Plevritis - vzroki in patogeneza

Glede na etiologijo lahko vse plevritise razdelimo v dve veliki skupini: infekcijske in neinfekcijske (aseptične). Pri infekcijskem plevritisu vnetni proces v plevri povzroči delovanje infekcijskih povzročiteljev, medtem ko pri neinfekcijskem plevritisu vnetje plevre poteka brez sodelovanja patogenih mikroorganizmov.

Infekcijski plevritis povzročajo naslednji patogeni:

• bakterije (pnevmokok, streptokok, stafilokok, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, tifusni bacil, brucella itd.);
• Mycobacterium tuberculosis;
• rikecija;
• protozoji (amebe);
• gobe;
• paraziti (ehinokok itd.);
• virusi.

Upoštevati je treba, da se infekcijski plevritis najpogosteje opazi pri pljučnici različnih etiologij (para- in metapnevmonični plevritis) in tuberkulozi, manj pogosto - pri pljučnem abscesu, gnojni bronhiektaziji, subdiafragmalnem abscesu.

Neinfekcijski (aseptični) plevritis opazimo pri naslednjih boleznih:

• maligni tumorji (plevralna karcinomatoza je vzrok plevritisa v 40 % primerov). To so lahko primarni plevralni tumor ( mezoteliom ); metastaze malignega tumorja v plevro, zlasti pri raku jajčnikov (Meigsov sindrom - plevritis in ascites pri karcinomu jajčnikov); limfogranulomatoza, limfosarkom, hemoblastoze in drugi maligni tumorji;
• sistemske bolezni vezivnega tkiva (sistemski eritematozni lupus, dermatomiozitis, skleroderma, revmatoidni artritis);
• sistemski vaskulitis;
• poškodbe prsnega koša, zlomi reber in kirurški posegi (travmatski plevritis);
• pljučni infarkt zaradi pljučne embolije;
• akutni pankreatitis (encimi trebušne slinavke prodrejo v plevralno votlino in razvije se "encimski" plevritis);
• miokardni infarkt (postinfarktni Dresslerjev sindrom);
• hemoragična diateza;
• kronična odpoved ledvic ("uremični plevritis");
• periodična bolezen.

Med vsemi naštetimi vzroki plevritisa so najpogostejši pljučnica, tuberkuloza, maligni tumorji in sistemske bolezni vezivnega tkiva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza infekcijskega plevritisa

Najpomembnejši pogoj za razvoj infekcijskega plevritisa je prodiranje patogena v plevralno votlino na enega od naslednjih načinov:

• neposreden prenos okužbe iz infekcijskih žarišč, ki se nahajajo v pljučnem tkivu (pljučnica, absces, gnojne ciste, tuberkulozne lezije pljuč in hilarnih bezgavk);
• limfogena okužba plevralne votline;
• hematogena pot okužbe;
• neposredna okužba plevre iz zunanjega okolja med ranami in operacijami prsnega koša; v tem primeru je ogrožena celovitost plevralne votline.

Infektivni povzročitelji, ki so prodrli v plevralno votlino, neposredno povzročijo razvoj vnetnega procesa v plevri. To olajšajo motnje delovanja lokalne bronhopulmonalne obrambe in imunskega sistema kot celote. V nekaterih primerih je predhodna senzibilizacija telesa z infekcijskim povzročiteljem (na primer pri tuberkulozi) zelo pomembna. V takšni situaciji že vnos majhne količine patogena v plevralno votlino povzroči razvoj plevritisa.

V prvem dnevu razvoja plevritisa se limfne kapilare razširijo, žile postanejo bolj prepustne, plevra nabrekne, subplevralna plast postane celično infiltrirana in opazimo zmeren izliv v plevralno votlino. Z majhno količino izliva in dobro delujočimi limfnimi "loputami" se tekoči del izliva absorbira, fibrin, ki je izpadel iz eksudata, pa ostane na površini plevralnih listov - tako nastane fibrinozni (suhi) plevritis. Vendar pa se z visoko intenzivnostjo vnetnega procesa ustvarijo vsi pogoji za razvoj eksudativnega plevritisa:

• močno povečanje prepustnosti krvnih kapilar visceralne in parietalne pleure ter nastanek velike količine vnetnega eksudata;
• povečanje onkotičnega tlaka v plevralni votlini zaradi prisotnosti beljakovin v vnetnem eksudatu;
• stiskanje limfnih kapilar obeh plevralnih plasti in limfnih "loput" parietalne plevre ter njihovo zaprtje s filmom oborjenega fibrina;
• presežek hitrosti izločanja nad hitrostjo absorpcije izliva.

Pod vplivom zgoraj omenjenih dejavnikov se eksudat kopiči v plevralni votlini in razvije se eksudativni plevritis.

Pri infekcijskem eksudativnem plevritisu opazimo različne vrste eksudatov. Najpogostejši je serozno-fibrinozni eksudat. Ko je eksudat okužen z gnojno mikrofloro, postane serozno-gnojni in nato gnojni (plevralni empiem).

Kasneje, ko se patološki proces obrne, hitrost resorpcije postopoma začne prevladovati nad hitrostjo izločanja in tekoči del izločka se absorbira. Fibrinozne usedline na plevri se brazgotinijo, nastanejo adhezije, ki lahko povzročijo bolj ali manj znatno obliteracijo plevralne votline.

Poudariti je treba, da se gnojni eksudat nikoli ne resorbira; evakuirati ga je mogoče le, ko plevralni empiem prebije bronhus navzven ali pa ga je mogoče odstraniti s punkcijo ali drenažo plevralne votline.

V nekaterih primerih je možno zlitje plevralnih listov glede na mejo izliva, kar povzroči nastanek inkapsuliranega plevritisa.

Patogeneza neinfekcijskega plevritisa

Pri patogenezi karcinomatoznega plevritisa in nastanku izliva pomembno vlogo igra vpliv plevre na produkte presnove tumorja, pa tudi motena limfna cirkulacija zaradi blokade njenega odtoka (plevralne "lopute", bezgavke) s strani neoplazme ali njenih metastaz. Patogeneza plevritisa, ki se razvije pri hemoblastozah, je podobna.

Pri razvoju plevritisa pri sistemskih boleznih vezivnega tkiva in sistemskem vaskulitisu so pomembni periodična bolezen, avtoimunski mehanizmi, generalizirana žilna okvara in patologija imunskih kompleksov.

Aseptični travmatični plevritis nastane zaradi reakcije plevre na razlito kri, pa tudi zaradi njene neposredne poškodbe (na primer z zlomom reber).

Razvoj plevritisa pri kronični ledvični odpovedi povzroča draženje plevre z izločenimi uremičnimi toksini - vmesnimi produkti presnove dušika.

Encimski plevritis povzroča škodljiv učinek encimov trebušne slinavke, ki vstopajo v plevralno votlino skozi limfne žile skozi diafragmo, na pleuro.

Pri razvoju plevritisa med miokardnim infarktom (postinfarktni Dresslerjev sindrom) ima avtoimunski mehanizem vodilno vlogo.

Plevritis pri pljučnem infarktu (zaradi pljučne embolije) nastane zaradi neposrednega prehoda aseptičnega vnetnega procesa iz infarktnega pljuča v plevro.

Klasifikacija plevritisa

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vzrok plevritisa

1. Infekcijski plevritis
2. Aseptični plevritis

Narava patološkega procesa

1. Suhi (fibrinozni) plevritis
2. Eksudativni plevritis

Narava izliva pri eksudativnem plevritisu

1. Serozni
2. Serozno-fibrinozni
3. Gnojni
4. Gnilo
5. Hemoragični
6. Eozinofilni
7. Holesterol
8. Hilous
9. Mešano

Potek plevritisa

1. Akutni plevritis
2. Subakutni plevritis
3. Kronični plevritis

Lokalizacija plevritisa

1. Difuzno
2. Zaprto (omejeno)
   1. Apikalno
   2. Parietalni (parakostalni)
   3. Osteodiafragmatični
   4. Diafragmalni (bazalni)
   5. Paramediastinalni
   6. Interlobarni