Poporodne gnojne septikemične bolezni - Zdravljenje

Edina radikalna metoda zdravljenja zapoznelih zapletov carskega reza je kirurška. Taktika vodenja pacientke mora biti individualna, narava kirurške komponente pa mora biti določena z obliko gnojno-septične okužbe in predvsem s prisotnostjo ali odsotnostjo njene posplošitve. Zgodnje prepoznavanje sekundarne odpovedi šivov na maternici in uporaba aktivnih taktik nam omogočata, da računamo na ugoden izid za pacientko.

V odsotnosti generalizirane okužbe sta na voljo dve možnosti kirurškega zdravljenja:

• Možnost I - konzervativno kirurško zdravljenje, pri katerem je kirurška komponenta histeroskopija;
• Možnost II - kirurško zdravljenje za ohranjanje organov - nanos sekundarnih šivov na maternico.

Prvi dve vrsti kirurškega zdravljenja se izvedeta v odsotnosti neugodnih kliničnih, ehografskih in histeroskopskih znakov, ki kažejo na širjenje in generalizacijo okužbe (popolna odpoved šivov na maternici, panmetritis, nastanek abscesa); v tem primeru se prva možnost, tj. histeroskopija, uporablja pri vseh bolnicah, tudi pred namestitvijo sekundarnih šivov na maternico kot ustrezna predoperativna priprava.

• Možnost III - radikalno kirurško zdravljenje se izvaja pri bolnikih v primerih poznega sprejema z že generalizirano okužbo, pa tudi v odsotnosti učinka konzervativnega kirurškega zdravljenja in odkritja neugodnih kliničnih, ehografskih in histeroskopskih znakov, ki kažejo na napredovanje okužbe.

Konzervativno kirurško zdravljenje vključuje histeroskopijo (kirurški del zdravljenja) in zdravljenje z zdravili.

Histeroskopija se mora nujno začeti z "izpiranjem" patološkega substrata (fibrina, gnoja) iz maternične votline, dokler voda ni bistra s curkom hladne antiseptične tekočine, vključevati ciljno odstranjevanje nekrotičnega tkiva, šivalnega materiala, ostankov placentnega tkiva in končati z vstavitvijo dvojne silikonske cevi v maternično votlino za kasnejšo aktivno aspiracijo maternične votline v 1-2 dneh z uporabo aparata OP-1.

Metodologija

Da bi ustvarili najugodnejše pogoje za celjenje šivov na maternici, se v maternično votlino vstavi dvojna silikonska gumijasta cev s premerom 11 mm in perforiranim koncem, ki se nato pripelje na dno. APD se izvaja z negativnim tlakom 50-70 cm H2O in vnosom raztopine furacilina (1:5000) skozi ozek lumen cevke s hitrostjo 20 kapljic/min. APD se nadaljuje 24-48 ur, odvisno od resnosti procesa. Edina kontraindikacija za to metodo je prisotnost odpovedi šivov na maternici po carskem rezu z znaki difuznega peritonitisa, ko je seveda potreben nujni kirurški poseg. Ta metoda lokalnega zdravljenja je patogenetska in v primarnem žarišču zagotavlja:

• aktivno izpiranje in mehansko odstranjevanje okužene in strupene vsebine maternične votline (fibrin, nekrotično tkivo), kar vodi do znatnega zmanjšanja zastrupitve;
• zaustavitev nadaljnje rasti mikrobne invazije (hipotermični učinek ohlajenega furacilina);
• povečana gibljivost maternice;
• zmanjšanje otekline v prizadetem organu in okoliških tkivih;
• preprečevanje vnosa toksinov in mikroorganizmov v krvni in limfni sistem. Zagotavljanje zanesljivega odtekanja izpiralne tekočine in lohij odpravlja možnost povečanega intrauterinega tlaka in prodiranja vsebine maternice v trebušno votlino.

Tako je treba pri razvoju pooperativnega endometritisa po carskem rezu 5. do 7. dan opraviti terapevtsko in diagnostično histeroskopijo. Zgodnja diagnostika in aktivne taktike (vključno s histeroskopijo z odstranitvijo patološkega substrata, ligaturami, izpiranjem maternične votline z antiseptičnimi raztopinami, aktivno aspiracijo in drenažo maternične votline) povečajo verjetnost okrevanja ali izvedbe rekonstruktivne operacije v primeru nesposobnega šiva na maternici po carskem rezu in pomagajo preprečiti posplošitev okužbe.

Skupaj s histeroskopijo in naknadno aspiracijsko-pralno drenažo maternične votline se izvaja tudi zdravljenje z zdravili. Njegove komponente so:

1. Antibakterijska terapija.

Za zdravljenje poporodnega endometritisa literatura priporoča uporabo naslednjih zdravil, ki delujejo na najverjetnejše povzročitelje vnetnega procesa.

Uporabljajo se naslednja zdravila ali njihove kombinacije, ki vplivajo na glavne patogene. Dajati jih je treba intraoperativno, tj. med histeroskopijo (intravensko dajanje v največjem enkratnem odmerku), in nadaljevati z antibakterijsko terapijo v pooperativnem obdobju 5 dni:

• kombinacije penicilinov z zaviralci beta-laktamaz, kot je amoksicilin/klavulanska kislina (Augmentin). Enkratni odmerek Augmentina je 1,2 g intravensko, dnevni odmerek je 4,8 g, tečajni odmerek je 24 g, odmerek, uporabljen med histeroskopijo, je 1,2 g zdravila intravensko;
• cefalosporini druge generacije v kombinaciji z nitroimidazodi in aminoglikozidi, na primer cefuroksim + metronidazol + gentamicin:
  • cefuroksim v enkratnem odmerku 0,75 g, dnevnem odmerku 2,25 g, tečajnem odmerku 11,25 g;
  • metrogil v enkratnem odmerku 0,5 g, dnevnem odmerku 1,5 g, tečajnem odmerku 4,5 g;
  • gentamicin v enkratnem odmerku 0,08 g, dnevnem odmerku 0,24 g, tečajnem odmerku 1,2 g;
  • Med operacijo se intravensko da 1,5 g cefuroksima in 0,5 g metrogila;
• cefalosporini prve generacije v kombinaciji z nitroimidazoli in aminoglikozidi, na primer cefazolin + metrogil + gentamicin:
  • cefazolin v enkratnem odmerku 1 g, dnevnem odmerku 3 g, tečajnem odmerku 15 g;
  • metrogil v enkratnem odmerku 0,5 g, dnevnem odmerku 1,5 g, tečajnem odmerku 4,5 g;
  • gentamicin v enkratnem odmerku 0,08 g, dnevnem odmerku 0,24 g, tečajnem odmerku 1,2 g;
  • Intraoperativno se intravensko da 2,0 g cefazolina in 0,5 g metrogila.

Po zaključku antibakterijske terapije morajo vsi bolniki opraviti korekcijo biocenoze s terapevtskimi odmerki probiotikov: laktobakterina ali acilakta (10 odmerkov 3-krat) v kombinaciji s stimulansi rasti normalne črevesne mikroflore (na primer hilak forte 40-60 kapljic 3-krat na dan) in encimi (festal, mezim forte 1-2 tableti z vsakim obrokom).

2. Infuzijska terapija: ustrezen volumen transfuzije je 1000–1500 ml na dan, trajanje terapije je individualno (v povprečju 3–5 dni). Vključuje:
   • kristaloidi (5 in 10% raztopine glukoze in nadomestki), ki pomagajo obnoviti energijske vire, pa tudi korektorji elektrolitskega ravnovesja (izotonična raztopina natrijevega klorida, raztopina Ringer-Locke, laktazol, ionosteril);
   • koloidi, ki nadomeščajo plazmo (reopoliglucin, hemodez, želatinol, 6 in 10 % raztopine HAES-steril);
   • beljakovinski pripravki (sveže zamrznjena plazma; 5, 10 in 20 % raztopine albumina);
   • Uporaba disagregantov (trental, kurantil), ki se dodajo infuzijskemu mediju v odmerku 10 oziroma 4 ml, pomaga izboljšati reološke lastnosti krvi.
3. V kombinaciji z antispazmodiki (oksitocin 1 ml in no-shpa 2,0 intramuskularno 2-krat na dan) je treba uporabljati sredstva, ki spodbujajo krčenje maternice.
4. Uporaba antihistaminikov v kombinaciji s pomirjevali je upravičena.
5. Priporočljivo je uporabljati imunomodulatorje - timalin ali T-aktivin, 10 mg na dan 10 dni (100 mg na tečaj).
6. Uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki imajo tudi analgetični in antiagregacijski učinek, je patogenetično upravičena. Zdravila se predpisujejo po prekinitvi jemanja antibiotikov. Priporočljiva je uporaba diklofenaka (Voltaren) 3 ml intramuskularno dnevno ali vsak drugi dan (kura 5 injekcij).
7. Priporočljivo je predpisati zdravila, ki pospešujejo reparativne procese - aktovegin 5-10 ml intravensko ali solkoseril 4-6 ml intravensko s kapalno injekcijo, nato 4 ml intramuskularno dnevno.

Rezultati zdravljenja se ocenjujejo na podlagi narave sprememb temperaturne reakcije, krvnih parametrov, časa involucije maternice, narave lohij, ultrazvočnih podatkov in kontrolne histeroskopije.

Če je konzervativno kirurško zdravljenje učinkovito, se klinični in laboratorijski parametri (temperatura, število levkocitov, skupne beljakovine, raven molekul medija) normalizirajo v 7-10 dneh, pride do involucije maternice in ultrazvok razkrije pozitivno dinamiko.

Po naših podatkih se je pri večini porodnic ob uporabi celovite konzervativno-kirurške taktike (histeroskopija in ustrezna medikamentozna terapija) brazgotina na maternici zacelila sekundarno. Med kontrolno histeroskopijo po 3 mesecih je bilo pri 21,4 % bolnic v predelu preže za notranjim ustom vzdolž celotne brazgotine odkrito bledo rumeno tkivo (granulacijsko tkivo), ki je bilo odstranjeno z biopsijskimi kleščami. Pri preostalih bolnicah je endometrij ustrezal sekretorni fazi, območje brazgotine ni bilo vidno. Menstrualna funkcija se je pri bolnicah obnovila po 3–5 mesecih.

Med kontrolnimi študijami (ultrazvok z Dopplerjem), izvedenimi po 6, 12 in 24 mesecih, niso bile odkrite nobene patološke spremembe.

Pri številnih bolnicah, običajno z neugodno porodniško anamnezo (izguba ali poškodba otrok med porodom), z izoliranim procesom in pozitivno dinamiko v procesu konzervativnega kirurškega zdravljenja, pa je med kontrolnimi študijami (podatki ultrazvoka in histeroskopije) ostala pomembna okvara maternične stene, ki je tudi v primeru dolgotrajnega celjenja s sekundarno namero in odsotnosti aktivacije procesa (menstruacija itd.) ter njegove generalizacije grozila z rupturo maternice med poznejšo nosečnostjo. Pri tem kontingentu porodnic smo uporabili metodo nanašanja sekundarnih šivov na maternico.

Indikacije za uporabo tehnike: lajšanje akutnega vnetnega procesa in prisotnost lokalnega območja nekroze v spodnjem segmentu ob odsotnosti generalizacije okužbe, kar dokazujejo naslednji znaki:

• po konzervativnem kirurškem zdravljenju, skupaj s pozitivno dinamiko kliničnih in laboratorijskih parametrov (znižanje temperature na normalne ali subfebrilne vrednosti, izboljšanje krvnih parametrov), pride do vztrajne subinvolucije maternice, katere velikost za 4-6 cm presega vrednost, ki ustreza obdobju normalne involucije;
• med ultrazvokom maternična votlina ostane razširjena, odkrijejo se znaki lokalnega panmetritisa;
• Med kontrolno histeroskopijo se odkrijejo znaki ustavljenega endometritisa ali njegovih preostalih pojavov, medtem ko ostane napaka brazgotine na maternici.

Tehnika kirurškega posega

Trebušna votlina se odpre s ponavljajočim se rezom vzdolž stare brazgotine. Adhezije v trebušni votlini in medenični votlini se ostro ločijo, zadnja stena sečnega mehurja in vezikuterinska guba pa se ločijo od sprednje stene maternice. Da bi zagotovili maksimalno dostopnost preže, se sečni mehur široko loči. Intraoperativna slika je običajno videti takole: telo maternice je povečano v obdobju 7-12 tednov nosečnosti, v nekaterih primerih zraščeno s sprednjo trebušno steno, normalne barve, serozna ovojnica je rožnata, konsistenca maternice je mehka. Pooperativni šiv na maternici praviloma prekriva zadnja stena sečnega mehurja ali vezikuterinska guba.

Po akutni ločitvi sečnega mehurja se odkrije šiv z defektom, katerega velikost je precej spremenljiva - od 1 do 3 cm. Robovi defekta so infiltrirani, žuljevit, z veliko katguta ali sintetičnih ligatur in detritusa. Miometrij vzdolž linije šiva je nekrotičen. Spremembe miometrija in serozne ovojnice v predelu fundusa maternice in zadnje stene niso opažene.

Značilnosti tehnike nanašanja sekundarnih šivov na maternico so:

• Previdna mobilizacija sprednje stene maternice in zadnje stene mehurja.
• Ostro izrezovanje vseh nekrotičnih in destruktivnih tkiv spodnjega segmenta (do nespremenjenih področij miometrija), popolna odstranitev ostankov starega šivalnega materiala.
• Aplikacija sekundarnih šivov na maternico v eni vrsti, tj. aplikirajo se samo prekinjeni miomuskularni šivi. Zapiranje rane na ta način je zanesljivejše - tkiva se ujemajo brez premika; če se ena nit pretrgana, druge še naprej držijo ujemajoče se robove rane. Količina šivalnega materiala je pri tej metodi minimalna. Širjenje mikroorganizmov vzdolž linije prekinjenih šivov je prav tako manj verjetno kot vzdolž neprekinjenega šiva.
• Za držanje ujemajočih se tkiv je treba uporabljati predvsem navpične šive. Ista področja se zajamejo na obeh straneh rane: igla se vstavi, umakne se 1-1,5 cm od roba rane, optimalna razdalja med šivi je 1-1,5 cm.
• Nadaljnje zaprtje območja sekundarnih šivov se izvede z uporabo zadnje stene sečnega mehurja ali vezikuterinske gube, ki se z ločenimi šivi pritrdi na serozno plast maternice nad linijo šiva na maternici.
• Kot šivalni material se uporabljajo samo vpojne sintetične niti (vikril, monokril, polisorb).
• Da bi preprečili bakterijski toksični šok in posledične zaplete med operacijo, se vsem bolnikom hkrati predpišejo naslednji antibiotiki:
  • tikarcilin/klavulanska kislina (timentin) 3,1 g,

Ali

• • Cefotaksim (Claforan) 2 g ali ceftazidim (Fortum) 2 g v kombinaciji z metronidazolom (Metrogyl) v odmerku 0,5 g

Ali

• • meropenem (meronem) v odmerku 1 g.
• Operacija se konča s sanitizacijo medenične votline z antiseptičnimi raztopinami (dioksidin, klorheksidin) in drenažo maternične votline (vanjo se vstavi dvojna silikonska cevka za aktivno aspiracijo vsebine in ustvarjanje pogojev za celjenje "suhe" rane).

V pooperativnem obdobju se aktivna drenaža maternične votline nadaljuje do dva dni. 10-14 dni se izvaja kompleksno protivnetno zdravljenje, katerega cilj je preprečiti napredovanje endometritisa in izboljšati reparativne procese.

Antibakterijska terapija vključuje naslednja zdravila.

• kombinacije betalaktamskih antibiotikov z zaviralci betalaktamaz - tikarcilin/klavulanska kislina (timetin) v enkratnem odmerku 3,1, dnevnem - 12,4 g in tečaju - 62 g;
• kombinacije linkozaminov in aminoglikozidov, na primer linkomicin + gentamicin ali klindamicin + gentamicin:
  • linkomicin v enkratnem odmerku 0,6 g, dnevnem odmerku 2,4 g, tečajnem odmerku 12 g;
  • klindamicin v enkratnem odmerku 0,15 g, dnevni odmerek 0,6 g, tečajni odmerek 3 g;
  • gentamicin v enkratnem odmerku 0,08 g, dnevnem odmerku 0,24 g, tečajnem odmerku 1,2 g;
• cefalosporini tretje generacije ali njihove kombinacije z nitroimidazoli, na primer cefotaksim (klaforan) + metronidazol ali ceftazidim (Fortum) + metronidazol: cefotaksim (klaforan) v enkratnem odmerku 1 g, dnevni odmerek 3 g, tečajni odmerek 15 g;
  • ceftazidim (Fortum) v enkratnem odmerku 1 g, dnevnem odmerku 3 g, tečajnem odmerku 15 g;
  • metronidazol (Metrogil) v enkratnem odmerku 0,5 g, dnevnem odmerku 1,5 g, tečajnem odmerku 4,5 g;
• monoterapija z meropenemi, na primer;
  • meronem v enkratnem odmerku 1 g, dnevnem odmerku 3 g, tečajnem odmerku 15 g.

Klasično zdravljenje endomiometritisa po carskem rezu je uporaba klindamicina v kombinaciji z aminoglikozidi (gentamicin ali tobramicin). To zdravljenje je usmerjeno tako proti aerobnim kot anaerobnim bakterijam. Domneva se, da se lahko kot monoterapija za poporodno okužbo uporabljajo antianaerobni cefalosporini (cefoksitin, cefotetan) in polsintetični penicilini (tikarcilin, piperacilin, mezlocilin).

Za odpravo presnovnih motenj in izboljšanje reparativnih pogojev se izvaja infuzijska terapija v volumnu 1200-1500 ml. Priporočljivo je dajanje beljakovinskih pripravkov, predvsem sveže zamrznjene plazme, po 250-300 ml dnevno ali vsak drugi dan, koloidov (400 ml) in kristaloidov v volumnu 600-800 ml. Kot del infuzijske terapije je priporočljiva uporaba etiliranega škroba HAES-6 ali HAES-10. Za normalizacijo mikrocirkulacije je priporočljivo, da se infuzijskemu mediju dodajo disagreganti (trental, kurantil) in zdravila, ki pospešujejo reparativne procese - aktovegin po 5-10 ml intravensko ali solkoseril po 4-6 ml intravensko kapalno, nato 4 ml intramuskularno dnevno.

Črevesno stimulacijo izvajamo z "mehkimi", fiziološkimi metodami z uporabo epiduralne blokade, korekcijo hipokaliemije in uporabo metoklopramidnih pripravkov (cerucal, reglan). Če ni zadostnega učinka, je indicirana uporaba prozerina, kalimina, ubretida.

Heparin, ki pomaga okrepiti delovanje antibiotikov, izboljšati lastnosti agregacije krvi in reparativne procese, se daje v povprečnem dnevnem odmerku 10 tisoč enot (2,5 tisoč enot pod kožo trebuha v popkovni regiji).

Priporočljivo je uporabljati uterotonična sredstva v kombinaciji z antispazmodiki (oksitocin 1 ml v kombinaciji z no-shpo 2,0 intramuskularno 2-krat na dan).

Priporočljivo je uporabljati imunomodulatorje (timalin ali T-aktivin, 10 mg na dan 10 dni, 100 mg na tečaj).

Po prekinitvi antibiotikov in heparina je priporočljivo uporabljati nesteroidna protivnetna zdravila. Priporočljivo je uporabljati diklofenak (voltaren) 3 ml intramuskularno dnevno ali vsak drugi dan (za 5 injekcij). Hkrati se pri vseh bolnikih opravi korekcija biocenoze, nadaljuje se z intramuskularnim dajanjem aktovegina (solkoserila) in se zdravljenje zaključi z imunomodulatorji.

Če je bila operacija izvedena v skladu s strogimi indikacijami in je bila tehnika nameščanja sekundarnih šivov na maternico dosledno upoštevana, po ponovni operaciji v nobenem primeru ni bilo zapletov (niti okužbe rane). Bolnice so bile odpuščene domov 14.–16. dan. Med nadaljnjim opazovanjem po 6, 12 in 24 mesecih niso opazili menstrualnih motenj.

Morfološki pregled izrezanih tkiv pooperativnega šiva je pokazal znake lokalnega vnetja v kombinaciji z omejeno nekrozo. Za vnetje je bila značilna izrazita limfoidna infiltracija s primesjo polimorfonuklearnih levkocitov in plazemskih celic, območja granulacijskega tkiva in žarišča nekroze. Levkociti so bili v stromi razporejeni difuzno in v obliki skupkov različnih velikosti perivaskularno in periglandularno. Spremembe v žilni steni so bile še posebej izrazite v kapilarah. Epitelijske celice kript so otekle, postale večje, kot bi bile zaobljene, in so bile ob barvanju videti svetlejše. Stromalne žleze so bile zaradi edema in infiltracije stisnjene. Izrazite distrofične spremembe so bile opažene tako v ovojnem kot žleznem epiteliju. V mišični plasti so bile odkrite vnetna infiltracija vzdolž žil in njihova tromboza.

Bolniki so bili odpuščeni 14. do 16. dan po ponovni operaciji. V nobenem primeru niso opazili zapletov.

Ponovni pregledi z ultrazvokom in histeroskopsko kontrolo so bili opravljeni po 3,6, 12 mesecih in po 2 letih. Po 3 in 6 mesecih je ultrazvočni pregled jasno prikazal brazgotino brez znakov njene deformacije, spremembe v maternični votlini ali miometriju pa niso bile opažene.

Med histeroskopsko kontrolo po 6 in 12 mesecih se je brazgotina pojavila kot grebenasta odebelitev (do 0,2-0,3 cm) v predelu preže z gladkimi konturami. Po 2 letih brazgotina ni bila več vidna niti z ultrazvokom niti z histeroskopijo. Menstrualnih motenj niso zaznali.

Nadaljnja nosečnost pri takšnih ženskah je nezaželena, vendar smo v naši praksi zabeležili primer, ko je ena od pacientk z okvaro kontracepcije zanosila 3 mesece po operaciji. Zanosila je brez zapletov, kliničnih in ehografskih znakov odpovedi brazgotine. Porod je bil opravljen ob običajnem času s carskim rezom. Poporodno obdobje je potekalo brez zapletov, ženska je bila odpuščena 9. dan.

Kirurško zdravljenje bolnic z generaliziranimi oblikami gnojnih poporodnih bolezni se izvaja po načelih radikalne odstranitve gnojnega žarišča in njegove ustrezne drenaže. Operacijo je priporočljivo izvesti v pogojih remisije gnojnega vnetja.

Predoperativna priprava v takih primerih mora biti usmerjena v odpravljanje motenj presnove beljakovin in vode ter elektrolitov, imunskega statusa, zaustavitev eksudativnih in infiltrativnih manifestacij vnetja, izboljšanje mikrocirkulacije in preprečevanje bakterijskega šoka. Antibakterijska terapija v tem obdobju ni primerna, saj je narava gnojnega procesa v takih primerih že kronična, žarišče gnojnega vnetja je inkapsulirano (omejeno), zato antibakterijska terapija ne doseže cilja, poleg tega pa bolniki do takrat po naših podatkih prejmejo 2-3 cikle antibiotikov. Trajanje predoperativne priprave je 3-5 dni, če ni indikacij za nujno operacijo (difuzni gnojni peritonitis, septični šok, tveganje za perforacijo medeničnih abscesov v mehur). Po podatkih raziskav je zaradi takšne priprave 71,4 % bolnikov imelo normalizirano temperaturo, 28,6 % subfebrilno temperaturo, 60,7 % bolnikov pa zmanjšano število levkocitov in raven srednjih molekul. Stabilnejši kazalniki, ki odražajo prisotnost in resnost destruktivnega procesa, so bili premik levkocitne formule in raven hemoglobina. Tako je imelo 53,6 % bolnikov premik levkocitne formule v levo; 82,1 % bolnikov je imelo zmerno do hudo anemijo.

Številni avtorji opisujejo možnost izvedbe supravaginalne amputacije maternice v primeru neustreznega šiva na maternici z razvojem peritonitisa po carskem rezu. Menimo, da je izvedba supravaginalne amputacije maternice v pogojih razširjenega gnojnega procesa neustrezna, saj so gnojno-nekrotične spremembe v materničnem preži, tkivna ishemija in vztrajna septična tromboza žil v materničnem vratu pod nivojem amputacije še naprej glavni vir aktivacije gnojnega procesa in visoko tveganje za razvoj abscesov štrca in medenične votline, peritonitisa in sepse. To je bilo potrjeno v študijah, ko ni bil ugotovljen niti en primer relaparotomije po ekstirpaciji maternice.

Posebnosti kirurškega posega v tej podskupini bolnikov so povezane z izrazitim adhezivnim procesom v trebušni votlini in medenični votlini, prisotnostjo več abscesov, izrazitimi destruktivnimi spremembami v maternici in sosednjih organih, medenici, parametriju, retrovezikalnem tkivu, steni mehurja in črevesja.

Morfološko sliko študije pri bolnicah, ki so jim opravili histerektomijo, je zaznamovala prisotnost obsežne nekroze šivov v kombinaciji z žarišči gnojenja. Nekrotična žarišča so se nahajala tako v endometriju kot v miometriju. Endometrij je bil v fazi obratnega razvoja, regeneracije, v nekaterih primerih so bila določena območja decidualnega tkiva z nekrozo, fibrinskimi usedlinami in difuzno mešano vnetno infiltracijo. Slednja se je vzdolž intermuskularnih in perivaskularnih plasti vezivnega tkiva razširila na skoraj celotno debelino miometrija in se zmanjševala proti serozni membrani. Pri barvanju po Malloryju so v predelu šivov ugotovili hemoragično impregnacijo, vene, ki se v območju nekroze niso skrčile, majhna žarišča fibroze ter številne trombozirane arteriole in trombe v venulah, ki so bile podvržene avtolizi.

Na robu šiva je bila nekrotična cona. Brazgotinjenje šiva je potekalo počasneje kot razvoj nekrotične cone. Nekrotične mase so bile razporejene žariščno, kar je preprečevalo resorpcijo nekrotičnih mas in brazgotinjenje. Nekrotična področja miometrija so bila obdana s hiperemičnimi žilami, ki so bile na različnih mestih trombozirane.

Radikalne operacije so bile opravljene pri 85,8 % bolnic, operacije z ohranitvijo organov pa pri 14,2 % primerov (v enakih deležih pri vezikuterinih in trebušno-materničnih fistulah). Značilnosti kirurške tehnike so opisane v poglavju, posvečenem genitalnim fistulam. Vse bolnice so intraoperativno prejele antibiotike.

V pooperativnem obdobju se v vseh primerih uporablja aspiracijsko-pralna drenaža medenične votline in območij uničenja s transvaginalno metodo uvajanja drenaže skozi odprto vaginalno kupolo med ekstirpacijo maternice ali kolpotomske rane, ko je ta ohranjena. Transvaginalna metoda omogoča dolgotrajno drenažo brez strahu pred nastankom fistule, razvojem abscesa in flegmona sprednje trebušne stene.

V primeru abscesov, ki se nahajajo v subhepatičnem in subdiafragmatičnem prostoru, se dodatna drenaža uvede skozi protiodprtine v mezo- in epigastričnem predelu.

V pooperativnem obdobju se intenzivno zdravljenje izvaja po zgoraj opisani shemi (z izjemo uterotoničnih zdravil).

Učinkovitost razvite kirurške tehnike so potrdili rezultati zdravljenja številnih bolnikov. Tako v nobenem primeru pooperativno obdobje ni bilo zapleteno zaradi generalizacije gnojne okužbe (peritonitis, sepsa), ni bilo gnojnih procesov v trebušni votlini in pooperativni rani, trombemboličnih zapletov ali smrtnih izidov.

Treba je opozoriti, da so imeli bolniki z zapoznelimi zapleti carskega reza, ki so bili ponovno operirani, veliko tveganje za razvoj bolezni sečil zaradi motenega odtoka urina zaradi stiskanja ureteralnih odprtin z infiltrati parametrija in paravezikalnega tkiva, nekroze retrovezikalnega tkiva in uničenja stene mehurja.