vstavi fiksator ali koničasta palica, ki tam ostane do popolne zrasti. Zahteva popolno imobilizacijo okončine.
• Zunanji - notranji kirurški poseg, fiksatorji se namestijo okoli ali blizu poškodbe.

Osteosinteza je glavna indikacija za odprte zlome. Celoten postopek se izvaja pod anestezijo, zato žrtev ne čuti bolečine. Če je operacija izvedena pravilno, se celjenje pojavi v 3-4 mesecih.

2. Avtoplastika poškodovane kože je presaditev ali transpozicija lastnega tkiva. Lopute, ki se uporabljajo med operacijo, delimo na preproste in kompleksne. Vrsta presaditve je odvisna od prisotnosti ali odsotnosti prekrvavitve na mestu lezije. Preproste lopute ločimo po vrsti tkiva: koža, fascialno, mišično, tetivno, kostno, maščobno, žilno in drugo. So nevaskularni presadki. Njihova primež je odvisna od difuzije hranil.

Za avtoplastiko z uporabo preprostih fascialnih loput je značilna majhna debelina z ohranitvijo kože na mestu darovalca. Ta vrsta presaditve je omejena z majhno količino tkiva. Nato se izvede dermatomska plastična operacija, s katero se presajena fascija zapre. Ta metoda je odlična za zdravljenje odprtih zlomov goleni z defekti kože.

Rehabilitacija

Med zdravljenjem odprtega zloma golenice, pa tudi po njenem zaraščanju, bo bolnik prestal dolgo okrevanje. Rehabilitacija je sestavljena iz sklopa ukrepov, namenjenih obnovi funkcij poškodovanega okončine. Njeni glavni cilji so:

• Odprava mišične atrofije, oteklin in drugih zastojev v mehkih tkivih
• Obnavljanje elastičnosti in tonusa mečnih mišic
• Normalizacija oskrbe s krvjo
• Razvoj gibljivosti gležnja in kolenskega sklepa

Rehabilitacija je sestavljena iz naslednjih faz:

1. V prvi fazi se žrtvi predpišejo masaže in drgnjenje goleni z rokami s kremami in mazili, ki vsebujejo snovi, ki pospešujejo celjenje tkiva (Chondroxide, Collagen Plus). Poleg masaže so indicirane tudi seje magnetne terapije. V tem obdobju prizadetega uda ni mogoče obremeniti z vajami, saj to povzroča hude bolečine. Lahko poskusite premikati stopalo, upogniti nogo v kolenskem sklepu, napeti in sprostiti mečne mišice. Ta rehabilitacijska faza traja do odstranitve aparata, ki drži kosti skupaj, ali mavčnega povoja.
2. Druga faza je namenjena obnovi funkcij okončine. Za to se uporabljajo masaže, drgnjenje, posebne kopeli in vaje. Kompleks je sestavljen iz naslednjih vaj:

• Zamahi nog iz stoječega položaja vstran, naprej in nazaj
• Hoja z najhitrejšim možnim tempom
• Dvigovanje mečit sede in stoje
• Rotacijski gibi stopala v različnih smereh

Vaje se izvajajo v različnih različicah, vendar redno, torej vsak dan. Druga faza se začne takoj po prvi in traja 2-3 mesece.

3. V tej fazi je pacientu predpisan tečaj terapevtske vadbe za krepitev mišic. Uspeh rehabilitacije je odvisen tudi od pravilne prehrane. Prehrana mora vključevati živila, ki vsebujejo veliko količino kalcija in silicija (mleko, skuta, oreški, fižol, zelje, ribez, otrobi), vitamine C, D, E. To bo pospešilo celjenje in izboljšalo splošno počutje. Ta faza traja 1-2 meseca po zaključku prejšnje.

Posebno pozornost je treba nameniti fizioterapiji. V prvem tednu po poškodbi so priporočljivi naslednji postopki:

• UV-sevanje – preprečuje okužbo odprte rane z uničevanjem patogenih bakterij.
• Interferenčni tokovi – raztopijo hematome, lajšajo otekline in bolečine.
• Elektroforeza z bromom – uporablja se za hude bolečine.

Nato se v enem mesecu izvajajo naslednji fizioterapevtski postopki:

• Masaža in ultravijolično obsevanje.
• UHF – krepi lokalno imunost, izboljšuje pretok krvi, obnavlja normalno kostno strukturo.
• Interferenčni tokovi se uporabljajo za normalizacijo presnove in pospešitev zlivanja kosti.

Zgoraj opisane rehabilitacijske metode se uporabljajo, dokler se okončina popolnoma ne obnovi pod nadzorom kirurga ali travmatologa.

Preprečevanje

Preprečevanje zlomov goleni temelji na preprečevanju poškodb, ki jih lahko izzovejo. Preprečevanje obsega naslednje ukrepe:

1. Terapevtska gimnastika – vsakodnevno je treba izvajati vrsto telesnih vaj z izbrano obremenitvijo. To pomaga obnoviti in vzdrževati mišično strukturo, normalizirati krvni obtok, lajšati vnetja in preprečevati atrofijo mišic.
2. Fizioterapija – potrebna za zmanjšanje vnetja, pospešitev celjenja in obnovo strukture tkiva. Pomaga izboljšati prekrvavitev in presnovo.
3. Masaža – vsakodnevni tretmaji in masažni postopki pomagajo preprečiti okorelost sklepov, mišično distrofijo spodnjega dela noge in pojav brazgotin v mehkih tkivih.
4. Dieta – terapevtska in preventivna prehrana mora biti sestavljena iz živil, bogatih z vitamini in minerali, zlasti s kalcijem, železom in magnezijem.

Preprečevanje je namenjeno preprečevanju zapletov po poškodbah. Po popolnem celjenju kosti zdravnik predpiše priporočila za pacienta za razvoj gibljivosti noge in obnovitev njenega normalnega delovanja.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Napoved

Odprt zlom golenice upravičeno velja za najresnejšo poškodbo. Prognoza za okrevanje je v veliki meri odvisna od pravočasnosti in pravilnosti zagotovljene zdravstvene oskrbe. Kakovost primarnega antiseptičnega in antibakterijskega zdravljenja je zelo pomembna, saj lahko njegova odsotnost izzove okužbo rane. Pomembna je tudi pravilna imobilizacija poškodovane noge, način fiksiranja kostnih fragmentov in celjenje odprte rane. Zamuda v kateri koli fazi zdravljenja lahko povzroči amputacijo okončine, zaradi česar je prognoza za popolno okrevanje nemogoča.

[ 34 ], [ 35 ]