Pirofosfatna artropatija

Pirofosfatna artropatija ali bolezen odlaganja kristalov kalcijevega pirofosfat dihidrata je bolezen, ki jo povzroča nastajanje in odlaganje kristalov kalcijevega pirofosfat dihidrata v vezivnem tkivu.

Koda MKB-10

• M11. Druge kristalne artropatije.
• M11.2 Druge vrste hondrokalcinoza.
• M11.8 Druge opredeljene kristalne artropatije.

Epidemiologija

Bolezen pirofosfatne artropatije se pojavlja predvsem pri starejših ljudeh (nad 55 let), s skoraj enako pogostostjo pri moških in ženskah. Glede na rentgenske podatke se pogostost odlaganja kristalov kalcijevega pirofosfata s starostjo povečuje in znaša 15 % pri ljudeh, starih od 65 do 74 let, 36 % pri ljudeh, starih od 75 do 84 let, in 50 % pri ljudeh, starejših od 84 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kaj povzroča pirofosfatno artropatijo?

Čeprav ni dokazanih podatkov o vzroku odlaganja kristalov kalcijevega pirofosfat dihidrata, obstajajo dejavniki, povezani z boleznijo. Najprej so to starost (bolezen se pojavlja predvsem pri starejših) in genetska predispozicija (združevanje primerov hidrokalcinoze v družinah z dedovanjem po avtosomno dominantni lastnosti). Anamneza poškodbe sklepov je dejavnik tveganja za odlaganje kristalov kalcijevega pirofosfat dihidrata.

Hemokromatoza je edina presnovna in endokrina bolezen, ki je jasno povezana z boleznijo odlaganja kristalov kalcijevega pirofosfat dihidrata. Dokazano je, da kopičenje železa pri bolnikih s transfuzijsko hemosiderozo in hemofilnim artritisom vodi do odlaganja teh kristalov.

Drugi možni vzroki za odlaganje kristalov kalcijevega pirofosfat dihidrata vključujejo presnovne in endokrine motnje. Hiperparatiroidizem, hipomagneziemija in hipofosfatazija so povezani s hondrokalcinozo in psevdoprotinom. Gitelmanov sindrom, dedna motnja ledvičnih tubulov, za katero sta značilni hipokaliemija in hipomagneziemija, je prav tako povezan s hondrokalcinozo in psevdoprotinom. Odlaganje kristalov kalcijevega pirofosfat dihidrata se lahko pojavi pri hipotiroidizmu in družinski hipokalciurični hiperkaliemiji. Po intraartikularnih injekcijah hialuronata so poročali o primerih akutnega psevdoprotina. Mehanizem tega pojava ni znan, vendar velja, da lahko fosfati v hialuronatu zmanjšajo koncentracijo kalcija v sklepu, kar vodi do odlaganja kristalov.

Kako se razvije pirofosfatna artropatija?

Nastanek kristalov kalcijevega pirofosfat dihidrata se pojavi v hrustancu, ki se nahaja blizu površine hondrocitov.

Eden od možnih mehanizmov za nastanek in odlaganje kristalov kalcijevega pirofosfat dihidrata velja za povečano aktivnost encimov nukleozid trifosfat pirofosfat hidrolaze. Ti encimi so povezani z zunanjo površino membrane hondrocitnih celic in so odgovorni za kataliziranje proizvodnje pirofosfatov s hidrolizo nukleozid trifosfatov, zlasti adenozin trifosfata. Študije so potrdile, da so vezikli, pridobljeni s cepitvijo kolagenaze sklepnega hrustanca, selektivno nasičeni z aktivnimi encimi nukleozid trifosfat pirofosfat hidrolaze in spodbujajo nastanek mineralov, ki vsebujejo kalcij in pirofosfat, podobnih kristalom kalcijevega pirofosfat dihidrata. Med izoencimi z aktivnostjo ektonukleozid trifosfat pirofosfat hidrolaze je plazemski protein celične membrane PC-1 povezan s povečano apoptozo hondrocitov in kalcifikacijo matriksa.

Kako se manifestira pirofosfatna artropatija?

Pri 25 % bolnikov se pirofosfatna artropatija kaže kot psevdokut - akutni monoartritis, ki traja od nekaj dni do 2 tednov. Intenzivnost napada psevdokutnega artritisa se lahko razlikuje, vendar klinična slika spominja na akutni napad uričnega artritisa. Prizadeti so lahko kateri koli sklepi, najpogosteje pa prvi metatarzofalangealni in kolenski sklepi (50 % primerov). Napadi psevdokutnega artritisa se pojavijo tako spontano kot po poslabšanju kroničnih bolezni in kirurških posegih.

Pri približno 5 % bolnikov je bolezen sprva lahko podobna revmatoidnemu artritisu. Pri takih bolnikih se bolezen kaže s simetričnim, pogosto kroničnim, počasnim artritisom številnih sklepov, ki ga spremljajo jutranja okorelost, slabo počutje in sklepne kontrakture. Med pregledom se odkrije odebelitev sinovialne membrane, povečana sedimentacija eritrocitov (ESR) in pri nekaterih bolnikih nizek titer RF.

Psevdosteoartroza je oblika bolezni, ki jo odkrijemo pri polovici bolnikov z odlaganjem kristalov kalcijevega pirofosfat dihidrata. Psevdosteoartroza prizadene kolenske, kolčne, gleženjske sklepe, interfalangealne sklepe rok, ramenske in komolčne sklepe, pogosto simetrično, z možnimi epizodami akutnih napadov artritisa različne intenzivnosti. Deformacije in fleksijske kontrakture sklepov niso značilne. Vendar pa odlaganje kristalov kalcijevega pirofosfat dihidrata v patelofemoralnem sklepu vodi do valgusne deformacije kolenskih sklepov.

Napadi psevdo-protina se pogosteje pojavljajo pri moških, medtem ko je psevdo-osteoartroza bolj značilna za ženske.

Odlaganje kristalov kalcijevega pirofosfat dihidrata v aksialni hrbtenici lahko včasih povzroči akutno bolečino v vratu, ki jo spremlja mišična okorelost in vročina, podobna meningitisu, v ledvenem delu hrbtenice pa lahko privede do akutne radikulopatije.

Pri mnogih bolnikih se odlaganje kristalov kalcijevega pirofosfat dihidrata pojavi brez kliničnih znakov poškodbe sklepov.

Klasifikacija

Splošno sprejete klasifikacije ni. Vendar pa obstajajo tri klinične različice pirofosfatne artropatije, ki vključujejo:

• psevdoosteoartroza;
• psevdoprotin;
• psevdorevmatoidni artritis.

Potek pirofosfatne artropatije spremlja takšen radiološki pojav kot hondrokalcinoza.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnoza pirofosfatne artropatije

Najpogosteje prizadeti sklepi so ramenski, zapestni, metakarpofalangealni in kolenski sklepi, prizadetih pa je lahko tudi več sklepov.

Pri varianti psevdoprotina je okvara sklepov akutna ali kronična. Akutni artritis se lahko pojavi v enem ali (redkeje) več sklepih, najpogosteje v kolenskem, zapestnem, ramenskem in gleženjskem sklepu. Trajanje napada je od enega do več mesecev. Pri kroničnem poteku psevdoprotina običajno opazimo asimetrično okvaro ramenskega, radialnega, metakarpofalangealnega ali kolenskega sklepa, bolezen pa pogosto spremlja jutranja okorelost, ki traja več kot 30 minut.

Pri psevdoosteoartrozi so poleg sklepov, značilnih za osteoartrozo, prizadeti tudi drugi sklepi (zapestni, metakarpofalangealni). Začetek je običajno postopen; vnetna komponenta je bolj izrazita kot pri normalni osteoartrozi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fizični pregled

Pri akutni obliki psevdoprotina se v prizadetem sklepu (običajno v rami, zapestju in kolenu) zaznajo bolečina, oteklina in povišanje lokalne temperature. Pri kroničnem poteku psevdoprotina se opazijo bolečina in oteklina ter deformacije sklepov, pogosto asimetrične. Stopnja vnetja pri psevdoosteoartrozi je nekoliko večja kot pri osteoartrozi. Pojavijo se lahko bolečina in oteklina v območju Heberdenovih in Bouchardovih bezgavk. Na splošno je treba na pirofosfatno artropatijo posumiti pri bolniku z osteoartrozo, ki ima izrazite vnetne pojave ali ima lokalizacijo sklepnega sindroma, ki ni značilna za osteoartrozo.

Diagnostična merila za bolezen odlaganja kristalov kalcijevega pirofosfat dihidrata.

• 1. Zaznavanje značilnih kristalov kalcijevega pirofosfat dihidrata v tkivih ali sinovialni tekočini, razkritih s polarizacijsko mikroskopijo ali rentgensko difrakcijo.
• 2A. Detekcija monokliničnih ali trikliničnih kristalov, ki nimajo ali imajo šibko pozitivno dvolomnost, z uporabo polarizacijske mikroskopije s kompenzatorjem.
• 2B. Prisotnost tipične hondrokalcinoze na rentgenskih slikah.
• 3A. Akutni artritis, zlasti kolen ali drugih velikih sklepov.
• 3B. Kronični artritis, zlasti tisti, ki prizadene kolenski, kolčni, zapestni, metakarpalni, komolčni, ramenski ali metakarpofalangealni sklep, katerega potek spremljajo akutni napadi.

Diagnoza pirofosfatne artropatije velja za zanesljivo, če je odkrit prvi kriterij ali kombinacija kriterijev 2A in 2B. V primerih, ko je odkrit le kriterij 2A ali le 2B, je diagnoza pirofosfatne artropatije verjetna. Prisotnost kriterijev 3A ali 3B, torej le značilnih kliničnih manifestacij bolezni, omogoča, da se diagnoza pirofosfatne artropatije šteje za možno.

Laboratorijska diagnostika pirofosfatne artropatije

Značilen laboratorijski znak katere koli oblike pirofosfatne artropatije je odkrivanje teh kristalov v sinovialni tekočini. Običajno se kristali, ki so romboidne oblike in pozitivno dvolomni, v sinovialni tekočini odkrijejo s polarizacijsko mikroskopijo s kompenzatorjem. Kristali so modri, ko so vzporedni s kompenzacijskim žarkom, in rumeni, ko so nanj pravokotni.

Pri oblikah bolezni, kot sta psevdoprotin in psevdorevmatoidni artritis, ima sinovialna tekočina nizko viskoznost, je motna in vsebuje od 5.000 do 25.000 polimorfonuklearnih levkocitov. Pri psevdoosteoartrozi je sinovialna tekočina, nasprotno, prozorna, viskozna, z manj kot 100 levkociti.

Krvne preiskave nimajo pomembne vloge pri diagnosticiranju pirofosfatne artropatije. Vnetni proces pri pirofosfatni artropatiji lahko spremlja periferna levkocitoza krvi s premikom v levo, povečanje ravni ESR in CRP.

Instrumentalna diagnostika pirofosfatne artropatije

Rentgensko slikanje sklepov. Rentgensko slikanje kolenskih sklepov, medenice in rok, vključno z zapestnimi sklepi, je najbolj indikativno za odkrivanje sprememb, povezanih z odlaganjem kristalov kalcijevega pirofosfata.

• Specifični znaki. Najbolj značilna radiografska manifestacija bolezni je kalcifikacija hialinskega sklepnega hrustanca, ki je na rentgenskem posnetku videti kot ozka linearna senca, ki ponavlja konturo sklepnih odsekov kosti in spominja na "krogličasto" nit. Odkrivanje izoliranega zoženja patelofemoralne sklepne špranje ali degenerativnih sprememb v metakarpofalangealnih sklepih rok pogosto kaže tudi na pirofosfatno artropatijo.
• Nespecifični znaki. Degenerativne spremembe: zoženje vrzeli, osteoskleroza z nastankom subhondralnih cist - so nespecifične, saj se lahko pojavijo tako pri pirofosfatni artropatiji, ki jo povzroča hemokromatoza, kot tudi pri izolirani pirofosfatni artropatiji in Wilson-Konovalovi bolezni.

Dodatne raziskave

Glede na povezavo artropatije zaradi kalcijevega pirofosfata s številnimi presnovnimi motnjami (hemokromatoza, hipotiroidizem, hiperparatiroidizem, protin, hipofosfatazija, hipomagneziemija, familiarna hipokalciurična hiperkalciemija, akromegalija, ohronoza) je treba pri bolnikih z novo diagnosticiranimi kristali kalcijevega pirofosfata določiti serumske ravni kalcija, fosforja, magnezija, železa, alkalne fosfataze, feritina, ščitničnih hormonov in ceruloplazmina.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diferencialna diagnostika

Pirofosfatna artropatija se razlikuje od naslednjih bolezni:

• protin;
• osteoartritis;
• revmatoidni artritis;
• septični artritis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Za potrditev diagnoze je potreben posvet z revmatologom.

Primer formulacije diagnoze

Pirofosfatna artropatija, oblika psevdoosteoartroze.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Zdravljenje pirofosfatne artropatije

Cilji zdravljenja

• Zmanjšanje sindroma bolečine.
• Zdravljenje sočasne patologije.

Indikacije za hospitalizacijo

Hospitalizacija je potrebna v primeru poslabšanja bolezni in neučinkovitosti protivnetne terapije.

Zdravljenje pirofosfatne artropatije brez zdravil

Izguba teže, uporaba toplote in mraza, ortoze, vadba, zaščita sklepov.

Zdravljenje pirofosfatne artropatije z zdravili

Asimptomatska varianta pirofosfatne artropatije (z naključnim odkrivanjem radiografskih znakov bolezni) ne zahteva zdravljenja. V primeru akutnega napada psevdoprotina se nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), kolhicin in glukokortikosteroidi uporabljajo intravensko ali intraartikularno. Redno dajanje kolhicina v odmerku 0,5-0,6 mg 1 do 3-krat na dan je učinkovito pri bolnikih s pogostimi napadi psevdoprotina. Ob prisotnosti znakov psevdoosteoartroze velikih podpornih sklepov se uporabljajo enake metode zdravljenja kot pri drugih oblikah osteoartroze.

Specifičnega zdravljenja ni. Zdravljenje sočasnih bolezni, kot so hemokromatoza, hiperparatiroidizem in hipotiroidizem, ne povzroči resorpcije kristalov kalcijevega pirofosfata; v redkih primerih opazimo zmanjšanje števila napadov.

Kirurško zdravljenje pirofosfatne artropatije

Endoprotetika je možna v primeru degenerativnih sprememb v sklepu

Kakšna je prognoza za pirofosfatno artropatijo?

Na splošno ima pirofosfatna artropatija relativno ugodno prognozo. Opazovanja 104 bolnikov v petih letih so pokazala, da se je pri 41 % bolnikov stanje izboljšalo, pri 33 % je stanje ostalo nespremenjeno, negativno dinamiko pa so imeli le bolniki, pri 11 % pa je bil potreben kirurški poseg.