Perikardektomija

Bolezni srčno-žilnega sistema zasedajo eno prvih mest v celotni strukturi patologij. Zato kardiologija velja za vodilno smer medicine v kateri koli državi sveta. Znanih je veliko kardioloških bolezni, na katere so ljudje skoraj vseh starosti, ena taka patologija pa je perikarditis, ki vpliva na perikardno vrečko ali zunanjo lupino srca. V primeru kroničnega perikarditisa ali gnojne oblike bolezni je lahko ena od možnosti zdravljenja perikardektomija, kirurška korekcija, precej zapletena operacija, ki jo izvaja srčno-žilni kirurg. [1]

Perikardij je vrečka, v kateri je srce. Namen te torbe je zaščititi in zagotoviti normalno delovanje srca. Kršitve na tem področju negativno vplivajo na oskrbo z krvnim organom, lahko povzročijo razvoj gnojnih zapletov, nastajanje adhezij fibroze. Da bi preprečili razvoj življenjsko nevarnih pogojev, se predpiše perikardaktomija - kirurški poseg, med katerim se perikardij odstrani - delno ali v celoti. [2]

Indikacije za postopek

Prizadeti deli perikarda se odstranijo le v ekstremnih primerih, ko obstaja nevarnost in grožnja bolnikovemu življenju. Če je navedeno, je mogoče odstraniti celotno vrečko - to operacijo se imenuje subtotalna perikardektomija. Ko se izvede ekscizija samo prizadetih delov operacije, rena-Delorme. Mimogrede, prva vrsta operacije, ki vključuje popolno odstranjevanje perikarda, se izvaja pogosteje, saj vam omogoča, da preprečite nadaljnje obstruktivne spremembe. Obe različici intervencije sta precej zapleteni, bolnik je zanje skrbno pripravljen in po operaciji se vzpostavi dolgoročno spremljanje.

Osnovne indikacije za perikardektomijo so eksudativne in konstriktivne oblike perikarditisa. To so patološka stanja, ki jih spremlja kopičenje eksudata, krvi ali tekočine v perikardnem prostoru. To vodi v kršitev srčne oskrbe s krvjo, nastajanje adhezij, povečanja tveganja za smrt pacienta kot posledica miokardnega infarkta ali srčnega popuščanja. Znaki perikarditisa so naslednji: sprememba indeksov krvnega tlaka v eni ali drugi smeri, huda dispneja, aritmija, bolečine in težo za prsnico.

Vzroki za perikarditis so lahko virusne ali druge okužbe, travme prsnega koša, presnovne motnje, odpoved ledvic, bolezni vezivnega tkiva, Crohnova bolezen itd. [3]

Priprava

Ker je operacija perikardektomije zelo zapletena in vključuje veliko število tveganj, je pacientu predhodno predpisan številne diagnostične ukrepe. Treba je opozoriti, da mora biti perikardektomija vedno jasno pogojena, zdravnik pa mora poskrbeti, da bolnik nima kontraindikacij.

Če se na območju perikarda nabiranje eksudativne tekočine, lahko kirurg najprej opravi preboj. To je potrebno za razjasnitev izvora tekočine in za izpraznitev. Nekaj časa pred perikardektomijo pacientu predpisujejo diuretiki in zdravila za izboljšanje srčno-žilnega delovanja.

Ob sprejemu na oddelek za kirurško zdravljenje bolnika zahteva, da opravi številne preiskave. To so ponavadi radiografija prsnega koša, elektrokardiografija, ehokardiografija (če je potrebno, se uporablja pretvornik požiralnika) in nekateri klinični in biokemijski laboratorijski testi.

Vse ženske, starih 45 let, in moških, starih 40 let, so podvržene kateterizaciji srca, koronarne angiografije, v nekaterih primerih pa aortografija in ventrikulografija. Če diagnoza razkrije lezijo koronarnih arterij (zoži ali blokada), se bo kirurg prilagodil režimu kirurškega zdravljenja in izvedel dodaten aortokoronarni obvoz z ustvarjanjem obvodnih krožnih poti.

Bolniku je prepovedano piti alkoholne pijače en teden pred perikardektomijo. Močno je priporočljivo odpraviti kajenje ali vsaj zmanjšati število kadilnih cigaret.

Pomembna faza priprave na perikardektomijo je prehrana. Zdravniki pred operacijo svetujejo, naj ne naložijo prebavnega trakta, se izogibajo prenajedanju in težki (maščobni, mesni) hrani.

Dan pred intervencijo pacient ne bi smel jesti ali piti ničesar. Zjutraj se pacient tušira in brije s prsnih las (če je potrebno). [4]

Tehnika Perikardektomije

Perikardioliza ali Rena-Delorme je varianta delne perikardiektomije, ki je sestavljena iz delne ekscizije perikarda z ločitvijo srčnih perikardnih stičišč. V tej situaciji se perikardij odstrani le na določenih območjih.

V subtotalni perikardektomiji se izreže skoraj celoten perikardij. Ta poseg se najpogosteje izvaja: po operaciji ostane le majhen del perikarda, lokaliziran na zadnjici srčne površine.

Perikardaktomija se izvaja s splošno anestezijo, pacient pa je pripravljen zanjo vnaprej. Na dan operacije se bolnik tušira, se spremeni v sterilno spodnje perilo in gre v predoperativno sobo, kjer se izvajajo vsi potrebni postopki.

Pacient je potopljen v endotrahealno anestezijo, povezan z umetnim aparatom za prezračevanje pljuč, je pritrjena naprava za spremljanje srčnega utripa in kazalnikov krvnega tlaka. Nato kirurg nadaljuje neposredno v operacijo perikardtomije z dostopom skozi prsnico ali perkutano plevralno s prečnim sternim prehodom:

• Naredite majhen zarez (do 2 cm) nad levim prekatom, da odprete epikardij;
• Kirurg najde plast, ki loči perikardij od epikarda, nato pa perikardne robove dojame z instrumentom in se potegne narazen, loči obe plasti;
• Če v miokardu najdemo globoka kalcificirana območja, zdravnik gre po obodu in jih zapusti;
• Perikardni odvajanje se izvaja od levega prekata do levega atrija, pljučnega debla in aortne odprtine, desnega prekata in atrija ter odprtin iz kave vene;
• Po seciranju perikarda se preostali robovi zataknejo na medrebrne mišice na levi in na sternalni rob na desni;
• Območje rane je plast zašita po plasti, odtoki pa 2 dni, da se tekočina odvaja.

Nekateri veliki klinični centri vadijo videorakoskopijo namesto tradicionalne dostopne perikardektomije - dostop do votline z odprtjem prsnice. V takšni situaciji se adhezije ločijo z laserjem.

Kontraindikacije za postopek

Perikardektomija je zapletena in v marsičem tvegano delovanje, ki zahteva posebne kvalifikacije operativnega zdravnika in skrbno predhodno diagnostiko. Zdravnik mora biti stoodstotno prepričan, da bolnik nima kontraindikacij za operacijo.

Kirurgija perikardtomije ni navedena v teh situacijah:

• Pri miokardni fibrozi, ki znatno poveča verjetnost zapletov in celo smrt;
• Pri apnenčastih akumulaciji v perikardnem prostoru, ki se najpogosteje oblikujejo v ozadju sluznice ali izlivne oblike perikarditisa;
• Za blag konstriktivni perikarditis.

Relativne kontraindikacije do perikardektomije vključujejo:

• Akutna odpoved ledvic, pa tudi kronična oblika bolezni;
• Obstoječa krvavitev iz prebavil;
• Vročina nejasnega izvora (morda nalezljiv);
• Aktivna faza nalezljivega invnetnega procesa;
• Akutna kap;
• Huda anemija;
• Maligna nenadzorovana arterijska hipertenzija;
• Hude motnje presnove elektrolitov;
• Hude komorbidnosti, ki lahko povzročijo nadaljnje zaplete;
• Huda zastrupitev;
• Kongestivno srčno popuščanje pri dekompenzaciji, pljučnem edemu;
• Kompleksna koagulopatija.

Upoštevati je treba, da so relativne kontraindikacije običajno začasne ali reverzibilne. Zato se perikardektomija odloži, dokler se ne rešijo osnovne težave, ki lahko privedejo do zapletov.

Pred kirurškim posegom zdravnik oceni bolnikovo stanje in se odloči, ali se lahko operacija izvaja. Če kontraindikacije še vedno obstajajo in perikardektomije ni mogoče izvesti, bodo zdravniki iskali druge možnosti za izboljšanje bolnikovega stanja. [5]

Posledice po postopku

Zgodnje pooperativne posledice perikardektomije lahko vključujejo krvavitev v plevralno votlino, povečano insuficienco srčno-žilne funkcije. Kasneje so možni gnojni procesi v kirurški rani in razvoj gnojnega mediastinitisa. [6]

Na splošno ima perikardektomija ugodno prognozo. V večini primerov se mesec dni po intervenciji bolnikovo dobro počutje znatno izboljša, v 3-4 mesecih pa srčna aktivnost stabilizira.

Za subtotalno perikardektomijo je značilna stopnja umrljivosti 6-7%.

Prisotnost prej nediagnosticirane miokardne fibroze velja za glavni dejavnik smrtnosti med kirurškim posegom.

Glavni neželeni učinki so lahko:

• Krvavitev v plevralni prostor;
• Aritmije;
• Ogorčenje na območju kirurške rane;
• Srčni napad;
• Gnojni mediastinitis;
• Možganska kap;
• Nizka srčni izhodni sindrom;
• Pljučnica.

Pojav nekaterih posledic perikardektomije je mogoče opaziti glede na starost pacienta, splošno zdravje telesa in vzrok za nastanek perikarditisa. Poleg tega na razvoj zapletov vplivajo anatomska značilnost srca, količina in struktura tekočine v srčni votlini. [7]

Zapleti po postopku

Kljub razmeroma nizki stopnji zapletov je perikardtomija invaziven postopek in njegova uspešnost je povezana z določenimi tveganji. [8]

Glavni zapleti, ki se pojavijo med perikardtomijo, so neposredno povezani s kardiovaskularnim sistemom. Dejavniki, ki povečajo tveganje za zaplete, so starost, sočasne patologije (diabetes mellitus, kronično nezadostno ledvično delovanje, kronično srčno popuščanje) in večfaktorske lezije koronarnega obtoka.

Številni bolniki več dni ali tednov po perikardektomiji se pritožujejo zaradi slabega spanja, nemirnih in celo nočnih sanj, okvare spomina, razdražljivosti in solznosti ter oslabljene koncentracije. Zdravniki trdijo, da gre za običajne pooperativne reakcije, ki v prvih nekaj tednih izginejo sami.

Tudi po perikardektomiji bolnik morda ne bo takoj občutil olajšanja, vendar bo bolečina zagotovo izginila po končanem obdobju rehabilitacije. Bolečine v prsih so lahko posledica procesa prilagajanja srca novim stanjem. Obdobje prilagajanja je za vsakega pacienta drugačno.

Možnosti za izboljšanje zdravja in kakovosti življenja po operaciji je treba popraviti s pomočjo kompleksa fizikalne terapije, terapije z zdravili, pa tudi s skladnostjo s predpisano prehrano in normalizacijo dela in počitka. [9]

Skrbi po postopku

Po perikardtomiji bo bolnik približno 7 dni hospitaliziran. Pacient potrebuje nadzor posebnega zdravnika 4-5 dni po operaciji. Prvih 1-2 dni opazimo strog posteljni počitek, potem se aktivnost razširi, odvisno od pacientovega počutja. [10]

Obdobje rehabilitacije ali okrevanja vključuje spoštovanje takšnih priporočil zdravnikov:

• Bolnik mora več dni opazovati počitek s posteljo, da se izogne poslabšanju stanja;
• 1,5-2 tednov po perikardektomiji je vsaka telesna aktivnost kontraindicirana;
• Do trenutka popolnega celjenja ran se ne sme kopati (dovoljeni so le tuši);
• Ne vozite vozil prvih 8 tednov po intervenciji;
• Po odvajanju mora bolnik redno obiskati zdravnika, ki ga obiskuje, izvaja kontrolno diagnostiko kardiovaskularnega sistema in splošno stanje telesa;
• Obvezno je izvajati fizikalno terapijo približno 30 minut dnevno, da se stabilizira srce;
• Pomembno je, da sistematično jemljete zdravila, ki jih je predpisal zdravnik, izogibajte se stresu in živčni napetosti.

Poleg tega je pomemben trenutek za okrevanje po perikardektomiji spoštovanje posebnih načel prehranske prehrane. Takšna prehrana vključuje omejitev živalskih maščob, soli in sladkorja, izključitev alkoholnih pijač, kave, čokolade. Osnova prehrane bi morala biti enostavno prebaviti hrano: sadje in zelenjava, pusto meso, ribe in žita. Pijač so najbolj uporaben zeleni čaj, infuzija bokov vrtnic in prvih tečajev - zelenjavne juhe. V majhnih porcijah je treba jesti približno šestkrat na dan. [11]

Povratne informacije pacienta in ključna vprašanja

• Kaj je glavna nevarnost perikardtomije?

Povprečna stopnja operativne umrljivosti bolnikov, ki so bili podvrženi perikardektomiji, se giblje med 6-18%. Višja kot je kvalifikacija klinike, bolj tolažljiva je statistika, ki jo je mogoče objektivno razložiti. Glavni vzrok smrtonosnega izida med perikardektomijo se šteje, da je nerazdelitev miokardne fibroze pred operacijo - patologijo, v kateri je kirurško zdravljenje kontraindicirano. Zato je zelo pomembno, da se podvržejo kvalificirani diagnostiki, ki omogoča zmanjšanje tveganj med in po operaciji.

• Kdaj se je najbolje odpovedati perikardtomiji?

Perikardektomijo spremljajo številna kirurška tveganja, vendar lahko zdravniki v večini primerov ta tveganja zmanjšajo. Kljub temu je operacija nezaželena za bolnike z blagimi različicami zožitve, miokardne fibroze in izrazito perikardno kalcifikacijo. Takšni dejavniki, kot sta starost pacienta in ledvična insuficienca, povečujejo kirurška tveganja.

• Kako dolgo bo moral bolnik po perikardektomiji ostati v bolnišnici?

Obdobje rehabilitacije se razlikuje od pacienta do pacienta. Najpogosteje je pacient prvih nekaj ur po intervenciji na oddelku za intenzivno nego, nato pa se premesti na enoto intenzivne nege. Če je vse v redu, je pacient nameščen v rednem kliničnem oddelku, kjer ostane več dni, do odcedka.

Ocene perikardektomije v večini primerov so ugodne. Bolniki opazijo jasne izboljšave že en mesec po operaciji. V celotni srčni aktivnosti se normalizira v 3-4 mesecih. Pomembno je opozoriti, da je naklonjenost prognozi v veliki meri odvisna od izkušenj in kvalifikacij zdravnikov in celotnega zdravstvenega osebja izbrane klinike.

Po perikardni resekciji mora bolnik redno obiskati zdravnika zaradi rutinskih pregledov s kardiologom na mestu prebivališča in jasno upoštevati priporočene preventivne ukrepe.

Na splošno je perikardektomija učinkovita kirurška operacija, ki zagotavlja normalno delovanje srca v pogojih oslabljene oskrbe s krvjo. Glavna stvar je, da pravočasno prepoznate motnjo in izvedete zdravljenje, kar bo odpravilo življenjsko nevarno stanje pacienta.