Polimiozitis in dermatomiozitis: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Polimiozitis in dermatomiozitis sta redki sistemski revmatični bolezni, za katere so značilne vnetne in degenerativne spremembe v mišicah (polimiozitis) ali mišicah in koži (dermatomiozitis). Najbolj specifična kožna manifestacija je heliotropni izpuščaj.

Prizadetost mišic je simetrična in vključuje šibkost, nekaj občutljivosti in posledično atrofijo mišic proksimalnega medeničnega obroča. Zapleti lahko vključujejo visceralno prizadetost in malignost. Diagnoza temelji na klinični sliki in oceni mišične disfunkcije z merjenjem ravni encimov, izvajanjem MRI, elektromiografije in mišične biopsije. Zdravljenje vključuje glukokortikoide, včasih v kombinaciji z imunosupresivi ali intravenskimi imunoglobulini.

Ženske zbolevajo dvakrat pogosteje kot moški. Bolezen se lahko pojavi v kateri koli starosti, najpogosteje pa se odkrije v razponu od 40 do 60 let; pri otrocih - od 5 do 15 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaj povzroča dermatomiozitis in polimiozitis?

Domneva se, da je vzrok bolezni avtoimunska reakcija na mišično tkivo pri genetsko predisponiranih posameznikih. Bolezen je pogostejša pri obremenjeni družinski anamnezi in nosilcih določenih HLA antigenov (DR3, DR52, DR56). Možni sprožilci so virusni miozitis in maligne neoplazme. Obstajajo poročila o odkritju struktur, podobnih pikornavirusom, v mišičnih celicah; poleg tega lahko virusi povzročijo podobne bolezni pri živalih. Povezava malignih tumorjev z dermatomiozitisom (veliko manj pogosto kot s polimiozitisom) kaže, da je lahko tudi rast tumorja sprožilec razvoja bolezni kot posledica začetka avtoimunskih reakcij na skupne antigene tumorja in mišičnega tkiva.

V stenah krvnih žil skeletnih mišic se nahajajo usedline IgM, IgG in tretje komponente komplementa; to je še posebej značilno za dermatomiozitis pri otrocih. Bolniki s polimiozitisom lahko razvijejo tudi druge avtoimunske procese.

Patofiziologija dermatomiozitisa in polimiozitisa

Patološke spremembe vključujejo poškodbe celic in atrofijo na ozadju vnetja različne stopnje resnosti. Mišice zgornjih in spodnjih okončin ter obraza so poškodovane v manjši meri kot druge skeletne mišice. Poškodba visceralnih mišic žrela in zgornjega požiralnika, redkeje srca, želodca ali črevesja, lahko povzroči disfunkcijo zgoraj omenjenih organov. Visoke koncentracije mioglobina zaradi rabdomiolize lahko povzročijo poškodbe ledvic. Pojavijo se lahko tudi vnetne spremembe v sklepih in pljučih, zlasti pri bolnikih, ki imajo protitelesa proti sintetazi.

Simptomi dermatomiozitisa in polimiozitisa

Pojav polimiozitisa je lahko akuten (zlasti pri otrocih) ali subakuten (pogosteje pri odraslih). Akutna virusna okužba včasih predhodi ali je sprožilec manifestacije bolezni, katere najpogostejši manifestaciji sta šibkost proksimalnih mišic ali kožni izpuščaji. Bolečina je izražena v manjši meri kot šibkost. Lahko se razvijejo poliartralgija, Raynaudov fenomen, disfagija, pljučne motnje, splošni simptomi (povišana telesna temperatura, zmanjšana telesna teža, šibkost). Raynaudov fenomen pogosto najdemo pri bolnikih s sočasnimi boleznimi vezivnega tkiva.

Mišična oslabelost lahko napreduje v več tednih ali mesecih. Vendar pa mora biti za klinično manifestacijo mišične oslabelosti prizadetih vsaj 50 % mišičnih vlaken (zato prisotnost mišične oslabelosti kaže na napredovanje miozitisa). Bolniki imajo lahko težave z dvigovanjem rok nad raven ramen, hojo po stopnicah ali vstajanjem iz sedečega položaja. Zaradi hude oslabelosti mišic medeničnega in ramenskega obroča so lahko bolniki priklenjeni na invalidski voziček ali posteljo. Če so prizadete upogibalke vratu, je nemogoče dvigniti glavo z blazine. Prizadetost mišic žrela in zgornjega požiralnika vodi do motenj požiranja in regurgitacije. Mišice spodnjih in zgornjih okončin ter obraza običajno niso prizadete. Lahko pa se razvijejo kontrakture okončin.

Kožni izpuščaji, ki jih opazimo pri dermatomiozitisu, so običajno temne barve in eritematozni. Značilen je tudi periorbitalni edem vijolične barve (heliotropni izpuščaj). Kožni izpuščaji so lahko rahlo dvignjeni nad nivo kože in so gladki ali luskasti; lokalizacija izpuščajev je čelo, vrat, ramena, prsni koš, hrbet, podlakti, spodnji deli goleni, obrvi, kolenski predel, medialni malleoli, hrbtne površine interfalangealnih in metakarpofalangealnih sklepov, na stranski strani (Gottronov simptom). Možna je hiperemija baze ali periferije nohtov. Na koži stranske površine prstov se lahko razvije deskvamativni dermatitis, ki ga spremljajo razpoke. Primarne kožne lezije pogosto izzvenijo brez posledic, lahko pa povzročijo sekundarne spremembe, kot so temna pigmentacija, atrofija, brazgotinjenje ali vitiligo. Lahko se razvijejo subkutane kalcifikacije, zlasti pri otrocih.

Približno 30 % bolnikov razvije poliartralgijo ali poliartritis, ki ga pogosto spremljata edem in izliv v sklepih. Vendar pa je resnost sklepnih manifestacij majhna. Pogosteje se pojavijo, kadar pri bolnikih odkrijejo protitelesa proti Jo-1 ali drugim sintetazam.

Prizadetost notranjih organov (razen žrela in zgornjega dela požiralnika) je pri polimiozitisu manj pogosta kot pri drugih revmatičnih boleznih (zlasti pri sistemskem eritematoznem lupusu in sistemski sklerozi). Redko, zlasti pri antisintetaznem sindromu, se bolezen kaže kot intersticijski pnevmonitis (v obliki dispneje in kašlja). Lahko se razvijejo srčne aritmije in prevodne motnje, vendar so običajno asimptomatske. Prebavne manifestacije so pogostejše pri otrocih, ki imajo tudi vaskulitis, in lahko vključujejo bruhanje s krvjo, meleno in perforacijo črevesja.

Klasifikacija polimiozitisa

Obstaja 5 vrst polimiozitisa.

1. Primarni idiopatski polimiozitis, ki se lahko pojavi v kateri koli starosti, ne prizadene kože.
2. Primarni idiopatski dermatomiozitis je podoben primarnemu idiopatskemu polimiozitisu, vendar prizadene kožo.
3. Polimiozitis in dermatomiozitis, povezan z malignimi novotvorbami, se lahko pojavita pri bolnikih vseh starosti; najpogosteje se pojavita pri starejših bolnikih, pa tudi pri bolnikih z drugimi boleznimi vezivnega tkiva. Razvoj malignih novotvorb lahko opazimo tako v 2 letih pred kot v 2 letih po pojavu miozitisa.
4. Otroški polimiozitis ali dermatomiozitis je povezan s sistemskim vaskulitisom.
5. Polimiozitis in dermatomiozitis se lahko pojavita tudi pri bolnikih z drugimi boleznimi vezivnega tkiva, najpogosteje s progresivno sistemsko sklerozo, mešano boleznijo vezivnega tkiva in sistemskim eritematoznim lupusom (SLE).

Vključitev miozitisa trupnih mišic v skupino polimiozitisa je napačna, saj je slednji ločena bolezen, za katero so značilne podobne klinične manifestacije kot pri kroničnem idiopatskem polimiozitisu. Vendar se razvije v starosti, pogosto prizadene mišice distalnih delov telesa (na primer zgornjih in spodnjih okončin), traja dlje, se slabše odziva na zdravljenje in je značilna po tipični histološki sliki.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnoza dermatomiozitisa in polimiozitisa

Na polimiozitis je treba posumiti pri bolnikih s težavami zaradi šibkosti proksimalnih mišic, z občutljivostjo ali brez nje. Ocena za dermatomiozitis je potrebna pri bolnikih s težavami zaradi izpuščaja, ki spominja na heliotrop ali Gottronov znak, pa tudi pri bolnikih z manifestacijami polimiozitisa v kombinaciji s kožnimi lezijami, ki so značilne za dermatomiozitis. Klinične manifestacije polimiozitisa in dermatomiozitisa so lahko podobne manifestacijam sistemske skleroze ali, redkeje, sistemskega eritematoznega lupusa (SLE) ali vaskulitisa. Zanesljivost diagnoze se poveča z izpolnjevanjem čim več od naslednjih petih meril:

1. šibkost proksimalnih mišic;
2. značilni kožni izpuščaji;
3. povečana aktivnost encimov mišičnega tkiva (kreatin kinaza ali, če se njena aktivnost ne poveča, aminotransferaze ali aldolaza);
4. značilne spremembe v miografiji ali MRI;
5. značilne histološke spremembe v biopsiji mišičnega tkiva (absolutni kriterij).

Z biopsijo mišic lahko izključimo nekatera klinično podobna stanja, kot sta miozitis trupnih mišic in rabdomioliza zaradi virusne okužbe. Spremembe, ki jih odkrijemo s histološkim pregledom, se lahko razlikujejo, vendar so značilni kronično vnetje, žarišča mišične degeneracije in regeneracije. Pred začetkom potencialno toksičnega zdravljenja je potrebna natančna diagnoza (običajno s histološko potrditvijo). Z magnetno resonanco (MRI) lahko odkrijemo žarišča edema in vnetja v mišicah, čemur sledi njihova ciljna biopsija.

Laboratorijske študije lahko potrdijo ali, nasprotno, odpravijo sum na prisotnost bolezni in so koristne tudi pri ocenjevanju njene resnosti, možnosti kombinacije z drugo podobno patologijo in diagnosticiranju zapletov. Kljub temu, da pri nekaterih bolnikih odkrijejo antinuklearna protitelesa, je ta pojav bolj značilen za druge bolezni vezivnega tkiva. Približno 60 % bolnikov ima protitelesa proti antigenu jeder (PM-1) ali celim celicam timusa in Jo-1. Vloga avtoprotiteles v patogenezi bolezni ostaja nejasna, čeprav je znano, da so protitelesa proti Jo-1 specifičen označevalec antisintetaznega sindroma, vključno s fibrozirajočim alveolitisom, pljučno fibrozo, artritisom in Raynaudovim fenomenom.

Periodično ocenjevanje aktivnosti kreatin kinaze je koristno za spremljanje zdravljenja. Vendar pa je pri bolnikih s hudo mišično atrofijo lahko aktivnost encima normalna kljub prisotnosti kroničnega aktivnega miozitisa. MRI, mišična biopsija ali povišana aktivnost kreatin kinaze so pogosto koristni pri razlikovanju med ponovitvijo polimiozitisa in miopatijo, ki jo povzročajo glukokortikoidi.

Ker ima veliko bolnikov nediagnosticirane maligne bolezni, nekateri avtorji priporočajo presejalne preglede vseh odraslih z dermatomiozitisom in tistih s polimiozitisom, starejših od 60 let, po naslednjem urniku: fizični pregled, vključno s pregledi dojk, medenice in rektuma (vključno s testiranjem blata na okultno kri); popolna krvna slika; krvna kemija; mamografija; testiranje karcinoembrionalnega antigena; analiza urina; rentgensko slikanje prsnega koša. Nekateri avtorji dvomijo o potrebi po takšnem presejalnem pregledu pri mlajših bolnikih, ki nimajo kliničnih dokazov o malignosti.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zdravljenje dermatomiozitisa in polimiozitisa

Dokler se vnetje ne umiri, je treba omejiti telesno aktivnost. Glukokortikoidi so zdravila prve izbire. V akutni fazi bolezni je treba odraslim bolnikom predpisati prednizolon (peroralno) v odmerku od 40 do 60 mg na dan. Redno določanje aktivnosti kreatin kinaze je zgodnji pokazatelj učinkovitosti: pri večini bolnikov se po povečanju mišične moči v 6 do 12 tednih opazi zmanjšanje ali normalizacija. Po normalizaciji aktivnosti encimov se odmerek prednizolona zmanjša: najprej za približno 2,5 mg na dan v enem tednu, nato hitreje; če se povečana aktivnost mišičnih encimov ponovi, se odmerek hormona ponovno poveča. Okrevani bolniki lahko shajajo brez glukokortikoidov, vendar najpogosteje odrasli bolniki potrebujejo dolgotrajno zdravljenje z glukokortikoidi (10–15 mg prednizolona na dan). Začetni odmerek prednizolona za otroke je 30–60 mg/m2 ^enkrat na dan. Če je pri otrocih remisija > 1 leto, se lahko zdravljenje z glukokortikoidi prekine.

V nekaterih primerih se pri bolnikih, ki prejemajo visoke odmerke glukokortikoidov, nenadoma poveča mišična oslabelost, kar je lahko povezano z razvojem glukokortikoidne miopatije.

V primeru nezadostnega odziva na zdravljenje z glukokortikoidi, kot tudi v primeru razvoja glukokortikoidne miopatije ali drugih zapletov, ki zahtevajo zmanjšanje odmerka ali prekinitev zdravljenja s prednizolonom, je treba uporabiti imunosupresivne zdravili (metotreksat, ciklofosfamid, azatioprin, ciklosporin). Nekateri bolniki lahko več kot 5 let prejemajo samo metotreksat (običajno v odmerkih, ki presegajo odmerke, ki se uporabljajo za zdravljenje revmatoidnega artritisa). Intravenski imunoglobulini so lahko učinkoviti pri bolnikih, ki se ne odzivajo na zdravljenje z zdravili, vendar njihova uporaba poveča stroške zdravljenja.

Miozitis, povezan s primarnimi in metastatskimi tumorji, ter miozitis mišic trupa so običajno bolj odporni na zdravljenje z glukokortikoidi. Remisija miozitisa, povezanega z malignimi tumorji, je možna po odstranitvi tumorja.

Kakšna je prognoza za dermatomiozitis in polimiozitis?

Dolgotrajna remisija (in celo klinično okrevanje) v 5 letih je opažena pri več kot polovici zdravljenih bolnikov; pri otrocih je ta številka višja. Recidiv pa se lahko pojavi kadar koli. Skupna petletna stopnja preživetja je 75 %, pri otrocih je višja. Vzroki smrti pri odraslih so huda in progresivna mišična oslabelost, disfagija, zmanjšana prehrana, aspiracijska pljučnica ali odpoved dihanja zaradi okužb pljuč. Polimiozitis je hujši in odporen na zdravljenje, če je prisotna poškodba srca in pljuč. Smrt pri otrocih lahko nastopi zaradi črevesnega vaskulitisa. Splošno prognozo bolezni določa tudi prisotnost malignih neoplazem.