Pomanjkanje antitrombina III

Antitrombin III je naravni antikoagulant, ki predstavlja 75 % vse antikoagulantne aktivnosti v plazmi, glikoprotein z molekulsko maso 58.200 in vsebnostjo v plazmi 125–150 mg/ml. Primarna struktura antitrombina III je sestavljena iz 432 aminokislin. Blokira protrombinoza – inaktivira faktorje XIIa, XIa, Xa, IXa, VIIIa, kalikrein in trombin.

V prisotnosti heparina se aktivnost antitrombina III poveča za več kot 2000-krat. Pomanjkanje antitrombina III se deduje avtosomno dominantno. Večina nosilcev te patologije je heterozigot, homozigoti pa zelo zgodaj umrejo zaradi trombemboličnih zapletov.

Trenutno je opisanih do 80 mutacij gena, ki se nahaja na dolgem kraku kromosoma 1. Incidenca te patologije se med različnimi etničnimi skupinami zelo razlikuje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

V evropski populaciji je incidenca pomanjkanja antitrombina III 1:2000–1:5000. Po nekaterih podatkih je v populaciji 0,3 %. Med bolniki s trombemboličnimi zapleti je incidenca pomanjkanja antitrombina III 3–8 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzroki pomanjkanje antitrombina III

Pojavnost dednega pomanjkanja AT III je relativno redka (1:10.000). [ 9 ] Pridobljeno pomanjkanje AT III je pogostejše. Prenos pomanjkanja AT III poteka po avtosomno dominantnem vzorcu s spremenljivim zaščitnim faktorjem. Homozigotnost je nezdružljiva z življenjem (smrt takoj po rojstvu). Tromboza se pojavi pri starosti približno dvajset let, v 4. do 5. desetletju življenja pa se simptomi opazijo pri 2/3 bolnikov. Travma, operacija, estrogenska terapija, izzvani trombotični zapleti. Dejavniki tveganja so debelost in dislipidemični sindrom. Pri teh bolnikih tromboza prizadene venski sistem. Arterijske tromboze so manj pogoste. Najpogostejše lokalizacije so: vene nog, mezenterične vene, kavernozne vene, površinske periombilne vene.

Patogeneza

Antitrombin III (AT III) je plazemski α-glikoprotein, ki ga tvori ena sama peptidna veriga. AT III zavira trombin (primarna tarča) in proste plazemske faktorje Xa, IXa, VIIa. V plazmi se AT III nahaja v dveh oblikah: α-antitrombin in β-antitrombin. Pomanjkanje AT III je dejavnik tveganja za trombembolične bolezni. Znane so tako kvantitativne kot kvalitativne pomanjkljivosti AT III.

Obrazci

Dedno pomanjkanje antitrombina III je lahko dveh vrst:

• Tip I - zmanjšana sinteza antitrombina III kot posledica genske mutacije;
• Tip II - zmanjšana funkcionalna aktivnost antitrombina III ob njegovi normalni produkciji.

Klinične manifestacije dedne pomanjkljivosti antitrombina III:

• globoka venska tromboza nog, ileofemoralna tromboza (arterijska tromboza ni značilna za to patologijo);
• navadni splav;
• prenatalna smrt ploda;
• trombofilni zapleti po jemanju peroralnih kontraceptivov.

Funkcionalno aktivnost antitrombina III določa sposobnost vzorca plazme, da zavira znano količino trombina ali faktorja Xa, dodanega vzorcu, v prisotnosti ali odsotnosti heparina.

Pri nizki aktivnosti antitrombina III se glavni koagulacijski testi ne spremenijo, testi fibrinolize in čas krvavitve so normalni, agregacija trombocitov je v normalnih mejah. Pri zdravljenju s heparinom ni značilnega ustreznega povečanja APTT.

Zdravljenje pomanjkanje antitrombina III

Normalno je raven antitrombina 85–110 %. Med nosečnostjo se nekoliko zniža in znaša 75–100 %. Spodnja meja koncentracije antitrombina III je spremenljiva, zato je treba upoštevati ne le raven, temveč tudi klinično situacijo. Ko pa raven antitrombina III pade pod 30 % bolnikov, umre zaradi tromboze.

Osnova zdravljenja pomanjkanja antitrombina III so antitrombotična sredstva. Ob prisotnosti simptomov trombofilije je zdravljenje potrebno in o tem se ne razpravlja. Za te namene se uporabljajo sveže zamrznjena plazma (kot vir antitrombina III) in nizkomolekularni heparini (natrijev enoksaparin, kalcijev nadroparin, natrijev dalteparin).

Če je raven antitrombina III nizka, se natrijev heparin ne uporablja, saj sta možna odpornost na heparin in s heparinom povzročena tromboza.

Med nosečnostjo so zdravila izbire nizkomolekularni heparini, njihovi odmerki pa se izberejo individualno pod nadzorom hemostaziograma. Drugi in tretji trimesečje nosečnosti veljata za kritična, ko se poveča koagulacijski potencial krvi in zmanjša raven antitrombina III.

Zunaj nosečnosti se bolnicam lahko svetuje dolgotrajno jemanje antagonistov vitamina K (varfarina).