Odstranitev rakavega tumorja

Kirurška odstranitev rakavega tumorja ostaja najpogostejša. Uporablja se pri skoraj vseh onkoloških boleznih kot samostojna metoda, pa tudi v kombinaciji z obsevanjem in zdravljenjem z zdravili. Hkrati je treba odstranitev rakavega tumorja pri onkoloških bolnikih izvajati po posebnih pravilih, katerih neupoštevanje povzroči nezadovoljive dolgoročne rezultate zdravljenja, torej skrajšanje pričakovane življenjske dobe bolnikov.

Osnovna pravila za izvajanje operacij v onkologiji so upoštevanje ablastikov in antiblastikov, katerih cilj je preprečiti širjenje in vgnezditev rakavih celic v rano, ki so vzrok za recidive in metastaze.

Ablastija se razume kot odstranitev tumorja znotraj zdravih tkiv v skladu z načeli anatomske conalnosti in škatle. Rakavi tumor je treba odstraniti kot en sam blok znotraj anatomske cone, v celotnem ohišju, ki ga tvorijo fascialne, peritonealne, plevralne plasti in maščobno tkivo. Anatomska cona je biološko celostno območje tkiva, ki ga tvori organ ali njegov del ter njegove regionalne bezgavke in druge anatomske strukture, ki ležijo na poti širjenja tumorja. Zunanje meje anatomske cone so določene z mejniki, kot so stičišče fascialnih plasti, peritonealnih plasti in širokih plasti maščobnega tkiva. Te plasti tvorijo nekakšno steno ohišja, onkraj katerega je treba izolirati tkivo. Krvne žile, ki vstopajo ali izstopajo iz območja ohišja, se sekajo onkraj njegovih meja.

Antiblastika vključuje uničenje preostalih tumorskih celic v rani. Antiblastika vključuje intraoperativno obsevanje ležišča malignega tumorja, zdravljenje operacijskega polja s kemikalijami, intravensko infuzijo kemoterapevtskih zdravil med operacijo, ligacijo glavnih žil organa pred njegovo mobilizacijo, uporabo laserskega skalpela itd.

[ 1 ], [ 2 ]

Kako se odstrani rakavi tumor?

Odstranitev rakavega tumorja določa ideologijo kirurškega zdravljenja malignih neoplazem in tvori filozofijo kirurškega onkologa. Sodobna načela onkokirurgije je oblikoval vodilni kirurški onkolog v državi, direktor Ruskega onkološkega raziskovalnega centra (RONC) Ruske akademije medicinskih znanosti (RAMS) po imenu N. N. Blokhin, predsednik RAMS M. I. Davydov (2002): "Sodobna onkokirurgija, katere strateški cilj je podaljšanje trajanja in kakovosti življenja bolnikov, mora temeljiti na onkološki ustreznosti operacije, njeni varnosti in najvišji možni funkcionalnosti." Ravnovesje teh načel določa pomen kirurške metode v onkologiji, glavne naloge, katerih rešitev bo omogočila doseganje glavnega cilja, pa lahko oblikujemo na naslednji način.

• Racionalen kirurški dostop, ki zagotavlja vizualno nadzorovana dejanja kirurga in priročen "kot napada" v vseh fazah posega, zlasti pa v primeru resnih intraoperativnih zapletov.
• Minimalno tveganje za lokalno ponovitev pri načrtovanju radikalnega kirurškega posega, doseženo z ustrezno resekcijo prizadetih in sosednjih organov v primeru tesne povezave s tumorjem, ne glede na to, ali je ta povezava posledica vnetnega procesa ali invazije, mobilizacijo kompleksa "akutno" znotraj fascialnih ovojnic - od meja izrezanega bloka do prizadetega organa ("en block" - resekcija), ločeno obravnavo žil, premišljenim zaporedjem in tehnikami mobilizacije z minimalnim mehanskim vplivom na tumor do njegove žilne in limfne izolacije ("brez dotika" - kirurška tehnika), pa tudi z ustrezno tako po obsegu kot po kirurški tehniki preventivno disekcijo bezgavk, ki temelji na vzorcih limfogenih metastaz.
• Preventivna disekcija bezgavk, katere pomen lahko opredelimo kot načrtovano izrezovanje regionalnih limfnih zbiralcev pred začetkom kirurškega zdravljenja, je sestavni pogoj operacije, ki trdi, da je radikalna.
• Odprava in preprečevanje življenjsko nevarnih zapletov novotvorb ter čim večja odstranitev rakavega tumorja kot pogoj za učinkovitejše konzervativno zdravljenje in zagotavljanje boljše kakovosti življenja bolnikov pri načrtovanju paliativnih operacij.
• Razširitev indikacij za izvajanje operacij na primarnih večkratnih malignih tumorjih, na tumorjih z invazijo vitalnih organov in glavnih žil, pri starejših bolnikih, bolnikih s hudo patologijo srčno-žilnega sistema.
• Optimalna metoda rekonstrukcije glede na fiziološke parametre z uporabo preprostih, zanesljivih in funkcionalno ugodnih anastomoz, ki zagotavlja socialno rehabilitacijo operiranih bolnikov.

Odstranitev rakavega tumorja je absolutno indicirana v prisotnosti neoplazme znotraj organa ali z metastazami v regionalnih bezgavkah, zapleti tumorskega procesa, ki ogrožajo bolnikovo življenje (krvavitev, obstrukcija, asfiksija itd.).

Relativne indikacije za kirurški poseg so podane v primerih, ko je terapevtski učinek mogoče doseči s pomočjo obsevanja ali zdravljenja z zdravili.

Odstranitev rakavega tumorja je kontraindicirana v onkoloških in somatskih primerih. Onkološke kontraindikacije so oddaljene metastaze ali rast tumorja v neodstranljive anatomske strukture. Somatske kontraindikacije za operacijo se pojavijo pri bolnikih z dekompenzacijo delovanja vitalnih organov (izrazita sočasna patologija, starost itd.).

V onkologiji ločimo naslednje pojme: operabilnost, neoperabilnost, resektabilnost. Operabilnost je bolnikovo stanje, ki omogoča odstranitev rakavega tumorja. Neoperabilnost je stanje, pri katerem je odstranitev rakavega tumorja nemogoča zaradi nevarnosti za bolnikovo življenje. Resektabilnost pomeni možnost odstranitve neoplazme. To vprašanje se reši med revizijo med operacijo. Rezultat je pogosto odvisen od usposobljenosti operirajočega kirurga. V tem primeru je treba vzrok neoperabilnosti (oddaljene metastaze, invazija v sosednje organe in tkiva) dokazati morfološko.

Kirurški posegi v onkologiji so razdeljeni na diagnostične in terapevtske. Diagnostične operacije se izvajajo, kadar pred operacijo ni mogoče pridobiti popolnega opisa tumorskega procesa, vključno z morfološkimi značilnostmi. Včasih je to mogoče le med delno mobilizacijo organa (na primer v primeru raka želodca, ki raste v retroperitonealno tkivo).

Odstranitev rakavega tumorja: vrste

Terapevtske operacije se delijo na radikalno, pogojno radikalno in paliativno odstranitev rakavega tumorja. Koncept "radikalnosti operacije" se obravnava z biološkega in kliničnega vidika. Z biološkega vidika je stopnjo radikalnosti operacije mogoče oceniti le glede na pričakovano življenjsko dobo. Klinična predstava o radikalizmu se oblikuje na podlagi takojšnjih rezultatov posega, če kirurgu uspe odstraniti rakavi tumor znotraj zdravih tkiv skupaj z regionalnimi bezgavkami. To je mogoče pri novotvorbah I.-II. stopnje. Klinično so pogojno radikalne operacije tiste, pri katerih je kljub razširjenemu procesu mogoče odstraniti rakavi tumor z regionalnimi bezgavkami. V takšni situaciji kirurg ne more biti prepričan, da so bile odstranjene vse tumorske celice. Praviloma se to zgodi pri razširjenih tumorjih III. stopnje.

Radikalne in pogojno radikalne operacije se po obsegu delijo na tipične, kombinirane in razširjene. Med tipične operacije spadajo tiste, pri katerih se odstranijo regionalne bezgavke skupaj z resekcijo ali ekstirpacijo organa, v katerem je tumor lokaliziran. Kombinirane operacije so tiste, pri katerih se odstranijo ali resecirajo sosednji organi, v katere tumor raste, skupaj z resekcijo ali ekstirpacijo prizadetega organa. Razširjene operacije so tiste, pri katerih se poleg prizadetega organa in regionalnih bezgavk odstranijo tudi vse dostopne bezgavke s tkivom na območju operacije. Razširjene operacije se pogosto izvajajo za povečanje radikalnosti pri razširjenih tumorskih procesih.

Poleg naštetih radikalnih operacij se v onkologiji pogosto uporablja tudi paliativna odstranitev rakavih tumorjev. Obstajata dve vrsti: odprava zapletov, ki jih povzroča tumor, in paliativne resekcije. Po takšnih operacijah ostane tumorsko tkivo.

V zadnjem času sta jasno vidna dva trenda v razvoju onkološke kirurgije: širjenje in zmanjševanje obsega kirurških posegov.

Visoka pogostost kombiniranih in razširjenih operacij je posledica znatnega deleža lokalno napredovalih tumorjev. To omogočajo dolgoletne izkušnje, podroben razvoj tehnik kirurških posegov, uvedba novih tehnologij ter napredek v anesteziologiji in intenzivni negi. Z razširitvijo meja kirurškega posega pri večjem številu bolnikov z napredovalimi tumorji je mogoče izboljšati dolgoročne rezultate zdravljenja. Nujna sestavina tega pristopa je aktivna uporaba metod rekonstruktivne in plastične kirurgije za obnovo odstranjenih tkiv.

Drugi trend v sodobni onkološki kirurgiji je zmanjšanje obsega operacij ali njihova opustitev, da bi ohranili prizadeti organ in poškodovali tumor v njem z uporabo obsevanja ali kemoterapije.

Odstop od agresivne kirurške taktike pri zdravljenju, ki ohranja organe, je mogoče pojasniti z naslednjimi razlogi: revizija kliničnih in bioloških konceptov poteka tumorskega procesa; izboljšanje metod razjasnitve instrumentalne diagnostike; povečanje števila bolnikov z začetnimi (I-II) stadiji raka; ustvarjanje učinkovite kombinacije kirurškega posega z obsevanjem in izpostavljenostjo zdravilom; ustvarjanje optimalnih pogojev za rehabilitacijo in izboljšanje kakovosti življenja bolnikov.

Pri operacijah ohranjanja organov se pogosto uporabljajo sodobni fizikalni dejavniki: visokointenzivni laserji, nizkofrekvenčni ultrazvok, plazemski tokovi inertnih plinov in različne njihove kombinacije. To omogoča večjo ablastičnost kirurškega posega, podaljša življenjsko dobo bolnikov ter izboljšane kozmetične in funkcionalne rezultate.

V zadnjih desetletjih se laparoskopska odstranitev rakavih tumorjev vse bolj uvaja v vsakdanjo onkološko prakso. Laparoskopske operacije se uporabljajo za zdravljenje tumorjev sečil, genitalij, debelega črevesa in drugih lokalizacij. Prednosti laparoskopskega dostopa so nizka travmatičnost, krajša obdobja rehabilitacije bolnikov, krajši čas bivanja v bolnišnici in dober kozmetični učinek. Po mnenju kirurgov, ki obvladajo tehniko laparoskopskih operacij, dolgoročni rezultati zdravljenja ne trpijo, če so indikacije zanj pravilno navedene.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]