Okužba s citomegalovirusom

Okužba s citomegalovirusom ali citomegalovirus je kronična antroponotična bolezen virusne etiologije, za katero so značilne različne oblike patološkega procesa, od latentne okužbe do klinično izražene generalizirane bolezni.

Kode ICD-10

• B25. Citomegalovirusna bolezen.
• B27.1. Citomegalovirusna mononukleoza.
• B35.1. Prirojena okužba s citomegalovirusom.
• B20.2. Bolezen, povezana z virusom HIV, z manifestacijami citomegalovirusne bolezni.

Kaj povzroča okužbo s citomegalovirusom?

Okužbo s citomegalovirusom povzroča citomegalovirus (CMV, humani herpesvirus tipa 5), ki lahko povzroči okužbo različne resnosti. Infekcijski sindrom je podoben infekcijski mononukleozi, vendar ni izrazitega faringitisa. Hude lokalne manifestacije, vključno z retinitisom, se razvijejo pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, in redkeje po presaditvi organov ter pri drugih bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom. Huda sistemska prizadetost se pojavi pri novorojenčkih ali posameznikih z oslabljenim imunskim sistemom. Za laboratorijsko diagnozo so uporabni kultivacija, serološko testiranje, biopsija in določanje antigenov ali nukleinskih kislin. Ganciklovir in druga protivirusna zdravila se uporabljajo v hudih primerih bolezni, zlasti pri retinitisu.

Citomegalovirus je zelo razširjen. Okuženi posamezniki izločajo virus z urinom ali slino več mesecev; virus je prisoten v bioloških tekočinah, krvi; darovani organi lahko povzročijo bolezen pri dovzetnih prejemnikih. Okužba s citomegalovirusom se prenaša skozi posteljico, med porodom. V splošni populaciji se okužba povečuje s starostjo: od 60 do 90 % odraslih je okuženih s citomegalovirusom. Visoke stopnje okužb so opazne med skupinami z nizkimi socialno-ekonomskimi ravnmi.

Kakšni so simptomi okužbe s citomegalovirusom?

Prirojena okužba s citomegalovirusom je lahko latentna, brez posledic; povzroči bolezen, ki se kaže z vročino, hepatitisom, pljučnico in pri novorojenčkih hudo poškodbo možganov; povzroči mrtvorojenost ali smrt v perinatalnem obdobju.

Pridobljena okužba s citomegalovirusom je lahko asimptomatska; lahko povzroči bolezen, za katero so značilni vročina (CMV mononukleoza), hepatitis s povišanimi aminotransferazami, atipična limfocitoza, podobna infekcijski mononukleozi, in splenomegalija.

Postperfuzijski/posttransfuzijski sindrom se lahko razvije v 2–4 tednih po transfuziji krvnih pripravkov, kontaminiranih s citomegalovirusno okužbo. Razvije se vročina, ki traja 2–3 tedne, in CMV hepatitis.

Pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom je okužba s citomegalovirusom glavni vzrok obolevnosti in umrljivosti.

Pri bolnikih z okužbo s citomegalovirusom (pridobljeno ali razvito zaradi aktivacije latentnega patogena) so možne lezije pljuč, prebavil, centralnega živčnega sistema in ledvic. Po presaditvi organov se ti zapleti pojavijo v 50 % primerov in so zelo smrtonosni. Generalizirana okužba s CMV se običajno kaže kot retinitis, encefalitis in ulcerozna bolezen debelega črevesa ali požiralnika v terminalni fazi aidsa.

Kako se diagnosticira okužba s citomegalovirusom?

Na okužbo s citomegalovirusom se sumi pri zdravih posameznikih s sindromi, podobnimi mononukleozi; pri imunsko oslabelih posameznikih s prebavnimi, osrednjimi ali očesnimi simptomi; in pri novorojenčkih s sistemskimi simptomi. Diferencialna diagnoza pridobljene okužbe s CMV vključuje virusni hepatitis in infekcijsko mononukleozo. Odsotnost faringitisa in limfadenopatije ter negativna reakcija na heterofilna protitelesa sta bolj značilni za primarno mononukleozo, ki jo povzroča CMV, kot pa za virus Epstein-Barr. Serološki testi pomagajo razlikovati okužbo s CMV od virusnega hepatitisa. Laboratorijska potrditev okužbe s CMV je potrebna le v primeru diferencialne diagnoze z drugimi boleznimi, ki povzročajo podobno klinično sliko. CMV je mogoče izolirati iz urina, drugih telesnih tekočin in tkiv. Citomegalovirus se lahko izloča še več mesecev in let po okužbi, kar ni dokaz aktivne okužbe. Serokonverzijo kaže sprememba titra protiteles proti citomegalovirusu. Pri imunsko oslabelih bolnikih je za dokaz patologije, povzročene s CMV, pogosto potrebna biopsija; uporaben je tudi PCR, ki omogoča določitev virusne obremenitve. Pri otrocih lahko diagnozo potrdimo z odvzemom kulture urina.

Kako se zdravi okužba s citomegalovirusom?

Pri bolnikih z aidsom se simptomi citomegalovirusnega retinitisa lajšajo z protivirusnimi zdravili. Večina bolnikov prejema ganciklovir 5 mg/kg intravensko dvakrat na dan 2 do 3 tedne ali valganciklovir 900 mg peroralno dvakrat na dan 21 dni. Če je začetno zdravljenje okužbe s CMV neučinkovito niti enkrat, je treba zdravilo zamenjati. Po začetnem odmerku mora bolnik prejemati vzdrževalno ali supresivno zdravljenje z valganciklovirjem 900 mg peroralno enkrat na dan, da se ustavi napredovanje bolezni. Vzdrževalno zdravljenje okužbe s CMV z valganciklovirjem 5 mg/kg intravensko enkrat na dan je koristno za preprečevanje ponovitev. Druga možnost je uporaba foskarneta z ganciklovirjem ali brez njega, v začetnem odmerku 90 mg/kg intravensko vsakih 12 ur 2-3 tedne, sledi pa vzdrževalno zdravljenje z 90-120 mg/kg intravensko enkrat na dan. Neželeni učinki intravenskega foskarneta so pomembni in vključujejo nefrotoksičnost, hipokalcemijo, hipomagneziemijo, hipokaliemijo, hiperfosfatemijo in prizadetost osrednjega živčevja. Kombinirano zdravljenje z ganciklovirjem in foskarnetom poveča tveganje za neželene učinke. Zdravljenje okužbe s citomegalovirusom s sidovirjem se izvaja v začetnem odmerku 5 mg/kg intravensko enkrat na teden 2 tedna, nato pa se zdravilo daje enkrat na dva tedna (vzdrževalni odmerek). Učinkovitost je podobna kot pri ganciklovirju ali foskarnetu. Uporabo sidovirja omejujejo pomembni neželeni učinki, kot je odpoved ledvic. Za zmanjšanje nefrotoksičnosti je treba z vsakim odmerkom dajati probenecid in telo hidrirati. Ne smemo pozabiti, da lahko probenecid sam po sebi povzroči pomembne neželene učinke (izpuščaj, vročina, glavobol).

Za dolgotrajno zdravljenje bolnikov se lahko uporabijo očesni vsadki z ganciklovirjem. Intraokularne injekcije v steklovino so uporabne, kadar so drugi terapevtski ukrepi neučinkoviti ali kadar so kontraindicirani (obupana terapija). Takšno zdravljenje okužbe s citomegalovirusom vključuje injekcije ganciklovirja ali foskarneta. Možni stranski učinki takega zdravljenja lahko vključujejo retinotoksičnost, krvavitev v steklovino, endoftalmitis, odstop mrežnice, papiledem vidnega živca in nastanek katarakte. Sidovir lahko povzroči razvoj iritisa ali očesne hipotonije. Toda tudi pri takšnem zdravljenju bolniki potrebujejo sistemsko uporabo protivirusnih zdravil, da preprečijo poškodbe drugega očesa ali ekstraokularnih tkiv. Poleg tega povečanje ravni limfocitov CD4+ na raven več kot 200 celic/μl v kombinaciji s sistemskimi protiretrovirusnimi zdravili omogoča omejitev uporabe očesnih vsadkov.

Zdravila proti CMV se uporabljajo za zdravljenje hujših stanj kot je retinitis, vendar je njihova učinkovitost precej manjša kot pri zdravljenju retinitisa. Ganciklovir v kombinaciji z imunoglobulinom se uporablja za zdravljenje pljučnice, ki jo povzroča citomegalovirus, pri bolnikih, ki so jim presadili kostni mozeg.

Preprečevanje okužbe s citomegalovirusom je potrebno za prejemnike trdnih organov in hematopoetskih celic. Uporabljajo se enaka protivirusna zdravila.

Kakšna je prognoza za okužbo s citomegalovirusom?

Okužba s citomegalovirusom ima ugodno prognozo, če se diagnoza citomegalovirusne pljučnice, ezofagitisa, kolitisa, retinitisa, polinevropatije postavi zgodaj in se pravočasno začne etiotropno zdravljenje. Pozno odkrivanje citomegalovirusne patologije mrežnice in razvoj njene obsežne poškodbe vodita do trajne izgube vida ali popolne izgube vida. Poškodba pljuč, črevesja, nadledvičnih žlez, možganov in hrbtenjače, ki jo povzroča citomegalovirus, lahko povzroči invalidnost bolnikov ali smrt.