Patogeneza urinske disfunkcije

Da bi razumeli patogenezo motenj uriniranja in defekacije z različnimi stopnjami poškodb sistemov, ki jih uravnavajo, se je treba najprej osredotočiti na mehanizme inervacije mehurja in danke.

Funkcijo raztezanja sečnega mehurja med kopičenjem urina in njegovega krčenja med praznjenjem opravlja gladkomišičen detruzor. Sinergista detruzorja med praznjenjem sta mišici trebušne stiskalnice in presredka. Izhod sečnega mehurja v sečnico zapirata dva sfinktra - gladkomišičen notranji in progast zunanji. Detruzor in sfinktri delujeta recipročno: pri praznjenju sečnega mehurja se detruzor skrči, sfinktri pa se sprostijo, ko se mehur zapre, je razmerje obrnjeno, tj. detruzor se sprosti, sfinktri pa se skrčijo.

Nadzor delovanja mehurja je pretežno parasimpatičen. Spinalni parasimpatični center mehurja se nahaja v conus medullaris, v jedrih stranskih rogov sakralnih segmentov SII-SIV.

Jedrna vlakna sprva potekajo kot del pudendalnega pleteža, nato pa vzdolž obeh strani rektuma in se združijo s hipogastričnimi simpatičnimi živci ter tvorijo vezikalni pletež. Postganglijska parasimpatična vlakna oživčujejo gladke mišice mehurja, njegovega vratu in sečnice. Nekateri preganglionski živci se končajo v intramuralnih ganglijih v debelini mehurja, kar povzroča samodejno uriniranje z delno ali popolno denervacijo mehurja. Na splošno parasimpatično stimulacijo spremlja krčenje detruzorja in sprostitev notranjega sfinktra. Posledično se mehur izprazni. Poškodba parasimpatičnih poti vodi do atonije mehurja.

Preganglionska simpatična živčna vlakna izvirajo v intermediolateralnih jedrih stranskih rogov hrbteničnih segmentov TXI, TXII, LI, LII. Nekatera od njih se po prehodu skozi simpatični trup končajo v spodnjem mezenteričnem in hipogastričnem pleksusu. Postganglionski nevroni so od tu usmerjeni v gladke mišice stene mehurja in notranji sfinkter. Drug del preganglionskih simpatičnih živcev se konča v vezikalnem pleksusu okoli vratu mehurja ali v intramuralnih ganglijih stene mehurja.

Histokemijske študije so razkrile veliko število adrenergičnih živčnih končičev po celotnem mehurju in sečnici, še posebej veliko jih je na dnu mehurja in v proksimalnem delu sečnice (a-adrenergični receptorji), manj pa jih je v telesu mehurja (alfa-adrenergični receptorji). Stimulacija alfa-adrenergičnih receptorjev povzroči povečanje izhodnega upora (krčenje notranjega sfinktra), stimulacija beta-adrenergičnih receptorjev pa vodi do sprostitve telesa mehurja (sprostitev detruzorja). Poskusi na živalih so pokazali prisotnost alfa-adrenergičnih receptorjev v parasimpatičnih ganglijih detruzorja. Domneva se, da simpatični nadzor mehurja posredujejo simpatični učinki na prenos v parasimpatičnih ganglijih. Simpatična stimulacija torej povzroči sprostitev detruzorja in krčenje notranjega sfinktra, kar vodi do povečanega polnjenja mehurja in zaviranja evakuacije urina iz njega. Domneva se, da poškodba simpatičnih živcev ne vodi do pomembnih motenj uriniranja.

Zunanji sfinkter mehurja je progasta mišica, ki prejema somatsko inervacijo iz celic sprednjega roga sakralnih segmentov (SII-SIV). Čeprav je pod hotenim nadzorom, se odpre le, ko urin prehaja skozi notranji sfinkter, in ostane odprt, dokler se mehur popolnoma ne izprazni.

Aferentne impulze iz sečnega mehurja izvajajo hipogastrični živci, občutljivost sečnice sluznice pa določajo medenični in pudendalni živci. Nekatera od teh vlaken gredo v zadnje rogove hrbtenjače, kjer sodelujejo pri tvorbi spinalnega refleksnega loka (na ravni SII-SIV), nekatera pa se kot del tankih snopov (Gollovi snopi) dvignejo v možgane in zagotavljajo občutek potrebe po uriniranju in njen hoteni obstoj.

Kortikalni center uriniranja je po mnenju večine avtorjev lokaliziran v paracentralnem lobulu. Obstaja tudi mnenje o njegovi lokalizaciji v anteriornem centralnem girusu, v območju središča stegenskih mišic. Kortikospinalna vlakna potekajo v anteriornem in lateralnem stebru hrbtenjače in imajo dvosmerno povezavo s spinalnimi jedri. Subkortikalni centri se nahajajo v talamusu, hipotalamični regiji in nekaterih drugih oddelkih. Raziskave na tem področju še niso končane.

Delovanje sečnega mehurja torej temelji na spinalnih refleksih, ki so med praznjenjem in zapiranjem v recipročnih odnosih. Ti brezpogojni refleksi so podvrženi kortikalnemu vplivu, ki po načelu pogojnega refleksa povzroči hoteno uriniranje.

Anatomski in funkcionalni odnosi med dejanjem defekacije so podobni uriniranju. Izhod iz rektuma zapirata gladkomišični notranji sfinkter, ki deluje nehote, in progasti zunanji sfinkter, ki deluje hote. Pri tem imajo pomožno vlogo mišice presredka, zlasti m.levator ani. Ko blato vstopi v rektum, refleksno povzroči peristaltiko zaradi krčenja njegovih vzdolžnih krožnih mišic in odpiranja notranjega sfinktra, ki prejema parasimpatično inervacijo iz jeder II-IV sakralnih segmentov. Ta vlakna so del medeničnih živcev. Simpatični živci, ki izvirajo iz intermediolateralnih jeder stranskih rogov I-II ledvenih segmentov, se približajo gladkomišičnemu notranjemu sfinkterju. Simpatična stimulacija vodi do zaviranja peristaltike. Zunanji voljni sfinkter rektuma prejema impulze iz sprednjega roženičnega aparata hrbtenjače preko pudendalnega živca.

V steni rektuma, pa tudi v sečnem mehurju, je intramuralni pleksus, zaradi katerega se avtonomna funkcija rektuma lahko izvaja v pogojih njegove denervacije.

Senzorična vlakna iz rektuma prehajajo v hrbtenjačo skozi zadnje korenine. En del teh vlaken sodeluje pri tvorbi spinalnega refleksnega loka, drugi pa se dvigne v možgane in povzroči občutek potrebe po defekaciji. Kortikalno središče defekacije je po mnenju večine avtorjev lokalizirano v zgornjem delu sprednjega centralnega girusa. Prevodniki iz skorje do spinalnih centrov prehajajo v sprednjem in anterolateralnem stebru hrbtenjače. Subkortikalni aparat se nahaja v hipotalamusu, jedrih možganskega debla. Aferentni impulzi, ki vstopajo v skorjo, nastanejo, ko blato prehaja v rektum in se premika proti anusu. Defekacijo lahko hoteno odložimo s krčenjem progastih mišic medeničnega dna in zunanjega sfinktra. Hoteno defekacijo povzročijo peristaltika rektuma, sprostitev gladkih mišic notranjega sfinktra in odprtje zunanjega. Hkrati se trebušne mišice sinergistično krčijo.

Brezpogojna refleksna aktivnost spinalnega refleksnega loka med defekacijo, pa tudi med uriniranjem, je pod stalnim nadzorom kompleksnejših višjih mehanizmov, zlasti kortikalnega centra, katerega delovanje je določeno z ustreznimi pogoji. Patogeneza motenj uriniranja je motena zaradi strukturnih napak v različnih lezijah živčnega sistema, ki vodijo do motenj uriniranja in defekacije, združenih v patoloških stanjih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]