Patogeneza gnojnih ginekoloških bolezni

Trenutno imajo vnetne bolezni medeničnih organov multimikrobni izvor in temeljijo na kompleksni interakciji med sinergističnimi povzročitelji okužb.

Žensko telo ima za razliko od moškega odprto trebušno votlino, ki z zunanjim okoljem komunicira skozi nožnico, cervikalni kanal, maternično votlino in jajcevode, pod določenimi pogoji pa lahko okužba prodre v trebušno votlino.

Opisani sta dve različici patogeneze: prva je ascendentna okužba s floro iz spodnjih delov genitalnega trakta, druga pa širjenje mikroorganizmov iz ekstragenitalnih žarišč, vključno s črevesjem.

Trenutno prevladuje teorija o ascendentni (intrakanalni) poti okužbe.

Poškodovana tkiva (mikro- in makropoškodbe med invazivnimi posegi, operacijami, porodom itd.) so vstopne točke za okužbo. Anaerobi prodirajo iz sosednjih ekoloških niš sluznice nožnice in cervikalnega kanala, delno pa tudi iz debelega črevesa, zunanjih spolovil, kože; se množijo, širijo in povzročajo patološki proces. Naraščajoča pot okužbe je značilna tudi za druge oblike mikroorganizmov.

V prisotnosti materničnega vložka se mikroorganizmi lahko širijo tudi s kapilarnim učinkom vzdolž niti, ki visijo v nožnici. Opisane so poti širjenja strogih anaerobov s spermo ali trihomonadami, pri čemer relativno zlahka vstopijo v maternico, jajcevode in trebušno votlino.

Glede na raziskovalne podatke klamidije iz cervikalnega kanala prodrejo v sluznico telesa maternice in intrakanalno iz endometrija v jajcevode. Ob prisotnosti cervicitisa so klamidije v endometriju odkrili pri 41 % bolnic, ob prisotnosti salpingitisa pa pri 21 % primerov, medtem ko so bile klinične manifestacije endometritisa pri ženskah odsotne ali pa so bile šibko izražene.

Na podlagi ultrastrukturnih študij je poskus pokazal, da ima hudo kopičenje sluzi, ki ga spremlja edem in izguba ciliarnega epitelija, pomembno vlogo pri poškodbah jajcevodov, ki so posledica okužbe s Chlamydia trachomatis.

Pri zapletenih oblikah vnetja in neugodnem poteku procesa so raziskovalci še posebej pogosto izolirali C. trachomatis iz jajcevodov, od koder so ga izolirali skupaj z Escherichia coli in Haemophilus influenzae kot del polimikrobne okužbe. Na podlagi tega avtorji sklepajo, da lahko C. trachomatis v primerih zapletene in hude okužbe štejemo za "sredstvo napredovanja".

Navaja se, da nastanek tuboovarijskih abscesov trenutno nastane kot posledica sekundarne invazije C. trachomatis po primarni poškodbi jajcevoda in jajčnika z gonokokom. Razlikuje se dve fazi takšne lezije: prva je poškodba jajcevoda z njegovo okluzijo, druga pa je sekundarna okužba jajcevoda na ozadju obstoječih sprememb.

Specifičnim patogenom se lahko kasneje pridruži endogena flora spodnjega genitalnega trakta - grampozitivne in gramnegativne aerobne bakterije ter anaerobi, kar vodi do napredovanja bolezni in pojava zapletov gnojnega procesa.

Poskus je pokazal, da je tumorski nekrotični faktor (TNF), ki ga sproščajo predvsem makrofagi, ko so izpostavljeni bakteriji Chlamydia trachomatis, bistvena sestavina patogeneze vnetja.

TNF (citokine) sta FM Guerra-Infante in S. Flores-Medina (1999) odkrila v peritonealni tekočini bolnikov z akutnim vnetjem, pri čemer je bil najpogosteje izoliran mikroorganizm Chlamydia trachomatis.

V mehanizmu poškodbe endotelija jajcevodov z gonokoki PA Rice in sodelavci (1996) pripisujejo mesto lipooligosaharidom in pentidoglikanom. Ti amini spodbujajo tudi kemotaksijo polimorfonuklearnih levkocitov, katerih presnovki lahko poškodujejo tkivo. Avtorji poudarjajo, da je treba več pozornosti nameniti preučevanju imunoloških mehanizmov razvoja vnetja. LSvenson (1980) meni, da N. gonorrheae povzroča poškodbe epitelijskih celic in je bolj virulenten kot C. trachomatis.

Imunopatološke motnje med razvojem vnetja so izjemno kompleksen in dinamičen proces. Motnje se običajno predstavijo na naslednji način: na začetku akutnega bakterijskega ali virusnega vnetnega procesa imajo glavno vlogo citokini (nekateri interlevkini, interferoni, TNF - faktor tumorske nekroze in drugi), pa tudi polisaharidi in muramilpeptidi bakterijske stene, ki so nespecifični aktivatorji B-limfocitov in plazemskih celic. Zato v prvih 1-2 tednih od začetka generaliziranega infekcijskega procesa opazimo poliklonsko aktivacijo B-celične povezave, ki jo spremlja povečanje vsebnosti protiteles različnih razredov v serumu in zelo različne antigenske specifičnosti, tudi zaradi patološkega povečanja sinteze in izločanja številnih avtoprotiteles.

Po 7-10 dneh ali več od začetka bolezni začnejo pomembno vlogo igrati specifične imunske reakcije (proizvodnja protiteles proti patogenu in njegovim odpadnim produktom) in antigensko specifične celice T. Ko se akutni infekcijski proces umiri, se običajno postopno zmanjša proizvodnja heteroklonskih protiteles in hkrati poveča proizvodnja (titer) protiteles proti specifičnim antigenom povzročitelja okužbe. Sprva opazimo povečanje sinteze specifičnih protiteles razreda Ig M, ki ga po nadaljnjih 2 tednih nadomesti sinteza protiteles razreda Ig G z isto antigensko usmerjenostjo. Specifična protitelesa prispevajo k izločanju patogena iz telesa predvsem zaradi mehanizmov opsonizacije, aktivacije sistema komplementa in od protiteles odvisne lize. V istih fazah pride do aktivacije in diferenciacije antigensko specifičnih citotoksičnih limfocitov T, ki zagotavljajo selektivno uničenje lastnih celic telesa, ki vsebujejo patogene. Slednje se doseže bodisi z začetkom genetsko določenega programa celične smrti (apoptoze) bodisi s sproščanjem citolitičnih faktorjev s strani T-limfocitov in naravnih ubijalcev, ki poškodujejo membrane tistih celic v telesu, na katerih pride do predstavitve fragmentov patogenih antigenov.

Po koncu akutnega obdobja lahko bolezen postane kronična, počasna, z izbrisanimi simptomi ali pa pride do kliničnega okrevanja, ki ga spremlja popolna eliminacija povzročitelja okužbe. Vendar pa najpogosteje patogen vztraja v gostiteljskem organizmu ob ozadju vzpostavitve novih, skoraj nevtralnih odnosov med mikro- in makroorganizmom. Slednje je značilno za skoraj vsak človeški virus (z zelo redkimi izjemami), pa tudi za številne nevirusne oblike mikroflore, kot so klamidija, mikoplazma itd. Ustrezni pojavi se kažejo v obliki perzistentne ali latentne okužbe in jih relativno redko spremlja ponovna aktivacija infekcijske patologije.

Preživetje mikroorganizmov v pogojih nenehno delujočega sistema imunološkega nadzora zahteva sofisticirano taktiko pobega izpod nadzora gostiteljevega imunskega sistema. Ta taktika temelji na uporabi številnih prilagoditvenih mehanizmov, ki omogočajo, prvič, generalizirano zaviranje imunosti, katerega intenzivnost postane nezadostna za eliminacijo patogena, drugič, vključitev nekaterih dodatnih mehanizmov, ki omogočajo, da mikroorganizem ostane "neviden" za efektorske mehanizme imunosti ali da sproži njihovo toleranco, in tretjič, popačenje imunskih reakcij gostiteljevega organizma, kar zmanjša njihovo protimikrobno aktivnost. Strategija vztrajnosti mikroorganizmov nujno vključuje, po eni strani, splošno imunosupresijo (različne stopnje resnosti), ki je lahko vseživljenjska, po drugi strani pa vodi do popačenja efektorskih povezav imunosti.

Endosalpingitis je morfološko značilen po prisotnosti vnetnega infiltrata, ki ga sestavljajo predvsem polimorfonuklearni levkociti, makrofagi, limfociti, plazemske celice in v primeru nastanka abscesa gnojni telesci.

Vnetni proces sluznice cevi (endosalpingitis) se razširi na mišično membrano, kjer se pojavijo hiperemija, motnje mikrocirkulacije, eksudacija, nastanejo perivaskularni infiltrati in intersticijski edem.

Nato sta prizadeta serozna ovojnica cevi (perisalpingitis) in pokrivni epitelij jajčnika (periooforitis), nato pa se vnetje razširi na peritoneum majhne medenice.

Jajčnik ni vedno vključen v vnetni proces, saj zarodni epitelij, ki ga pokriva, služi kot precej močna ovira za širjenje okužbe, vključno z gnojno okužbo.

Vendar pa se po rupturi folikla njegova zrnata membrana okuži, pojavi se gnojni ooforitis, nato piovar. Zaradi lepljenja fimbrij in razvoja adhezij v ampularnem delu cevi nastanejo vrečasti "tumorji" s serozno (hidrosalpinks) ali gnojno (piosalpinks) vsebino. Vnetne tvorbe v jajčnikih (ciste, abscesi) ter hidrosalpinks in piosalpinks, ki se z njimi združita, tvorijo tako imenovani tubo-ovarijski "tumor" oziroma vnetno tubo-ovarijsko tvorbo.

Kronizacija, napredovanje in periodično poslabšanje vnetnega procesa se pojavljajo na ozadju razpada mišičnega tkiva jajcevodov, pa tudi globokih funkcionalnih in strukturnih sprememb v žilah materničnih prilog, vse do razvoja adenomatozne proliferacije.

Ko se oblikuje hidrosalpinx, opazimo ne le globoke morfološke, temveč tudi nič manj hude funkcionalne spremembe v cevi, zato so kakršne koli rekonstruktivni posegi v teh primerih obsojeni na neuspeh.

Večina bolnic ima cistične spremembe različne narave v jajčnikih - od majhnih posameznih do velikih večkratnih cist. Pri nekaterih bolnicah notranja obloga cist ni ohranjena ali pa je predstavljena z indiferentnim epitelijem. Večina teh je folikularnih cist, pa tudi cist rumenega telesa.

Za kronično fazo je značilna prisotnost infiltratov - tuboovarijskih formacij - z izidom v fibrozo in sklerozo tkiv. V akutni fazi se tuboovarijske formacije znatno povečajo v volumnu, kar daje pravico, da ta proces v praksi enačimo z akutnim.

Pri pogostih recidivih kroničnega gnojnega salpingitisa se tveganje za okužbo cističnih tvorb znatno poveča. To olajša nastanek enega samega tubo-jajčnikovega konglomerata, ki ima pogosto skupno votlino. Poškodba jajčnikov se skoraj vedno pojavi v obliki abscesa, ki nastane kot posledica gnojenja cist. Le tak mehanizem omogoča, da si predstavljamo možnost razvoja velikih in večkratnih jajčnikovih abscesov.

Naše študije so pokazale, da je sodobna antibakterijska terapija privedla do pomembnih sprememb v klinični sliki in morfologiji gnojnega vnetja. Eksudativne oblike vnetja postajajo manj pogoste. Pri bolnikih s kroničnim gnojnim procesom vloga primarnega patogena ni pomembna. Morfološke spremembe so predvsem v brisanju morebitnih razlik zaradi polietiologije mikrobnega dejavnika. Morfološko specifičnost je težko določiti glede na značilnosti strukturnih sprememb v stenah jajcevodov in celično sestavo vnetnega infiltrata. Izjema je tuberkulozni salpingitis, pri katerem se v sluznici in stenah jajcevodov vedno nahajajo specifični granulomi.

Druga pot - širjenje mikroorganizmov iz ekstragenitalnih žarišč, vključno s črevesjem - je izjemno redka, vendar si je treba to možnost zapomniti.

TN Hung up in sodelavci so poročali o primeru medeničnega abscesa (dvostranski gnojni salpingitis in absces Douglasovega žepa) pri devici, ki ga je povzročila salmonela, kar potrjuje redko varianto pojava medenične okužbe s sodelovanjem gastrointestinalnih mikroorganizmov pri bolnikih z gastroenteritisom. Podoben primer tuboovarijskega abscesa, ki ga je povzročila salmonela, opisujeta E. Kemmann in L. Cummins (1993). Očitna okužba se je pojavila devet mesecev pred operacijo abscesa.

Sodobna antibakterijska terapija je omejila možnosti hematogenih in limfogenih poti širjenja povzročiteljev gnojne okužbe, ki so trenutno pomembne le pri posplošitvi infekcijskega procesa.

O prisotnosti drugih poti okužbe poleg ascendentne poroča WJHueston (1992), ki je opazoval bolnico s tuboovarijskim abscesom, ki se je razvil 6 let po histerektomiji, kar izključuje najpogostejšo ascendentno pot okužbe. Bolnica ni imela sočasnega apendicitisa ali divertikulitisa. Avtor je predlagal, da je bil vir nastanka abscesa subakutno vnetje v priveskih pred operacijo.

Podoben primer so opisali N. Behrendt in sodelavci (1994). Tuboovarialni absces se je razvil pri pacientki 9 mesecev po histerektomiji zaradi mioma maternice. Pred operacijo je pacientka 11 let uporabljala maternični vložek. Povzročitelj abscesa je bil Actinomyces Israilii.

Skratka, lahko rečemo, da so raznolikost škodljivih snovi in dejavnikov, sprememba povzročiteljev vnetnih procesov, uporaba različnih metod terapevtskega posega, med katerimi je treba posebej omeniti antibiotično terapijo, privedli do spremembe klasične klinične in patomorfološke slike gnojnega vnetja.

Poudariti je treba, da gnojno vnetje skoraj vedno temelji na ireverzibilni naravi procesa. Njegovo ireverzibilnost ne povzročajo le zgoraj omenjene morfološke spremembe, njihova globina in resnost, temveč tudi funkcionalne motnje, pri katerih je edina racionalna metoda zdravljenja kirurška.

Potek gnojnega procesa je v veliki meri odvisen od stanja imunskega sistema.

Imunske reakcije so najpomembnejša povezava v patogenezi gnojnega procesa, ki v veliki meri določajo individualne značilnosti poteka in izida bolezni.

Pri 80 % žensk s kroničnim vnetjem materničnih prilog zunaj poslabšanja se po imunocitobiokemičnih študijah diagnosticira vztrajen, latenten vnetni proces, četrtina bolnic pa ima tveganje ali prisotnost stanja imunske pomanjkljivosti, ki zahteva imunokorekcijsko terapijo. Izid dolgotrajnih ponavljajočih se vnetnih procesov so gnojne vnetne bolezni materničnih prilog.

Tako lahko pri razpravi o konceptu etiologije in patogeneze gnojnih bolezni v ginekologiji pridemo do določenih zaključkov.

1. Trenutno je piogena mikroflora katere koli genitalne lokalizacije pretežno asociativne narave, pri čemer so glavni uničujoči dejavniki gramnegativni in anaerobni mikroorganizmi. Hkrati gonokok kot povzročitelj gnojnega procesa v jajcevodih in redkeje v maternici in jajčniku ni le izgubil svojega pomena, temveč je zaradi spremljajoče mikroflore, predvsem spolno prenosljivih okužb, tudi povečal stopnjo svoje agresivnosti.
2. V sodobnih razmerah je značilno napredovanje gnojenja in posledično uničenje tkiva v ozadju aktivne antibakterijske terapije, zato se pri vnetnem procesu genitalij ene ali druge lokalizacije stopnja in resnost zastrupitve ter možnost razvoja septičnih zapletov znatno povečata zaradi naraščajoče virulence in odpornosti mikroflore.
3. Oslabitev imunskega sistema pri bolnikih z gnojnimi boleznimi medeničnih organov ni le posledica hudega vnetnega procesa in dolgotrajnega zdravljenja, temveč je v mnogih primerih tudi vzrok za nove recidive, poslabšanja in hujši potek pooperativnega obdobja.
4. V bližnji prihodnosti ne gre pričakovati zmanjšanja števila gnojnih procesov v genitalijah in pooperativnih gnojnih zapletov. To ni posledica le povečanja števila bolnikov z imunopatologijo in ekstragenitalno patologijo (debelost, anemija, sladkorna bolezen), temveč tudi znatnega povečanja kirurške dejavnosti v porodništvu in ginekologiji. To še posebej velja za znatno povečanje števila abdominalnih porodov, endoskopskih in splošnih kirurških posegov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]