Pneumocistoza: pregled

Pljučnica (pnevmocistoza, PCP) - oportunistično nalezljiva bolezen, ki jo povzroča Pneumocystis jiroveci povzročena (staro ime - Pneumocystis carinii), ki ga zaznamuje razvoj pnevmotsistnoi pljučnice je. V zvezi z morebitnim porazom drugih organov in sistemov je izraz "pnevmokistoza" bolj upravičen.

P. Jiroveci (prej P. Carinii) je pogost vzrok za pljučnico pri bolnikih z imunsko odpornostjo, zlasti pri bolnikih, okuženih s HIV. Simptomi pnevmokostoze so vročina, dispneja in kašelj. Diagnoza zahteva identifikacijo organizma v vzorcu izpljunka. Zdravljenje pnevmokistida se izvaja z antibiotiki, ponavadi trimetoprim-sulfametoksazolom ali pentamidinom in glukokortikoidi pri bolnikih s PaO2 manj kot 70 mmHg. Art. Napoved je na splošno ugodna s pravočasnim zdravljenjem.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologija

Med oportunističnimi okužbami v aidsu je pnevmokist je ena najpogostejših bolezni. Pnevmokizis je diagnosticiran skozi celo leto, vendar največje število bolezni pade na zimsko-pomladno obdobje z vrhuncem februarja-aprila.

Primarni rezervoar v naravi pnevmokoza ni znan. Pnevmociste so razširjene v vseh regijah sveta in jih najdemo v skoraj vseh živalih: divjih, sinantropskih in kmetijskih. Razkrila se je tudi širša pnevmokostoza med ljudmi. Okužba s pnevmokisti se pojavlja aerogeno od osebe (bolnika ali nosilca). Pri raziskavah izbruhov nosokomialnih pnevmokostoz je bila dokazana prevladujoča vloga medicinskega osebja kot vir okužbe. V oddelku za bolnike z okužbo s HIV je bilo razkrito široko širjenje pnevmokistov med bolniki (92,9%) in osebjem (80%).

Večina raziskovalcev meni, da je mehanizem klinično izražene bolezni povezan predvsem z aktiviranjem latentne okužbe. Ljudje se okužijo v zgodnjem otroštvu - še pred starostjo 7 mesecev, v 2-4 letih pa se že okuži 60-70% otrok. Po drugi strani pa, a dobro znani primeri bolezni v skupini in izbruhov vnutribolnpchnoy okužbe s Pneumocystis ne samo pri otrocih, ampak tudi pri odraslih (pisarne za nedonošenčkih z motnjami centralnega živčnega sistema, v oddelkih za bolnike z hematoloških malignih bolezni, v tuberkulozne bolnišnici). Opisani so primeri družinske okužbe (vir okužbe so bili starši in njihovi oslabljeni otroci so se zboleli). Recidivi pljučnica pljučnica pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, je verjetno ne zaradi aktivacije latentne okužbe, in z novim izzivom.

Kršenje celični in humoralni imunosti predisponira za bolezen, vendar najpomembnejše T celični imunske pomanjkljivosti: Izguba CD4 celic in povečano vsebnost citotoksičnih celic vodi do manifestacije bolezni.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Vzroki pnevmokisti

P. Jiroveci je vseprisotni organizem, ki ga prenašajo kapljice v zraku, ki ne povzroča nobenih bolezni pri imunokompetentnih bolnikih. Bolniki z okužbo z virusom HIV in števila CD4 + <200 / ul, bolniki po presaditvi organa, s hematološkega raka in bolnikih priimayuschie glukokortikoide, izpostavljen tveganju razvoja P. Jiroveci-pljučnico.

[14], [15], [16]

Dejavniki tveganja

Pneumocystis je ogrožena - s HIV okuženih bolnikih, prezgodnjih oslabljeni novorojenčki in majhni otroci z agammaglobulinemia ali gipogammaglobulienemiey, rahitis, podhranjenost, bolnike z levkemijo, rakom, prejemnikov organov, ki prejemajo imunosupresivna zdravila. Starejši ljudje iz negovalnih domov, bolni s tuberkulozo.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Patogeneza

Patogeneza pljučnice pneumociste je povezana z mehanskimi poškodbami sten medstitiij pljuč. Celoten življenjski cikel pnevmokostov prehaja v alveolus, na steno katere so zelo tesno pritrjeni. Za razvoj pnevmokostov je potrebna velika količina kisika. Postopoma se množijo, napolnijo celoten alveolarni prostor, zajamejo vsa velika območja pljučnega tkiva. S tesnim dotikom trofozoitov s stenami alveolov se pljučno tkivo poslabša, razširljivost pljuč se postopoma zmanjšuje, debelina alveolarnih sten pa se poveča 5 do 20-krat. Posledično se razvije alveolar-kapilarni blok, kar vodi do hude hipoksije. Tvorba atelektaznih območij poslabša kršitev prezračevanja in izmenjavo plinov. Pri bolnikih s stanjem imunske pomanjkljivosti je značilno zmanjšanje števila CD4 + limfocitov (manj kot 0,2 × ^{10 9} / L) bistvenega pomena za razvoj PCP.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Simptomi pnevmokisti

Večina ima vročino, težko dihanje in suh, neproduktiven kašelj, ki se razvije Subakutna (več kot nekaj tednov, okužbe z virusom HIV) ali hudo (več kot nekaj dni, drugih vzrokov škodljivosti celično imunost). Rentgenska difuzija prsnega koša kaže difuzne dvostranske infiltrate v koreninah, toda 20-30% bolnikov ima normalne rentgenske žarke. Arterijske krvi plini razkrivajo hipoksemije, s povečanjem alveolarne-arterijskega O2 preliva, pljučni funkcijski testi kažejo na spremembo prostornine difuzijskega (čeprav je to redko naredi za diagnozo).

Diagnostika pnevmokisti

Diagnoza "pnevmokistoze" se ugotavlja na podlagi kompleksa kliničnih in laboratorijskih podatkov.

Diagnozo potrjuje identifikacijo mikroorganizma po zdravljenju metenaminovym srebro, Giemsa, Wright-Giemsa, Grokotta modifikacije Weigert-Gram ali imuno-kemijske obarvanje z uporabo monoklonskih protiteles. Za pridobitev vzorcev izpljunka se navadno izvaja inducirana kolekcija ali bronhoskopija.

Občutljivost se giblje med 30 in 80% pri indukciji sputuma in več kot 95% pri bronhoskopiji z bronhoalveolarno lavage.

[29], [30], [31]

Zdravljenje pnevmokisti

Pneumocystis obdelamo s trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) 4-5 mg / kg intravensko ali peroralno trikrat na dan 14-21 dni. Zdravljenje se lahko začne za potrditev diagnoze, saj P. Jiroveci ciste v pljučih shranijo za več tednov. Neželeni učinki se pojavljajo pogosteje pri ljudeh z AIDS vključujejo kožni izpuščaj, nevtropenijo, hepatitis in vročino. Alternativni načini vključujejo pentamidin 4 mg / kg intravensko 1 krat dnevno ali 600 mg dnevno aerosol, atovakuona peroralno v odmerku 750 mg 2-krat na dan, TMP-SMX peroralno 4-krat dnevno v odmerku 5 mg / kg z dapsona 100 mg peroralno 1-krat dnevno, ali 300-900 mg klindamicin i.v. Vsakih 6-8 ur z primakina baze v odmerku 15-30 mg sugki tudi oralno 21 dni. Uporaba pentamidin omejuje najvišjo pogostost neželenih toksičnih učinkov, vključno z odpovedjo ledvic, hipotenzijo in hipoglikemije. Dodatne glukokortikoidi terapija je potrebna pri bolnikih z Ra02 je manj kot 70 mm Hg. Art. V prvih 5 dneh je predlagal ustni odmerjanja prednizolon 40 mg 2-krat na dan (ali njen ekvivalent), 40 mg / dan za naslednjih 5 dni (v enkratnem odmerku ali razdeljeno v 2 odmerka) in nato 20 mg 1-krat na dan dolgotrajno zdravljenje.

Bolnike, okužene s HIV, ki so imeli pljučnico P. Jiroveci ali če je CD4 + <200 / μL prejemala profilakso TMP-SMX 80/400 mg enkrat na dan; če je to zdravilo netolerantno, predpisujte dapson v odmerku 100 mg peroralno enkrat v cepivih ali 300 mg aerosolnega pentamidina enkrat na mesec. Te profilaktične sheme se lahko prikaže tudi pri bolnikih brez okužbe z virusom HIV, vendar s tveganjem za pljučnico P. Jiroveci.

Napoved

Pneumocystis ima neugodno prognozo. V povprečju je število preživelih bolnikov po napredni pljučni pljučnici 75-90%. Relapse preživijo približno 60% bolnikov.

Skupna smrtnost pljučnice P. Jiroveci pri bolnišnicah je 15-20%. Faktorji tveganja za smrt lahko vključujejo pljučnico P. Jiroveci v anamnezi, starost in število celic CD4 + <50 / μL pri bolnikih, okuženih s HIV.

[32], [33], [34], [35]