Pleeralni izvot

Pleuralni izliv je kopičenje tekočine v plevralni votlini. Razlogi za izlive so lahko zelo raznoliki, zato so običajno razvrščeni kot transudati ali eksudati. Določiti pri fizičnem pregledu in radiografiji organov v prsih; Punkcija plevralne votline z nadaljnjim preučevanjem plevralne tekočine pogosto omogoča, da ugotovite vzrok izliva. Asimptomatski transudati ne potrebujejo zdravljenja. Nasprotno, transudati, skupaj s kliničnimi simptomi in skoraj vsi eksudati, zahtevajo opravljanje plevralne punkture, odtekanja, pleurodeze in / ali pleurektomije.

Običajno je med 10 in 20 ml plevralne tekočine, podobno kot sestava v krvni plazmi, vendar z nižjo vsebnostjo beljakovin (<1,5 g / dl), fino porazdeljeno med visceralno in parietalno pleuro. To je potrebno za olajšanje gibanja med pljučno in prsno steno. Tekočina vstopi v plevralno votlino iz krvnih kapilar parietalne pleure in se izloca v plevralne limfne posode. Akumulacija plevralne tekočine se pojavi, ko v pljučni votlini precej doseže ali se prepočasi odstrani od tam.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologija

Po več študijah je pljučni izliv diagnosticiran pri več kot 20% bolnikov v ICU. Pleuralni izliv redko služi kot neodvisen vzrok hospitalizacije bolnikov v ICU (razen pri primerih masivnega plevralnega izliva s hudo dispnejo), se ta bolezen razvije kot zaplet različnih bolezni. Torej, pri pljučnici je plevralni izliv zabeležen v 40-60% primerov, pri PE - 40%, pri kongestivnem srčnem popuščanju pa v 50% primerov. Tudi plevralni izliv je ugotovljen pri 7-27% bolnikov z okužbo s HIV, hospitaliziranimi v bolnišnici.

Plevralni izliv lahko pride zaradi več mehanizmi, vključno s povečano prepustnostjo plevralni listov, povečane pljučne kapilarnega tlaka, zmanjšan negativni Intraplevralna tlak, znižanje onkotski tlak plazme in limfni obstrukcija izhodnega trakta.

Običajno plevralna votlina ne vsebuje več kot 30 ml tekočine, celotna proizvodnja tekočine pa okoli 0,3 ml / kg na dan. Pojav plevralnih izlivov kaže na prisotnost resne vanpljušne patologije ali patologije pljuč. V normalnih razmerah se lahko drenažni sistem plevralnih votlin obvladuje z več kot 20-kratnim povečanjem (približno 700 ml) pretoka tekočine v plevralno votlino. Ker diferencialna diagnoza vključuje številne bolezni, mora zdravnik sistematično pristopiti k preiskavi takšnega pacienta, da bi čim prej ugotovil pravilno diagnozo in tako pripravil minimalno število invazivnih preiskav.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Kaj povzroča plevralni izliv?

Pleuralni izlivi imajo veliko vzrokov in se običajno delijo na transudate ali eksudate na podlagi rezultatov njihovih laboratorijskih študij. Transudat se običajno lahko zdravi brez temeljitega pregleda, medtem ko je vzrok eksudata potrebno pojasnilo. Dvostranski izlivi imajo običajno podobne značilnosti.

Vzroki za plevralni izliv

Vzroki	Komentarji
Srčno popuščanje	Dvostranski (81%), desno (12%), levo stran (7%). Okvara levega prekata poveča intersticijski tlak, ki vodi do prenosa tekočine in plevralnega izliva
Ciroza jeter z ascitesom (jetrna hidrotoraksa)	Desno (70%); levo stran (15%); dvostranski (15%). Ascetična tekočina se v pljučno votlino preseli skozi membranske pomanjkljivosti; se pojavi pri približno 5% bolnikov s klinično očitnim ascitesom
Nelogično	Neredno se zgodi. Bilateralni v več kot 90% primerov; zmanjšanje intravaskularnega onkotičnega tlaka povzroči transudacijo v plevralno votlino; je povezan z edemi ali anasarkami na drugih območjih
Hidronefroza	Običajno dvostranski, pogosto podlegni; zmanjšanje intravaskularnega onkotičnega tlaka v kombinaciji s hipervolemijo povzroči transudacijo v plevralno votlino
Sindrom superiorne vene cave	Urin se retroperitonalno širi v plevralno votlino, kar povzroči razvoj urinotoraxa
Konstrukcijski perikarditis	Maligne neoplazme ali trombozični osrednji katetri blokirajo intratorakalni limfni kanal
Atelectasis	Hidrostatični tlak v žilah se povečuje; v nekaterih primerih spremlja množična anasarka; mehanizem je podoben hepatični hidrotoraksi
Dializa peritonealize	Poveča negativni intrapleuralni tlak. Mehanizem je podoben hepatični hidrotoraksi; Pleuralna tekočina ima značilnosti, podobne dializatu
Kratka luč	Tvorba vlaknaste kapsule vodi do še večjega zmanjšanja intrapleuralnega tlaka
Sindrom sistemskega povečanja kapilarne prepustnosti	Redko se pojavi v kombinaciji s ansarco in izlivom v perikardialno votlino
Myxedema	Približno 5%; transudat, če obstaja tudi izliv v perikardialni votlini; Vendar z izoliranim plevralnim izlivom lahko pride do eksudata in transudata
Pljučnica (parapneumonic exudate)	Lahko je enostavno, razdeljeno na več fragmentov in / ali gnojil (emp.); Za namene diferencialne diagnoze je potrebno opraviti plevralno punkcijo
Maligne neoplazme	Najpogosteje se pojavijo pljučni rak, plevralni mezoteliom in rak dojke, vendar se lahko pojavijo izlivi s katerim koli tumorjem, ki se metastazira na plevru; bolečina v prsnem košu, navadno dolgočasna in obstojna
Tromboembolizem pljučne arterije	Pojavijo se v približno 30% primerov; skoraj vedno eksudirati; hemoragija - manj kot 50%; sum na tromboembolijo se pojavi pri dispneji, ki ni sorazmerna z volumnom izliva
Virusna okužba	Eksudacija, ponavadi manjša, skupaj s parenhimskim infiltratom ali brez njega; Prevladujejo sistemski simptomi, ne pa pljučne manifestacije
Operacija aortokoronarnih obvodov	Levo ali večje levo (73%); dvostranski, enak obseg (v 20%); desno ali več na desni (7%). V 10% primerov se več kot 25% prostornine prsnega koša napolni v 30 dneh po operaciji; hemoragični izlivi so povezani s postoperativno krvavitvijo in so rešeni; ponavljajo se nehemoragični izlivi, njihov vzrok pogosto ostaja neznan
Tuberkuloza	Izliv, običajno enostranski ali s strani parenhimskega infiltrata; povzroča preobčutljivostna reakcija na beljakovine mikobakterijske tuberkuloze; Vzročno sredstvo se posejamo, ko ga gojimo v manj kot 20% primerov.
Sarkoidoza	Eksudacija je opažena v 1-2% primerov; pacienti imajo obsežne parenhimske spremembe in pogosto poškodujejo tkiva zunaj prsnega koša; V plevralni tekočini prevladujejo limfociti
Uraemija	Izlocanje je ugotovljeno v približno 3% primerov; več kot 50% bolnikov ima klinične manifestacije, običajno povečanje telesne temperature (50%), bolečine v prsnem košu (30%), kašelj (35%) in dispnejo (20%); diagnoza se ugotavlja z izključitvijo drugih verjetnih vzrokov
Subdiaphragmatični absces	Povzroča simpatični postoperativni izliv; nevtrofili prevladujejo pri plevralni tekočini, koncentracija pH in koncentracije glukoze pa je normalna
Okužba s HIV	Obstaja več razlogov: parapneumonic, tuberkulozne, Kaposijev sarkom, pljučnica, povzročena s Pneumocystis jiroveci (prej znana kot P. Carinii), in druge oportunistične okužbe
Revmatološke bolezni	Tipičen bolnik je starejša oseba z revmatoidnimi vozliči in deformacijo artritisa; morajo razlikovati od parapneumonskega izliva
Sistemski eritematozni lupus	To je lahko prva manifestacija SLE; pogosto opaženi z zdravilom SLE; Diagnozo ugotavljamo z rezultati seroloških testov krvi, ne pa plevralne tekočine
Neželeni učinek zdravljenja z zdravili	Veliko droge lahko povzroči razvoj plevralni izliv, najpogosteje, bromokriptina, dantrolena, nitrofurantoinom, interlevkin-2 (ki se uporablja za zdravljenje karcinoma ledvičnih celic in melanoma) in metizergid. Pojavi se tudi z lupusom zdravila
Sindrom hiperstimulacije jajčnikov	Zapleti indukcijo ovulacije s humanim horionskim gonadotropinom (hCG) in včasih klomifenom; izliv se razvije 7-14 dni po dajanju hCG; V 52% primerov je ugotovljen pravokoten izliv, v 27% - dvostranski
Pankreatitis	Akutna: pojavijo se pri približno 50% primerov; dvostranski (77%); levo stran (16%); desno (8%). Je rezultat trans-diaphragmatičnega širjenja vnetnega eksudata in vnetja diafragme. Kronična: zaradi penetracije pankreasnih pseudocistov skozi diafragmo v plevralno votlino; klinični znaki s strani prsnega koša, ne trebušne votline, prevladujejo, vidno se zdijo bolniki onkološki bolniki
Razpad jednjaka	Pacient je v izredno resnem stanju; nujni pogoj; razvoj zapletov in smrtnosti povzroča okužba medijev in plevralne votline
Preprosta azbestoza	Traja več kot 30 let po začetni izpostavljenosti; pogosto asimptomatsko, se nagiba k povečanju in izginevanju; je treba izključiti mezoteliom
Ovarijski tumorji (Meigova bolezen)	Mehanizem je podoben hepatični hidrotoraksi; Vsi bolniki z tumorji na jajčnikih z ascitesom in plevralnimi izlivi niso neuporabni
Sindrom rumenih žebljev	Triada plevralnega izliva, limfnega edema in rumenih nohtov; Posamezni elementi sindroma se lahko pojavijo že več desetletij; plevralna tekočina ima relativno visoko vsebnost beljakovin, vendar nizko koncentracijo LDH; izliv se ponavlja, v pljučih ni pljučne bolečine

Transudat nastane s kombinacijo povečanega hidrostatičnega tlaka in zmanjšanega onkotičnega tlaka v majhnem ali velikem krogu krvnega obtoka. Najpogostejši vzrok tega stanja je srčno popuščanje, manj pogosto je posledica ciroze jeter s ascitesom in hipoalbuminemijo, običajno zaradi nefrotičnega sindroma.

Eksudat povzročajo lokalni procesi, ki vodijo k povečanju prepustnosti kapilar, kar posledično povzroči potenje skozi steno tekočine, proteinov, celic in drugih sestavin krvne plazme. Vzroki so številni, najpogostejši so pljučnica, maligne neoplazme, pljučna embolija, virusne okužbe in tuberkuloza. Sindrom rumenih žebljev je redka bolezen, ki povzroča kronične eksudativne plevralne izlive, limfatični edem in distrofične spremembe žebljev, ko postanejo rumeni; vse manifestacije se štejejo kot posledica oslabljene drenažne funkcije limfnih posod.

Chylous izliv (chylothorax) - izliv mlečno bele barve z visoko vsebnostjo trigliceridov s travmatsko ali neoplastične (običajno limfomatoza) prsni kanalskega povzročene škode.

Chyliform (holesterol ali psevdohillezny) izliv chylous izliv podoben, vendar ima nizko vsebnost trigliceridov in visoko - holesterola. Chyliform izlivi se lahko spreminjajo zaradi odstranitve holesterola iz krvi lizirali rdečih krvnih celic in nevtrofilcev na dolgih obstoječe izlivi, ko je absorpcija izcedek kršene z zadebelitev plevre.

Hemotoraks - prisotnost hemoragične tekočine (plevralni hematokrit fluid 50% podobna perifernih vrednosti krvnega) v plevralni votlini, ki se pojavlja zaradi poškodbe ali, redkeje, v špranje koagulacije ali v velikih žilah (npr aorte ali pljučne arterije).

Empyema - prisotnost gnoj v plevralni votlini. To je lahko zaplet pljučnice, torakotomije, abscesa (pljuč, jeter ali subdiaphragmatike) in prodorne travme. Nato je širjenje gnoj v mehko tkivo, ki vodi do okužbe prsne stene in zunanjega drenaža grenkega fokusa.

Oklepna pljuča so pljuča, zaprta v fibroznem ohišju (oklep) zaradi empije ali tumorja. Ker se pljuča ne more poravnati, se pritisk v plevralni votlini dodatno zmanjša, kar povečuje eksudacijo tekočine iz parietalnih plevralnih kapilar. Fluidne lastnosti so na meji med transudatom in eksudatom, vključno z biokemičnimi parametri - v 15% diagnostičnih vrednosti meril svetlobe.
Jatrogene izlive lahko povzroči migracija ali premikanje hranilnega ali osrednjega venskega katetra, kar povzroči vnos hrane ali intravenskih raztopin v plevralno votlino.

Eksudacije brez očitnega vzroka (idiopatskega) se pogosto razvijejo zaradi izpuščanja pljučne embolije, tuberkuloze ali malignih novotvorb. Etiologija ni ugotovljena v približno 15% primerov tudi po temeljiti preiskavi; Verjamejo, da je veliko teh izlivov posledica virusnih okužb.

Simptomi plevralnega izliva

Nekatere plevralni izliv so asimptomatski in ugotovili naključno med fizičnega pregleda ali rentgensko slikanje prsnega koša. Mnogi so vzrok zasoplost in / ali znacima zapaljenja pljučne robčki bolečine v prsnem košu. Znacima zapaljenja pljučne robčki bolečine, nedoločeno nelagodje ali ostra bolečina v prsih, slabše na navdih, nakazujeta vnetje parietalnih plevre. Bolečina je običajno čutiti na področju vnetja, ki pa zadaj in obrobni odsek membrane poprsnice oživčeni več kot šest nižji medrebrni živcev in draženje v teh območjih lahko spremljajo bolečine v spodnjih delih prsnega koša ali trebuha, posnemajo bolezni včasih trebušne organe. Draženje osrednjega dela diafragmalnega poprsnice, inevriranem diafragmapnymi živcev, ki povzročajo bolečino, z iz vratu in ramen.

Fizični pregled razkriva odsotnost vokalnega tresljaja, tupost s tolkalom in zmanjšanje šuma dihanja na strani izliva. Ti znaki so lahko tudi posledica zgostitve plevela. Pri velikih izlivih je dihanje običajno pogosto in površinsko. Hrup trenja pleure, čeprav je redek, je klasičen fizični znak. Intenzivnost se lahko razlikujejo od majhne količine niso zvokov spominja razpoke, ki so skupna intenzivno trenja trdi, škripanje zvok ali skrčijo kože sovpada z dihanjem in zvočnim inspiracijska in izdiha. Trenje posluša precordial območju (plevroperikardialny šum) lahko spreminja glede na srčni utrip in zamenjati za perikardnega trenja. Slednje najbolje slišimo na levi strani prsnice v interkostalnih prostorih III in IV kot značilen dvofazni zvok, ki je sinhroniziran s srčnim krčenjem in ni v veliki meri odvisen od dihanja. Občutljivost in specifičnost fizičnega pregleda pri iskanju izliva je nizka.

Parapneumonski izliv in plevralni empiem

Približno 55% vseh primerov pljučnice, ki potrebujejo hospitalizacijo bolnikov v bolnišnici, spremlja nastajanje izliva v plevralni votlini. Resnost parapneumonskih plevralnih izlivov se močno razlikuje - od nezapletenega izliva do razvoja plevralnega empema. Nekatere oblike parapneumonskega izliva ne zahtevajo posebnega zdravljenja, razen imenovanja antibakterijskih zdravil, medtem ko pri zapletenem plevelu pogosto opravijo kirurški poseg. Pogosto se v procesu tvorbe parapneumonskega izliva razlikujeta tri faze: nezapleteni parapneumonski izliv, zapleteni parapneumonski izliv, empio pleur.

Nezapletene parapneumonic izlivi je sterilen narava nevtrofilna izcedek (število nevtrofilcev je običajno večja od 10x10 ³ celic / ml), ne zahtevajo posebne postopke in namene zdravljenja, ločljivost pojavlja kot pljučnica regresijo.

Razvoj zapletenega parapneumonskega izliva (tudi nevtrofilnega eksudata) je povezan s penetracijo infekcijskih sredstev v plevralno votlino. Bakterije povzročijo preureditev anaerobne presnove glukoze poti, s čimer se zmanjša v koncentraciji glukoze in razvoj acidoza plevralne tekočine, kot posledica levkocitov lizo ugotoviti povečana aktivnost LDH izliv. Očistek bakterij iz plevralni votlini je dovolj hitro, bolniki predpisano antibakterijsko zdravljenje pa zapletene parapneumonic izliv so splošno sterilna. Stalna vnetje vodi do odlaganja fibrina na visceralno in parietalnih poprsnice in vodi k razvoju zarastline in osumkovaniya izliv.

Plevralni empiem definiran kot prisotnost gnoja v plevralni votlini. Ta korak parapneumonic izliv značilno veliko število bakterij (z barvanjem Gram zaznani) in levkociti (več 25h10 ³ / ml, njihova prisotnost vodi k makroskopski sliko gnojni izcedek). Pri oblikovanju gnojni izcedek skoraj vedno je tvorba fibrina strdkov in membran plevralni listov in osumkovanie izliva, poleg tega pa v kasnejših fazah (2-3 tednov) obvestilo fibroblastov migracij v odlaganje fibrina, to vodi v organizaciji plevralni votlini. Z razvojem empiem nujno delujejo thoracostomy, in pogosto, kirurški plevralni oluščeno.

Pojav plevralni izlivi in zapleten empiem pogosto zaradi prisotnosti takih bolezni ozadja kot je sladkorna bolezen, alkoholizem, COPD, bronhiektazije, revmatoidnega artritisa. Pri moških se te oblike pleurisi diagnosticirajo približno dvakrat pogosteje.

Mikrobiologija parapneumonic izlivi odraža obseg vzročnih dejavnikov pljučnice. Študije so pokazale, da je prišlo do velikih sprememb v lastnosti mikroorganizmov v zadnjih letih, zaradi česar parapneumonic plevralni izliv (to dejstvo je povezano z uporabo protimikrobnih zdravil za zdravljenje pljučnice). Trenutno je glavni vzrok zapletenih parapneumonic izlivi menijo prodiranje v plevralni votlini grampozitivnih (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) in gram negativni (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) Aerobne bakterije. Anaerobni mikroorganizmi (navadno skupaj z aerobnimi bakterijami) privede do nastanka 36-76% od empiem, pač pa 15% parapneumonic izliv nastanejo zgolj zaradi anaerobnih okužb Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus Intermedius, Bacteroides spp - anaerobnih mikroorganizmov, najpogosteje izhajajo oblikovanje zapletenih parapneumonic izlivi.

Pleuralni izliv pri pljucni emboliji

Plevralni izliv majhne količine najdemo pri 40% bolnikov, ki so bili sprejeti v bolnišnico za PE. Med njimi je 80% izlivov eksudatov, 20% - transudatov, praviloma v plavalni tekočini pride do primesi krvi (v 80% primerov). Če v plevralni tekočini najdemo veliko število eritrocitov (več kot 100.000 celic / mm ³ ), je treba izključiti maligno neoplazmo, pljučni infarkt ali travmo. Manjše število rdečih krvnih celic nima diagnostičnega pomena. Poslabšanja, ki jih povzroča PE, nimajo posebnih lastnosti. Zato je diagnoza narejena na podlagi kliničnih podatkov, zaradi česar obstaja možnost, da se PE z veliko verjetnostjo sumi.

Tuberculous pleurisy

Kislinske odporne palčke so na voljo le pri 10-20% bolnikov s tuberkuloznim plevritom, kultura pleuralnih tekočin pa omogoča ugotavljanje mikobakterijske tuberkuloze le v 25-50% primerov. Izvajanje histološkega pregleda in kulture pleuralne biopsije izboljša diagnozo tuberkuloze do 90%. Pri tuberkulozi, za razliko od eksudatov druge etiologije, pride do povečanja aktivnosti adenozin deaminaze v plevralni tekočini. Kljub temu pa se ta indikator poveča tudi z empiojem, revmatoidnim pleuritisom in malignimi boleznimi, kar vodi v zmanjšanje diagnostične vrednosti analize adenozin deaminaze v državah z nizko pogostnostjo tuberkuloze. Pri bolnikih z okužbo s HIV, ki imajo tuberkulozo, se ne pojavijo zvišanja aktivnosti adenozin deaminaze.

Pleuralni izliv pri okužbi s HIV

Plevralni izliv je diagnosticirana pri 7-27% bolnikov, okuženih z virusom HIV, hospitaliziranih Kaposijev sarkom, parapneumonic izlivi in tuberkulozo - od glavnih razlogov za poraz poprsnice pri teh bolnikih. V prospektivni študiji je sodelovalo 58 oseb z okužbo s HIV. Vsi subjekti so našli radiografske znake plevralnega izliva. Študija je pokazala, da je vzrok plevralni izliv ena tretjina bolnikov je služil kot Kaposijevim sarkomom, pri 28% bolnikov - parapneumonic izcedek ter tuberkuloza in pljučnica s Pneumocystis jiroveci, povzročenih - 14% oziroma 10%. Limfom je bil diagnosticiran pri 7% bolnikov, ki so sodelovali v študiji.

Hilotorax in psevdohlorotorax

Resnični izliv chiloida se pojavi kot posledica porušitve prsnega kanala ali njegovih vej, kar vodi do vstopa limfne v plevralno votlino. Približno 50% takih primerov pri bolnikih z malignimi novotvorbami (predvsem limfomi). Prisotnost travme (še posebej pri kirurških posegih) povzroča tudi nastanek resničnega izliva s čiloidom (25% primerov). Včasih so vzrok tega stanja bolezni, kot so tuberkuloza, sarkoidoza ali amiloidoza.

Zdravilo Chilotorax je treba razlikovati od psevdoklorothoraxa ali »plevela holesterola«, ki nastane kot posledica kopičenja kristalov holesterola pri dolgotrajnem plevralnem izlivu. V tem primeru praviloma obstaja znatno zgostitev plevra in njegova fibroza. Glavni vzroki psevdoklorothoraxa so tuberkuloza in revmatoidni artritis. Diagnoza chylothoraxa in psevdoklorothoraxa je določena na osnovi analize vsebnosti lipidov v plevralni tekočini.

V redkih primerih z empiojem opazimo mlečen izliv, podoben chylothoraxu. Te države se odlikujejo s centrifugiranjem. Po njej, z empiojem pleure, se tvori prozoren supernatant in celična masa se poravna. Tekočina po centrifugiranju ostane mlečna.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Diagnoza plevralnega izliva

Diagnostične študije so zasnovane tako, da dokumentirajo prisotnost plevralne tekočine in določijo njen vzrok.

Rentgen rentgen je prva študija, ki potrjuje prisotnost plevralne tekočine. Če obstaja sum pljučnega izliva, mora biti radiografija v prsnem košu izvedena v stranski projekciji v navpičnem položaju bolnika. V tem primeru je 75 ml tekočine lokalizirano v zadnjem kostno-diafragmatičnem kotu. Veliki plevralni izlivi so vizualizirani kot izpad dela dela prsnega koša; izlivi več kot 4 litre lahko povzročijo popolno zatemnjenje in celo premik medijastina.

Lokalizirani (izpraznjeni) izlivi - kopičenje tekočine, ki se nahaja med plevralnimi konicami ali znotraj intersticijske razpoke. Ko nejasnosti narava zatemnitev, kot tudi odločitev, ali mora biti osumljenec encysted izliv ali brezplačna, opraviti slikanje prsnega koša v stranskem pogledu, v ležečem položaju CT prsnega koša ali njenega študija ultrazvok. Te študije so bolj občutljive kot rentgenski žarki v navpičnem položaju bolnika in so sposobne zaznati tekočine manj kot 10 ml. Inkapsulirana tekočina, zlasti v horizontalni ali poševni intersticijski razpoki, se lahko zamenja za trdno tvorbo pljuč (lažni tumor). Ta nastanek lahko spremeni obliko in velikost, ko se spremeni položaj bolnika in količina plevralnega izliva.

CT ni običajno, medtem ko naj bi ocenili sosednje dele pljučnega parenhima za ugotavljanje prisotnosti ali infiltrati tumorjev pri svetloba zakrita izliv in diferencialno diagnozo encysted akumulacije tekočine in trdnih snovi.

Preboda od plevralni votlini mora biti oblikovana pri skoraj vseh bolnikih, ki so se pojavile prve obseg in plevralni izliv neznane etiologije, v katerem je več kot 10 mm, debelina na stranskem rentgensko leže ali z ultrazvokom. Kljub široki praksi prsih radiografija ni treba ponoviti po postopku, razen v primeru bolnikovih simptomov, ki kažejo na pnevmotoraks (kratka sapa ali bolečine v prsih) ali morebitni vstop zraka v plevralni votlini med postopkom. Punkcijo v plevralni votlini in kasnejše študije plevralni izliv pogosto ni potrebno za kronično in plevralni izlivi znanega vzroka in ne povzročajo kliničnih znakov.

Ultrasonografija je koristna za določitev lokacije plevralne tekočine pred punkcijo, ko slepo pleurocentezo ni uspela.

Pregled pleuralne tekočine se opravi za diagnosticiranje vzroka plevralnega izliva. Začne se z vizualnim pregledom, ki vam omogoča razlikovanje hemoragične in kliše (ali chyllo-like) od drugih izlivov; Prav tako lahko ugotovijo gnojen izločke, kar kaže na prisotnost plevralni empiem, in viskozna tekočina, značilno za nekatere mezoteliom. V vseh primerih, raziskovalno delo na skupnem beljakovin, laktat dehidrogenaze, štetje skupno število celic in njihovo sestavo, mikroskopijo po madež Gram in kulture na aerobne in anaerobne gojišč. Druge študije (koncentracija glukoze, citološki, tuberkuloza markerji v tekočini (adenozin deaminaze, ali interferon gama), amilaze, mikobakterije in mikroskopijo po obarvanju prisotnost gliv in izolacijo njihovih kultur) se uporabljajo v ustreznih kliničnih situacijah.

Preiskava kemične sestave tekočine omogoča diferenciranje transudatov iz eksudatov; obstaja veliko meril, od katerih noben ni univerzalen. Pri uporabi merila za vzorčenje krvi Lite za določanje koncentracije LDH in skupne serumske beljakovine v njem za namen primerjave s tistimi plevralne tekočine morajo biti čim bližje na časovni thoracentesis. Merila svetlobe pravilno identificirajo skoraj vse eksudate, vendar lažno opredelijo približno 20% transudatov kot eksudatov. Če obstaja sum, da transudate (npr srčne insuficience ali cirozo jeter) in nobeden od biokemičnih parametrov ni presegal več kot 15% pragov kriterije Light, nato preučuje razliko skupne koncentracije proteina v serumu in plevralne tekočine. Če je razlika večja od 3,1 g / dl, potem je verjetno vprašanje transudata.

Če je diagnoza nejasna in po izvedene študije plevralne tekočine izvedemo spiralni CT, katerih naloga je, da zazna embolij v pljučni arteriji, pljučnih infiltratov ali mediastinuma lezij. Odkrivanje embolu v pljučni arteriji kaže na potrebo po podaljšani antikoagulantni terapiji; parenhimski infiltrat zahteva bronhoskopijo, volumetrične mediastinalne formacije - transtorakično aspiracijsko biopsijo ali medijstinoskopijo. Vendar pa, da držite spiralni CT, je treba zadrževati sapo več kot 24 sekund, kar vsi pacienti niso zmožni. Če spiralni CT ni informativen, najboljša možnost za nadaljnji pregled - uro, ali razen kadar so maligne novotvorbe v zgodovini bolnikov, hujšanje, konstantna vročina ali druge spremembe, zaradi česar obstaja sum maligne bolezni ali tuberkulozo; v slednjem primeru je mogoče opraviti torakoskopijo. Če je nemogoče opraviti torakoskopijo, lahko opravite biopsijo pljuč. V primeru neinformativne torakoskopije je treba v nekaterih primerih izvajati torakotomijo. Večina bolnikov z eksudativnim izlivom mora imeti tudi tuberkulinski test z nadzorom.

[18], [19], [20], [21], [22]

Kako se zdravi plevralni izliv?

Glavna bolezen se zdravi ; Dejanski izliv ne zahteva zdravljenja, če je asimptomatičen, saj se mnogi od njih spontano razrešijo, zlasti tiste, ki nastanejo zaradi nezapletene pljučnice, pljučne embolije in kirurških posegov. Pleurno bolečino se običajno ustavi z jemanjem peroralnih analgetikov, le v nekaterih primerih je potreben kratek tečaj peroralnih opioidov.

Punkcija plevralne votline z evakuacijo eksudata zadostuje za veliko simptomatskih izlivov in se lahko večkrat ponovi z večkratnim kopičenjem tekočine. Odstranjevanje več kot 1,5 litra plevralne tekočine je hkrati nesprejemljivo, saj lahko privede do pljučnega edema zaradi hitrega širjenja alveolov, ki jih je predhodno stisnila tekočina.

Kronične ponavljajoče se izlive, ki jih spremljajo klinični simptomi, je mogoče zdraviti z občasnim plevralnim punktom ali z namestitvijo trajnega odvajanja plevralne votline. Izzivi, ki jih povzročijo pljučnica in maligne novotvorbe, lahko zahtevajo dodatno posebno zdravljenje.

Zdravila

Transudati običajno ne zahtevajo mehanske odstranitve tekočine iz plevralne votline, razen v primeru velikih plevralnih izlivov, ki povzročajo izrazito dispnejo. Glavna metoda terapije transudatov je praviloma zdravljenje osnovne bolezni, na primer izboljšanje miokardne kontraktilnosti in korekcija presnove vode pri kongestivnem srčnem popuščanju. Imenovanje diuretikov in raztopine albuminov ima precej dober učinek pri zdravljenju bolnikov s transudati proti hipoproteinemiji. Korekcijo hude hipoproteinemije je treba izvajati postopoma, da se prepreči hitro povečanje volumna intravaskularne tekočine. Najbolje je, da dolgoročne infuzije furosemida (pri popravljanju izgube kalija in magnezija) namesto vbrizgavanja bolusa. Pri hudih hipoproteinemičnih pogojih priporočamo uporabo spironolaktona Poseben problem je upravljanje bolnikov s parapneumonskim plevralnim izlivom in empiojem pleure.

Način zdravljenja parapneumonskega plevralnega izliva je odvisen predvsem od njegove stopnje in tveganja neželenega izida. Leta 2000, na American College of Chest ABC srečanju zdravnikov predlagala klasifikacijo parapneumonic izlivov izdelani ob upoštevanju anatomskih značilnosti plevralni izliv (A), bakteriologije plevralni tekočine (B) in podatke biokemijske analize plevralne tekočine (C). Na podlagi te kategorije razvrstitve je razdeljen na štiri prognostičnih določajo označb za vzpostavitev drenažno cev v parapneumonic izlivi skupino (bolniki morajo sestavlja skupina III in kategorijo tveganja IV).

Z nezapletenim parapneumonskim plevralnim izlivom se bolnik spremlja in predpisuje protimikrobno terapijo. Za zdravljenje bolnikov s pljučnico, pridobljeno v skupnosti, uporabite cefalosporine druge ali tretje generacije ali zaščitne peniciline, zaščitene z zaviralci.

Za suma okužbe anaerobna flora predpisana v kombinirani terapiji z metronidazolom ali klindamicin, inhibitorja zaščiteni karbapenemov ali peniciline. Antibiotiki, tudi v plevralni votlini vključujejo peniciline, metronidazola, ceftriakson, klindamicin, vankomicin. Aminoglikozidi praktično ne prodrejo v votlino pleure. Ni dokazov o učinkovitosti neposrednih instilacij antibakterijskih zdravil v plevralno votlino.

Sheme predpisovanja antibakterijskih zdravil, ki se uporabljajo za začetek zdravljenja plevralnih izlivov z negativno kulturo, ki se nahaja v plevralni tekočini

Okužba, pridobljena v Skupnosti	Cefuroksim v dozi 1,5 g (3-krat dnevno, i.v.), v kombinaciji z metronidazol, 400 mg (3-krat na dan, oralno), ali z 500 mg metronidazola (3-krat dnevno i.v.)	Amoksicilin / klavulanat v odmerku 825/125 mg (3-krat na dan)
	Amoksicilin / klavulanat v odmerku 1,2 g (3-krat na dan intravensko) v kombinaciji s 400 mg ciprofloksacina (2-krat na dan intravensko)	Amoksicilin v odmerku 1 g (3-krat na dan) v kombinaciji s 400 mg metronidazola (3-krat na dan)
	Meropenem v odmerku 1 g (3-krat na dan intravensko) v kombinaciji s 400 mg metronidazola (3-krat na dan peroralno) ali 500 mg metronidazola (3-krat na dan intravensko)	Klindamicin v odmerku 300 mg (4-krat na dan)
Intragospitalna okužba	Piperacilin / tazobaktam v odmerku 4,5 g (3-krat na dan intravensko)	Ne uporabljajte
	Ceftazidim v odmerku 2 g (3-krat na dan intravensko)
	Meropenem v odmerku 1 g (3-krat na dan intravensko) včasih kombiniramo s 400 mg metronidazola (3-krat na dan peroralno) ali 500 mg metronidazola (3-krat na dan intravensko)

S kompliciranim plevralnim izlivom je nameščena drenažna cev ali pa se izvaja torakocenteza (kot ponavljajoče se punkture). Z empiojem je izbira metode izboklina odvodnjavanje votline. Odvodna cev je praviloma nameščena pod nadzorom fluoroskopskih preiskav, ultrazvoka ali CT. V prisotnosti več votlinskih votlin se uporabljajo več drenažnih cevi. Najbolje je uporabiti cevi velikega premera (24-36 P), še posebej, če je v plevralni votlini viskozni eksudat. Običajno je med manipulacijo določal negativen tlak (10-20 cm H2O). S pravilnim položajem cevi pride do hitre evakuacije tekočine in širjenja pljuč. Z zmanjšanjem plevralnega praznjenja (do 50 ml na dan) se odtočna cev odstrani.

V prisotnosti adhezij v plevralni votlini ali votlinami po zaznavanju encysted ustrezno odtekanjem plevralni votlini je mogoče doseči z vnosom ga fibrinolitike raztapljanje fibrina strdkov in membran. Najpogosteje uporabljena streptokinazo (v odmerku 250.000 enot) ali urokinaze (v odmerku 100.000 enot), dajemo pripravke v 100 ml fiziološke raztopine in prekriva odtočno cev za 2-4 ur, nato proizvajajo odstranitev plevralne tekočine. Odvisno od kliničnega odziva se kopičenje fibrinolitikov ponovi 3 do 14 dni. Intrapureuralno dajanje fibrinolitičnih sredstev ne povzroča sistemske fibrinolize. Učinkovitost uporabe fibrotičnih zdravil pri zdravljenju stisnjenih plevralnih izlivov je 70-90%.

Kontraindikacije za uporabo fibrinolitičnih zdravil

• Absolutne kontraindikacije
  • Prejšnje alergične reakcije
  • Prisotnost bronholoplealne fistule
  • Poškodba ali operacija (v zadnjih dveh dneh)
• Relativne kontraindikacije
  • Veliki kirurški posegi, izvedeni v zadnjih dveh tednih
  • Hemoragična možganska kap v zgodovini
  • Poškodba glave ali kirurgija (v zadnjih dveh tednih)
  • Kršitve koagulacijskega sistema
  • Prejšnja tromboliza s streptokinazo (kontraindikacija le za streptokinazo)
  • Predhodne streptokokne okužbe (kontraindikacija samo za streptokinazo)

Thorakoskopija je alternativa fibrinolitični metodi terapije koaguliranih plevralnih izlivov. Učinkovitost torakoskopije pri odvajanju empijeme pleure doseže 90%. V odsotnosti učinka drenaže plevralne votline, fibrinolitična terapija in torakoskopija se zateče k kirurški drenaži - odprta torakotomija in dekontroliranje pljuč.

Kirurško zdravljenje

Kirurške metode so zelo učinkovite (do 95%), a njihovo izvajanje je povezano z določenim operativnim tveganjem.

Parapneumonski izliv

V primeru neugodnih prognostičnih dejavnikov (pH <7,20; koncentracije glukoze <60 mg / dl vsebnost laktatov> 1000 IU / l; odkrivanje mikroorganizmov z mikroskopijo po barvanja gram ali nanese na hranilnem mediju, empiem) je treba popolnoma odstraniti tekočino z odtekanjem plevralne votline ali izpadanjem. Na nezmožnosti popolne odtekanjem uporabljenega Intraplevralna dajanju fibrinolitičnimi sredstvi (npr urokinaze na 100 000 enot na 100 ml fiziološke raztopine). V odsotnosti učinka takšnega zdravljenja se izvaja torakoskopija, katere namen je uničiti adhezije in zagotoviti odtekanje žarišča. V odsotnosti njenega učinka torakotomije izvedemo in enostavno luščenje (odstranjevanje adhezije strdkov ali vlaknat kapsulo, ki obdaja pljuča).

Pleuralni izliv pri malignih tumorjih

Če se dispneja, ki jo povzroča maligni plevralni izliv, po pleurocentezi zmanjša, vendar se tekočina še naprej kopiči, se v plevralni votlini ali pleurodezi vzpostavi trajna drenaža; asimptomatskih izlivov in izlivov, ki so odporni na pleurocentezo, ne zahtevajo dodatnega zdravljenja.

Namestitev stalne drenaže je najprimernejši način zdravljenja ambulantnih bolnikov, saj se ta postopek lahko opravi ambulantno, po katerem se pljučna tekočina evakuira neposredno v vakuumske viale. Obvoda plevralne tekočine v trebušni votlini (plevroperitonealny shunt) se uporablja pri bolnikih s eksudatu z malignimi tumorji povzročajo, v odsotnosti ali pleurodesis oklopni razvoj pljuč učinkom.

Zdravilo Pleurodez se ustvarja z vnosom sklerozirajočega sredstva v plevralno votlino, da se inducira fuzija visceralnih in parietalnih plevralnih plošč in razbijanje plevralne votline. Najučinkovitejše in najpogosteje uporabljane sklerozirne snovi so smukec, doksiciklin in bleomicin, ki se dajejo skozi plevralno drenažno cev ali med torakoskopijo. Pleurodez je kontraindiciran pri premiku medijastina na stran izliva in v odsotnosti pljučne dilatacije po namestitvi pleuralne drenaže.

Kakšno napoved ima plevralni izliv?

Napoved plevralni izliv odvisen predvsem od njihove narave, vendar je mogoče domnevati, da je oblikovanje plevralni izliv poslabša prognozo osnovne bolezni plevralni izliv - eden od neodvisnih kazalcev, pridobljene pljučnice, ki je sestavni del nekaterih prognostičnih indeksov. Študije so pokazale, da plevralni izliv - slabo napovedni znak, zlasti za bolnike s pljučnico, ki legionele povzroča, in pri bolnikih, okuženih z virusom HIV.