Odtrganje posteljice

Odstop posteljice (PAB) je na splošno opredeljen kot popolna ali delna ločitev posteljice od stene maternice, ki se pojavi po 20. tednu nosečnosti in pred porodom, medtem ko je plod še vedno prisoten v maternični votlini. Diagnoza temelji na kliničnih ugotovitvah in včasih na ultrazvoku. Zdravljenje odstop posteljice vključuje počitek v postelji pri blagih simptomih in takojšen porod pri hudih ali vztrajnih simptomih.

Obstajajo neodvisne povezave med odlomkom posteljice in drugimi stanji. Sem spadajo huda zaostanek v rasti ploda, dolgotrajna ruptura plodovih ovojnic, horioamnionitis (okužba posteljice in plodovih ovojnic), hipertenzija (vključno s preeklampsijo, neproteinursko hipertenzijo, povzročeno z nosečnostjo, in že obstoječa hipertenzija), kajenje cigaret, višja starost matere in neporočen stan ( Kramer 1997 ). Obstajajo tudi dokazi, ki povezujejo uporabo crack kokaina z odlomkom posteljice ( Miller 1995 ). Tudi travme, zlasti prometne nesreče, lahko povzročijo odlomek posteljice.

Čeprav se tveganje za odcepitev posteljice pogosto šteje za "neponavljajoč se" porodniški zaplet, je ena švedska študija pokazala, da se je tveganje za odcepitev posteljice v naslednjih nosečnostih povečalo za 10-krat, na 4–5 % ( Karegard 1986 ).

Zaradi povezave med odlomom posteljice in hipertenzijo med nosečnostjo bi lahko posegi, ki lahko pomagajo preprečiti visok krvni tlak ali posledice hipertenzije, teoretično zmanjšali verjetnost odlomka, kar je možnost, ki je bila raziskana v drugih Cochraneovih pregledih (npr. Abalos 2007; Dooley 2005; Dooley 2007; Hofmeyr 2006 ).

Epidemiologija

Čeprav je prevalenca PA nizka – približno 0,4–1 %, [ 1 ], [ 2 ] je ta zaplet vzrok za 10 % perinatalnih smrti v razvitih državah. [ 3 ]

Vzroki abrupcija posteljice

Obstaja veliko poročil o dejavnikih tveganja za odcepitev posteljice, vendar si podatki v mnogih pogledih še vedno nasprotujejo.

Številne študije so potrdile, da je hipertenzija med nosečnostjo eden najpomembnejših dejavnikov tveganja za odstop posteljice. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8] Pomembna je tudi anamneza drugih kroničnih bolezni matere [9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ] in prisotnost genetskih dejavnikov. [ 13 ] Poleg tega so ugotovili, da so premajhna telesna teža, višja starost matere in najstniška nosečnost povezane s povečanim tveganjem za odstop posteljice. [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ] Večina študij je potrdila povečano tveganje za odstop posteljice pri neplodnosti in uporabi tehnologij asistirane reprodukcije. [ 17 ], [ 18 ] Kajenje in alkohol sta prepoznana kot pomembna dejavnika tveganja za razvoj odstop posteljice. Poleg tega nekateri zapleti, ki se pojavijo med nosečnostjo, povečajo tveganje za odstop posteljice, kot sta polihidramnij [ 19 ] in placenta previa. [ 20 ] Na splošno vsaka poškodba maternice, bodisi stara (npr. prejšnji carski rez) bodisi trenutna (npr. povzročena s fizično travmo ali jatrogeno poškodbo), poveča tveganje za odtrganje posteljice. [ 21 ], [ 22 ]

Simptomi abrupcija posteljice

Klasična predstavitev ablacije posteljice, ne glede na etiologijo, je boleča vaginalna krvavitev (prisotna v 35–80 % primerov). Izguba krvi je lahko minimalna ali smrtno nevarna in se lahko skriva za posteljico. Prikrita ablacija posteljice predstavlja poseben izziv za zdravnika, ker bolnica morda nima očitnih znakov ali simptomov ablacije posteljice. [ 23 ] Triada bolečin v trebuhu (prisotna v 70 %), hipotenzije in nepravilnosti srčnega ritma ploda (prisotne v 75 % primerov) kaže na znatno ablacijo posteljice. [ 24 ] Blaga do zmerna ablacija posteljice ne povzroča akutnih laboratorijskih izvidov.

Po mnenju Mei in sodelavcev je bila klinična slika ablacije posteljice, zlasti v kombinaciji z bolečinami v trebuhu, povezana s bistveno slabšimi izidi za mater in plod.

Zapleti in posledice

Odstop posteljice je povezan z različnimi zapleti pri novorojenčku. Najprej je povezan z večjo prevalenco prezgodnjih rojstev in vsemi njenimi posledicami, vključno z nižjimi ocenami po Apgarjevi lestvici, nižjo porodno težo, povečano neonatalno obolevnostjo, podaljšanim bivanjem v bolnišnici, pogostejšimi sprejemi na oddelke za intenzivno nego in nenazadnje [ 25 ] povečano umrljivostjo.

Diagnostika abrupcija posteljice

Akutna diseminirana intravaskularna koagulacija se najpogosteje pojavi, ko je odvajanje posteljice večje od 50 %. Laboratorijske ugotovitve takrat pokažejo akutno hemolitično anemijo, povišan protrombinski čas (PT), delni tromboplastinski čas (PTT), INR in raven d-dimerja z znižano ravnjo fibrinogena. Ravni fibrinogena so v korelaciji s stopnjo krvavitve. Ravni fibrinogena manjše od 200 mg/dl pri odvajanju posteljice imajo 100 % pozitivno napovedno vrednost za hudo krvavitev. [ 26 ] Kleihauer-Betkejev test je nezanesljiv napovedovalec odvajanja posteljice, ker je pozitiven le v majhnem deležu primerov.

Ultrazvok je tudi omejeno diagnostično orodje. Takoj po odvajanju posteljice ultrazvok razkrije lezijo kot ehogeno amnijsko tekočino z retroplacentalno hiperehogeno tekočinsko tekočino, ki postane hipoehogena nekaj tednov po dogodku.[ 27 ],[ 28 ] Čeprav je ultrazvok posteljice glavna metoda preiskave odvajanja posteljice, bo le 25–50 % primerov pozitivnih, 50 % pa lažno negativnih.[ 29 ]

Kontrastno okrepljena računalniška tomografija (CT) je zelo občutljiva za odkrivanje odcepitve posteljice in lahko določi obseg odcepitve posteljice, vendar je treba pri odločanju upoštevati tveganje za plod zaradi sevanja. Plod je zaradi sevanja najbolj ogrožen v prvih 2 do 7 tednih gestacijske starosti, med organogenezo. V drugem in tretjem trimesečju je plod bolj odporen na neželene učinke sevanja. Ker so slikovne in laboratorijske preiskave lahko škodljive in niso zanesljive, se diagnoza odcepitve posteljice postavi klinično.

Zdravljenje abrupcija posteljice

Če krvavitev ni smrtno nevarna za mater ali plod, je srčni utrip ploda dober in če rok poroda še ni napočil, se priporoča hospitalizacija in počitek v postelji. Ti ukrepi lahko pomagajo zmanjšati krvavitev. Če krvavitev preneha, se ženski običajno dovoli vstati in jo odpustijo iz bolnišnice. Če se krvavitev nadaljuje, je indiciran takojšen porod; metoda se izbere po merilih, podobnih tistim za preeklampsijo ali eklampsijo. Običajno se izvede vaginalni porod, pospešen z intravenskim oksitocinom, ali carski rez, odvisno od stanja matere in ploda. Amniotomija (umetna ruptura plodovih ovojnic) se izvede zgodaj, saj lahko pospeši porod in prepreči DIC. Rezultati zdravljenja zapletov stanja, kot je ablacija posteljice (npr. šok, DIC), so pozitivni.

Viri

• Aylamazyan, EK Porodništvo. Nacionalno vodstvo. Kratka izdaja / ur. EK Aylamazyan, VN Serov, VE Radzinsky, GM Savelyeva. - Moskva: GEOTAR-Media, 2021. - 608 str.
• 1. DesJardin JT, Healy MJ, Nah G., Vittinghoff E., Agarwal A., Marcus GM, Velez JMG, Tseng ZH, Parikh NI Odtrganje posteljice kot dejavnik tveganja za srčno popuščanje. Am. J. Cardiol. 2020;131:17–22. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.06.034.
• 2. Odendaal H., Wright C., Schubert P., Boyd TK, Roberts DJ, Brink L., Nel D., Groenewald C. Povezave med kajenjem in pitjem alkohola pri materah ter rastjo ploda in odlomkom posteljice. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2020;253:95–102. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.07.018.
• 3. Tikkanen M. Odtrganje posteljice: epidemiologija, dejavniki tveganja in posledice. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011;90:140–149. doi: 10.1111/j.1600-0412.2010.01030.x.
• 4. Ananth CV, Keyes KM, Hamilton A, Gissler M, Wu C, Liu S, Luque-Fernandez MA, Skjaerven R, Williams MA, Tikkanen M in sod. Mednarodna primerjava stopenj odvajanja posteljice: kohortna analiza starosti, obdobja in obdobja. PLoS ONE. 2015;10:e0125246. doi: 10.1371/journal.pone.0125246.
• 5. Li Y., Tian Y., Liu N., Chen Y., Wu F. Analiza 62 primerov odtrganja posteljice: dejavniki tveganja in klinični izidi. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2019;58:223–226. doi: 10.1016/j.tjog.2019.01.010.
• 6. Bręborowicz G. Położnictwo i Ginekologia. PZWL Wydawnictwo Lekarskie; Varšava, Poljska: 2020.
• 7. Mei Y., Lin Y. Klinični pomen primarnih simptomov pri ženskah z odlomom posteljice. J. Matern.-Fetal Neonatal Med. 2018;31:2446–2449. doi: 10.1080/14767058.2017.1344830.
• 8. Hiersch L., Shinar S., Melamed N., Aviram A., Hadar E., Yogev Y., Ashwal E. Ponavljajoči se s placento posredovani zapleti pri ženskah s tremi zaporednimi porodi. Obstet. Gynecol. 2017; 129: 416–421. doi: 10.1097/AOG.0000000000001890.
• 9. Schmidt P, Skelly CL, Raines DA Odtrganje posteljice. StatPearls; Treasure Island, FL, ZDA: 2021.
• 10. Yamamoto R., Ishii K., Muto H., Ota S., Kawaguchi H., Hayashi S., Mitsuda N. Incidenca in dejavniki tveganja za hude materinske zaplete, povezane s hipertenzivnimi motnjami po 36. tednu nosečnosti pri nezapletenih dvojnih nosečnostih: prospektivna kohortna študija. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2018;44:1221–1227. doi: 10.1111/jog.13650.
• 11. Shoopala HM, Hall DR Ponovna ocena ablacije posteljice in drugih materinskih zapletov med pričakovanim zdravljenjem zgodnje preeklampsije. Pregnancy Hypertens. 2019;16:38–41. doi: 10.1016/j.preghy.2019.02.008.
• 12. Naruse K., Shigemi D., Hashiguchi M., Imamura M., Yasunaga H., Arai T., Skupinska napredna oživljanja v porodništvu - Japonska raziskava, Odstranitev posteljice pri vsakem hipertenzivnem sindromu nosečniškega fenotipa: retrospektivna kohortna študija z uporabo nacionalne baze podatkov o bolnišničnih bolnikih na Japonskem. Hypertens. Res. 2021;44:232–238. doi:10.1038/s41440-020-00537-6.
• 13. de Moreuil C., Hannigsberg J., Chauvet J., Remoue A., Tremouilhac C., Merviel P., Bellot C., Petesch BP, le Moigne E., Lacut K., et al. Dejavniki, povezani s slabim izidom ploda pri abrupciji posteljice. Hipertenzija nosečnosti. 2021; 23: 59–65. doi: 10.1016/j.preghy.2020.11.004.
• 14. Rodger MA, Betancourt MT, Clark P., Lindqvist PG, Dizon-Townson D., Said J., Seligsohn U., Carrier M., Salomon O., Greer IA Povezava med mutacijo gena za faktor V leiden in protrombin ter zapleti v nosečnosti, ki jih povzroča placenta: sistematični pregled in metaanaliza prospektivnih kohortnih študij. PLoS Med. 2010;7:e1000292. doi: 10.1371/journal.pmed.1000292.
• 15. Maraka S., Ospina NM, O'Keeffe DT, de Ycaza AEE, Gionfriddo MR, Erwin PJ, Coddington CC, III, Stan MN, Murad MH, Montori VM Subklinični hipotiroidizem v nosečnosti: Sistematični pregled in meta-analiza. Ščitnica. 2016; 26: 580–590. doi: 10.1089/thy.2015.0418.
• 16. Liu L., Sun D. Izidi nosečnosti pri bolnicah s primarnim antifosfolipidnim sindromom: sistematični pregled in metaanaliza. Medicina. 2019;98:e15733. doi: 10.1097/MD.0000000000015733.
• 17. Mills G., Badeghiesh A., Suarthana E., Baghlaf H., Dahan MH Povezave med sindromom policističnih jajčnikov in neželenimi porodniškimi in neonatalnimi izidi: populacijska študija 9,1 milijona rojstev. Hum. Reprod. 2020;35:1914–1921. doi: 10.1093/humrep/deaa144.
• 18. Workalemahu T., Enquobahrie DA, Gelaye B., Sanchez SE, Garcia PJ, Tekola-Ayele F., Hajat A., Thornton TA, Ananth CV, Williams MA Genetske variacije in tveganje za odcepitev posteljice: Študija asociacij na ravni celotnega genoma in metaanaliza študij asociacij na ravni celotnega genoma. Placenta. 2018;66:8–16. doi: 10.1016/j.placenta.2018.04.008.
• 19. Martinelli KG, Garcia EM, Santos Neto ETD, Gama S. Napredna starost matere in njena povezava s placenta praevio in ablacijo posteljice: metaanaliza. Cad. Saúde Publica. 2018;34:e00206116. doi: 10.1590/0102-311x00206116.
• 20. Adane AA, Shepherd CCJ, Lim FJ, White SW, Farrant BM, Bailey HD Vpliv indeksa telesne mase pred nosečnostjo in gestacijskega pridobivanja teže na tveganje za odcepitev posteljice: sistematični pregled in metaanaliza. Arch. Gynecol. Obstet. 2019;300:1201–1210. doi:10.1007/s00404-019-05320-8.
• 21. Kyozuka H., Murata T., Fukusda T., Yamaguchi A., Kanno A., Yasuda S., Sato A., Ogata Y., Endo Y., Hosoya M. in sod. Najstniška nosečnost kot dejavnik tveganja za odcepitev posteljice: ugotovitve iz prospektivne japonske študije o okolju in otrocih. PLoS ONE. 2021;16:e0251428. doi: 10.1371/journal.pone.0251428.
• 22. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Tehnologija asistirane reprodukcije in tveganje za zaplete, povezane z nosečnostjo, ter neželene izide nosečnosti pri enojnih nosečnostih: metaanaliza kohortnih študij. Fertil. Steril. 2016;105:73–85.e6. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.09.007.
• 23. Vermey BG, Buchanan A., Chambers GM, Kolibianakis EM, Bosdou J., Chapman MG, Venetis CA Ali so enoplodne nosečnosti po uporabi tehnologije asistirane reprodukcije (ART) povezane z večjim tveganjem za anomalije posteljice v primerjavi z enoplodnimi nosečnostmi brez ART? Sistematični pregled in metaanaliza. Int. J. Obstet. Gynaecol. 2019;126:209–218. doi: 10.1111/1471-0528.15227.