Pnevmocistoza - pregled

Pnevmocistoza (pnevmocistna pljučnica) je oportunistična nalezljiva bolezen, ki jo povzroča Pneumocystis jiroveci (staro ime - Pneumocystis carinii), za katero je značilen razvoj pnevmocistne pljučnice. Zaradi možne okvare drugih organov in sistemov je izraz "pnevmocistoza" bolj upravičen.

P. jiroveci (prej P. carinii) je pogost vzrok pljučnice pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom, zlasti pri tistih z okužbo z virusom HIV. Simptomi pnevmociste vključujejo vročino, dispnejo in kašelj. Diagnoza zahteva identifikacijo organizma v vzorcu sputuma. Zdravljenje pnevmociste se izvaja z antibiotiki, običajno trimetoprim-sulfametoksazolom ali pentamidinom, in glukokortikoidi pri bolnikih s PaO2 manj kot 70 mmHg. Prognoza je na splošno dobra s pravočasnim zdravljenjem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Med oportunističnimi okužbami pri aidsu je pnevmocistoza ena najpogostejših bolezni. Pnevmocistoza se diagnosticira skozi vse leto, vendar se največ primerov pojavi v zimsko-pomladnem obdobju, največ pa v februarju in aprilu.

Primarni rezervoar pnevmocistov v naravi ni znan. Pnevmocisti so razširjeni v vseh regijah sveta in jih najdemo pri skoraj vseh živalih: divjih, sinantropnih in rejnih živalih. Ugotovljeno je bilo široko razširjeno prenašanje pnevmocistov med ljudmi. Okužba s pnevmocistisom se prenaša po zraku od osebe (bolnika ali nosilca). Pri preučevanju nozokomialnih izbruhov pnevmocistov je bila dokazana prevladujoča vloga medicinskega osebja kot vira okužbe. Na oddelku za bolnike z okužbo z virusom HIV je bilo ugotovljeno široko razširjeno prenašanje pnevmocistov med bolniki (92,9 %) in osebjem (80 %).

Večina raziskovalcev meni, da je mehanizem klinično izražene bolezni povezan predvsem z aktivacijo latentne okužbe. Ljudje se okužijo v zgodnjem otroštvu - že pred 7. mesecem starosti, do 2.-4. leta starosti pa se okuži 60-70 % otrok. Po drugi strani pa so znani primeri skupinskih pnevmocističnih bolezni in izbruhov bolnišničnih okužb ne le pri otrocih, temveč tudi pri odraslih (na oddelkih za nedonošenčke, majhne otroke s patologijo centralnega živčnega sistema, na oddelkih za bolnike s hemoblastozami, v bolnišnici za tuberkulozo). Opisani so primeri družinske okužbe (viri okužbe so bili starši, njihovi oslabljeni otroci pa so zboleli). Razvoj recidivov pnevmocistične pljučnice pri bolnikih z okužbo z virusom HIV najverjetneje ni povezan z aktivacijo latentne okužbe, temveč z novo okužbo.

Okvarjena celična in humoralna imunost predisponira za razvoj bolezni, vendar je imunska pomanjkljivost T-celic primarnega pomena: zmanjšanje števila celic CD4 in povečanje vsebnosti citotoksičnih celic vodi do manifestacije bolezni.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vzroki pnevmocistoza

P. jiroveci je vseprisoten organizem v zraku, ki pri imunokompetentnih bolnikih ne povzroča nobene bolezni. Bolniki z okužbo z virusom HIV in številom CD4+ <200/μL, bolniki s presajenimi organi, bolniki s hematološkimi malignimi boleznimi in bolniki, ki prejemajo glukokortikoide, so v nevarnosti za razvoj pljučnice, ki jo povzroča P. jiroveci.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Dejavniki tveganja

Pnevmocistis ima rizične skupine - bolnike z okužbo z virusom HIV, nedonošenčke, oslabljene novorojenčke in majhne otroke z agamaglobulinemijo ali hipogamaglobulinemijo, rahitis, hipotrofijo, bolnike z levkemijo, rakom, prejemnike organov, ki prejemajo imunosupresive, starejše ljudi iz domov za ostarele, bolnike s tuberkulozo.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogeneza

Patogeneza pnevmocistne pljučnice je povezana z mehanskimi poškodbami sten pljučnega intersticija. Celoten življenjski cikel pnevmocist se odvija v alveolah, na katere steno so zelo tesno pritrjene. Pnevmociste za razvoj potrebujejo veliko količino kisika. Postopoma se množijo in zapolnijo celoten alveolarni prostor ter zajamejo vedno večja območja pljučnega tkiva. Ob tesnem stiku trofozoitov s stenami alveolov pride do poškodbe pljučnega tkiva, razteznost pljuč se postopoma zmanjšuje, debelina alveolarnih sten pa se poveča za 5–20-krat. Posledično se razvije alveolarno-kapilarni blok, ki vodi v hudo hipoksijo. Nastanek atelektaznih področij poslabša motnje prezračevanja in izmenjave plinov. Pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo je za razvoj pnevmocistne pljučnice ključnega pomena izrazito zmanjšanje števila CD4+ limfocitov (manj kot 0,2x109/l) ^.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Simptomi pnevmocistoza

Večina ima vročino, dispnejo in suh, neproduktiven kašelj, ki se razvije subakutno (več kot nekaj tednov; okužba z virusom HIV) ali akutno (več kot nekaj dni; drugi vzroki, ki oslabijo celično posredovano imunost). Rentgensko slikanje prsnega koša značilno kaže difuzne, bilateralne hilarne infiltrate, vendar ima 20 % do 30 % bolnikov normalne rentgenske slike. Študije arterijskih plinov v krvi razkrivajo hipoksemijo s povečanim alveolarno-arterijskim gradientom O2, testi pljučne funkcije pa kažejo spremenjeno difuzijsko kapaciteto (čeprav se to redko naredi diagnostično).

Diagnostika pnevmocistoza

Diagnoza pnevmocistoze se postavi na podlagi kompleksa kliničnih in laboratorijskih podatkov.

Diagnozo potrdimo z identifikacijo organizma po zdravljenju z metenamin srebrom, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modifikacijo, Weigert-Gramom ali imunokemičnim barvanjem z monoklonskimi protitelesi. Vzorci sputuma se običajno pridobijo z induciranim odvzemom ali bronhoskopijo.

Občutljivost se giblje od 30 do 80 % pri indukciji sputuma in več kot 95 % pri bronhoskopiji z bronhoalveolarno lavažo.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Zdravljenje pnevmocistoza

Pnevmocistis se zdravi s trimetoprim-sulfametoksazolom (TMP-SMX) 4–5 mg/kg intravensko ali peroralno 3-krat na dan, 14–21 dni. Zdravljenje se lahko začne, preden je diagnoza potrjena, ker ciste P. jiroveci vztrajajo v pljučih več tednov. Neželeni učinki, ki so pogostejši pri bolnikih z aidsom, vključujejo kožne izpuščaje, nevtropenijo, hepatitis in vročino. Alternativni režimi vključujejo pentamidin 4 mg/kg intravensko enkrat na dan ali 600 mg na dan z inhalacijo, atovakon 750 mg peroralno dvakrat na dan, TMP-SMX 5 mg/kg peroralno 4-krat na dan z dapsonom 100 mg peroralno enkrat na dan ali klindamicin 300–900 mg intravensko vsakih 6–8 ur s primakinom 15–30 mg peroralno na začetku, prav tako 21 dni. Uporabo pentamidina omejuje visoka incidenca toksičnih neželenih učinkov, vključno z odpovedjo ledvic, hipotenzijo in hipoglikemijo. Pri bolnikih s PaO2 manj kot 70 mmHg je potrebno dodatno zdravljenje z glukokortikoidi. Predlagani režim je peroralni prednizolon 40 mg dvakrat na dan (ali enakovredno zdravilo) prvih 5 dni, 40 mg/dan naslednjih 5 dni (kot enkratni odmerek ali razdeljeno na 2 odmerka) in nato 20 mg enkrat na dan za dolgotrajno zdravljenje.

Bolniki, okuženi z virusom HIV, z anamnezo pljučnice, ki jo povzroča P. jiroveci, ali s CD4+ < 200/mm3, morajo prejemati profilakso s TMP-SMX 80/400 mg enkrat na dan; če bolnika ne prenašajo, dapson 100 mg peroralno enkrat na dan ali pentamidin v aerosolu 300 mg enkrat na mesec. Ti profilaktični režimi so lahko indicirani tudi za bolnike brez okužbe z virusom HIV, pri katerih obstaja tveganje za pljučnico, ki jo povzroča P. jiroveci.

Napoved

Pnevmocistična pljučnica ima neugodno prognozo. V povprečju je število bolnikov, ki preživijo po pnevmocistični pljučnici, 75–90 %. V primeru ponovitve bolezni preživi približno 60 % bolnikov.

Skupna umrljivost zaradi pljučnice, ki jo povzroča P. jiroveci, pri hospitaliziranih bolnikih je 15–20 %. Med dejavnike tveganja za smrt lahko spadajo anamneza pljučnice, ki jo povzroča P. jiroveci, višja starost in število celic CD4+ <50/μL pri bolnikih, okuženih z virusom HIV.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]