Pneumocystis

Pnevmocistis je povzročitelj respiratorne pljučne bolezni, ki se pojavlja pri ljudeh iz rizične skupine. Ta bolezen ni značilna za zdrave ljudi, saj je povzročitelj oportunističen. Razširjenost pnevmocistične pljučnice med populacijo je nizka, vendar je med ljudmi s primarnimi imunskimi pomanjkljivostmi ta patologija zelo pogosta: pri bolnikih z levkemijo, limfogranulomatozo, drugimi onkopatologijami, s prirojenimi imunskimi pomanjkljivostmi, pa tudi z okužbo z virusom HIV. Pri bolnikih z aidsom je pnevmocistoza "označevalec" bolezni in se pojavi pri več kot polovici okuženih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Struktura pnevmociste

Pneumocystis carinii je mikroorganizem, ki je bil izoliran iz dihalnih poti bolne osebe v bronhih na mestu bifurkacije (carina), od koder izvira ime te vrste. Ta patogen naravno živi v pljučih mnogih živali, pa tudi pri nekaterih ljudeh, od katerih pride do okužbe. Pot okužbe je po zraku. Vendar pa ljudje z normalnim imunskim statusom morda ne zbolijo, ampak so le prenašalci, saj je pneumocystis oportunističen. V stanjih imunske pomanjkljivosti se razvijejo klinični simptomi bolezni.

Pri preučevanju strukture tega mikroorganizma je bilo veliko razprav o tem, v katero kraljestvo naj se ta vrsta uvrsti. Strukturne značilnosti RNA, mitohondrijev in membranskih struktur beljakovin so omogočile, da se uvrsti med glive, vendar odsotnost ergosterola in značilnosti življenjskega cikla potrjujejo, da je Pneumocystis protozoj.

Struktura pnevmociste ni tako preprosta. To je posledica nedoslednosti strukture celičnih elementov zaradi kompleksnega celičnega cikla. Velikosti najpreprostejših se gibljejo od 1 do 10 mikrometrov, odvisno od faze cikla. Zato lahko pod mikroskopom obstajajo različne oblike - od majhnih oblik s tanko celično steno do velikih z debelejšo steno.

Pneumocystis je zunajcelični parazit, ki se nahaja predvsem v alveolitih prvega in drugega reda. Mikroorganizem lahko obstaja v štirih glavnih oblikah: trofozoit, precista, cista in sporozoit.

Trofozoit je oblika obstoja, za katero je značilen znaten premer celice in nepravilna oblika. Membrana je debela in ima izrastke v obliki psevdopodov, zato oblika trofozoita ni konstantna. Te strukture so zasnovane za tesen stik patogena z alveolocitno celico. V notranjosti celice je citoplazma z organeli, značilnimi za številne mikroorganizme: mitohondriji, ribosomi, vakuole s celičnim sokom ter lipidnimi in ogljikovimi komponentami. Jedro zavzema dovolj prostora in je obdano z dvema membranama, ki ščitita genski material.

Predciste so ovalne oblike, brez izrastkov, majhne in imajo tanko celično membrano. Na sredini teh struktur se jedra delijo in tvorijo ciste.

Ciste so prav tako okrogle oblike, vendar je njihova velikost večja, saj vsebujejo posebna telesca - predhodnike sporozoita. Ciste imajo lupino in debelo troslojno membrano, ki po rupturi dobi nepravilno obliko in se tako cikel ponovi.

Pneumocystis se razmnožuje tako, da svoj genski material preprosto deli na dva dela, nato pa vsebino citoplazme deli z membrano.

Življenjski cikel pneumocystis

Pneumocystis je percelularni parazit, hkrati pa mu različne oblike obstoja omogočajo prodor v celico. Okužba se pojavi s kapljicami v zraku. Cista vstopi v človeško telo, ki jo ob zadostnem imunskem odzivu nevtralizirajo imunokompetentne celice. Če ne, cista raste in nadaljuje svoj razvojni cikel z nastankom zrelih oblik. Celoten cikel lahko razdelimo na dve fazi - spolno in nespolno.

Življenjski cikel pnevmociste je precej zapleten in poteka skozi več življenjskih oblik v fazah: trofozoit, precista, cista, sporozoit. Trofozoit je vegetativna oblika, ki se s svojimi psevdopodiji pritrdi na alveolocit in tesno sodeluje s celično membrano. Nato se z delitvijo celic oblikujeta dve zreli celici in tako pride do razmnoževanja. To je tako imenovana nespolna faza razvoja pnevmociste.

Trofozoit tvori predcisto, ki ima ogromno jedro in okoli njega skoncentrirana hranila, potrebna za prihodnjo cisto. Sčasoma se jedro deli in nastane cista, ki ima običajno 8 jeder. Iz ciste izstopijo mikroorganizmi – sporozoiti. Imajo en sam nabor genetskih informacij in ko se združijo med seboj, ponovno tvorijo trofozoit in razvojni cikel se ponovi. To je spolna faza razvoja.

Ciste se ob vstopu v človeško telo nahajajo v alveolah. Z intenzivnim razmnoževanjem trofozoitov in cist jih je vedno več in alveolociti se deskvamirajo, nato pa se pojavijo klinične manifestacije. Prve imunske reakcije na ta proces se razvijejo zaradi celične imunosti. Makrofagi in T-pomožne celice se odzivajo na tuje snovi in jih poskušajo fagocitirati, vendar imajo ciste sposobnost, da so znotraj makrofaga in da nanje ne vplivajo njegovi lizosomski encimi. Zato celična imunska reakcija ni dovolj za celovit imunski odziv in izločanje pnevmociste. Ko se humoralna povezava imunosti sproži s pomočjo kaskadnih mehanizmov pod vplivom T-pomožnih celic, imunoglobulini vplivajo na trofozoite in okužene makrofage. Zato se pri ljudeh s patologijo imunskega odziva ta bolezen zelo hitro razvije, saj je za ustrezno zaščito potrebna dobra raven tako lokalne celične kot humoralne imunosti.

Simptomi pnevmocistične pljučnice

Inkubacijska doba bolezni je od enega do petih tednov. Odvisna je od starosti in stopnje imunosupresije telesa. Pogosto lahko bolezen poteka kot običajna akutna respiratorna bolezen, takrat so klinični znaki šibko izraženi in oseba lahko umre v ozadju blagega poteka.

Glede na morfološke spremembe v pljučih ločimo več kliničnih stopenj:

1. faza edema – pojavi se ob nastopu infiltracijskih sprememb in je značilna po simptomih zastrupitve in naraščajoči dihalni stiski.
2. faza atelektaze – moteno odtekanje izločka iz alveolov prispeva k njihovemu zlepljenju in razvoju pljučne atelektaze. Klinično se pojavi kašelj, dihalna odpoved se stopnjuje.
3. emfizemska faza – traja nedoločen čas, odvisno od učinkovitosti zdravljenja. Simptomi so zmanjšani, vendar preostali učinki v pljučih v obliki emfizemskih bul pri perkusiji proizvajajo škatlast zvok.

Simptomi pnevmocistne pljučnice se pri odraslih in otrocih razlikujejo. Otroci lahko zbolijo zaradi nedonošenčkov, patologije centralnega živčnega sistema, perinatalnih poškodb, intrauterinih okužb. V tem primeru se bolezen razvije v 3.-4. mesecu otrokovega življenja. Nato otrok izgubi težo, zavrača dojenje, moten je spanec, pojavijo se simptomi zasoplnosti in perioralne cianoze. Otrok kašlja kot oslovski kašelj, včasih z izločanjem penastega izpljunka. Na rentgenskem posnetku so lahko vidne spremembe, podobne intersticijskim infiltratom ali "motnim" pljučem.

Pri odraslih se klinični znaki razvijejo teden dni po okužbi pri bolnikih, ki se zdravijo z imunosupresivi, in po 2-3 mesecih pri bolnikih z aidsom. Bolezen se začne z zvišanjem temperature do subfebrilnih številk, zmernim kašljem, zasoplostjo med telesno aktivnostjo in bolečinami v predelu prsnega koša. Če se zdravljenje ne izvaja, se simptomi teden dni kasneje okrepijo, pojavita se cianoza in visoka temperatura. Hud potek bolezni je posledica hitrega difuznega širjenja vnetja na obe pljuči. To poveča dihalno odpoved in je ob ozadju splošne imunosupresije nevarno zaradi pljučnega edema.

Pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, so posebnosti pnevmocistoze počasen razvoj simptomov bolezni, kar pogosto prispeva k fulminantnemu poteku s smrtnim izidom. Zato pri bolnikih z aidsom obstajajo določene indikacije za začetek preventivnega zdravljenja pnevmocistične pljučnice, tudi če ni posebnih kliničnih manifestacij.

Diagnoza okužbe s Pneumocystis carinii

Glede na to, da simptomi pnevmocistne pljučnice niso specifični in bolezen pogosto poteka brez izrazitih kliničnih manifestacij, vendar s fulminantnim potekom, je etiološko preverjanje v tem primeru zelo pomembno za pravočasno zdravljenje.

Klinične manifestacije niso patognomonične, zato lahko zdravnik na podlagi anamneze in objektivnega pregleda ugotovi le prisotnost pljučnice, njeno naravo pa je težko sumiti.

Pomembno dejstvo anamneze je prisotnost onkopatologije, zdravljenja s citostatiki in okužbe z virusom HIV pri bolniku. To nam omogoča, da sumimo na to vrsto pljučnice ob ozadju znatnega zmanjšanja imunske reaktivnosti. Zato je pomembno, da takšno skupino bolnikov zelo skrbno pregledamo in izvedemo preventivne ukrepe.

Zato so laboratorijske in instrumentalne diagnostične metode vodilne pri preverjanju diagnoze.

Rentgensko slikanje prsnega koša je obvezna metoda za diagnosticiranje in potrditev pljučnice. Značilne spremembe so pojav "belih pljuč" ali "motnih pljuč", vendar ti simptomi niso tako pogosti in v začetnih fazah se te spremembe še ne razvijejo. Pri otrocih se pnevmocistoza na rentgenskem posnetku lahko izrazi kot intersticijska pljučnica.

Za izpiranje bronhijev in nadaljnji pregled izločka je priporočljiva bronhoskopija.

Pnevmocistis v sputumu lahko odkrijemo, če jih je v alveolah veliko. Pregled sputuma je ena od zanesljivih metod za potrditev diagnoze. Poleg sputuma se kot material za pregled lahko uporabi tudi bronhoalveolarna lavaža. Uporablja se mikroskopska metoda z obarvanjem materiala po Romanovsky-Giemsi, pri čemer se odkrijejo vijolične celice z rdečim jedrom. Vendar ta metoda ne daje vedno rezultata, saj pod lečo mikroskopa morda ni prišla zadostna količina patogena. Natančnejša metoda je parazitološka. Material, pridobljen od pacienta, se poseje na hranilno gojišče in patogen v nekaj dneh zraste, kar potrdi diagnozo.

Te metode se v sodobnih razmerah redko uporabljajo, saj je za pridobitev rezultata potrebno veliko časa, potreben pa je tudi laboratorij z opremo, ki ni na voljo v vsaki zdravstveni ustanovi. Zato so serološke diagnostične metode trenutno zelo razširjene.

Analizo za kvalitativno določitev pnevmocistov lahko izvedemo s preučevanjem ne le sputuma, temveč tudi krvi. Uporablja se metoda verižne reakcije s polimerazo - molekularno genetska metoda, ki temelji na odkrivanju DNK v bolnikovem materialu.

Enostavnejša serološka metoda raziskovanja (raziskava krvnega seruma) je odkrivanje protiteles proti pnevmocisti. Ker se imunoglobulini proizvajajo proti patogenu, njihova raven ali prisotnost kaže na aktivnost procesa. Raven imunoglobulinov razreda G in M se določi z encimsko imunološko analizo ali imunofluorescenčno metodo. Povečana raven imunoglobulinov razreda M kaže na akutno okužbo, s povečanjem imunoglobulinov G pa je možna dolgotrajna kronična okužba.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zdravljenje in preprečevanje pnevmocistoze

Zdravljenje te bolezni je zapletena naloga, saj antibiotiki ne delujejo na povzročitelja. Poleg tega je treba zdravljenje začeti čim prej in le specifično. Pred začetkom terapije je treba določiti resnost bolezni, ki jo zaznamujejo stopnja dihalne odpovedi in raven parcialnega tlaka kisika v krvi.

Etiološko zdravljenje pnevmocistoze je uporaba sulfametoksazola/trimetoprima – biseptola. V blagih primerih se predpisuje peroralno dajanje zdravila ali intravenske infuzije v odmerku 100 mg/kg oziroma 20 mg/kg. Vendar pa zaradi sočasne imunske pomanjkljivosti pri bolnikih ta zdravila povzročajo številne neželene učinke: kožni izpuščaj, anemijo, levkopenijo, agranulocitozo, slabost, dispeptične manifestacije. Zato je optimalen potek zdravljenja 2 tedna.

V hujših primerih se temu zdravilu doda pentamidin - zdravilo, ki ima specifičen učinek, saj poškoduje reproduktivne sisteme pnevmocist. Uporablja se v odmerku 4 mg/kg, razredčeno v 5% glukozi. Zdravljenje traja 2-3 tedne.

To je le etiotropna terapija, uporabljajo pa se tudi simptomatska antipiretiki, razstrupljevalna terapija, rehidracija, protiglivična zdravila in antibiotiki za bolnike, okužene z virusom HIV.

Preprečevanje pnevmocistoze je nujno zaradi kompleksnosti bolezni in njenega zapletenega poteka pri kontingentu bolnikov. Preventivni ukrepi so lahko nespecifični in specifični - zdravilni. Nespecifične preventivne metode so značilne za pregled bolnikov iz rizične skupine v primeru epidemioloških indikacij, pa tudi za pravilno in ustrezno protiretrovirusno zdravljenje pri bolnikih z aidsom. Za take ljudi so zelo pomembni pravilna dnevna rutina, ustrezna prehrana in odprava slabih navad.

Specifične metode preprečevanja so uporaba etiotropnih zdravil. Za preprečevanje se uporabljajo ista zdravila kot za zdravljenje. Indikacija za takšno primarno preprečevanje je raven celic CD4 pod 300, saj se to šteje za raven tveganja za okužbo s pnevmocistisom.

Pnevmocistitis je povzročitelj zelo kompleksne bolezni, ki jo je treba brez specifičnih kliničnih znakov diagnosticirati v zgodnji fazi in predpisati pravilno zdravljenje, saj so lahko posledice zelo resne. Pnevmocistitis se razvije pri ljudeh s primarnimi ali sekundarnimi imunskimi pomanjkljivostmi, ta stanja pa se medsebojno poslabšujejo. Zato je pri določenih skupinah bolnikov potrebno to bolezen preprečevati s specifičnimi in nespecifičnimi metodami.