Multihidus pri nosečnicah v pozni nosečnosti: Ultrazvočni znaki, vodenje poroda

Polihidramnij (hidramnion) je stanje, za katero je značilno prekomerno kopičenje amnijske tekočine v amnijski votlini. Pri polihidramniju količina amnijske tekočine presega 1,5 litra in lahko doseže 2-5 litrov, včasih pa 10-12 litrov ali več. Po podatkih različnih avtorjev se ta patologija pojavlja pri 0,6-1,7 % nosečnic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki za polihidramnion

Patološka stanja nosečnosti, pri katerih se lahko pojavi polihidramnion:

• sladkorna bolezen;
• akutne ali kronične okužbe, zlasti okužbe s TORCH-jem;
• vnetni procesi ženskih spolnih organov;
• večplodna nosečnost;
• izoserološka nezdružljivost krvi matere in ploda, najpogosteje glede na Rh faktor;
• gestoza;
• srčno-žilne bolezni;
• anemija;
• hemoglobinopatija (α-talasemija);
• nepravilnosti v razvoju ploda;
• patologija posteljice (horionangiom).

Med vzroki polihidramnija sladkorna bolezen zaseda eno vodilnih mest - 25%.

Neposredni etiološki dejavnik polihidramnija je tudi okužba. Dokazano je, da so znaki vnetja tkiv posteljice in plodovih ovojnic prisotni v 50 % primerov polihidramnija.

Pogostost prirojenih okvar ploda pri polihidramnionu se po mnenju različnih avtorjev giblje v precej širokih razponih in ni manjša od 20 %.

Najpogostejše prirojene malformacije s polihidramnionom so tiste osrednjega živčnega sistema (anencefalija, hidrocefalus, mikrocefalija, spina bifida itd.) in prebavil (atrezija požiralnika, atrezija dvanajstnika, debelega črevesa, Hirschsprungova bolezen, Mecklov divertikul, diafragmalna kila, omfalokela, gastroshiza itd.).

Znano je, da so naslednji mehanizmi osnova za razvoj polihidramnija:

• hiperprodukcija komponent amnijske tekočine s strani amnijskega epitelija in zapoznelo odstranjevanje le-teh (okužbe TORCH, vnetni procesi ženskih spolnih organov);
• prekomerna transudacija skozi fetalne žile, ki jo opazimo pri prejemnem plodu pri transfuzijskem sindromu v primeru večplodne nosečnosti ali v primeru razširjenega placentnega hemangioma;
• motnje ali odsotnost mehanizma požiranja amnijske tekočine s strani ploda kot enega od mehanizmov, ki uravnavajo njeno količino (prirojene okvare prebavnega trakta ploda);
• dodatna transudacija tekočine skozi velike kožne okvare ploda (ulcerativni teratom in druge malformacije ploda).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomi polihidramnija

Razlikujemo med akutnim in kroničnim polihidramnijem. Kronični polihidramnij se razvija postopoma in nosečnica se praviloma prilagodi temu stanju. Akutni polihidramnij je izjemno redek, se razvije hitro, težave so bolj izrazite, včasih ga opazimo pri monozigotnih dvojčkih in veliko pogosteje - pri nalezljivih boleznih (zlasti virusnih) in malformacijah ploda, običajno v 16.-24. tednu.

Primerjalne značilnosti akutnega in kroničnega polihidramnija

Akutni polihidramnion	Kronični polihidramnion
Pojavlja se zelo redko	Pogosto se pojavlja
Hitro kopičenje tekočine	Kopičenje tekočine se pojavlja postopoma
Zaznavno do 20 tednov	Odkrije se v poznejših fazah nosečnosti.
Fetalne nepravilnosti so odkrite v 100 % primerov	Malformacije ploda niso vedno odkrite

Pri materinem delu lahko polihidramnij povzroči težave z zmernim povečanjem maternice, povečano motorično aktivnostjo ploda, težavami z dihanjem, nelagodjem v trebuhu in bolečinami (pri akutnem polihidramniju). V kasnejših fazah lahko polihidramnij povzroči znake grozečega splava in prezgodnjega poroda.

Višina fundusa in obseg trebuha znatno presegata tiste za pričakovano gestacijsko starost. Maternica je napeta, trdoelastične konsistence, pri palpaciji so zaznavne nihanja. Dele ploda je težko palpirati, plod pri palpaciji zlahka spremeni svoj položaj, predležni del se nahaja visoko nad vhodom v majhno medenico, srčni toni ploda so pridušeni in slabo slišni. Lahko se opazi prekomerna motorična aktivnost ploda. Med porodom se pri vaginalnem pregledu zazna napet fetalni mehur, ne glede na popadke.

Posledice

Možni zapleti nosečnosti:

• bruhanje (pri 36 % nosečnic);
• grožnja splava in prezgodnjega poroda;
• pozni spontani splav, prezgodnji porod (7,3 %);
• nenormalen položaj ploda (6,5 %);
• fetalna stiska;
• sindrom intrauterine rastne zaostalosti;
• pozna gestoza (5–20 %);
• prezgodnja ruptura membran.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnoza polihidramnija

Poleg skrbnega preučevanja pritožb nosečnice in izvajanja zunanjega porodniškega pregleda za ugotavljanje polihidramnija je zelo pomembno tudi ultrazvočno slikanje.

Trenutno obstajata dve glavni metodi za merjenje količine amnijske tekočine z ultrazvokom:

• Določanje indeksa amnijske tekočine (AFI) je "zlati standard". Za določitev AFI je treba maternično votlino razdeliti na štiri kvadrante. Nato se v vsakem kvadrantu določi globina največjega žepa amnijske tekočine, prostega delov ploda. Vsota štirih vrednosti je AFI. Diagnoza oligohidramnija se postavi v primerih, ko je AFI pod 5 %. Za polihidramnij je značilno povečanje vrednosti AFI za več kot 97,5 %.

• Določitev velikosti največjega žepa tekočine, prostega majhnih delov ploda in zank popkovine, ki se meri v dveh medsebojno pravokotnih ravninah. V tem primeru je 2-8 cm norma, 1-2 cm je mejno stanje; <1 cm je oligohidramnij: >8 cm je polihidramnij. Ultrazvok pomaga pri diagnosticiranju razvojnih napak ploda, ki se pogosto pojavljajo pri tej patologiji amnijske tekočine.

Dodatna metoda pregleda za polihidramnij je trojni test (določanje koncentracije α-fetoproteina, humanega horionskega gonadotropina in prostega estriola v krvnem serumu nosečnice v 16.–18. tednu), ki omogoča sum na malformacije ploda in patologijo posteljice. Znižanje ravni prolaktina v primerjavi z normo za določeno gestacijsko starost je tudi diagnostični znak polihidramnija.

Glede na možnost infekcijske geneze polihidramnija, pa tudi pomembno vlogo izoserološke nezdružljivosti krvi matere in ploda pri razvoju polihidramnija, je priporočljivo izvesti študijo za okužbo s TORCH in za protitelesa proti Rh faktorju in hemolizinom pri ABO ali Rh konfliktu.

[ 12 ], [ 13 ]

Zdravljenje polihidramnija

Nosečnice, pri katerih je diagnosticiran polihidramnij, so hospitalizirane in temeljito pregledane, da se ugotovi vzrok njegovega nastanka (prisotnost kronične okužbe, malformacije ploda, sladkorna bolezen, izosenzibilizacija Rh faktorja itd.). Zdravljenje polihidramnija je odvisno od narave ugotovljene patologije. V primeru malformacij ploda, ki so nezdružljive z življenjem, se nosečnost prekine.

Vzporedno s patogenetično upravičeno terapijo akutnega polihidramnija se izvaja zdravljenje z antibiotiki (rovamicin itd.), včasih pa se izvede tudi amniocenteza z odvzemom dela amnijske tekočine (učinkovitost takšnega posega je precej nizka, verjetnost zapletov pa velika). Ne smemo pozabiti, da amniocenteza ni terapevtski postopek. Po njeni izvedbi se volumen amnijske tekočine hitro obnovi. Obstajajo podatki o zdravljenju polihidramnija z indometacinom (25 mg vsakih 6 ur), čeprav to lahko predstavlja potencialno tveganje za prezgodnjo zaprtje arterijskega kanala pri plodu.

Potek in vodenje poroda s polihidramnionom

Možni zapleti pri porodu s polihidramnionom:

• napačna lega;
• prezgodnja ruptura membran;
• prolaps zank popkovine in majhnih delov ploda med rupturo amnijske tekočine;
• šibkost poroda (zaradi preraztegovanja maternice, zmanjšane kontraktilne aktivnosti);
• prezgodnja odcepitev posteljice (zaradi hitrega iztekanja amnijske tekočine);
• krvavitve v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju (hipotenzija maternice zaradi preraztegovanja).

Zato je med porodom potrebno preprečiti zgoraj opisane zaplete.

Posebno pozornost je treba nameniti stanju ploda, saj je raven perinatalnih izgub pri polihidramniju dvakrat višja. Novorojenčki prav tako potrebujejo posebno pozornost zaradi možnosti intrauterine okužbe, prirojenih malformacij in hemolitične bolezni.