Operacija presaditve kože po opeklinah

Skoraj vsak od nas se je vsaj enkrat v življenju opekel z vrelo vodo, likalnikom, vročimi kuhinjskimi pripomočki ali odprtim ognjem. Nekateri so imeli v vsakdanjem življenju "srečo", drugi pa so svoj odmerek adrenalina dobili pri delu. Ali je strašno boleče? Seveda! Ali je brazgotina? V večini primerov da. Ampak to je pri majhnih ranah. Kaj pa, če je površina opekline precejšnja in je presaditev kože po opeklini najučinkovitejši ali celo edini način za rešitev težkega fizičnega, kozmetičnega in psihološkega problema?

Prednosti in slabosti presaditve kože pri opeklinah

Operacija presaditve kože po opeklini ali drugi poškodbi, ki je povzročila veliko odprto rano, se imenuje presaditev kože. In tako kot vsaka plastična operacija ima lahko svoje prednosti in slabosti.

Glavna prednost takšnega zdravljenja velikih opeklinskih ran je zaščita površine rane pred poškodbami in okužbo. Čeprav granulacijsko tkivo služi za zaščito površine rane, ni popolno nadomestilo za zrelo kožo in vsako zmanjšanje imunosti med procesom celjenja rane lahko povzroči resne zaplete.

Pomemben vidik je, da to preprečuje izgubo vode in dragocenih hranil skozi odkrito površino rane. To je ključnega pomena pri velikih ranah.

Kar zadeva estetski videz poškodovane kože, je rana po presaditvi kože videti veliko bolj privlačna kot ogromna, strašljiva brazgotina.

Slabost presaditve kože je možnost zavrnitve presadka, kar se pogosto zgodi pri uporabi alografske kože in drugih materialov. Če se presadi nativna koža, se tveganje, da se ne bo ukoreninila, znatno zmanjša.

Zelo pogosto se po operaciji presaditve kože med procesom celjenja pojavi srbenje kože, ki moti pacienta. Vendar je to začasen pojav, ki ga je mogoče preprečiti z uporabo posebnih krem.

Relativno pomanjkljivost presaditve kože lahko štejemo za psihološko nelagodje ob misli na presaditev kože nekoga drugega pri uporabi alografta, ksenosketa ali sintetičnih materialov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Materiali, ki se uporabljajo pri presaditvi kože

Ko gre za presaditev kože, se postavlja zelo upravičeno vprašanje o donorskem materialu. Material za presaditev je lahko:

• Avtoskin je vaša lastna koža z neopečenega dela telesa, ki ga je mogoče skriti pod oblačili (najpogosteje je to koža notranjega stegna),
• Alokutana koža je donorska koža, odvzeta od mrtve osebe (trupla) in shranjena za nadaljnjo uporabo.
• Ksenoskin je koža živali, običajno prašičev.
• Amnion je zaščitna membrana zarodka ljudi in živali, ki spadajo v višje vretenčarje.

Trenutno obstaja veliko drugih sintetičnih in naravnih oblog za opeklinske rane, vendar so v veliki večini primerov zgoraj navedeni materiali bolj zaželeni.

Pri presaditvi kože po opeklini se uporabljajo predvsem biološki presadki: avtoskin in alo-skin. Ksenoskin, amnion, umetno vzgojen kolagen in presadki epidermalnih celic ter različni sintetični materiali (eksplanti) se uporabljajo predvsem, če je potrebno začasno prekrivanje rane, da se prepreči njena okužba.

Izbira materiala je pogosto odvisna od stopnje opekline. Zato je pri opeklinah IIIB in IV stopnje priporočljiva uporaba avtotransplantata, pri opeklinah IIIA stopnje pa je bolj zaželen alograft usnja.

Za presaditev kože se lahko uporabijo 3 vrste avtologne kože:

• koščki donorske kože, ki so popolnoma ločeni od telesa in ne komunicirajo z drugimi telesnimi tkivi (brezplačna plastična operacija),
• predeli naravne kože, ki se s pomočjo mikrorezov premaknejo in raztegnejo po celotni površini rane,
• košček kože s podkožno maščobo, ki je z drugimi telesnimi tkivi povezan le na enem mestu, imenovan pecelj.

Uporaba zadnjih dveh vrst se imenuje ne-prosta plastična kirurgija.

Presadki se lahko razlikujejo tudi po debelini in kakovosti:

• Tanek zavihek (20–30 mikronov) zajema epidermalno in bazalno plast kože. Takšen presadek nima dobre elastičnosti, se lahko naguba in je nagnjen k poškodbam, zato se redko uporablja pri opeklinah, razen kot začasna zaščita.
• lopute srednje ali vmesne debeline (30–75 mikronov). Vsebujejo epidermalno in dermalno plast (v celoti ali delno). Ta material ima zadostno elastičnost in trdnost, skoraj ga ni mogoče razlikovati od prave kože. Uporablja se lahko na gibljivih predelih, kot so sklepi, saj ne omejuje gibanja. Idealen za opekline.
• Debel zavihek ali zavihek, ki pokriva celotno debelino kože (50–120 mikronov), se uporablja manj pogosto, za zelo globoke rane ali rane, ki se nahajajo v vidnem območju, zlasti na obrazu, vratu in dekolteju. Za njegovo presaditev je potrebno, da ima prizadeto območje zadostno število krvnih žil, ki se povezujejo s kapilarami donorske lopute.
• Kompozitni presadek. Loputa, ki poleg kože vključuje tudi podkožno maščobno plast in hrustančno tkivo. Uporablja se v plastični kirurgiji za obrazno plastično operacijo.

Vmesni kožni loputi, imenovani tudi lopute z deljeno debelino, se najpogosteje uporabljajo za presaditev kože po opeklinah.

Indikacije za postopek

Da bi to vprašanje dobro razumeli, se morate spomniti klasifikacije opeklin glede na stopnjo poškodbe kože. Obstajajo 4 stopnje resnosti opeklin:

Opekline prve stopnje so majhne opeklinske rane, pri katerih je poškodovana le zgornja plast kože (epidermis). Takšna opeklina velja za lahko (površinska, plitva) in se kaže kot bolečina, rahlo otekanje in rdečina kože. Običajno ne zahteva posebnega zdravljenja, razen če je seveda njena površina prevelika.

Opekline druge stopnje so globlje. Poškodovana ni le povrhnjica, temveč tudi naslednja plast kože, dermis. Opeklina se ne kaže le z močno rdečico prizadetega območja kože, hudim otekanjem in hudo bolečino, temveč tudi z mehurji, napolnjenimi s tekočino, ki se pojavijo na opečeni koži. Če je površina opekline manjša od 7,5 centimetra v premeru, se opeklina šteje za manjšo in pogosto ne zahteva zdravniške pomoči, sicer pa je bolje poiskati zdravniško pomoč.

Večina opeklin v gospodinjstvih je omejena na I ali II stopnjo resnosti, čeprav primeri hujših poškodb niso redki.

Opekline tretje stopnje že veljajo za globoke in hude, saj huda poškodba obeh plasti kože (epidermisa in dermisa) povzroči nastanek nepopravljivih posledic v obliki odmrtja tkiva. V tem primeru ne trpi le koža, temveč tudi tkiva pod njo (kite, mišično tkivo, kosti). Zanje je značilna znatna, včasih neznosna bolečina na prizadetem območju.

Opekline tretje stopnje so glede na globino prodiranja in resnost razdeljene na dve vrsti:

• Stopnja IIIA. Ko je koža poškodovana do zarodne plasti, kar se navzven kaže v obliki velikih elastičnih mehurjev z rumenkasto tekočino in enakim dnom. Obstaja možnost nastanka kraste (rumene ali bele barve). Občutljivost je zmanjšana ali odsotna.
• Stadij IIIB. Popolna poškodba kože v vseh njenih plasteh, v proces je vključena tudi podkožna maščobna plast. Isti veliki mehurji, vendar z rdečkasto (krvavo) tekočino in enakim ali belkastim, občutljivim dnom na dotik. Rjave ali sive kraste se nahajajo tik pod površino zdrave kože.

Opeklina četrte stopnje je značilna po nekrozi (oglenitve) tkiv prizadetega območja vse do samih kosti s popolno izgubo občutljivosti.

Opekline III. in IV. stopnje veljajo za globoke in hude ne glede na velikost opeklinske rane. Vendar pa indikacije za presaditev kože po opeklini najpogosteje vključujejo le IV. in IIIB stopnjo, zlasti če njihov premer presega 2,5 centimetra. To je posledica dejstva, da je pomanjkanje pokritosti velike in globoke rane, ki se ne more sama zaceliti, vir izgube hranil in lahko celo ogrozi bolnikovo smrt.

Opekline stopnje IIIA, pa tudi stopnje II, veljajo za mejne. V nekaterih primerih lahko zdravniki za pospešitev celjenja takšnih opeklinskih ran in preprečevanje njihovega grobega brazgotinjenja predlagajo presaditev kože po opeklini in na teh območjih, čeprav za to ni posebne potrebe.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priprava

Presaditev kože po opeklini je kirurški poseg in tako kot vsak kirurški poseg zahteva določeno pripravo pacienta in same rane na presaditev kože. Glede na stopnjo opekline in stanje rane se izvede določeno zdravljenje (mehansko čiščenje in zdravljenje z zdravili), katerega cilj je očistiti rano gnoja, odstraniti nekrotična območja (odmrle celice), preprečiti okužbo in razvoj vnetnega procesa ter po potrebi uporabiti antibiotično terapijo za njihovo zdravljenje.

Vzporedno se izvajajo ukrepi za povečanje obrambnih sposobnosti telesa (vitaminski pripravki plus obloge z vitaminskimi mazili, splošni toniki).

Nekaj dni pred operacijo so predpisani lokalni antibiotiki in antiseptiki: antiseptične kopeli s kalijevim permanganatom ali drugimi antiseptičnimi raztopinami, obloge s penicilinom ali furacilinovim mazilom ter UV-obsevanje rane. Uporaba mazilnih oblog se ustavi 3-4 dni pred predvidenim datumom operacije, saj bodo delci mazila, ki ostanejo v rani, ovirali prijemanje presadka.

Bolnikom je predpisana popolna beljakovinska dieta. Včasih se izvajajo transfuzije krvi ali plazme. Spremlja se bolnikova teža, preučujejo se rezultati laboratorijskih preiskav in izberejo se zdravila za anestezijo.

Tik pred operacijo, še posebej, če se izvaja v splošni anesteziji, je treba sprejeti ukrepe za čiščenje črevesja. Hkrati se boste morali vzdržati pitja in prehranjevanja.

Če se presaditev izvede v prvih dneh po poškodbi na čisti opeklinski rani, se imenuje primarna in ne zahteva skrbnih ukrepov za pripravo na operacijo. Sekundarna presaditev, ki sledi 3-4 mesečnemu poteku terapije, zahteva obvezno pripravo na operacijo z uporabo zgoraj navedenih metod in sredstev.

V pripravljalni fazi se reši tudi vprašanje anestezije. Če se presadi relativno majhen predel kože ali se izreže rana, zadostuje lokalna anestezija. Pri obsežnih in globokih ranah zdravniki običajno uporabijo splošno anestezijo. Poleg tega morajo biti zdravniki pripravljeni na transfuzijo krvi, če bo potrebna.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tehnika presadki kože po opeklini

Faze operacije presaditve kože po opeklini so odvisne od materiala, ki ga uporabi plastični kirurg. Če se uporabi avtokoža, je prvi korak odvzem darovalskega materiala. V primeru uporabe drugih vrst presadkov, vključno s konzerviranimi biološkimi, pa se ta točka izpusti.

Odvzem avtolognih presadkov (izrezovanje kožnih loput zahtevane debeline in velikosti) se je prej izvajal predvsem s skalpelom ali posebnim nožem za kožo, trenutno pa kirurgi dajejo prednost dermatomom kot priročnemu in enostavnemu instrumentu, ki znatno olajša delo zdravnikov. Še posebej je uporaben pri presaditvi velikih kožnih loput.

Preden začnete z izrezovanjem donorske kože, se morate odločiti o velikosti lopute, ki se mora natančno ujemati z obrisi opeklinske rane, kamor bo koža presajena. Za zagotovitev popolnega ujemanja se na rano nanese rentgenski ali navaden celofanski film in rana se začrta, nato pa se končana "šablona" prenese na območje, kjer je načrtovano odvzemanje donorske kože.

Kožo za presaditev lahko vzamemo s katerega koli dela telesa ustrezne velikosti, pri čemer se poskušamo izogniti tistim delom, ki jih ni mogoče prekriti z oblačili. Najpogosteje izbira pade na zunanje ali zadnje površine stegen, hrbet in zadnjico. Upošteva se tudi debelina kože.

Ko se zdravnik odloči za donorsko območje, se koža pripravi na ekscizijo. Koža na tem območju se opere s 5-odstotno milno raztopino (lahko se uporabi tudi bencin), nato pa se večkrat previdno obdela z medicinskim alkoholom. S skalpelom/nožem (za majhna območja) ali dermatomom (za velike lopute) se s pomočjo »šablone« izreže primerna loputa potrebne debeline, enakomerna po celotni površini.

Na mestu reza se oblikuje rana z manjšo krvavitvijo, ki se zdravi s hemostatiki in antiseptiki, nakar se nanjo namesti aseptični povoj. Rane na mestu darovanja so plitve, zato proces celjenja običajno poteka hitro in brez zapletov.

Presaditev kože po opeklini vključuje tudi pripravo opeklinske rane. Lahko zahteva čiščenje rane, odstranitev nekrotičnega tkiva, hemostazo, izravnavo rane in odstranitev otrdelih brazgotin vzdolž robov rane.

Izrezani avtograft se takoj namesti na pripravljeno površino rane, robove previdno poravna in za nekaj minut enakomerno pritisne z gazo, da se loputa ne premakne. Lopute srednje debeline lahko pritrdimo s katgutom. Na vrh se namesti tlačni povoj.

Za dobro fiksacijo kožnega režnja se lahko uporabi mešanica raztopine fibrina (ali plazme) s penicilinom.

Če se koža presadi na majhno območje, se kožni loputi vzamejo cele, če pa je površina rane precejšnje velikosti, se namesti več loput ali pa se uporabi poseben presadek z mikro-zarezi, ki ga je mogoče znatno raztegniti in poravnati z velikostjo rane (perforiran presadek).

Presaditev kože z dermatomom

Operacija presaditve kože po opeklini se začne s pripravo dermatoma. Stranska površina valja je prekrita s posebnim lepilom, ko se po nekaj minutah rahlo posuši, namazano površino prekrijemo z gazo. Ko se gaza prilepi, odvečne robove odrežemo, nakar dermatom steriliziramo.

Približno pol ure pred operacijo se dermatomski noži obdelajo z alkoholom in posušijo. Predel kože, s katerega se bo odvzel donorski rež, se prav tako obriše z alkoholom in pusti, da se posuši. Površina dermatomskih nožev (z gazo) in želeni predel kože se premažeta z dermatomskim lepilom.

Po 3–5 minutah se lepilo dovolj posuši in lahko začnete z izrezovanjem donorske kožne lopute. V ta namen se dermatomski valj tesno pritisne na kožo in ko se prilepi, se dermatom rahlo dvigne in začne se rezati kožna loputa. Noži z ritmičnimi gibi odrežejo loputo, ki se previdno namesti na vrteči se valj. Ko je dosežena želena velikost kožne lopute, se jo odreže s skalpelom. Avtoristični presadek se previdno odstrani iz dermatomskega valja in prenese na površino rane.

Presaditev alografta

Če je namen presaditve kože po opeklini zapreti rano za daljše obdobje, je priporočljivo uporabiti avtologne presadke. Če je potrebno začasno prekrivanje rane, je najboljša možnost presaditev ohranjene kože trupla.

Seveda je mogoče uporabiti donorsko kožo, na primer lopute amputiranih okončin. Vendar se takšna obloga hitro zavrne in rani ne nudi popolne zaščite pred poškodbami in okužbo.

Pravilno shranjena alo-koža se veliko kasneje zavrne. Je odlična alternativa avtotransplantacijam, če jih zaradi pomanjkanja donorske kože ni mogoče uporabiti. In presaditev alo-kože pogosto omogoči, da se pacientovo življenje reši.

Operacija presaditve alo-kože ne povzroča posebnih težav. Opeklinsko površino očistimo gnoja in nekrotičnega tkiva, speremo z antiseptično raztopino in izperemo z antibiotično raztopino. Alo-kožo nanesemo na pripravljeno rano, ki jo predhodno namočimo v fiziološko raztopino z dodatkom penicilina, in jo pritrdimo z redkimi šivi.

Kontraindikacije za postopek

Čeprav se presaditev kože po opeklini morda zdi neškodljiva in relativno enostavna v primerjavi z drugimi kirurškimi posegi, obstajajo situacije, v katerih so takšne manipulacije nesprejemljive. Nekatere so povezane z nezadostno pripravljenostjo rane za presaditev kože, druge pa s patologijami bolnikovega zdravja.

Presaditev kože po opeklini se izvede približno 3-4 tedne po poškodbi. To je zato, ker je rana po 20-25 dneh običajno prekrita z granulacijskim tkivom, ki je od zunaj videti kot zrnata površina z velikim številom krvnih žil bogate rožnate barve. To je mlado vezivno tkivo, ki nastane v drugi fazi celjenja katere koli rane.

Presaditve kože na velikih površinah in v primeru globokih opeklin ni mogoče izvesti, dokler koža ni popolnoma očiščena "odmrlih" celic in dokler se ne oblikuje granulacijsko tkivo. Če je mlado tkivo bledo in so območja nekrotična, je treba presaditev kože odložiti, dokler se po odstranitvi šibkega tkiva ne oblikuje novo močno tkivo.

Če je rana precej majhna in ima jasne, enakomerne obrise, čiščenje rane in operacija presaditve kože nista prepovedana niti v prvih dneh po poškodbi, ne da bi čakali na razvoj simptomov sekundarnega vnetja.

Presaditev kože je prepovedana, če so v rani in okoli nje prisotni znaki vnetja, izločki iz rane ali gnojni izcedek, kar najverjetneje kaže na prisotnost okužbe v rani.

Relativne kontraindikacije za presaditev kože vključujejo slabo bolnikovo stanje v času priprave na operacijo, kot so šok, večja izguba krvi, izčrpanost, anemija in nezadovoljivi krvni izvidi.

Čeprav presaditev kože ni zelo zapletena operacija in traja le približno 15–60 minut, je treba upoštevati znatno bolečino takšne manipulacije, zaradi česar se izvaja v lokalni ali splošni anesteziji. Intoleranca na zdravila, ki se uporabljajo pri anesteziji, je prav tako relativna kontraindikacija za operacijo presaditve kože po opeklini.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zapleti po postopku

Pravilen čas operacije, skrbna in učinkovita priprava na presaditev kože po opeklini ter ustrezna nega presajene kože so glavni pogoji za uspešno operacijo in pomagajo preprečiti neprijetne posledice. Pa vendar včasih bolnikovo telo iz razlogov, ki so razumljivi le njemu, ne želi sprejeti niti domače kože, saj jo ima za tujo snov, in jo preprosto stopi.

Do enakih zapletov lahko pride tudi zaradi nepravilne priprave rane na operacijo, če v rani ostanejo gnoj in odmrle kožne celice.

Včasih pride do zavrnitve presajene kože, kar se kaže kot njena popolna ali delna nekroza. V slednjem primeru je po odstranitvi presajenega in necepljenega kožnega lopute indicirana druga operacija. Če je nekroza delna, je treba odstraniti le odmrle celice, tiste, ki so se ukoreninile, pa pustiti.

Koža se ne ukorenini vedno hitro, včasih ta proces traja nekaj mesecev, čeprav običajno traja 7-10 dni. V nekaterih primerih začnejo pooperativni šivi krvaveti. Če med operacijo ni zadostne sterilnosti ali slabe predoperativne priprave, lahko pride do dodatne okužbe rane.

V nekaterih primerih se lahko po uspešni operaciji in celjenju presajene kože na njej pojavijo nepojasnjene razjede ali pa se opazi odebelitev kirurške brazgotine (stičišče zdrave in donorske kože), pa tudi pomanjkanje normalne rasti dlak in zmanjšana občutljivost na presajenem predelu kože.

Nesrečne posledice napačne izbire materiala za presaditev in nepravočasne operacije so lahko poškodba (razpokanje) presajene kože, pa tudi omejeno gibanje (krčenje) v sklepu, kjer je bil opravljen kožni presadek po opeklini.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Skrbi po postopku

Obnova kože po presaditvi kože po opeklini poteka v treh fazah. Od trenutka, ko je operacija presaditve kože končana, se združena koža prilagodi v 2 dneh, nakar se začne proces regeneracije kože, ki traja približno 3 mesece.

V tem času je treba območje s presajeno kožo zaščititi pred mehanskimi in toplotnimi poškodbami. Povoj se lahko odstrani šele, ko to dovoli zdravnik.

V prvem obdobju po odstranitvi povoja je priporočljivo jemati zdravila, ki zmanjšujejo bolečino, če je potrebno, pa tudi mazati mlado kožo presadka s posebnimi mazili, ki preprečujejo izsušitev in luščenje, ter lajšajo srbenje kože (hladna pasta, lanolinsko mazilo in druga zdravila, ki zagotavljajo vzdrževanje zadostne vlažnosti tkiva).

Ko so regenerativne spremembe končane, se začne proces stabilizacije, ko niso potrebni posebni ukrepi za nego presajene kože. Začetek procesa stabilizacije z veliko gotovostjo kaže, da je bila presaditev kože po opeklini uspešna.

Obdobje rehabilitacije

Po končani operaciji presaditve kože po opeklini je treba zagotoviti dobro oprijemljivost torakalnega presadka na rano. V ta namen previdno iztisnite preostalo kri, da ne bi motila oprijema tkiv.

Včasih se presadek pritrdi z raztegljivimi šivi (na primer v primeru perforiranega lopute). Če je presadek pritrjen z nitmi, se njihovi robovi pustijo neodrezani. Na presajeno kožno loputo se namestijo mokre vate, nato vatirane palčke in se s prostimi konci niti tesno potegnejo.

Da bi preprečili zavrnitev presajenih loput, se povoji namakajo z raztopinami glukokortikosteroidov.

Običajno se presadek ukorenini v 5-7 dneh. V tem času se povoj ne odstrani. Po enem tednu zdravnik pregleda rano in odstrani le zgornje plasti povoja. Vprašanje prve obloge se odloči individualno. Vse je odvisno od bolnikovega stanja po operaciji. Če je povoj suh, bolnik nima vročine ali otekline, povije se le rana.

Če je povoj moker, ni treba prezgodaj skrbeti. To se zgodi zaradi kopičenja izločka rane pod presadkom. Včasih je dovolj, da ga preprosto sprostimo in presadek ponovno pritrdimo s povojem. Če izpod presadka priteče kri ali gnoj, obstaja velika verjetnost, da se ne bo ukoreninil.

Po potrebi se predpiše prvi preliv, med katerim se odstranijo tkiva, ki se niso prijela. Po tem se izvede nova operacija presaditve kože.

Če bo vse potekalo po načrtih, se bo presadek v 12–14 dneh zrasel s kožo. Po odstranitvi povoja bo videti bled in neenakomerno obarvan, a čez nekaj časa bo dobil normalen roza odtenek.

Če iz nekega razloga po operaciji ne namestimo povoja, je treba presajeno območje zaščititi pred poškodbami (na primer z uporabo žičnega okvirja).

[ 21 ]