Poporodne gnojne septikemične bolezni - Diagnoza

Laboratorijski podatki kažejo izrazito levkocitozo, premik formule v levo, anemijo in povečano sedimentacijo eritrocitov (ESR). Opažene so spremembe v delovanju jeter, ki tvorijo beljakovine (zmanjšanje skupnih beljakovin, disproteinemija s pomanjkanjem albumina, močno zmanjšanje koeficienta albumin-globulin - na 0,6). Raven srednjih molekul je 3-4-krat višja od normalne.

Dolgotrajni potek gnojnega procesa vpliva na delovanje ledvic - skoraj vsi bolniki imajo proteinurijo (do 1%), levkociturijo (do 20 v vidnem polju), hematurijo in cilindrurijo.

Ena najbolj informativnih diagnostičnih metod za zaplete po carskem rezu je ultrazvok. Analiza ehogramov pri bolnicah s poznimi zapleti carskega reza nam je omogočila, da smo pri vseh bolnicah ugotovili številne skupne značilne znake, ki kažejo na prisotnost endometritisa in motnje reparacijskih procesov na območju šiva ali brazgotine na maternici:

• subinvolucija maternice;
• povečanje in širjenje maternične votline;
• prisotnost vključkov različnih velikosti in ehogenosti v maternični votlini (intrakavitarna serozna tekočina, gnoj); prisotnost linearnih ehopozitivnih struktur na stenah maternice (v obliki prekinjene ali neprekinjene konture), ki odražajo odlaganje fibrina;
• heterogenost miometrija (na območju brazgotine, sprednje in zadnje stene maternice);
• lokalne spremembe v strukturi miometrija na območju šivov v obliki območij zmanjšane ehogenosti v obliki metulja ali stožca (infiltracijska cona);
• lokalna motnja krvnega obtoka v območju brazgotine, izražena v zmanjšanju volumetričnega pretoka krvi in povečanju indeksov žilnega upora.

Glavni pokazatelj ultrazvočnega pregleda, značilnega le za bolnice z nekompetentnim materničnim šivom, je bila deformacija votline v območju brazgotine (tako zunanji kot notranji obrisi), določena je bila lokalna retrakcija in vizualizirana je bila »niša« v območju pooperativne brazgotine.

Pri bolnicah z gnojnimi zapleti carskega reza ima naslednji diagnostični kompleks ugodno prognozo:

• povečanje in razširitev maternične votline od 0,5 do 1,0 cm;
• deformacija votline na območju brazgotine (prisotnost lokalne retrakcije, ki ni večja od 0,5 cm globoko);
• prisotnost vključkov različnih velikosti in ehogenosti v maternični votlini (intrakavitarna serozna tekočina, gnoj); prisotnost linearnih ehopozitivnih struktur na stenah maternice (v obliki prekinjene ali neprekinjene konture) debeline 0,2-0,3 cm, ki odražajo odlaganje fibrina;
• lokalne spremembe v strukturi miometrija v obliki območij zmanjšane ehogenosti na območju šivov (infiltracijska cona) velikosti največ 1,5) 4,5 cm;
• lokalna motnja krvnega obtoka v območju brazgotine, ki se kaže z zmanjšanjem volumetričnega pretoka krvi in povečanjem indeksov žilnega upora na S/D 3,5-4,0, IR 0,7-0,85 (znaki lokalne ishemije) z indeksi S/D 2,2-2,8, IR 0,34-0,44 v območju zgornje polovice sprednje stene in zadnje stene maternice.

Naslednja dva sklopa ehografskih podatkov pri bolnicah z zapleti carskega reza sta prognostično neugodna, kar kaže na prisotnost lokalnega ali popolnega panmetritisa in potrebo po kirurškem zdravljenju.

Za lokalni panmetritis so značilni:

• subinvolucija maternice;
• povečanje in razširitev maternične votline od 1,0 do 1,5 cm;
• deformacija votline na območju brazgotine, prisotnost "niše" z globino od 0,5 do 1,0 cm (delna okvara tkiva);
• prisotnost več heterogenih ehopozitivnih vključkov (gnojne vsebine) v maternični votlini, prisotnost linearnih eho struktur debeline 0,4-0,5 cm na stenah maternične votline; lokalne spremembe v strukturi miometrija na območju brazgotine na območju velikosti 2,5X,5 cm v obliki več vključkov zmanjšane eho gostote z nejasnimi konturami;
• lokalna motnja krvnega obtoka v območju brazgotine - odsotnost diastolične komponente krvnega pretoka, kar kaže na ostro motnjo oskrbe tkiva s krvjo, kar vodi v njegovo fokalno nekrozo.

Naslednji ehografski diagnostični kompleks kaže na popolni panmetritis:

• subinvolucija maternice;
• širitev maternične votline po vsej njeni dolžini za več kot 1,5 cm;
• ostra deformacija votline na območju brazgotine: določena je stožčasta "niša", katere vrh doseže zunanjo konturo sprednje stene maternice (popolna divergenca šivov);
• v maternični votlini so določene številne heterogene ehopozitivne strukture, na stenah maternične votline - ehopozitivne strukture z debelino več kot 0,5 cm;
• obstaja difuzna sprememba strukture miometrija sprednje stene maternice v obliki večkratnih vključkov z zmanjšano ehogenostjo z nejasnimi konturami (območja mikroabscesiranja);
• na območju brazgotine med sprednjo steno maternice in sečnim mehurjem je mogoče določiti heterogeno tvorbo z gosto kapsulo (hematom ali absces);
• pride do močnega zmanjšanja prekrvavitve sprednje stene maternice (krivulj hitrosti pretoka krvi ni mogoče vizualizirati) s povečanjem pretoka krvi v predelu zadnje stene S/D manj kot 2,2 in IR več kot 0,5;
• Določiti je mogoče ehografske znake hematomov, abscesov ali infiltratov v parametriju, medenici in trebušni votlini.

Metoda dodatnega kontrastiranja maternične votline med ehografijo omogoča dopolnitev ehografske slike.

Za izvedbo pregleda se v maternično votlino vstavi kateter z lateks gumijastim balonom na koncu. Za poravnavo maternične votline se, odvisno od njene prostornine, pod nadzorom ultrazvoka skozi kateter v balon vbrizga 5-50 ml poljubne sterilne raztopine. Metoda se v svoji preprostosti, dostopnosti in varnosti ugodno razlikuje od prej znanih (histeroskopija, histerosalitingografija), saj je sterilna tekočina v maternični votlini v zaprtem prostoru (v balonu). Če pride do okvare pooperativnega šiva, se izključi refluks tekočine izven okužene votline, tj. prepreči se možnost generalizacije okužbe.

V primeru odpovedi šivov na maternici se ugotovi defekt maternične stene v predelu spodnjega segmenta z dimenzijami od 1,5x1,0 cm do popolne divergence šivov na maternici zaradi balona, ki štrli iz maternične votline proti mehurju. Treba je opozoriti, da je kakovost ehogramov vedno boljša, saj se "območje zanimanja" - sprednja stena maternice - nahaja med dvema vodnima medijema - napolnjenim mehurjem in balonom s tekočino v maternični votlini, medtem ko se vizualizirajo celo posamezne ligature v predelu šiva na maternici. Metoda zanesljivo omogoča določitev indikacij za operacijo.

Histeroskopija

Če se po spontanem in zlasti operativnem porodu odkrijejo kakršni koli klinični ali ehografski znaki endometritisa, se vsem bolnicam priporoča histeroskopija. Informativnost histeroskopije pri diagnozi poporodnega in pooperativnega endometritisa je 91,4 % in je najvišja od vseh raziskovalnih metod, razen patomorfoloških (100 %).

Razvita je bila tehnika histeroskopije, ki jo je mogoče izvesti že 2. dan po porodu, ne glede na način poroda. Pregled se izvaja s serijsko napravo z uporabo tekočih sterilnih medijev (5 % raztopina glukoze, fiziološka raztopina).

Značilnosti izvajanja histeroskopije pri porodniških pacientkah:

1. Za boljšo vizualizacijo sprednje stene maternice je priporočljivo, da pacientko namestimo na ginekološki stol z dvignjenim medeničnim koncem za 40 stopinj.
2. Za čim boljši pregled pooperativnega šiva na maternici je potrebno uporabiti histeroskop s 70-stopinjsko poševno optiko.
3. Po zdravljenju zunanjih spolovil pod intravensko anestezijo se maternični vrat fiksira s kroglastimi kleščami, nato pa se cervikalni kanal (če je potrebno) razširi z dilatatorji Hegar (do št. 9). Pregled in manipulacije se izvajajo pod stalnim tokom tekočine v količini 800-1200 ml. Zaželeno je in če se odkrijejo znaki vnetja, obvezno dodati antiseptik - 1% raztopino dioksidina v količini 10 ml na vsakih 500 ml raztopine.

Prednosti histeroskopije: med histeroskopijo se razjasni diagnoza endometritisa in njegova oblika, oceni se stanje šivov na maternici, izvede se skrbna kirurška odstranitev (po možnosti vakuumska aspiracija ali ciljna biopsija) nekrotičnega tkiva, odrezanega šivalnega materiala, krvnih strdkov, ostankov placentnega tkiva, maternična votlina se sanira z antiseptičnimi raztopinami (klorheksidin, dioksidin).

Izkušnje vodilnih domačih klinik, kjer so skoncentrirane bolnice s hudimi gnojno-septičnimi zapleti carskega reza, so pokazale, da se s popolno kiretažo sten maternične votline krši zaščitna pregrada - granulacijski greben v bazalni membrani - in odpira pot generalizaciji okužbe. Trenutno je treba najbolj nežno metodo prepoznati kot ciljno odstranjevanje destruktivnega nekrotičnega tkiva, ostankov jajčeca, pod nadzorom histeroskopije.

Tveganje za refluks tekočine iz maternične votline skozi jajcevode v trebušno votlino praktično ne obstaja. To je posledica dejstva, da se refluks tekočine v trebušno votlino pojavi pod tlakom v maternični votlini, ki presega 150 mm H2O. Takšnega tlaka je med histeroskopskim pregledom nemogoče ustvariti, saj odtok tekočine iz cervikalnega kanala znatno presega njen dotok skozi histeroskop.

Histeroskopsko sliko endometritisa zaznamujejo naslednji splošni znaki:

• razširitev maternične votline;
• povečanje dolžine maternične votline, ki ne ustreza normalnemu obdobju poporodne involucije;
• prisotnost motne vode za izpiranje;
• prisotnost fibrinoznih usedlin ne le na območju posteljice, temveč tudi na drugih področjih maternice, vključno z območjem brazgotine;
• nastanek adhezij v maternični votlini.

Za različne vrste poporodnega endometritisa (endometritis, endometritis z nekrozo decidualnega tkiva, endometritis, ki ga povzročajo ostanki placentnega tkiva) obstajajo značilni histeroskopski znaki.

Tako je pri fibrinoznem endometritisu histeroskopska slika značilna po prisotnosti belkaste prevleke na stenah maternice, ki je najbolj izrazita na območju posteljice in šivalnega območja, ter fibrinskih kosmičev v izpiralnih vodah (slika "snežne nevihte").

Pri gnojnem endometritisu maternična votlina vsebuje gnoj, endometrij je ohlapen, blede barve in spominja na satje, iz katerega izceja gnoj; izpiralna voda je motna in ima neprijeten vonj.

Za endometritis z nekrozo decidualnega tkiva je značilna majhna količina hemoragične "ihorozne" tekočine v maternični votlini; področja endometrija so temne ali črne barve, kar je v ostrem kontrastu s preostalo površino endometrija.

Endometritis z zadrževanjem placentnega tkiva se od zgoraj opisanih razlikuje po prisotnosti volumetrične tvorbe modrikaste barve, gobastega videza, ki visi v maternično votlino, na območju placentnega mesta.

Naslednji znaki kažejo na prisotnost odpovedi šivov na maternici v ozadju endometritisa:

• prisotnost splošnih znakov endometritisa (razširitev maternične votline, fibrinozni plak na njenih stenah, nastanek adhezij, motna ali gnojna narava izpiralne vode) ali specifičnih (glej zgoraj) znakov endometritisa;
• otekanje brazgotine, upogibanje maternice vzdolž brazgotine in posledično lohiometrija ali piometra;
• pritrditev plinskega mehurčka na območju napake varjenja;
• povešene ligature, viseči vozli v maternični votlini, prosta prisotnost niti v maternični votlini in izpiralne vode;
• odkrivanje temnih ali črnih predelov endometrija na območju šiva, ki so v ostrem kontrastu s preostalo površino endometrija, kar je slab prognostični znak, ki kaže na nepovratne gnojno-nekrotične spremembe v spodnjem segmentu, povezane tako s kršitvijo kirurške tehnike (zelo nizek rez brez vzdrževanja prehrane spodnjega dela materničnega vratu, nesistematična hemostaza - uporaba masivnih ali pogostih šivov, "vlečenje" vozlišč pri ujemanju robov rane, ligacija maternične arterije) kot tudi posledica nekrobiotičnega vnetja (anaerobna ali gnilobna flora);
• vizualizacija defekta pooperativnega šiva, ki je videti kot "niša" ali "niše", torej lijakasta "retrakcija" različne velikosti in globine; praviloma je območje defekta vedno "pokrito", torej omejeno od proste trebušne votline z zadnjo steno mehurja in vezikuterino gubo, zato je pri vstavitvi histeroskopa v "nišo" mogoče vizualizirati zadnjo steno mehurja ali vezikuterino gubo;
• Včasih se ugotovi oblikovan fistulni tok (v primeru uterovezikalnih fistul), v tem primeru se ob vnosu metilenskega modrega v mehur slednji določi v maternični votlini (in obratno); z izvedbo cistoskopije se določi lokacija in velikost odprtine fistule v mehurju (praviloma je poškodovana zadnja stena) ter njen odnos do ustja ureterjev.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]