Placebo in nocebo pri zdravljenju bolečine v hrbtu

Placebo

Patrick D. Wall v priročniku o bolečini, ki opisuje odziv na placebo, piše, da je beseda "placebo" omenjena v Psalmu 117:9: "Placebo Domo in regione vivorum" v prvi vrstici večerne molitve. Duhovniki in menihi so nadlegovali ljudi tako, da so jih silili v plačilo za večerne molitve. Placebo je bil izraz prezira do nepriljubljenih in dragih molitev, kot je leta 1625 zapisal Francis Bacon: "Pojte mu pesem placeba namesto odveze." Tri leta pozneje je Burton v Anatomiji melanholije zapisal: "Pogosto je moder zdravnik ali neumen kirurg dosegel nenavadnejše primere ozdravitve kot moder zdravnik, ker ima bolnik več zaupanja vanj." Zdaj, več kot štiristo let pozneje, se odziv na placebo še vedno uporablja v medicini in mehanizem tega pojava postaja vse bolj razumljen.

Placebo je fiziološko inertna snov, ki se uporablja kot zdravilo, katere pozitiven terapevtski učinek je povezan z nezavednim psihološkim pričakovanjem pacienta. Poleg tega se izraz "placebo učinek" nanaša na pojav nezdravilnih učinkov, ne le zdravila, temveč na primer sevanja (včasih se uporabljajo različne "utripajoče" naprave, "laserska terapija") itd. Laktoza se pogosto uporablja kot placebo snov. Stopnja manifestacije placebo učinka je odvisna od sugestibilnosti osebe in zunanjih okoliščin "zdravljenja", na primer od velikosti in svetlosti barve tablete, stopnje zaupanja v zdravnika, avtoritete klinike.

Prvi vodja anesteziologije v splošni bolnišnici Massachusetts, Henry Beecher, je leta 1955 objavil svoj klasični učbenik Moč placeba. V njem je predlagal, da je bolnikovo pričakovanje koristi zadostno za dosego terapevtskega učinka. Prav tako je predlagal, da je celotni analgetični učinek morfija vsota njegovega zdravilnega delovanja in učinka placeba. Približno petdeset let pozneje so znanstvene raziskave s pomočjo sodobne tehnologije potrdile Beecherjevo hipotezo in dokazale nevrobiološki mehanizem tega pojava. Sodobne raziskave so tudi pokazale, da učinek placeba še zdaleč ni čudežen. Odvisno od pogojev je lahko učinek placeba ozko usmerjen in ima somatotopsko organizacijo.

Mehanizem placebo analgezije se obravnava z več vidikov. Kognitivna teorija trdi, da imajo pacientova pričakovanja pomembno vlogo pri odzivu na placebo. Pacientova pričakovanja so najboljši napovedovalec izida pri obvladovanju bolečine. Domneva se, da je placebo analgezija lahko delno posredovana z endogenimi opioidi, saj lahko učinek zavre opioidni antagonist nalokson. Domneva se, da lahko pričakovanje lajšanja bolečine sproži sproščanje endogenih opioidov v osrednjem živčnem sistemu. Pogojna teorija trdi, da je učenje asociativnih povezav pomembno pri odzivu na placebo. Ta teorija nakazuje, da je odziv na placebo pogojni odziv na dražljaj, ki povzroči lajšanje simptomov in vodi do izboljšanja telesnega stanja. Predpostavljajo se podobnosti s klasičnim pogojnim refleksom, ki ga je opisal I. Pavlov pri psih. Poročal je o psih, ki so jim dali morfij v določeni komori in so pokazali učinek, podoben morfiju, ko so jih vrnili v isto komoro, čeprav niso prejeli morfija. Ponavljajoče se povezave med učinkovitimi analgetiki, lajšanjem bolečin in terapevtskim okoljem lahko povzročijo pogojni analgetični odziv na placebo. Kot je bilo že omenjeno, so endogeni opioidi lahko vsaj delno odgovorni za placebo analgezijo, saj lahko opioidni antagonist nalokson obrne placebo analgezijo. Amanzio in Benedetti sta z uporabo eksperimentalnega modela človeške ishemične bolečine povzročila placebo analgetični odziv z lutko, zdravili (morfij ali ketorol) in kombinacijo obeh. Lutka je povzročila placebo učinek, ki ga je opioidni antagonist nalokson popolnoma blokiral. Kombinirana uporaba placeba in morfija je prav tako povzročila placebo učinek, ki ga je nalokson popolnoma nevtraliziral. Uporaba morfija brez placeba je povzročila placebo učinek, ki ga je nalokson reverzibilno odbil nalokson. Vendar pa je placebo učinek, ki ga je povzročilo jemanje ketorola in placeba, nalokson le delno nevtraliziral. Uporaba ketorola brez placeba je povzročila placebo odziv, ki ni bil občutljiv na nalokson. Avtorja sta zaključila, da pričakovanje sproži sproščanje endogenih opioidov, medtem ko ukrepi za izboljšanje telesne kondicije aktivirajo specifične podsisteme.

Študije s pozitronsko emisijsko tomografijo so pokazale, da opioidni analgetik in placebo aktivirata iste nevronske strukture, vključno z rostralno anteriorno cingularno skorjo, prefrontalno skorjo in možganskim deblom, regijami, ki sodelujejo pri modulaciji bolečine. Študija tudi kaže, da so lahko razlike v odzivu na placebo med posamezniki povezane z individualno sposobnostjo aktiviranja tega sistema. Zanimivo je, da so tisti, ki so imeli dober odziv na placebo, pokazali večjo aktivacijo tega sistema med analgezijo z remifentanilom.

Dopamin naj bi posredoval pri s pričakovanjem povezanem učinku placeba. Študija PET pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo, ki so prejemali s SP označen rakloprid, je pokazala, da je s placebom povzročeno endogeno sproščanje dopamina povezano z zmanjšanjem simptomov. Velikost dopaminskega odziva pri učinku placeba je bila primerljiva s terapevtskim odmerkom levodope.

Leta 1999 so Benedetti in sodelavci nadalje raziskali vlogo opioidnega sistema pri ciljno usmerjenem predvidevanju analgezije. S subkutanim kapsaicinom so stimulirali stopala in roke. Specifično predvidevanje analgezije so inducirali z nanosom placebo kreme na enega od teh delov telesa, pri čemer so preiskovancu povedali, da gre za močan lokalni anestetik. Rezultati so pokazali, da visoko somatotopsko organiziran endogeni opioidni sistem združuje predvidevanje, pozornost in telesno shemo.

Odziv na placebo se lahko okrepi z dobro interakcijo med zdravnikom in pacientom. K učinku placeba prispevajo tudi terapevtova pričakovanja in pacientov občutek upanja.

Nocebo

Pogosto bolniki v skupini, ki je prejemala placebo, poročajo o neželenih učinkih, podobnih tistim v skupini, ki je dejansko prejemala zdravljenje. Takšni neželeni učinki placeba so bili imenovani nocebo učinki. Kognitivni in pogojeni mehanizmi, ki sprožijo nocebo odziv, so enaki kot tisti, ki sodelujejo pri placebo odzivu. To je pomembno upoštevati pri načrtovanju kliničnega preskušanja. Obveščanje bolnikov in postavljanje sugestivnih vprašanj o neželenih učinkih lahko vpliva na rezultate. Pomembno je tudi, da bolniki na začetku, preden se preskušanje začne, pogosto občutijo simptome, kot so utrujenost, povečano potenje in zaprtje. Za povečanje dejanske nevednosti bolnika se včasih uporabljajo aktivni placebo. Aktivni placebo posnema preučevano zdravilo in povzroča neželene učinke, ne da bi posebej vplival na manifestacije osnovne bolezni.

Placebo učinek v kliniki

Raziskave kažejo, da ima placebo analgezija nevrofiziološko osnovo in da različni posamezniki kažejo širok razpon odzivov na placebo. Zato je jasno, da placeba ni mogoče uporabiti za ugotavljanje, ali pacient resnično trpi zaradi bolečin ali ne. Placebo zdravil ni mogoče uporabiti kot alternativo analgetikom. Vendar pa se mehanizmi placebo analgezije, ki so bili odkriti, zlasti v interakciji med zdravnikom in pacientom, lahko uporabijo za izboljšanje učinkovitosti zdravljenja. Pomen interakcije med zdravnikom in pacientom je bil prepoznan skozi zgodovino, vendar njena nevrobiološka osnova postaja jasnejša šele zdaj. Če bi negovalci uporabljali učinkovite tehnike, v katere so verjeli, in če bi to prepričanje sporočili pacientu, bi bilo njihovo zdravljenje učinkovitejše od enakega zdravljenja, ki ga nudijo skeptiki.