Perforacija želodčne in 12-peritonealne razjede

Po II Neimarku (1988) se perforacija razjede opazi pri 3 % bolnikov z razjedo na želodcu in dvanajstniku. Po drugih podatkih - pri 6-20 % bolnikov. Glede na raziskave ni razširjenosti pogostosti perforacije glede na lokalizacijo razjede v želodcu ali dvanajstniku. FI Komarov (1995) navaja večjo pogostost perforacij razjede na dvanajstniku. Razjede sprednje stene prepiloričnega dela želodca in dvanajstnika perforirajo pogosteje. Perforacija (preboj) razjede se najpogosteje pojavi pri ljudeh, starih od 19 do 45 let. V starosti je perforacija razjede redka, če pa se pojavi, je huda in z zapleti. Perforacijo razjede pogosteje opazimo pri moških kot pri ženskah.

Perforacija razjede se najpogosteje pojavi tipično v prosto trebušno votlino. Redkeje opazimo perforacijo pokrite razjede, perforacijo v retroperitonealno tkivo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tipična perforacija razjede (v prosto trebušno votlino)

V klinični sliki tipične perforacije razjede (v prosto peritonealno votlino) ločimo tri obdobja: bolečinski šok, navidezno (lažno) dobro počutje in peritonitis.

Obdobje bolečinskega šoka ima naslednje klinične simptome:

• Nenadoma se pojavi izjemno močna, huda, "bodalasta" bolečina v trebuhu. Ta bolečina se pojavi, ko razjeda poči in vsebina želodca ali dvanajstnika vstopi v trebušno votlino. V prvih urah je bolečina lokalizirana v zgornjem delu trebuha, nato pa se razširi na desni (pogosteje) ali levi bok trebuha. Kasneje bolečina postane difuzna po celotnem trebuhu. Pri tapkanju po trebuhu, obračanju v postelji, kašljanju se bolečina močno poveča;
• v trenutku nastanka bolečine in ko se klinična slika perforacije še naprej razvija, pacient zavzame prisilni položaj - na hrbtu ali na boku z nogami, potegnjenimi k trebuhu;
• Pojavi se najpomembnejši simptom - "deskasta" (ostro izražena) napetost sprednje trebušne stene, sprva v zgornji polovici trebuha, kasneje napetost postane razširjena. Trebuh je nekoliko vlečen navznoter, ne sodeluje pri dihanju. Po figurativnem izrazu G. Mondorja je "napetost mišic sprednje trebušne stene nadznak vseh trebušnih katastrof. Napetost trebušnih mišic je refleksna in je povezana z draženjem peritoneuma";
• Značilen simptom Shchetkin-Blumbergovega sindroma, ki se preverja na naslednji način. S prsti desne roke previdno in plitvo pritisnite na sprednjo trebušno steno, počakajte 3-5 sekund in nato hitro odstranite roko. Ta tehnika povzroči rahel pretres možganov peritoneuma, v prisotnosti peritonitisa pa se ob hitrem odmiku roke bolečina močno poveča. Simptom Shchetkin-Blumbergovega sindroma je izjemno značilen za akutno vnetje peritoneuma. Treba je opozoriti, da pri izraziti napetosti sprednje trebušne stene tega simptoma ni treba preverjati. Vendar pa ta simptom pridobi velik diagnostični pomen v primeru, ko je glavni znak perforirane razjede - napetost trebušnih mišic - odsoten ali zelo šibko izražen. To se dogaja pri starejših ljudeh in ljudeh z izrazito debelostjo in prekomernim odlaganjem maščobe v trebuhu;
• Tolkala zgornjega dela trebuha razkrivajo Jobertov simptom - timpanitis nad jetri. To je posledica kopičenja plina (ki izhaja iz želodca) pod desno kupolo diafragme, kar potrdita fluoroskopija in rentgensko slikanje trebušne votline;
• Lahko se ugotovi pozitiven frenični simptom - huda bolečina pri pritisku med nogama m. sternocleidomastoideusa (običajno na desni) zaradi draženja freničnega živca;
• bolnikov obraz je bled s pepelnato-cianotičnim odtenkom, na čelu se pojavlja znoj; roke in noge so hladne;
• Približno 20 % bolnikov doživi enkratno epizodo bruhanja. Poudariti je treba, da je bruhanje redek simptom perforirane razjede;
• pulz je redek, bradikardija je refleksna;
• dihanje je plitvo, občasno, hitro.

Obdobje navideznega (lažnega) dobrega počutja se razvije nekaj ur po trenutku perforacije. Zanj so značilni naslednji simptomi:

• bolečine v trebuhu se zmanjšajo (zaradi paralize živčnih končičev) in lahko celo izginejo, kar bolnik dojema kot znatno izboljšanje stanja;
• pojavi se stanje evforije različnih stopenj resnosti;
• objektivni znaki težav v trebušni votlini vztrajajo - napetost sprednje trebušne stene (pri nekaterih bolnikih se ta znak lahko zmanjša); pozitiven simptom Shchetkin-Blumberg; zmanjšanje ali izginotje jetrne motnosti; razvije se črevesna pareza, ki se kaže z napenjanjem in izginotjem črevesnih peristaltičnih šumov v trebuhu);
• jezik in ustnice so suhi;
• bradikardijo nadomesti tahikardija, pri palpaciji pulza se ugotovi njegovo slabo polnjenje, pogosto aritmija;
• krvni tlak se zniža, srčni toni so pridušeni.

Obdobje navideznega dobrega počutja traja približno 8-12 ur in ga nadomesti peritonitis.

Peritonitis je tretja stopnja tipične perforacije razjede na želodcu ali dvanajstniku v prosto trebušno votlino. Peritonitis je hud in ga zaznamujejo naslednji simptomi:

• žeja; možno je bruhanje;
• bolnik je zaviran, v terminalni fazi peritonitisa je možna izguba zavesti;
• koža je vlažna, lepljiva, zemeljske barve; telesna temperatura je visoka;
• obrazne poteze postanejo ostrejše, oči so vdrte ("Hipokratov obraz");
• jezik je zelo suh, hrapav (kot "ščetka"), ustnice so suhe in razpokane;
• trebuh ostane pri palpaciji močno napet; v poševnih predelih trebuha se ugotovi otopelost tolkala; razvije se črevesna pareza, ki se kaže v napihnjenosti trebuha in ostri oslabitvi ter nato izginotju peristaltičnih šumov pri avskultaciji trebuha; bolečina pri napredovalem peritonitisu se lahko znatno oslabi;
• pulz je pogost, šibek, lahko nitast, aritmičen, krvni tlak je znatno znižan, v terminalni fazi peritonitisa se lahko razvije kolaps;
• dihanje je plitvo in pogosto;
• Diureza se znatno zmanjša, celo do anurije.

Perforacija zadnje stene spodnjega dela dvanajstnika

Ta vrsta perforacije je zelo redka. Vsebina dvanajstnika vstopi v retroperitonealno tkivo in ne v prosto trebušno votlino. Klinično se ta varianta kaže z nenadnimi in zelo ostrimi bolečinami v epigastričnem predelu, ki sevajo v hrbet. Kasneje intenzivnost bolečine oslabi. V prvih dveh dneh se oblikuje retroperitonealni flegmon, katerega glavni znaki so vročina z osupljivo mrzlico, boleča oteklina desno od hrbtenice v višini X-XII prsnih vretenc. Pri palpaciji se na območju te otekline ugotovi krepitacija, z rentgenskim pregledom pa plin (najpomembnejši diagnostični znak).

Pokrita perforacija razjede

Pokrita je perforacija, pri kateri perforacijsko odprtino po iztekanju določene količine želodčne vsebine v trebušno votlino najpogosteje prekrije omentum ali stena drugega organa (jeter, črevesja). Pokrita perforacija želodčne razjede se pojavi v 2–15 % vseh perforacij. Pokrivanje perforacijske odprtine je možno le pod naslednjimi pogoji:

• majhen premer perforacijske luknje;
• rahlo polnjenje želodca v času perforacije;
• bližina perforacijske odprtine jetrom, omentumu, črevesju, žolčniku.

V klinični sliki pokrite perforacije ločimo tri faze: perforacijo razjede, slabljenje kliničnih simptomov in fazo zapletov.

Prva faza – perforacija razjede – se začne nenadoma, z intenzivno ("bodalasto") bolečino v epigastriju, ki jo lahko spremlja tudi kolaps. Razvije se napetost mišic sprednje trebušne stene, vendar je običajno lokalne narave (v epigastriju ali v zgornji polovici trebuha).

Nato se razvije druga faza - klinični simptomi popustijo. Perforacija se prekrije, akutni simptomi prve faze popustijo, bolečina in napetost mišic sprednje trebušne stene se zmanjšata. Vendar pa lahko mnogi bolniki v tej fazi še vedno občutijo bolečino, čeprav se njena intenzivnost znatno zmanjša. Značilna je odsotnost prostega plina v trebušni votlini.

V tretji fazi se razvijejo zapleti - omejeni abscesi trebušne votline in včasih - difuzni peritonitis.

V nekaterih primerih pokrite perforacije ne diagnosticiramo, ampak jo jemljemo za normalno poslabšanje peptične ulkusne bolezni.

Ko je razjeda med plastmi malega omentuma perforirana, se klinični simptomi razvijajo počasi, bolečina je precej intenzivna in pojavijo se klinični znaki razvijajočega se abscesa malega omentuma - lokalna bolečina se ponovno stopnjuje, palpira se omejen vnetni infiltrat (v projekciji prekrite perforacije). Infiltrat se odkrije z ultrazvočnim pregledom trebušne votline.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laboratorijski in instrumentalni podatki

1. Popolna krvna slika: značilna levkocitoza, premik levkocitne formule v levo, povečano število pasovnih nevtrofilcev, toksična granularnost nevtrofilcev (zlasti z razvojem peritonitisa), povečana ESR.
2. Splošna analiza urina: lahko se pojavijo majhne količine beljakovin.
3. Biokemični krvni test: povišane ravni bilirubina in alanin aminotransferaze v krvi (zlasti če perforacijo prekrivajo jetra), možno povišane ravni gama globulinov in beta globulinov.
4. Z razvojem peritonitisa in oligurije se lahko raven sečnine v krvi poveča.
5. EKG - razkriva difuzne (distrofične) spremembe v miokardu v obliki zmanjšanja amplitude vala T v prsnem košu in standardnih odvodih, morebitnega premika intervala ST navzdol od črte, ekstrasistolične aritmije.
6. Navadna fluoroskopija ali abdominalna radiografija razkrije prisotnost plina v obliki polmeseca na desni strani pod diafragmo.
7. Ultrazvok trebušnih organov razkrije vnetni infiltrat v trebušni regiji s pokrito perforacijo ali v retroperitonealni regiji s perforacijo na tem področju.