Poškodbe (travme) grla in sapnika - zdravljenje

Verjetnost trajnih strukturnih sprememb in funkcionalnih motenj v primeru poškodbe vratu se zmanjša s pravilno in pravočasno pomočjo. Metode zdravljenja poškodb grla in sapnika so odvisne od časa, narave poškodbe in travmatičnega povzročitelja, obsega poškodbe organov in mehkih tkiv vratu ter resnosti bolnikovega stanja.

Taktike zdravljenja odprtih in zaprtih poškodb grla in sapnika so različne. Odprte rane in obsežne poškodbe grla z razvojem notranjega hematoma so najnevarnejše z vidika razvoja dihalnih motenj in v večini primerov zahtevajo kirurško zdravljenje.

Cilji zdravljenja poškodb grla in sapnika

Vsi terapevtski ukrepi se izvajajo z namenom obnoviti anatomsko integriteto in funkcije poškodovanih organov.

Indikacije za hospitalizacijo

Vse bolnike s poškodbo grla in sapnika je treba sprejeti na oddelek za ušesa, nos, grlo ali intenzivno nego na podroben pregled in spremljanje.

Zdravljenje brez zdravil

Najprej je treba zagotoviti počitek poškodovanega organa z imobilizacijo vratu, predpisovanjem posta, počitka v postelji (položaj z dvignjenim koncem glave) in glasovnega počitka. Zagotoviti je treba dovod vlažnega kisika in intenzivno opazovanje 48 ur. Prva pomoč pri odpovedi dihanja vključuje prezračevanje z masko, namestitev intravenskega katetra na strani, nasprotni poškodbi. Skoraj vsi bolniki potrebujejo uvedbo nazogastrične sonde, izjema so izolirane poškodbe grla in sapnika blagega poteka. V primeru neskladja okvar požiralnika in sapnika ter njihove majhnosti s penetrirajočo poškodbo je možno konzervativno zdravljenje ob uporabi nazogastrične sonde. Slednja služi kot proteza, ki izolira dve poškodovani odprtini. Intubacija se po potrebi izvaja s sodelovanjem endoskopista.

Zdravilni piškoti

Konzervativno zdravljenje vključuje antibakterijsko, dekongestivno, analgetično, protivnetno in kisikovo terapijo: vsem bolnikom so predpisani antacidi in inhalacije. Sočasna patologija se korigira. Če je bolnikovo stanje ob sprejemu hudo, se najprej zdravijo splošne somatske bolezni, po možnosti se kirurški poseg odloži za nekaj ur.

Zdravljenje kemičnih opeklin je odvisno od stopnje poškodbe. Pri prvi stopnji resnosti se bolnik opazuje dva tedna, daje se protivnetno in antirefluksno zdravljenje. Pri drugi stopnji se predpišejo glukokortikoidi, antibiotiki širokega spektra in antirefluksno zdravljenje, ki traja približno 2 tedna. Glede na stanje požiralnika se odloči o smotrnosti uvedbe nazogastrične sonde. V primeru krožne poškodbe mehkih tkiv je treba bolnika opazovati 4-5 mesecev ali eno leto. Pri tretji stopnji opeklin se glukokortikoidi ne smejo uporabljati zaradi velikega tveganja za perforacijo. Predpišejo se antibiotiki širokega spektra, antirefluksno zdravljenje, vstavi se nazogastrična sonda in bolnik se nato opazuje eno leto.

Inhalacijska terapija z glukokortikoidi, antibiotiki in alkalijami v povprečju 10 minut trikrat na dan daje dober klinični učinek pri bolnikih s poškodbami votlih organov vratu. Alkalne inhalacije se lahko predpišejo večkrat na dan za vlaženje sluznice.

Krvavitve in hematomi grla se pogosteje lizirajo same od sebe. Fizioterapija in zdravljenje, namenjeno resorpciji krvnih strdkov, skupaj s protivnetno terapijo zagotavljata dober klinični učinek.

Bolnikom s kontuzijami in poškodbami grla, ki jih ne spremljajo zlomi hrustanca ali s takimi zlomi brez znakov premika, se predpisuje konzervativno zdravljenje (protivnetno, antibakterijsko, razstrupljevalno, splošno krepilno in fizioterapevtsko zdravljenje, hiperbarična oksigenacija).

Kirurško zdravljenje

Indikacije za kirurško zdravljenje:

• spremembe v laringealnem skeletu;
• zlomi hrustanca z razpršenim postopkom;
• Paraliza grla s stenozo:
• hud ali naraščajoč emfizem;
• stenoza grla in sapnika;
• krvavitev;
• obsežna poškodba grla in sapnika.

Rezultati kirurškega zdravljenja so odvisni od časa, ki je pretekel od poškodbe. Pravočasna ali odložena intervencija za 2-3 dni omogoča obnovitev strukturnega ogrodja grla in popolno rehabilitacijo bolnika. Fiziološka protetika je obvezna komponenta zdravljenja bolnika s poškodbo grla.

V primeru poškodbe s tujkom je najprej potrebna njegova odstranitev. V primeru pomembnih sekundarnih sprememb, ki otežujejo iskanje tujka, se izvaja protivnetno in antibakterijsko zdravljenje dva dni. Tujke odstranimo, če je mogoče, z endoskopskimi tehnikami ali laringealnimi kleščami med indirektno mikrolaringoskopijo v lokalni anesteziji. V drugih primerih se odstranitev izvede z laringofleksuro, zlasti v primeru vgnezdenih tujkov.

Laringealni granulom se odstrani po predhodnem zdravljenju, vključno z antirefluksnim zdravljenjem, lokalno protivnetno terapijo in fononeditom za izključitev napete fonacije. Operacija se izvede, ko se zmanjša baza granuloma in zmanjša perifokalno vnetje. Izjema so veliki granulomi, ki povzročajo stenozo lumna.

V nekaterih primerih, ko se je oblikoval hematom glasilk, se uporabi mikrokirurški poseg. Med direktno mikrolaringoskopijo se naredi rez v sluznici nad hematomom in se ta odstrani z evakuatorjem, prav tako kot krčno bezgavko glasilk.

Za zagotovitev dihanja v primeru obstrukcije zgornjih dihal in nemožnosti intubacije se izvede traheostomija ali konikotomija. Traheostomija je prednostna, saj je lahko konikotomija neučinkovita, če stopnja poškodbe ni določena. Zaprte poškodbe grla, ki jih spremlja obstrukcija dihalnih poti zaradi edema ali rastočega hematoma, zahtevajo takojšnjo traheostomijo. Ko se hematom razreši, se traheotomska kanila odstrani, stoma pa se nato sama zapre. V primeru notranje krvavitve, rastočega podkožnega, medmišičnega ali mediastinalnega emfizema je treba zaprto rano pretvoriti v odprto, pri čemer se izpostavi mesto rupture organa, izvede traheotomija, če je mogoče, 1,5–2 cm pod njo, nato pa se defekt plast za plastjo zašije z repozicijo hrustanca, pri čemer se čim bolj prizanese okoliškim tkivom.

V primeru poškodb se izvede primarna oskrba rane in šivanje po plasteh. Traheostomija se izvede po indikacijah. V primeru poškodbe orofarinksa in požiralnika se namesti nazogastrična sonda. Vrezane rane se tesno zašijejo z uvedbo majhnih drenov prvih 1-2 dni. Pri vbodnih, točkovnih ranah vratne sapnice, ki se odkrijejo med fibrobronhoskopijo, se izvede intubacija z uvedbo sonde pod mesto poškodbe, ki traja 48 ur, da se ustvarijo pogoji za spontano zaprtje rane. Če je potrebno zdraviti rano sapnika, se uporabljajo standardni pristopi. Okvara se zašije skozi vse plasti z atravmatskim vpojnim šivalnim materialom, traheostomija se namesti pod mesto poškodbe za do 7-10 dni.

V primeru laringotrahealne travme se traheostomija lahko izvede bodisi iz dostopa, ki je bil narejen za revizijo in zdravljenje same rane na vratu, bodisi iz dodatnega. Prednost ima dodatni dostop, saj pomaga preprečiti sekundarno okužbo površine rane v pooperativnem obdobju.

Obsežne zaprte in zunanje poškodbe grla s poškodbo kože, hrustančnega ogrodja in sluznice zahtevajo nujno kirurško zdravljenje, ki obsega zagotavljanje dihanja in rekonstrukcijo struktur laringealno-trahealnega kompleksa, poškodovanih zaradi travme. V tem primeru se izvede repozicija hrustančnih fragmentov, odstranijo se neživi fragmenti hrustanca in sluznice. Obvezna je protetika oblikovanega ogrodja na snemljivi endoprotezi (termoplastične cevi z obturatorji, cevi v obliki črke T). Zgodnja operacija omogoča ustrezno repozicijo in fiksacijo fragmentov ter zadovoljivo obnovitev delovanja organa.

Za revizijo grla in sapnika se uporabljajo standardni kirurški pristopi po Razumovskem-Rozanovu ali transverzalni pristop Kocherjevega tipa. Če se po repoziciji zlomov odkrije obsežna poškodba hrustančnega ogrodja grla, se šivanje izvede z atravmatskim šivalnim materialom. Če ni mogoče doseči hermetičnosti šiva, se robovi rane, če je mogoče, združijo, okvara rane pa se prekrije s kožno-mišičnim loputom na pedikulu. V primeru znatne poškodbe grla se izvede laringofisura iz vzdolžnega pristopa vzdolž srednje črte in revizija notranjih sten grla. Pregled omogoča ugotavljanje obsega poškodbe sluznice in načrtovanje njene rekonstrukcije. Za preprečevanje hondritisa in preprečevanje razvoja brazgotinske stenoze se robovi hrustančne rane ekonomično resecirajo, okostje grla pa se previdno repozicionira, nato pa se izvede plastična operacija sluznice s premikanjem njenih nespremenjenih delov.

V primeru odprte poškodbe stene sapnika v dolžini več kot 1 cm se bolniku nujno izvede traheostomija z revizijo poškodovanega območja in plastično operacijo defekta sapnika, čemur sledi protetika z odstranljivimi laringealno-trahealnimi protezami. V tem primeru se lahko robovi sapnika združijo v dolžini 6 cm. V pooperativnem obdobju je potrebno en teden vzdrževati določen položaj glave (brada je pritisnjena k prsnici).

Najhujše poškodbe spremljajo podkožne rupture votlih organov vratu. Takšne poškodbe spremljajo rupture sprednje skupine vratnih mišic z nastankom fistul. Robovi natrganih organov se lahko razhajajo vstran, kar lahko posledično privede do nastanka stenoze, vse do popolne obliteracije lumna. V teh primerih je v zgodnjih fazah po poškodbi indicirana obnovitev integritete organa z uporabo anastomoze in peksije - obešanje distalnega dela na niti. Pri zlomih hioidne kosti, ki jih spremlja ruptura grla, se pri odtrganju grla od sapnika izvede laringohioidopeksija (šitje grla na spodnje rogove hioidne kosti) ali traheolaringopeksija (šitje sapnika na spodnje rogove ščitničnega hrustanca).

Zapleti kirurškega zdravljenja vključujejo premik proteze, restenozo zaradi brazgotinjenja in granulacije ter paralizo grla.

Nadaljnje upravljanje

Pregled se ponovi po 1 in 3 mesecih.

V primeru poškodbe požiralnika se ezofagogastroskopija izvede 1 mesec po poškodbi, nato pa vsake 3 mesece eno leto. Čas ponovnih kirurških posegov, namenjenih dekanulaciji in obnovi anatomske integritete ter lumna grla in sapnika, se določi individualno, odvisno od splošnega stanja bolnika ter kliničnega in funkcionalnega stanja votlih organov vratu.

V primeru opeklin je treba preglede požiralnika, grla in sapnika ponoviti po 1 in 3 mesecih, v hujših primerih pa vsake 3 mesece eno leto.

Informacije za pacienta. V primeru poškodb vratu, vključno z notranjimi poškodbami votlih organov, prva pomoč obsega obnovitev prehodnosti dihalnih poti - odstranitev zobnih fragmentov, tujkov iz ustne votline, odprava umika jezika; v primeru kemičnih opeklin - odstranitev ostankov snovi in izpiranje z vodo. Nevtralizirajočih snovi se ne sme dajati, saj je nastala kemična reakcija lahko eksotermna. Potrebno je imobilizirati vratno hrbtenico. Bolje je pacienta prevažati v polsedečem položaju, saj to olajša dihanje. Pravilna nujna oskrba pomaga preprečiti razvoj zadušitve, krvavitve in poškodb vratne hrbtenice.

Napoved

V primerih primarne plastične kirurgije in protetike lumna votlega organa se deformacija organa s hudo kršitvijo njegove funkcije praviloma ne pojavi.

Preprečevanje poškodb grla in sapnika

Preventivni ukrepi za sekundarne poškodbe grla in sapnika so namenjeni preprečevanju zapletov in posledic poškodb. Nujna hospitalizacija in temeljit klinični in laboratorijski pregled, dinamično opazovanje bolnika, pravočasen kirurški poseg, celovita terapija in nadaljnje dolgotrajno zdravljenje bodo pomagali preprečiti hude posledice poškodbe - nastanek brazgotinskih striktur, fistul, paralize, kar vodi do resnih anatomskih in funkcionalnih sprememb v votlih organih vratu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]