Pogosti sindromi nosnih bolezni

Pri boleznih nosu in paranazalnih sinusov, ki se razlikujejo po etiologiji in patogenezi, obstaja več pogostih kliničnih sindromov, ki odražajo disfunkcijo tega sistema in določajo glavne pritožbe bolnikov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki in patogeneza primarnega vnetja organov rinosinusnega sistema

Po rojstvu otrok diha predvsem skozi nos. Le pri prirojenih napakah v razvoju endonazalnih struktur (stenoza nosnice, atrezija hondralnih rež itd.) je nosno dihanje oslabljeno. Vendar pa je pri precejšnjem številu novorojenčkov nosno dihanje še vedno oslabljeno, kar povzroča številne splošne in lokalne pomanjkljivosti v otrokovem razvoju, ki nastanejo kot posledica kronične hipoksije zaradi oslabljenega nosnega dihanja in nenehnega povešenja spodnje čeljusti. V teh primerih se pri otrocih po primarnem rinitisu v prvih letih življenja razvije prekomerno izločanje sekreta in posledično hipertrofija nosne sluznice in intersticijskega tkiva, ki se nahaja med venskim sistemom nosnih školjk. Hkrati se pojavijo tudi vazomotorne motnje, ki so sprva periodične narave, nato pa postanejo trajne. V teh pogojih se zmanjša lokalna imunost endonazalnih struktur, motene so pregradne funkcije, zaradi česar saprofitska mikrobiota postane patogena, kar vodi do nastanka in posplošitve vnetnega procesa, ki se pogosto razširi na celoten limfoidni sistem zgornjih dihal. Nosni izločki, ki vsebujejo patogene mikroorganizme, prodrejo v paranazalne sinuse, sapnik in bronhije, kar pogosto vodi do alergizacije telesa in razvoja astmatičnega sindroma.

Vzroki za primarne vnetne bolezni rinosinusnega sistema v zgodnjem otroštvu so umetno hranjenje, otroške okužbe, nepravilna higienska oskrba otroka, na primer izolacija od mraza ali malomaren odnos do otroka. Znano je, da je mraz s svojim splošnim učinkom učinkovito sredstvo za utrjevanje telesa, vendar vdihavanje hladnega in vlažnega zraka moti imunsko funkcijo zgornjih dihal in spodbuja preobrazbo saprofitske mikrobiote v patogeno. Drugi vzroki za moteno nosno dihanje pri otrocih vključujejo ukrivljenost nosnega septuma, dedni sifilis z lokalizacijo v nosu, gonokokni rinitis, tujke, hipertrofijo adenoidnega tkiva, angiofibrom nazofarinksa, banalne vnetne bolezni itd.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Sindrom nosne obstrukcije

Ta sindrom vključuje odprta usta, hrupno dihanje skozi nos, slab spanec, prisotnost napak v razvoju maksilofacialne regije, razvojne zamude pri otroku itd. Tako pri dolgotrajni motnji dihalne funkcije nosu pri otrocih ne opazimo le kršitev v razvoju maksilofacialnega okostja, temveč tudi kršitve v razvoju hrbtenice (skolioza), ramensko-lopatične regije in deformacije prsnega koša. Značilne so tudi spremembe v tembru govora (zaprt nos), težave pri petju, telesni vzgoji ter motnje vohalne in okušalne funkcije.

Okvarjeno nosno dihanje lahko povzroči tudi številne refleksogene simptome, kot so vazomotorne disfunkcije, spremembe v presnovi (COS), hematopoezi itd.

Sindrom vaskularne disfunkcije

Vaskularni pletež nosu in avtonomna vlakna, ki jih oživčujejo, so občutljivi na spremembe splošnega žilnega tonusa telesa in zlasti možganskih žil. Površinska lega žil v nosni votlini in šibkost njihovih sten pogosto povzročata krvavitve iz nosu v stanjih, kot so hipertenzivna kriza, motnje strjevanja krvi in druge krvne bolezni. Poleg tega motnje v regulaciji žilnega tonusa s strani trigeminalno-avtonomne inervacije pogosto povzročijo pojav stanj, kot sta povečana vazokonstrikcija ali dilatacija žilnih endonazalnih pletežev, kar je pogosto povezano s podobnimi stanji kardiovaskularnega sistema. Praviloma lahko motnje vazomotornih reakcij v strukturah nosu povzročijo tako mehanski kot fizikalni dejavniki (dražeč nosni septum, hladen zrak itd.) kot tudi učinek notranjih adrenergičnih dejavnikov, ki jih povzroča aktivacija čustvene sfere ali bolezni nadledvičnih žlez. Za začetne faze teh stanj je značilno izmenično zoženje in širjenje žil, nato pa pride do pareze žilne stene, povečanja njene prepustnosti, pojava edema intersticijskega tkiva z njegovo organizacijo v sklerotično tkivo. To stanje imenujemo hipertrofični rinitis.

Sindrom oslabljenega žilnega tonusa endonazalnih struktur je značilen po periodični in nato trajni okvari nosnega dihanja in vseh drugih posledicah tega stanja, opisanih zgoraj.

Sindromi oslabljene sekretorne funkcije nosne sluznice

Ti sindromi se lahko kažejo kot povečano ali zmanjšano izločanje sluzi s strani žleznega aparata nosne sluznice, ki je pod dvojnim vplivom parasimpatičnega in simpatičnega živčnega sistema. Prevlada vpliva prvega povzroči povečano aktivnost žlez, ki se kaže s tako imenovano rinorejo, prevlada drugega pa s suhostjo in subatrofijo nosne sluznice.

Preprosta rinoreja izločevalne in nealergijske narave se lahko pojavi v primerih, ko se nekatere strupene snovi izločajo z nosno sluzjo, pri bolnikih z odpovedjo ledvic, protinom, zastrupitvijo z jodom itd. Takšen izcedek iz nosu ni paroksizmalen, traja dolgo časa in ga ne spremlja kihanje, moteno nosno dihanje in drugi simptomi, značilni za akutni vnetni, vazomotorni ali alergijski rinitis. Količina izločene sluzi se lahko razlikuje in v nekaterih primerih doseže 1 l/dan ali več. Izcedek iz nosu je prozoren, brezbarven, praktično ne vsebuje oblikovanih elementov, se ne zgosti in ne tvori skorj.

Zdravljenje je učinkovito le, če je vzrok bolezni ugotovljen in odpravljen. Na splošno se uporabljajo splošno krepilne fizioterapevtske metode, izboljšuje se delovanje prebavil, odsvetuje se kajenje in uživanje začinjene hrane, omeji pa se uživanje kuhinjske soli in hrane, bogate z beljakovinami. V nekaterih primerih se peroralno predpisujejo izvleček beladonne, kalcijev klorid in antihistaminiki.

Sindrom suhe nosne sluznice je običajno posledica predhodnega ulceroznega rinitisa (davica, škrlatinka itd.) ali nepravilno izvedenih kirurških posegov na strukturah nosne votline (ponavljajoča se kauterizacija nosnih školjk, njihova radikalna odstranitev). Kot vzroki za ta sindrom so bile imenovane endokrine motnje (Gravesova bolezen). Pri ozeni opazimo žive manifestacije suhosti in atrofije anatomskih struktur notranjega nosu, vključno s skeletnim sistemom.

Zdravljenje je izključno paliativno, odvisno od stanja nosne sluznice in vzroka njene suhosti in atrofije.

Sindrom nosne likvoreje

Likvoreja je dolgotrajno uhajanje cerebrospinalne tekočine iz naravnih odprtin lobanje in hrbtenice z obvezno kršitvijo integritete dure mater. Glede na vir nastanka ločimo subarahnoidno in ventrikularno likvorejo. Zaradi strelnih ran lobanje se ta sindrom opazi v 6,2 % primerov. Najpogosteje se likvoreja opazi pri bazalnih ali parabazalnih ranah, zlasti če je prizadeto območje paranazalnih sinusov (etmoidne kosti itd.) z moteno integriteto njihovih sten, ki mejijo na možgane, in rupturo možganskih ovojnic. Prepoznavanje likvoreje ni težko, če je okoli krvnega madeža na povoju halo prozorne rumenkaste tekočine. Težje je ugotoviti uhajanje likvorja skozi nos, zlasti če do njegovega sproščanja pride le med kihanjem, napenjanjem, dvigovanjem uteži itd. ali če likvor vstopi v nazofarinks in se pogoltne. Pogosto se prisotnost cerebrospinalne tekočine ugotovi z odkrivanjem zraka v območju fistule z uporabo rentgenskega slikanja lobanje ali CT možganov.

Poznamo dve vrsti nosne likvoreje: spontano in povzročeno z mehanskimi poškodbami dura mater (kirurški poseg na etmoidnem sinusu, čelnem in sfenoidnem sinusu, poškodbe z zlomom baze lobanje in strelne rane). Likvoreja, tako spontana kot povzročena, je resno stanje, ki prispeva k sekundarni okužbi možganskih ovojnic in jo je težko pozdraviti.

Spontana nosna likvoreja je redka bolezen, ki jo povzroča prirojena motnja integritete kribriformne plošče in sosednje dura mater. Spontana nosna likvoreja se pojavlja periodično brez očitnega vzroka in lahko za nekaj časa preneha. Pojavi se lahko po fizičnem naporu, pri nekaterih boleznih možganov, spremlja pa jo venska kongestija in povečan intrakranialni tlak.

Nosno likvorejo lahko simuliramo z likvorejo, ki se pojavi pri poškodbah ušesa, ko cerebrospinalna tekočina vstopi v srednje uho, prodre skozi slušno cev v nazofarinks in od tam, ko je glava nagnjena, v nosno votlino.

Zdravljenje

V akutnih primerih uhajanja cerebrospinalne tekočine se predpišejo antibiotiki širokega spektra (intramuskularno in subarahnoidno); izvaja se dehidracijska terapija, lumbalne punkcije z delno zamenjavo cerebrospinalne tekočine z zrakom (embolija fistule). Pacientu se zagotovi dvignjen položaj v postelji, kar prispeva k manjšemu uhajanju cerebrospinalne tekočine. Masivna izguba cerebrospinalne tekočine vodi do ventrikularnega kolapsa in hudega sindroma možganske hipotenzije. V primerih vztrajnega uhajanja cerebrospinalne tekočine iz nosu se uporabi kirurško zdravljenje.

Sindromi oslabljene občutljivosti nosne sluznice

Inervacijo nosne sluznice predstavljajo predvsem trigeminalni živec in vlakna avtonomnega živčnega sistema. Trigeminalni živec zagotavlja temperaturno, taktilno in bolečinsko občutljivost ter igra ključno vlogo pri zagotavljanju številnih zaščitnih funkcij nosu in normalnega stanja nosne sluznice. Lezije trigeminalnega živca (sifilis, tumorji, poškodbe itd.) lahko povzročijo tako motnje občutljivosti rinosinusnega sistema kot tudi trofične spremembe nosne sluznice.

Simpatična inervacija prihaja predvsem iz karotidnega pleteža in iz superiornega cervikalnega simpatičnega ganglija, parasimpatična inervacija pa gre v sluznico nosu kot del živca pterigoidnega kanala, ki prinaša parasimpatična vlakna iz n. petrosus major. Oba dela ANS sodelujeta pri inervaciji žlez, vseh notranjih organov, vključno z zgornjimi dihali, krvnimi in limfnimi žilami ter gladkimi in delno progastimi mišicami. Simpatični sistem inervira vse organe in tkiva v telesu ter nanje zagotavlja splošen aktivacijski učinek, ki temelji na adrenergičnih mehanizmih, od tod njegov vazokonstriktorni učinek na žile nosne sluznice. Parasimpatični živčni sistem uravnava delovanje notranjih organov, zlasti sekretorno funkcijo njihovega žleznega aparata (vključno z superiornim dihalnim traktom), in ima vazodilatacijski učinek.

Sindrom anestezije nosne sluznice je značilen po izgubi vseh vrst občutljivosti in izgubi kihanja. Ta sindrom povzroča poškodba trigeminalnega živca na različnih ravneh, vključno z njegovimi senzoričnimi končiči, ki se nahajajo v nosni sluznici. Slednje se pojavlja pri ozijih, globokih oblikah banalne atrofije nosne sluznice, izpostavljenosti škodljivim industrijskim aerosolom in plinom. Pri teh oblikah anestezija ni vedno popolna, nekatere vrste občutljivosti lahko ostanejo v zmanjšani obliki. Popolna anestezija se pojavi le ob popolni poškodbi debla trigeminalnega živca ali njegovega vozlišča zaradi patoloških procesov, kot so sifilitični pahimeningitis, gnojni meningitis zadnje lobanjske jame, tumorji mehurja in možganskega debla, poškodbe in rane ustreznih področij lobanje itd. V teh primerih je motena funkcija ne le trigeminalnega živca, temveč tudi drugih možganskih živcev, ki se nahajajo v zadnji lobanjski jami.

Sindrom hiperestezije nosne sluznice običajno povzroči prisotnost nenadoma nastalega dražilnega sredstva v vdihanem zraku ali akutni vnetni proces, alergijska kriza in včasih prisotnost IT.

Refleksne reakcije nosne sluznice

Zaradi visoke občutljivosti je lahko nosna sluznica vir številnih refleksov na daljavo, ki včasih simulirajo različna patološka stanja "nejasne etiologije". Ta stanja lahko zadevajo bronhopulmonalni sistem (astmatični sindrom, "brezračen" kašelj, bronhoreja, ki je ne povzroča noben vnetni proces itd.), prebavila (spahovanje, kolcanje, pilorična disfunkcija, ki se kaže z zgago itd.), kardiovaskularni sistem (aritmija, arterijska hipertenzija, angina pektoris itd.). Kot primer prisotnosti sprožilne cone v nosni sluznici, ki povzroča vestibularno disfunkcijo, lahko navedemo opažanje Ja. S. Temkina (1965), ki je njihov pojav povezal s travmatsko ukrivljenostjo nosnega septuma. Po odpravi te anatomske napake so vestibularne krize prenehale. Opisan je bil tudi podoben primer riogene epilepsije. D. I. Zimont (1957) je verjel, da RBN ORL-ja ni posledica le vnetja "zadnjih" paranazalnih sinusov, temveč tudi refleksnega spazma ORL arterij, katerega vir so patološka stanja rinosinusnega sistema.

Številne študije so pokazale, da so sprožilne cone patoloških refleksov različne morfološke spremembe v nosni votlini (odkloni septuma v zgornjih delih nosne votline, hipertrofija srednje nosne školjke, zlasti njenega zadnjega dela, ki ga inervira pterigopalatinski ganglijski sistem). Draženje teh con vodi do krča gladkih mišic spodnjih dihal in do pojavov astmatičnega sindroma. Pri astmatikih se nosna polipoza opazi v 10 % primerov, kar naj bi povzročilo draženje sprožilnih con nosne membrane.

Zdravljenje je običajno stabilno šele, ko se ugotovi in odpravi vzrok distantnega sindroma, zlasti "popolna" sanacija rinosinusnega sistema. Paliativne metode vključujejo anestetične blokade nosne sluznice: nosni septum, območje srednje nosne školjke, ager nasi (območje, ki se nahaja nekoliko nad in pred srednjo nosno školjko).

Sindromi oddaljenih zapletov

Bolezni nosne votline lahko povzročijo oddaljene zaplete, kot so vnetne bolezni ušesa, limfadenoidnega sistema žrela, grla, sapnika in bronhijev, solznih kanalov in številnih notranjih organov.

Bronhopulmonalne bolezni, ki se pri otrocih pogosto pojavijo kot zapleti patoloških procesov v nosni votlini, simulirajo pljučno tuberkulozo, po drugi strani pa je bilo ugotovljeno, da prav motnje nosnega dihanja prispevajo k pogostejšemu pojavljanju te specifične pljučne bolezni. Sindrom bronhopulmonalne bolezni pri otrocih z obstrukcijo zgornjih dihal je značilen po naslednjih znakih: bledica, povečana utrujenost, vztrajen kašelj, anemija, subfebrilnost, oslabljeno in ostro dihanje, suho piskanje, zasoplost, regionalna in mediastinalna adenopatija itd.

Pri rinosinusnih bronhopulmonalnih boleznih bakteriološki pregled razkrije le številne saprofitske mikroorganizme, bronhoskopija razkrije prisotnost viskozne sluzi v lumnu bronhijev, pregled ORL organov pa razkrije nekatere manifestacije rinosinusopatije in obstrukcije zgornjih dihalnih poti.