Parenteralna prehrana

V praksi se parenteralna prehrana uporablja pod številnimi izrazi: popolna parenteralna prehrana, delna, dodatna. Nekateri avtorji menijo, da bi morala biti parenteralna prehrana ustrezna in jo je mogoče kombinirati z naravno ali sondno prehrano.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaj je parenteralna prehrana?

Ob pomanjkanju hrane se izčrpajo obrambne sposobnosti telesa, moti se delovanje epitelijske pregrade kože in sluznic, moti se delovanje T-celic, zmanjša se sinteza imunoglobulinov, poslabša se baktericidna funkcija levkocitov, zaradi česar se poveča tveganje za nalezljive bolezni in sepso. Hipoalbuminemija negativno vpliva na celjenje ran in povečuje tveganje za edeme (pljuč in možganov), preležanine.

Pri pomanjkanju esencialnih maščobnih kislin (linolne, linolenske, arahidonske) se razvije specifičen sindrom, ki se kaže v zaostanku v rasti otroka, luščenju kože in zmanjšani odpornosti na okužbe. Ta sindrom se lahko pojavi tudi pri kratkotrajni (5-7 dni) parenteralni prehrani otrok brez vključitve maščobnih emulzij.

Hranilne raztopine za parenteralno prehrano morajo vsebovati enake osnovne sestavine (in v enakih razmerjih) kot pri običajnem vnosu hrane: aminokisline, ogljikove hidrate, maščobe, elektrolite, elemente v sledovih, vitamine.

Uspeh zdravljenja bolnikov je v veliki meri odvisen od ravnovesja vnesenih hranil, skrbnega izračuna vseh komponent. Pri sepsi, hudi driski, toksikozi opazimo stanje hipermetabolizma, pri katerem se poveča prebavljivost maščob in zmanjša ogljikovih hidratov. V teh primerih lahko vnos velike količine ogljikovih hidratov povzroči poglabljanje stresa s povečanjem količine kateholaminov, povečanjem potrebe po kisiku in presežkom ogljikovega dioksida. Kopičenje slednjega prispeva k razvoju hiperkapnije in z njo povezane dispneje, respiratorne odpovedi (RF).

Pri predpisovanju parenteralne prehrane se upošteva faza stresne reakcije:

1. adrenergični (v prvih 1-3 dneh);
2. kortikoid, obratni razvoj (4.-6. dan);
3. prehod v anabolno fazo presnove (6.-10. dan);
4. faza kopičenja maščob in beljakovin (od 1 tedna do nekaj mesecev ali let po razvoju šoka, stresne reakcije).

V fazi I telo ustvari zasilno zaščito za preživetje, kar spremlja povečanje tonusa simpatično-nadledvičnega sistema s sodelovanjem velikega števila hormonov (hipofiza, nadledvične žleze itd.), potreba po energiji se močno poveča, kar zadovoljimo z razgradnjo lastnih beljakovin, maščob, glikogena, VEO pa je moten (opazimo zadrževanje vode in natrija v telesu ter sproščanje povečanih količin kalija, kalcija, magnezija in fosforja v urinu).

V drugi fazi stresne reakcije se zmanjša raven kontrainsularnih hormonov, kateholaminov, glukokortikoidov, poveča se diureza, zmanjšajo se izgube dušika, zmanjša se katabolizem, kar se klinično odraža v znižanju telesne temperature, pojavu apetita ter izboljšanju hemodinamike in mikrocirkulacije.

V tretji fazi se začne sinteza beljakovin, značilna pa je hipokaliemija. Pomemben je zadosten vnos hrane s strani bolnika, ne glede na njegove možnosti (enteralno ali parenteralno), ter dodatno dajanje kalijevih in fosforjevih soli.

V fazi IV je kopičenje MT možno le ob povečanem vnosu plastične snovi s hrano. Za izrabo 1 g beljakovin (aminokislin) je potrebnih 25–30 kcal energije. Zato velja, da hujši kot je stres, več energijskih snovi bolnik potrebuje, vendar ob obveznem upoštevanju obdobja okrevanja po stresni reakciji in tolerance parenteralne prehrane.

Indikacije in kontraindikacije za parenteralno prehrano

Indikacije za parenteralno prehrano:

• črevesna odpoved, vključno s trdovratno drisko;
• mehanska črevesna obstrukcija;
• sindrom kratkega črevesja;
• hud pankreatitis (nekroza trebušne slinavke);
• zunanja fistula tankega črevesa;
• predoperativna priprava kot del infuzijsko-transfuzijske terapije.

Kontraindikacije za parenteralno prehrano:

• intoleranca na posamezna hranila (vključno z anafilaksijo);
• šok;
• prekomerna hidracija.

Pripravki za parenteralno prehrano

Zdravila, ki se uporabljajo pri parenteralni prehrani, vključujejo emulzije glukoze in maščob. Kristalne raztopine aminokislin, ki se uporabljajo pri parenteralni prehrani, služijo tudi kot energijski substrat, vendar je njihov glavni namen plastičen, saj se iz aminokislin sintetizirajo različne beljakovine v telesu. Da bi aminokisline lahko izpolnile ta namen, je treba telesu zagotoviti zadostno količino energije zaradi glukoze in maščob – nebeljakovinskih energijskih substratov. Ob pomanjkanju tako imenovanih nebeljakovinskih kalorij se aminokisline vključijo v proces neoglukogeneze in postanejo le energijski substrat.

Ogljikovi hidrati za parenteralno prehrano

Najpogostejše hranilo za parenteralno prehrano je glukoza. Njena energijska vrednost je približno 4 kcal/g. Delež glukoze v parenteralni prehrani naj bi znašal 50–55 % dejanske porabe energije.

Racionalna hitrost dajanja glukoze med parenteralno prehrano brez tveganja za glukozurijo je 5 mg/(kg x min) [0,25–0,3 g/(kg x h)], največja hitrost je 0,5 g/kg x h). Odmerek insulina, ki ga je treba dodati med infuzijo glukoze, je naveden v tabeli 14-6.

Dnevna količina glukoze ne sme presegati 5-6 g/kg x dan. Na primer, pri telesni teži 70 kg je priporočljivo dajati 350 g glukoze na dan, kar ustreza 1750 ml 20 % raztopine. V tem primeru 350 g glukoze zagotavlja 1400 kcal.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Maščobne emulzije za parenteralno prehrano

Maščobne emulzije za parenteralno prehrano vsebujejo energijsko najbolj intenzivno hranilo - maščobe (energijska gostota 9,3 kcal/g). Maščobne emulzije v 10 % raztopini vsebujejo približno 1 kcal/ml, v 20 % raztopini pa približno 2 kcal/ml. Odmerek maščobnih emulzij je do 2 g/kg x dan. Hitrost dajanja je do 100 ml/h za 10 % raztopino in 50 ml/h za 20 % raztopino.

Primer: odrasli osebi, ki tehta 70 kg, je predpisanih 140 g oziroma 1400 ml 10-odstotne maščobne emulzijske raztopine na dan, kar naj bi zagotovilo 1260 kcal. Ta volumen se transfundira s priporočeno hitrostjo v 14 urah. Če se uporabi 20-odstotna raztopina, se volumen prepolovi.

Zgodovinsko gledano so bile razločene tri generacije maščobnih emulzij.

• Prva generacija. Maščobne emulzije na osnovi dolgoverižnih trigliceridov (intralipid, lipofundin 5 itd.). Prvo od teh, intralipid, je leta 1957 ustvaril Arvid Wretlind.
• Druga generacija. Maščobne emulzije na osnovi mešanice dolgoverižnih in srednjeverižnih trigliceridov (MCG in LCT). Razmerje MCT/LCT = 1/1.
• Tretja generacija. Strukturirani lipidi.

Med lipidi so se v zadnjih letih razširila zdravila, ki vsebujejo ko-3-maščobne kisline - eikozapentaenojsko (EPA) in dekosapentaenojsko (DPA), ki jih vsebuje ribje olje (omegaven). Farmakološko delovanje ko-3-maščobnih kislin je določeno z zamenjavo arahidonske kisline z EPA/DPA v fosfolipidni strukturi celične membrane, kar zmanjša nastanek provnetnih presnovkov arahidonske kisline - tromboksanov, levkotrienov, prostaglandinov. Omega-3-maščobne kisline spodbujajo nastanek eikozanoidov s protivnetnim delovanjem, zmanjšujejo sproščanje citokinov (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) in prostaglandinov (PGE2) s strani mononuklearnih celic, zmanjšujejo pogostost okužb ran in dolžino bivanja v bolnišnici.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Aminokisline za parenteralno prehrano

Glavni namen aminokislin za parenteralno prehrano je, da telesu zagotovijo dušik za plastične procese, v primeru pomanjkanja energije pa postanejo tudi energijski substrat. Zato je treba vzdrževati racionalno razmerje med nebeljakovinskimi kalorijami in dušikom - 150/1.

Zahteve SZO za raztopine aminokislin za parenteralno prehrano:

• absolutna preglednost rešitev;
• vsebuje vseh 20 aminokislin;
• razmerje med esencialnimi in nadomestljivimi aminokislinami je 1:1;
• razmerje med esencialnimi aminokislinami (g) in dušikom (g) je bližje 3;
• razmerje med levcinom in izolevcinom je približno 1,6.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Razvejane aminokisline za parenteralno prehrano

Vključitev esencialnih aminokislin z razvejano verigo (valin, levcin, izolevcin-VLI) v raztopino kristalnih aminokislin ustvarja izrazite terapevtske učinke, ki se še posebej kažejo pri odpovedi jeter. Za razliko od aromatskih aminokisline z razvejano verigo preprečujejo nastanek amoniaka. Skupina VLI služi kot vir ketonskih teles – pomembnega vira energije za bolnike v kritičnih stanjih (sepsa, odpoved več organov). Povečanje koncentracije aminokislin z razvejano verigo v sodobnih raztopinah kristalnih aminokislin je upravičeno z njihovo sposobnostjo neposredne oksidacije v mišičnem tkivu. Služijo kot dodaten in učinkovit energijski substrat v pogojih, ko je absorpcija glukoze in maščobnih kislin počasna.

Arginin postane esencialna aminokislina pod stresom. Služi tudi kot substrat za tvorbo dušikovega oksida, pozitivno vpliva na izločanje polipeptidnih hormonov (insulin, glukagon, somatotropni hormon, prolaktin). Dodatna vključitev arginina v hrano zmanjšuje hipotrofijo timusa, zvišuje raven T-limfocitov, izboljšuje celjenje ran. Poleg tega arginin širi periferne žile, znižuje sistemski tlak, spodbuja izločanje natrija in povečuje miokardno perfuzijo.

Farmakohranila (nutracevtiki) so hranila, ki imajo terapevtske učinke.

Glutamin je najpomembnejši substrat za celice tankega črevesa, trebušne slinavke, alveolarnega epitelija pljuč in levkocitov. Približno 1/3 vsega dušika se v krvi prenaša kot del glutamina; glutamin se uporablja neposredno za sintezo drugih aminokislin in beljakovin; služi tudi kot donor dušika za sintezo sečnine (jetra) in amonijagenezo (ledvice), antioksidanta glutationa, purinov in pirimidinov, ki sodelujejo pri sintezi DNK in RNK. Tanko črevo je glavni organ, ki porablja glutamin; pod stresom se poveča uporaba glutamina v črevesju, kar poveča njegovo pomanjkanje. Glutamin, ki je glavni vir energije za celice prebavnih organov (enterociti, kolonociti), se odlaga v skeletnih mišicah. Zmanjšanje ravni prostega glutamina v mišicah na 20-50 % norme velja za znak poškodbe. Po kirurških posegih in drugih kritičnih stanjih se intramuskularna koncentracija glutamina podvoji, njegovo pomanjkanje pa traja do 20-30 dni.

Uporaba glutamina ščiti sluznico pred razvojem stresnih razjed na želodcu. Vključitev glutamina v prehransko podporo znatno zmanjša raven bakterijske translokacije s preprečevanjem atrofije sluznice in spodbujanjem imunskega delovanja.

Najpogosteje uporabljen je alanin-glutaminski dipeptid (dipeptiven). 20 g dipeptivena vsebuje 13,5 g glutamina. Zdravilo se daje intravensko skupaj s komercialnimi raztopinami kristalnih aminokislin za parenteralno prehrano. Povprečni dnevni odmerek je 1,5–2,0 ml/kg, kar ustreza 100–150 ml dipeptivena na dan za bolnika, ki tehta 70 kg. Zdravilo je priporočljivo dajati vsaj 5 dni.

Glede na sodobne raziskave infuzija alanin-glutamina pri bolnikih, ki prejemajo parenteralno prehrano, omogoča:

• izboljšati ravnovesje dušika in presnovo beljakovin;
• vzdrževati znotrajcelični bazen glutamina;
• popraviti katabolno reakcijo;
• izboljšati imunsko delovanje;
• zaščititi jetra. Večcentrične študije so ugotovile:
• obnova delovanja črevesja;
• zmanjšanje pogostosti nalezljivih zapletov;
• zmanjšanje umrljivosti;
• skrajšanje trajanja hospitalizacije;
• zmanjšanje stroškov zdravljenja s parenteralnim dajanjem glutamin dipeptidov.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Tehnika parenteralne prehrane

Sodobna tehnologija parenteralne prehrane temelji na dveh načelih: infuziji iz različnih posod ("stekleničk") in tehnologiji "vse v enem", ki jo je leta 1974 razvil K. Solassol. Tehnologija "vse v enem" je predstavljena v dveh različicah: "dva v enem" in "tri v enem".

Tehnika infuzije iz različnih posod

Metoda vključuje intravensko dajanje glukoze, kristalnih raztopin aminokislin in maščobnih emulzij ločeno. V tem primeru se uporablja tehnika sočasne transfuzije kristalnih raztopin aminokislin in maščobnih emulzij v sinhronem infuzijskem načinu (kapljica za kapljico) iz različnih vial v eno veno preko adapterja v obliki črke Y.

Metoda "dva v enem"

Za parenteralno prehrano se uporabljajo pripravki, ki vsebujejo raztopino glukoze z elektroliti in raztopino kristalnih aminokislin, običajno izdelani v obliki dvokomornih vrečk (Nutriflex). Vsebino vrečke pred uporabo premešamo. Ta tehnika omogoča ohranjanje sterilnih pogojev med infuzijo in omogoča sočasno dajanje komponent parenteralne prehrane, ki so predhodno uravnotežene glede na vsebnost komponent.

Metoda "tri v enem"

Pri tej metodi se vse tri komponente (ogljikovi hidrati, maščobe, aminokisline) vnašajo iz ene vrečke (kabiven). Vrečke »tri v enem« so zasnovane z dodatno odprtino za vnos vitaminov in mikroelementov. Ta metoda zagotavlja vnos popolnoma uravnotežene sestave hranil in zmanjšuje tveganje za bakterijsko kontaminacijo.

Parenteralna prehrana pri otrocih

Pri novorojenčkih je presnova na telesno težo trikrat višja kot pri odraslih, pri čemer se približno 25 % energije porabi za rast. Hkrati imajo otroci v primerjavi z odraslimi bistveno omejene energijske rezerve. Na primer, nedonošenček, ki ob rojstvu tehta 1 kg, ima le 10 g maščobnih rezerv in se zato hitro porabi v presnovnem procesu, ko primanjkuje prehranskih elementov. Rezerva glikogena pri mlajših otrocih se porabi v 12–16 urah, pri starejših otrocih pa v 24 urah.

Med stresom se do 80 % energije tvori iz maščob. Rezerva je tvorba glukoze iz aminokislin - glukoneogeneza, pri kateri ogljikovi hidrati prihajajo iz beljakovin otrokovega telesa, predvsem iz mišičnih beljakovin. Razgradnjo beljakovin zagotavljajo stresni hormoni: GCS, kateholamini, glukagon, somatotropni in tirotropni hormoni, cAMP, pa tudi lakota. Ti isti hormoni imajo protiinzularne lastnosti, zato se v akutni fazi stresa izkoriščanje glukoze poslabša za 50-70 %.

V patoloških stanjih in lakoti otroci hitro razvijejo izgubo MT, distrofijo; za preprečevanje le-teh je potrebna pravočasna uporaba parenteralne prehrane. Ne smemo pozabiti tudi, da se v prvih mesecih življenja otrokovi možgani intenzivno razvijajo, živčne celice se še naprej delijo. Podhranjenost lahko povzroči zmanjšanje ne le stopnje rasti, temveč tudi stopnje duševnega razvoja otroka, kar se kasneje ne kompenzira.

Za parenteralno prehrano se uporabljajo 3 glavne skupine sestavin, vključno z beljakovinami, maščobami in ogljikovimi hidrati.

Mešanice beljakovin (aminokislin): beljakovinski hidrolizati - "Aminozol" (Švedska, ZDA), "Amigen" (ZDA, Italija), "Izovac" (Francija), "Aminon" (Nemčija), hidrolizin-2 (Rusija), pa tudi raztopine aminokislin - "Polyamin" (Rusija), "Levamin-70" (Finska), "Vamin" (ZDA, Italija), "Moriamin" (Japonska), "Friamin" (ZDA) itd.

Maščobne emulzije: "Intralipid-20%" (Švedska), "Lipofundin-S 20%" (Finska), "Lipofundin-S" (Nemčija), "Lipozyne" (ZDA) itd.

Ogljikovi hidrati: običajno se uporablja glukoza - raztopine različnih koncentracij (od 5 do 50%); fruktoza v obliki 10 in 20% raztopin (manj draži intimo ven kot glukoza); invertoza, galaktoza (maltoza se redko uporablja); alkoholi (sorbitol, ksilitol) se dodajajo maščobnim emulzijam za ustvarjanje osmolarnosti in kot dodaten energijski substrat.

Na splošno velja prepričanje, da je treba parenteralno prehrano nadaljevati, dokler se ne vzpostavi normalno delovanje prebavil. Najpogosteje je parenteralna prehrana potrebna zelo kratko obdobje (od 2-3 tednov do 3 mesecev), pri kroničnih črevesnih boleznih, kronični driski, sindromu malabsorpcije, sindromu kratke zanke in drugih boleznih pa je lahko daljša.

Parenteralna prehrana pri otrocih lahko pokrije osnovne potrebe telesa (v stabilni fazi črevesnega vnetja, v predoperativnem obdobju, pri dolgotrajni parenteralni prehrani, v nezavestnem stanju bolnika), zmerno povečane potrebe (pri sepsi, kaheksiji, prebavnih boleznih, pankreatitisu, pri bolnikih z rakom), pa tudi povečane potrebe (pri hudi driski po stabilizaciji VEO, opeklinah II-III stopnje - več kot 40 %, sepsi, hudih poškodbah, zlasti lobanje in možganov).

Parenteralna prehrana se običajno izvaja s kateterizacijo bolnikovih ven. Kateterizacija (venipunktura) perifernih ven se izvaja le, če je predvideno trajanje parenteralne prehrane krajše od 2 tednov.

Izračun parenteralne prehrane

Energijske potrebe otrok, starih 6 mesecev in več, se izračunajo po formuli: 95 - (3 x starost, leta) in se merijo v kcal/kg*dan).

Za otroke v prvih 6 mesecih življenja je dnevna potreba 100 kcal/kg oziroma (po drugih formulah): do 6 mesecev - 100-125 kcal/kg*dan), za otroke, starejše od 6 mesecev in do 16 let, pa se določi na podlagi izračuna: 1000 + (100 n), kjer je n število let.

Pri izračunu potreb po energiji se lahko osredotočite na povprečne kazalnike za minimalni (osnovni) in optimalni metabolizem.

V primeru zvišanja telesne temperature pri GS je treba določeno minimalno zahtevo povečati za 10-12%, pri zmerni telesni aktivnosti - za 15-25%, pri hudi telesni aktivnosti ali krčih - za 25-75%.

Potreba po vodi se določi glede na količino potrebne energije: za dojenčke - iz razmerja 1,5 ml/kcal, za starejše otroke - 1,0-1,25 ml/kcal.

Glede na telesno težo je dnevna potreba po vodi za novorojenčke, starejše od 7 dni, in dojenčke 100–150 ml/kg, za telesno težo od 10 do 20 kg – 50 ml/kg + 500 ml, za dojenčke nad 20 kg – 20 ml/kg + 1000 ml. Za novorojenčke v prvih 7 dneh življenja lahko količino tekočine izračunamo po formuli: 10–20 ml/kg x l, kjer je n starost, dnevi.

Za nedonošenčke in dojenčke z nizko porodno težo, rojene s telesno težo manj kot 1000 g, je ta številka 80 ml/kg ali več.

Potrebo po vodi je mogoče izračunati tudi z uporabo Aber-Deanovega nomograma, pri čemer se doda količina patoloških izgub. V primeru pomanjkanja MT, ki se razvije kot posledica akutne izgube tekočine (bruhanje, driska, potenje), je treba to pomanjkanje najprej odpraviti po standardni shemi in šele nato preiti na parenteralno prehrano.

Maščobne emulzije (intralipid, lipofundin) se večini otrok, razen nedonošenčkom, dajejo intravensko, začenši z 1-2 g/kg-dan) in povečajo odmerek v naslednjih 2-5 dneh na 4 g/kg-dan) (če ga prenašajo). Pri nedonošenčkih je prvi odmerek 0,5 g/kg-dan), pri donošenih novorojenčkih in dojenčkih - 1 g/kg-dan). Pri izločanju otrok v prvi polovici leta življenja s hudo hipotrofijo iz stanja črevesne toksikoze se začetni odmerek lipidov določi s hitrostjo 0,5 g/kg-dan), v naslednjih 2-3 tednih pa ne presega 2 g/kg-dan. Hitrost dajanja lipidov je 0,1 g/kg-dan) oziroma 0,5 ml/(kg-uro).

S pomočjo maščob se otrokovemu telesu dovaja 40–60 % energije, pri izkoriščanju maščob pa se sprosti 9 kcal na 1 g lipidov. Pri emulzijah je ta vrednost 10 kcal zaradi izkoriščanja ksilitola, sorbitola, ki je mešanici dodano kot stabilizator emulzije, in snovi, ki zagotavljajo osmolarnost mešanice. 1 ml 20 % lipofundina vsebuje 200 mg maščobe in 2 kcal (1 liter 20 % mešanice vsebuje 2000 kcal).

Raztopin lipidov se pri intravenski uporabi ne sme mešati z ničemer; heparina se jim ne sme dodajati, čeprav je njegova uporaba (intravensko, s curkom vzporedno z uporabo maščobnih emulzij) v običajnih terapevtskih odmerkih zaželena.

Po Rosenfeldovem figurativnem izrazu "maščobe gorijo v plamenu ogljikovih hidratov", zato je pri parenteralni prehrani po skandinavski shemi treba kombinirati vnos maščob s transfuzijo raztopin ogljikovih hidratov. Ogljikovi hidrati (raztopina glukoze, redkeje - fruktoza) po tem sistemu naj bi zagotovili enako količino energije kot maščobe (50:50 %). Izraba 1 g glukoze da 4,1 kcal toplote. Inzulin se lahko v raztopine glukoze vnaša s hitrostjo 1 enote na 4-5 g glukoze, vendar to ni potrebno za dolgotrajno parenteralno prehrano. Pri hitrem povečanju koncentracije glukoze v raztopinah, ki se dajejo intravensko, se lahko razvije hiperglikemija s komo; da bi se temu izognili, jo je treba postopoma povečevati za 2,5-5,0 % vsakih 6-12 ur infuzije.

Dadrickova shema zahteva kontinuiteto pri uvajanju raztopin glukoze: že enourni premor lahko povzroči hipoglikemijo ali hipoglikemično komo. Koncentracija glukoze se prav tako počasi zmanjšuje - vzporedno z zmanjševanjem volumna parenteralne prehrane, torej v 5-7 dneh.

Zato uporaba visokokoncentriranih raztopin glukoze predstavlja določeno nevarnost, zato je tako pomembno upoštevati varnostna pravila in spremljati bolnikovo stanje s kliničnimi in laboratorijskimi analizami.

Raztopine glukoze se lahko dajejo zmešane z raztopinami aminokislin, kar bo zmanjšalo končno vsebnost glukoze v raztopini in zmanjšalo tveganje za flebitis. Pri skandinavski shemi parenteralne prehrane se te raztopine dajejo neprekinjeno 16–22 ur na dan, pri Dadrickovi shemi pa neprekinjeno brez prekinitev s kapalno infuzijo ali z uporabo brizgalk. Raztopinam glukoze se doda potrebna količina elektrolitov (kalcij in magnezij se ne mešata) in vitaminske mešanice (vitafuzin, multivitamin, intravit).

Raztopine aminokislin (levamin, moriprom, aminon itd.) se dajejo intravensko glede na beljakovine: 2–2,5 g/kg-dan) pri majhnih otrocih in 1–1,5 g/kg-dan) pri starejših otrocih. Pri delni parenteralni prehrani lahko skupna količina beljakovin doseže 4 g/kg-dan.

Bolje je natančno izračunati količino beljakovin, potrebnih za zaustavitev katabolizma, na podlagi njihove izgube z urinom, tj. na podlagi amino dušika sečnine:

Količina preostalega dušika v dnevnem urinu, g/lx 6,25.

1 ml 7-odstotne mešanice aminokislin (levamin itd.) vsebuje 70 mg beljakovin, 10-odstotna mešanica (poliamin) pa 100 mg. Hitrost dajanja se vzdržuje pri 1–1,5 ml/(kg-h).

Optimalno razmerje beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov za otroke je 1:1:4.

Dnevni program parenteralne prehrane se izračuna po formuli:

Količina raztopine aminokislin, ml = Potrebna količina beljakovin (1-4 g/kg) x MT, kg x K, kjer je koeficient K 10 pri 10 % koncentraciji raztopine in 15 pri 7 % koncentraciji.

Potreba po maščobni emulziji se določi ob upoštevanju energijske vrednosti: 1 ml 20% emulzije daje 2 kcal, 1 ml 10% raztopine - 1 kcal.

Koncentracija raztopine glukoze se izbere ob upoštevanju količine kilokalorij, ki se sprostijo med njeno uporabo: tako 1 ml 5% raztopine glukoze vsebuje 0,2 kcal, 10% raztopine - 0,4 kcal, 15% - 0,6 kcal, 20% - 0,8 kcal, 25% - 11 kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal in 50% - 2,0 kcal.

V tem primeru bo formula za določanje odstotne koncentracije raztopine glukoze imela naslednjo obliko:

Koncentracija raztopine glukoze, % = število kilokalorij / volumen vode, ml x 25

Primer izračuna programa popolne parenteralne prehrane

• Otrokova telesna teža - 10 kg,
• energijska vrednost (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• volumen vode (600 kcal x 1,5 ml) - 900 ml,
• volumen beljakovin (2 g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• volumen maščobe (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20 % lipofundina.

Preostala količina vode za redčenje glukoze (900–450) je 550 ml. Odstotek raztopine glukoze (300 kcal: 550 ml x 25) je 13,5 %. Dodata se tudi natrij (3 mmol/kg) in kalij (2 mmol/kg) oziroma s hitrostjo 3 oziroma 2 mmol na vsakih 115 ml tekočine. Elektroliti se običajno razredčijo po celotnem volumnu raztopine glukoze (razen kalcija in magnezija, ki ju ni mogoče mešati v eni raztopini).

Pri delni parenteralni prehrani se volumen danih raztopin določi z odštevanjem skupne količine kalorij in sestavin, ki jih zaužijemo s hrano.

Primer izračuna programa delne parenteralne prehrane

Pogoji problema so enaki. Otrok tehta 10 kg, vendar dnevno prejme 300 g mlečne formule.

• Prostornina hrane - 300 ml,
• preostala energijska količina (1/3 od 600 kcal) - 400 kcal,
• preostala količina vode (2/9 od 900 ml) - 600 ml,
• volumen beljakovin (2/3 od 300 ml) - 200 ml 7% levamina,
• volumen maščobe (1/3 od 150 ml) - 100 ml 20 % lipofundina (200 kcal),
• volumen vode za redčenje glukoze (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Odstotek raztopine glukoze (200 kcal: 300 ml x 25) je 15 %, kar pomeni, da je treba temu otroku dati 300 ml 15 % raztopine glukoze, 100 ml 20 % lipofundina in 200 ml 7 % levamina.

V odsotnosti maščobnih emulzij se lahko parenteralna prehrana izvaja z metodo hiperalimentacije (po Dadricku).

Primer izračuna programa delne parenteralne prehrane z uporabo Dadrickove metode

• Prostornina hrane - 300 ml, prostornina vode - 600 ml,
• volumen beljakovin (1/3 od 300 ml) - 200 ml 7% raztopine levamina,
• volumen glukoze: 400 kcal: 400 ml (600–200 ml) x 25, kar ustreza 25 % raztopini glukoze, ki jo je treba uporabiti v količini 400 ml.

Hkrati pa pri otroku ne smemo dovoliti razvoja sindroma pomanjkanja esencialnih maščobnih kislin (linolne in linolenske); njihovo potrebno količino pri tej vrsti parenteralne prehrane je mogoče zagotoviti s transfuzijo plazme v odmerku 5-10 ml/kg (enkrat na 7-10 dni). Vendar je treba vedeti, da se plazma bolnikom ne uporablja za nadomeščanje energije in beljakovin.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Zapleti parenteralne prehrane

• infekcijske (flebitis, angiogena sepsa);
• presnovni (hiperglikemija, hiperkloremija, acidoza, hiperosmolarni sindrom);
• maščobna embolija pljučnega in možganskega arterijskega sistema;
• okužba z razvojem flebitisa (to olajša hiperosmolarnost raztopin), embolija in sepsa;
• acidoza z razvojem hiperventilacije;
• osmotska diureza (hiperglikemija) z dehidracijo;
• hiper- ali hipoglikemična koma;
• neravnovesje elektrolitov in mikroelementov.

Pri dajanju parenteralne prehrane je treba zagotoviti, da je koncentracija glukoze v krvni plazmi med 4 in 11 mmol/l (vzorec krvi se odvzame iz prsta, ne iz vene, v katero se injicira raztopina glukoze). Izguba glukoze z urinom ne sme presegati 5 % količine, vbrizgane čez dan.

Pri dajanju lipidov se lahko uporabi vizualna ocena: prosojnost bolnikove plazme 30 minut po dajanju (počasno injiciranje s curkom) 1/12 dnevnega odmerka maščobne emulzije.

Dnevno je treba določiti raven sečnine, kreatinina, albumina, osmolarnosti, vsebnosti elektrolitov v krvni plazmi in urinu, kazalnike kislinsko-baznega ravnovesja, koncentracijo bilirubina, pa tudi spremljati dinamiko otrokovega MT in spremljati njegovo diurezo.

Dolgotrajna parenteralna prehrana (tedni, meseci) zahteva zagotavljanje bolnikov z mikroelementi (Fe, Zn, Cu, Se), esencialnimi lipidi in vitamini.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]