Polimiozitis in dermatomiozitis: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Polimiozitis in dermatomiozitis so redke sistemske revmatične bolezni, za katere so značilne vnetne in degenerativne spremembe mišic (polimiozitis) ali mišice in koža (dermatomiozitis). Najbolj specifična kožna manifestacija je heliotropni izpuščaj.

Mišične lezije so simetrične in vključujejo šibkost, določeno bolečino in kasnejšo atrofijo proksimalnih mišic zgornjega pasu. Zapleti lahko vključujejo notranjo poškodbo organov in maligne bolezni. Diagnoza temelji na analizi klinične slike in ocenjevanju mišičnih motenj z določanjem koncentracij relevantnih encimov, izvajanjem MRI, elektromiografijo in biopsijo mišičnega tkiva. Zdravljenje uporablja glukokortikoide, včasih v kombinaciji z imunosupresivi ali imunoglobulini, ki se dajejo intravensko.

Ženske so dvakrat bolj pogoste kot moški. Bolezen se lahko pojavi v kateri koli starosti, vendar je pogosteje zaznana v intervalu od 40 do 60 let; pri otrocih od 5 do 15 let.

[1], [2], [3]

Kaj povzroča dermatomiozitis in polimiozitis?

Vzrok za bolezen naj bi bil avtoimunska reakcija na mišično tkivo pri gensko spremenjenih posameznikih. Bolezen je pogostejša v prisotnosti obremenjene družinske anamneze in nosilcev nekaterih HLA antigenov (DR3, DR52, DR56). Možni začetni dejavniki so virusni miozitis in maligne novotvorbe. Obstajajo poročila o odkrivanju mišičnih celic struktur, podobnih picornavirusom; Poleg tega lahko virusi povzročijo podobne bolezni pri živalih. Maligne povezava z dermatomiozitis (veliko manj kot pri polimiositisom) kažejo, da lahko tumorska rast tudi sprožilni mehanizem bolezni, ki so posledica avtoimunosti delujejo na skupnih tumorske antigene in mišičnega tkiva.

V stenah krvnih žil skeletnih mišic so odkriti depoziti IgM, IgG in tretja komponenta komplementa; To še posebej velja za otroke z dermatomiozitisom. Bolniki s polimiozitisom lahko razvijejo tudi druge avtoimunske procese.

Patofiziološki dermatomiozitis in polimiozitis

Patološke spremembe vključujejo poškodbe celic in njihovo atrofijo v ozadju vnetja različnih stresnosti. Mišice zgornjih in spodnjih okončin, pa tudi obraza, so manj prizadete kot druge skeletne mišice. Poraz visceralno mišic žrela in zgornjega dela požiralnika, vsaj - iz srca, želodca ali črevesa lahko povzroči disfunkcijo teh organov. Visoke koncentracije mioglobina, ki jih povzroči rabdomioliza, lahko povzročijo poškodbo ledvic. V sklepih in pljučih se lahko pojavijo tudi vnetne spremembe, zlasti pri bolnikih, ki imajo antisintetska protitelesa.

Simptomi dermatomiozitisa in polimiozitisa

Pojav polimiozitisa je lahko akuten (zlasti pri otrocih) ali subakutni (ponavadi pri odraslih). Akutna virusna okužba je včasih pred ali je začetni dejavnik manifestacije bolezni, pri čemer so najpogostejši znaki slabosti proksimalnih mišic ali kožnih izpuščaj. Bolečine so manj izražene kot slabosti. Morda razvoj poliartralgije, fenomen Raynaud, disfagija, krvavitve pljuč, pogosti simptomi (zvišana telesna temperatura, znižanje njegove mase, šibkost). Pojav zdravila Reynaud se pogosto pojavi pri bolnikih, ki imajo sočasno povezane bolezni vezivnega tkiva.

Slabost mišic lahko napreduje več tednov ali mesecev. Vendar pa je za klinični pojav mišične oslabelosti treba prizadeti najmanj 50% mišičnih vlaken (zato prisotnost mišične oslabelosti kaže na napredovanje miozitisa). Bolniki lahko težko dvignejo roke nad ramo, hodijo po stopnicah in se dvigujejo od sedenja. Zaradi izrazite šibkosti medeničnih mišic in ramenskega pasu se bolniki lahko zaklenejo na invalidski voziček ali posteljo. S porazom gibov vratu postane nemogoče odtrgati glavo z blazine. Poraz mišic grla in zgornjih delov požiralnika vodi do kršitve požiranja in regurgitacije. Mišice spodnjega, zgornjega dela in obraza običajno niso prizadete. Vendar pa je možen razvoj sklepov okončin.

Izbruhi kože, opaženi pri dermatomiozitisu, imajo ponavadi temno barvo in eritematozni značaj. Značilna je tudi periorbitalna oteklina vijolične barve (heliotropni izpuščaj). Izbruhi kože se lahko rahlo dvignejo nad kožo in so gladke ali prekrite s tehtnico; lokalizacija lezij - čela, vrat, ramena, prsi, hrbet, podlakti, spodnji del stegen obrvi, območja koleno, medialni gleženj, zadnjo ploskev interfalangealnih in metacarpophalangeal sklepov, s stransko stranico (Gottrona simptomov). Možna hiperemija osnove ali periferije nohtov. Na koži stranskih površin prstov lahko razvijejo desquamative dermatitis, ki ga spremlja pojav razpok. Primarni kožne lezije pogosto rešiti brez posledic, vendar pa lahko privede do razvoja sekundarnih sprememb v obliki temno pigmentacijo, atrofija, brazgotine, ali vitiligo. Mogoče nastanejo podkožne kalcifikacije, zlasti pri otrocih.

Približno 30% bolnikov razvije poliartralgijo ali poliartritis, pogosto spremlja oteklina in izliv sklepov. Kljub temu je resnost sklepnih manifestov nizka. Pogosteje se pojavijo, ko imajo bolniki protitelesa proti Jo-1 ali drugih sintetah.

Poraz notranjih organov (z izjemo žrela in zgornjega požiralnika) pri polimiozitisu je manj pogost kot pri drugih revmatičnih boleznih (zlasti SLE in sistemsko sklerodermo). Redko, zlasti z antisintetičnim sindromom, se bolezen manifestira kot intersticijski pnevmonitis (v obliki dispneja in kašlja). Srčne aritmije in motnje prevodnosti se lahko razvijejo, vendar so ponavadi asimptomatični. Manifestacije iz prebavil so pogostejše pri otrocih, ki imajo tudi vaskulitis in lahko vključujejo bruhanje z dodatkom krvi, meleno in perforacijo črevesja.

Klasifikacija polimiozitisa

Obstaja 5 variant polimiozitisa.

1. Primarni idiopatski polimiozitis, ki se lahko pojavi v kateri koli starosti. Z njim ni poškodbe kože.
2. Primarni idiopatski dermatomiozitis je podoben primarnemu idiopatskemu polimiozitisu, vendar z njim obstaja poškodba kože.
3. Polimiozitis in dermatomiozitis, povezan z malignimi novotvorbami, se lahko pojavijo pri bolnikih vseh starosti; najpogosteje opaženi pri starejših bolnikih, pa tudi pri bolnikih z drugimi boleznimi vezivnega tkiva. Razvoj malignih neoplazem je mogoče opaziti tako v 2 letih pred in v 2 letih po prvenstvu miozitisa.
4. Otroški polimiozitis ali dermatomiozitis je povezan s sistemskim vaskulitisom.
5. Polimiozitis in dermatomiozitis se lahko pojavijo tudi pri bolnikih z drugimi boleznimi vezivnega tkiva, najpogosteje s progresivno sistemsko sklerozo, mešano boleznijo vezivnega tkiva in SLE.

Kot kaže filter polimiositisom organ miozitisa mišice napačna, saj je ta ločen bolezen označena z klinične manifestacije, podobnih tistim kronične idiopatske polimiositisom. Vendar pa se v starosti razvija, pogosto vpliva na mišice distalnih delov telesa (na primer zgornji in spodnji ekstremiteti), ima daljše trajanje, slabo odziva na zdravljenje in je značilna tipična histološka slika.

[4], [5], [6], [7], [8]

Diagnoza dermatomiozitisa in polimiozitisa

Poliomiozitis je treba sumiti pri bolnikih s težavami s slabostjo proksimalnih mišic, skupaj z njihovo bolečino ali brez nje. Testiranje dermatomiozitis Pri bolnikih očita izpuščaj spominja heliotropa ali simptoma Gottrona, kot tudi pri bolnikih z manifestacije polimiozitis, skupaj z vsemi kožnih lezij, dermatomiozitis primerno. Klinične manifestacije polimiositisom in dermatomiozitis lahko podobni tistim, sistemska skleroza ali redkeje - SLE ali vaskulitis. Zanesljivost diagnoze se poveča tako, da se ujema z največjim možnim številom teh petih meril:

1. šibkost proksimalnih mišic;
2. značilni kožni izpuščaji;
3. povečana aktivnost encimov mišičnih tkiv (kreatin-kinaza ali, če ni povečanja njegove aktivnosti, aminotransferaz ali aldolaze);
4. značilne spremembe v mojografiji ali MRI;
5. značilne histološke spremembe v biopsiji mišičnega tkiva (absolutno merilo).

Mišična biopsija lahko izključi nekatere klinično podobne pogoje, kot so muskulaturne mišice in rabdomioliza, ki jih povzroča virusna okužba. Spremembe, ki so se pokazale s histološkim pregledom, so lahko različne, vendar so značilne kronično vnetje, žarišča degeneracije in regeneracija mišic. Pred pojavom potencialno toksičnega zdravljenja je treba natančno diagnozo (običajno s histološkim preverjanjem). Z MRI je mogoče prepoznati žarišča edema in vnetja v mišicah, ki jim sledi ciljna biopsija.

Laboratorijske študije omogočajo, da okrepi ali obratno, da se odpravi sum na prisotnost bolezni, in so prav tako koristne pri ocenjevanju njene resnosti, možne kombinacije z drugimi diagnostiko in patologija podobnih zapletov. Kljub dejstvu, da pri nekaterih bolnikih odkrijejo protinuklearna protitelesa, je ta pojav bolj značilen za druge bolezni vezivnega tkiva. Približno 60% bolnikov ima protitelesa proti jedrskemu antigenu (PM-1) ali celicam timusa in Jo-1. Vloga avtoprotiteles v patogenezi bolezni ostaja nejasno, čeprav je znano, da je protitelesa proti Jo-1 specifično dvojno podajo antisintetaznogo sindrom obsega fibrozne alveolitis, pljučna fibroza, artritis, Raynaudov fenomen.

Periodična ocena aktivnosti kreatin-kinaze je koristna za spremljanje zdravljenja. Kljub temu, da ima huda mišična atrofija, je aktivnost encima lahko normalna, kljub prisotnosti kroničnega aktivnega miozitisa. Podatki o MRI, biopsije mišic ali visoke vrednosti aktivnosti kreatin-kinaze pogosto pomagajo razlikovati ponovitev polimiozitisa in miopatije, ki jo povzročajo glukokortikoidi.

Ker imajo mnogi bolniki z rakom neodkrit, nekateri avtorji priporočajo presejanje vseh odraslih z dermatomiozitis, in osebe, ki trpijo zaradi polimiositisom, pri starosti 60 let, kakor sledi: fizični pregled, vkpyuchayuschy pregled dojk, medenici pregled in pregled danke ( vključno s preučevanjem iztrebkov za latentno kri); klinični test krvi; biokemijski krvni testi; mamografija; določanje embrionalnega antigena raka; splošna analiza urina; rentgensko slikanje v prsih. Potreba po teh bolnikih presejalni mlajši, ki nima kliničnih simptomov raka, nekateri avtorji dvomim.

[9], [10], [11], [12]

Zdravljenje dermatomiozitisa in polimiozitisa

Pred prenehanjem vnetja je treba omejiti telesno aktivnost. Glukokortikoidi so zdravili iz prve linije. V akutni fazi bolezni potrebujejo odrasli bolniki prednizolon (znotraj) v odmerku od 40 do 60 mg na dan. Redno odkrivanje aktivnosti kreatin-kinaze je prvi pokazatelj učinkovitosti: pri večini bolnikov se zmanjša ali normalizira v 6 do 12 tednih po povečanju mišične moči. Po normalizaciji delovanja encima se odmerek prednizolona zmanjša: najprej približno 2,5 mg na dan v tednu, nato pa hitreje; ko se aktivnost mišičnih encimov poveča, se odmerek hormona ponovno poveča. Obnovljeni bolniki lahko storijo brez glukokortikoidov, vendar pogosteje pri odraslih bolnikih potrebujejo dolgoročno zdravljenje z glukokortikoidi (10-15 mg prednizolona na dan). Začetni odmerek prednizolon za otroke - 30-60 mg / m ² 1-krat dnevno. Če pride do remisije> 1 leto, lahko otroci prenehajo z zdravljenjem z glukokortikoidi.

V nekaterih primerih pri bolnikih, ki prejemajo visoke odmerke glukokortikoidov, pride do nenadnega povečanja mišične oslabelosti, kar je lahko posledica razvoja glukokortikoidne miopatije.

Ko neustrezen odziv na glukokortikoidne zdravljenja in tudi pri razvoju glukokortikoidi miopatijo ali drugih zapletov, ki zahtevajo zmanjšanje odmerka ali prekinitvi prednizolon, uporabite imunosupresivi (metotreksat, ciklofosfamid, azatioprin, ciklosporina). Nekateri bolniki lahko prejemajo le metotreksat (ponavadi pri odmerkih, ki presegajo tiste pri zdravljenju RA) več kot 5 let. Intravenski imunoglobulini so lahko učinkoviti pri bolnikih, ki so odporni proti terapiji z zdravili, vendar njihova uporaba poveča stroške zdravljenja.

Myositis, povezan s primarnimi in metastatskimi tumorji, pa tudi miozitis mišic v prsih, so ponavadi odpornejši za zdravljenje z glukokortikoidi. Razvoj remisije, povezane z malignimi tumorji miozitisa, je možen po odstranitvi tumorja.

Kakšno napoved ima dermatomiozitis in polimiozitis?

Dolgotrajno odpravo (in celo klinično okrevanje) 5 let so opažene pri več kot polovici zdravljenih bolnikov; pri otrocih je ta kazalnik višji. Relapse pa se lahko razvije kadarkoli. Skupna petletna stopnja preživetja je 75%, večja pri otrocih. Vzroki smrti pri odraslih so huda in progresivna šibkost mišic, disfagija, zmanjšana prehrana, aspiracijska pljučnica ali respiratorna odpoved zaradi pljučnih okužb. Poliomiozitis je hujši in odporen proti zdravljenju v primeru poškodb srca in pljuč. Smrt pri otrocih se lahko pojavi zaradi črevesnega vaskulitisa. Celovita napoved bolezni je prav tako odvisna od prisotnosti malignih neoplazem.