Travma prsnega koša

Najpogostejši vzroki poškodb prsnega koša v mirnem času so prometne nesreče, padci z višine, poškodbe s topim predmetom in penetrirajoče rane prsnega koša. V vojnem času v strukturi poškodb prsnega koša prevladujejo strelne rane, ki so penetrirajoče narave.

Zaprto travmo prsnega koša v bojnih razmerah predstavljajo minsko-eksplozivne rane, ki imajo praviloma kombinirano naravo poškodb.

Koda MKB-10

• S20 Površinska poškodba prsnega koša
• S21 Odprta rana prsnega koša
• S22 Zlom rebra(-ov), prsnice in prsne hrbtenice
• S23 Izpah, nateg in poškodba sklepov in kapsularno-ligamentnega aparata prsnega koša
• S24 Poškodba živcev in hrbtenjače v prsnem predelu
• S25 Poškodba krvnih žil v prsnem predelu
• S26 Poškodba srca
• S27 Poškodba drugih in neopredeljenih prsnih organov
• S28 Zmečkanina prsnega koša in travmatska amputacija dela prsnega koša
• S29 Druge in neopredeljene poškodbe prsnega koša

Epidemiologija travme prsnega koša

Po podatkih Raziskovalnega inštituta za nujno medicinsko pomoč N. V. Sklifosovskega poškodbe prsnega koša predstavljajo vsak tretji primer vseh poškodb. V mirnih razmerah so hude poškodbe prsnega koša, skupaj s poškodbami lobanje, glavni vzrok smrti med žrtvami. To so predvsem ljudje v delovni dobi, mlajši od 40 let. Poškodbe prsnega koša veljajo za vzrok vsakega četrtega smrtnega primera.

Po podatkih domačih forenzično-medicinskih uradov (analiza temelji na strokovnih mnenjih in poročilih o forenzično-medicinskih pregledih trupel) je zaprta poškodba prsnega koša na drugem mestu med poškodbami drugih anatomskih in fizioloških področij kot neposredni vzrok smrti.

Za optimalno in pravočasno zagotavljanje oskrbe je potrebno poznavanje etiologije in patofiziologije poškodb prsnih organov ter protokolov za zagotavljanje oskrbe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klasifikacija poškodb prsnega koša

Zaprte poškodbe

Brez poškodb notranjih organov

• Brez poškodb kosti
• S poškodbo kosti (brez paradoksalnih ali s paradoksalnimi gibi prsnega koša)

S poškodbo notranjih organov

• Brez poškodb kosti
• S poškodbo kosti (brez paradoksalnih ali s paradoksalnimi gibi prsnega koša)

Poškodbe

• Nepenetrirajoče rane (slepe in penetrirajoče)
  • brez poškodb kosti,
  • s poškodbo kosti
• Prodorne rane (skozi in skozi, slepe)
  • S poškodbo plevre in pljuč (brez hemotoraksa, z majhnim, srednjim in velikim hemotoraksom)
    • brez odprtega pnevmotoraksa,
    • z odprtim pnevmotoraksom,
    • z ventilnim pnevmotoraksom
  • S poškodbo sprednjega mediastinuma
    • brez poškodb organov,
    • s poškodbo srca,
    • s poškodbo velikih plovil
  • S poškodbo zadnjega mediastinuma
    • brez poškodb organov,
    • s poškodbo sapnika,
    • s poškodbo požiralnika,
    • s poškodbo aorte,
    • s poškodbo mediastinalnih organov v različnih kombinacijah

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vpliv mehanizmov poškodb

Mehanizem poškodbe prsnega koša je zelo pomemben, saj imajo zaprte in penetrirajoče rane različne patofiziološke in anatomske značilnosti. Večina topih poškodb ne zahteva aktivne kirurške oskrbe, temveč konzervativno zdravljenje (terapija s kisikom in/ali pomožna neinvazivna mehanska ventilacija, plevralna drenaža).

Diagnoza "zaprte poškodbe prsnega koša" je lahko težka in zahteva dodatne preiskave (CT prsnega koša). V primeru odprte poškodbe prsnega koša je potrebna nujna oskrba, pri čemer se dodatni diagnostični pregledi izvajajo po strogih indikacijah.

Diagnoza poškodb prsnega koša

V nekaterih primerih je poškodbo prsnega koša enostavno diagnosticirati, v drugih pa je diagnoza težka, če anamneze ni mogoče zbrati. Resnost se oceni z lestvico ISS. Prognoza za odprte in zaprte poškodbe se določi z uporabo sistema TRISS.

Prodorne rane v prsnem košu pogosto spremljajo poškodbe diafragme in trebušnih organov. Torakoabdominalna travma se domneva, če je rana v višini bradavic ali nižje. Poškodba diafragme in trebušnih organov je možna tudi pri višji vstopni rani, če je rana povzročena z dolgim predmetom, in pri strelnih ranah zaradi nepredvidljivosti gibanja krogle. Pri zaprti poškodbi prsnega koša se lahko poškodujejo strukture, ki se nahajajo na znatni razdalji od mesta udarca (velika žila, bronhus, diafragma). Nevarne so tudi manjše poškodbe (na primer izoliran zlom reber). Pri vseh teh poškodbah so možni resni zapleti: krvavitev, pnevmotoraks, infekcijski zapleti, pljučnica.

Kakovosten pregled pomaga razjasniti diagnozo, pa tudi obseg in naravo poškodbe.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Indikacije za hospitalizacijo

Vse poškodbe prsnega koša, vključno s površinskimi, zahtevajo zdravniško pomoč. Pozno zdravljenje bo povzročilo večjo invalidnost in zaplete.

Anketa

Glavni cilj začetnega pregleda je odkrivanje življenjsko nevarnih motenj:

• tenzijski pnevmotoraks,
• masiven hemotoraks,
• odprt pnevmotoraks,
• srčna tamponada,
• prisotnost rebrnega ventila.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Spremljanje

• Nasičenost hemoglobina s kisikom (esencialna komponenta).
• CO2 v zadnjem delu izdihane mešanice (če je bolnik intubiran).

Intervencije

• Drenaža plevralne votline.
• Torakotomija.

Podroben pregled

Za diagnosticiranje vseh poškodb in načrtovanje nadaljnjega zdravljenja se opravi popolnejši pregled. Med pregledom se ugotovi naslednje:

• zlomi reber in rebrne zaklopke,
• pljučna kontuzija, katere klinična manifestacija je možna po 24-72 urah,
• pnevmotoraks,
• hemotoraks,
• aortna poškodba,
• kontuzija srca.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Fizični pregled

Z ustrezno organizacijo pregleda in določenimi veščinami traja fizični pregled približno 5 minut.

Med pregledom bodite pozorni na:

• Cianoza je znak naraščajoče hipoksemije, ki jo povzroča odpoved dihanja. Če so modrikasti le obraz, vrat in zgornji del prsnega koša ("dekolte"), je treba posumiti na travmatsko asfiksijo, ki se pojavi ob stiskanju prsnega koša. Zanjo so značilne točkovne krvavitve v koži in sluznicah.
• Spontano dihanje - prisotnost ali odsotnost, retrakcija medrebrnega prostora med vdihom (respiratorna odpoved, obstrukcija dihalnih poti), paradoksalno dihanje (končni zlom reber s flotacijo prsne stene), enostranski dihalni gibi (ruptura bronhijev, pnevmotoraks, enostranski hemotoraks), stridor (poškodba zgornjih dihal).
• Otekanje mehkih tkiv, zlasti vek in vratu (subkutani emfizem), je znak poškodbe pljuč ali glavnega bronhija.
• Bodite pozorni na nenavadne dihalne zvoke, stridor in "sesajoče" rane prsne stene.
• Pri penetrirajočih ranah je treba pregledati sprednjo in zadnjo površino telesa (izhodna rana se lahko nahaja na hrbtu).

Pri palpaciji:

• Določite odstopanje sapnika.
• Ocenjujejo enakomerno sodelovanje prsnega koša pri dihanju.
• Diagnosticirana je bolečina v prsni steni (včasih zlomi reber).
• Določena je prisotnost podkožnega emfizema ("hrustljav sneg").

Pri avskultaciji:

• Oceni se prevodnost avskultatornih dihalnih zvokov med dihanjem.
• Določajo prevodnost dihalnih zvokov in njihove značilnosti na vseh poslušalskih točkah (kar velja za največjo diagnostično vrednost pri pravilni avskultaciji).

Na tolkalih:

• Tolkala na obeh straneh prsnega koša lahko razkrijejo tupost ali resonanco (če se pregled izvaja v hrupnem prostoru, so lahko rezultati popačeni).

Podatki klasičnega pregleda pljuč

Sindrom	Sapnik	Meja	Avskultacija	Tolkala
Napetostni pnevmotoraks	Razseljeni	Zmanjšane prsi se lahko popravijo v stanju	Hrup je zmanjšan ali odsoten	Tupost in timpanični zvok
Hemotoraks	Srednja črta	Zmanjšano	Zmanjšanje šuma pri visoki in normalni pri zmerni ravni	Motnost, zlasti na bazalni površini
Kontuzija pljuč	Srednja črta	Normalno	Običajni zvoki imajo lahko krepitacije.	Normalno
Kolaps pljuč	Proti kolapsu pljuč	Zmanjšano	Najverjetneje zmanjšano	Timpanični zvok
Preprost pnevmotoraks	Srednja črta	Zmanjšano	Lahko je oslabljen	Timpanični zvok

Laboratorijske raziskave

• Popolna krvna slika (hematokrit, vsebnost hemoglobina, levkociti z izračunom po formuli).
• ACS, plinska sestava krvi (indeks oksigenacije, vsebnost CO2).
• Za intubirane žrtve - spremljanje CO2 v zadnjem izdihanem zraku.

Instrumentalne raziskave

Rentgensko slikanje prsnega koša se opravi (če bolnikovo stanje to dopušča) v dveh projekcijah in po možnosti v navpičnem položaju.

Izvede se ultrazvok (z kvantitativno oceno velikosti in določitvijo mesta punkcije je mogoče odkriti hemo-, hidrotoraks).

Naslednje metode veljajo za obetavno razvite (ne izključujejo zgornjih metod in tehnik, temveč jih le dopolnjujejo):

• spektralna analiza avskultatornih pojavov (ne nadomešča tradicionalne avskultacije),
• Elektronska računalniška tomografija (EBCT), ki omogoča oceno pljučne perfuzije,
• računalniška ocena pljučne perfuzije z uporabo računalniške reografije,
• ocena pljučne hemodinamike z invazivno metodo po metodi PICCO.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Uspešna taktika zdravljenja in diagnostike zahteva skupno delo ekip z oddelkov za intenzivno nego, torakalne in abdominalne kirurgije ter diagnostičnih oddelkov (ultrazvok, CT, angiokirurgija, endoskopske sobe). Zato je pri zdravljenju poškodb prsnega koša potreben celovit pristop s prevlado taktike intenzivne nege.

Zdravljenje travme prsnega koša

Zdravljenje poškodb prsnega koša se začne takoj v skladu s splošnimi načeli intenzivne nege (infuzijska terapija z zanesljivim žilnim dostopom, obnova prehodnosti dihalnih poti, stabilizacija hemodinamike). Pridružene poškodbe, med katerimi so najpogostejši zlomi, poškodbe glave in trebuha, so kombinirane narave in so nevarnejše od poškodb prsnega koša. Zato je treba prioritete v taktiki zdravljenja določiti že od samega začetka.

Po ukrepih oživljanja (če je potrebno) in diagnozi se določi taktika zdravljenja. Pri poškodbah prsnega koša so možne tri taktike zdravljenja - konzervativna terapija, drenaža plevralne votline in kirurški poseg. V večini primerov pri zaprtih travmah in penetrirajočih ranah prsnega koša zadostuje konzervativno zdravljenje (po podatkih literature do 80 %), samostojno ali v kombinaciji z namestitvijo drenaž. Število nujnih kirurških posegov v obsegu torakotomij ne presega 5 %.

Zdravljenje z zdravili

Glede na sistematični pregled Vzhodnega združenja za kirurgijo travm je bila izvedena metaanaliza 91 virov, podatkov iz Medline, Embase, Pubmed in Cochrane Community za obdobje od 1966 do 2005, rezultati pa so bili objavljeni junija 2006.

Stopnja dokazov I

• Ni bilo najdenih virov informacij, ki bi ustrezali temu kriteriju.

Stopnja dokazov II

• Pri žrtvah s poškodbo prsnega koša (pljučna kontuzija) se vzdržuje ustrezen volumenski status. Za zagotovitev pravilne volumske obremenitve je za invazivni hemodinamski nadzor priporočljiva uporaba Swan-Ganzovega katetra.
• Uporaba lajšanja bolečin in fizikalne terapije zmanjšuje verjetnost odpovedi dihanja in posledično podaljšane mehanske ventilacije. Epiduralna analgezija je ustrezen način za lajšanje bolečin pri hudi travmi.
• Respiratorna podpora žrtvam se nudi pod obveznim pogojem uporabe respiratorja v najkrajšem možnem času. PEEP/CPAP mora biti vključen v protokol ventilacije.
• Steroidov se ne sme uporabljati pri zdravljenju pljučne kontuzije.

Stopnja dokazov III

• Uporaba neinvazivne ventilacije z masko v načinu CPAP je metoda izbire pri zavestnih žrtvah s hudo respiratorno odpovedjo.
• Enopljučna ventilacija se uporablja v primerih hude enostranske kontuzije pljuč, ko zaradi hude neenakomerne ventilacije ni mogoče odpraviti ranžiranja na drug način.
• Diuretiki (furosemid) se uporabljajo za doseganje potrebnega volumskega statusa pod nadzorom DZLK.
• Indikacija za respiratorno terapijo ni sama poškodba, temveč arterijska hipoksemija zaradi dihalne odpovedi.

Bistvene komponente zdravljenja žrtev poškodb prsnega koša

• Lajšanje bolečin in analgetiki. Neustrezno lajšanje bolečin pogosto vodi (do 65 % pri starejših) do razvoja pljučnih zapletov, medtem ko lahko umrljivost doseže 15 %. Za ustrezno analgezijo se bolnikom, če ni kontraindikacij, predpiše epiduralna analgezija (raven dokazov I). Njena uporaba skrajša dolžino bivanja v bolnišnici (raven dokazov II). Nekateri viri (raven dokazov I) kažejo, da paravertebralni bloki in ekstraplevralna analgezija zmanjšajo subjektivno zaznavanje bolečine in izboljšajo delovanje pljuč (raven dokazov II). S kombinirano uporabo epiduralne analgezije in intravenskega dajanja narkotičnih zdravil (fentanil, morfin) se doseže največja analgezija. Zmanjšanje odmerka glede na vrsto sinergizma zmanjša resnost stranskih učinkov posameznega zdravila (raven dokazov II).
• Anksiolitiki (benzodiazepini, haloperidol) imajo omejeno uporabo. Predpisujejo se pri anksioznosti, razvoju psihotičnih stanj. Uporaba je vnaprej določena s protokolom sedacije in analgezije pri bolnikih na oddelku intenzivne nege.
• antibakterijska zdravila,
• mišični relaksanti so predpisani v primerih, ko je sprostitev potrebna ob ozadju sedativne terapije, da se zagotovi ustrezno prezračevanje (med zdravili so priporočljivi nedepolarizirajoči mišični relaksanti),
• respiratorna terapija. Pri bolnikih s poškodbo prsnega koša ni dokazane prednosti pred izbiro enega ali drugega načina mehanske ventilacije, z izjemo protokola študije omrežja ARDS pri razvoju ARDS (glejte Dodatek). Pri žrtvah te kategorije s hipovolemijo uporaba visokih ravni PEEP ni priporočljiva (raven D). Druge metode korekcije izmenjave plinov (ležeči položaj) so omejene uporabe, zlasti pri bolnikih z nestabilnim prsnim košem.

Druge skupine zdravil se uporabljajo za simptomatsko zdravljenje. Treba je opozoriti, da mnoga tradicionalno uporabljena zdravila v študijah niso dokazala svoje učinkovitosti.

Vprašanje časa traheostomije in indikacij za njeno izvedbo pri različnih kategorijah žrtev s poškodbo prsnega koša ni rešeno.

Priporočila za antibakterijsko zdravljenje (Delovna skupina za smernice za upravljanje prakse EAST)

Stopnja I

Na podlagi razpoložljivih dokazov (razred I in II) se pri bolnikih s penetrirajočimi poškodbami standardno priporoča predoperativna profilaksa s širokospektralnimi (aerobnimi in anaerobnimi) antibakterijskimi sredstvi. Če ni visceralne poškodbe, nadaljnje dajanje ni potrebno.

V II. stopnji

Na podlagi razpoložljivih dokazov (razred I in II) je pri različnih poškodbah notranjih organov priporočljivo profilaktično dajanje antibakterijskih zdravil 24 ur.

Prospektivna, randomizirana, dvojno slepa študija razreda I. Prospektivna, randomizirana, nekontrolirana študija razreda II. Retrospektivna študija primera ali metaanaliza razreda III.

C Stopnja III

Ni dovolj kliničnih študij, da bi lahko razvili smernice za zmanjšanje tveganja okužbe pri bolnikih s hemoragičnim šokom. Vazospazem spremeni normalno porazdelitev antibiotikov in zmanjša njihovo penetracijo v tkiva. Za rešitev te težave je priporočljivo povečati odmerek antibiotika za 2-3 krat, dokler se krvavitev ne ustavi. Ko je dosežena hemostaza, se za določeno obdobje, odvisno od stopnje okužbe rane, predpišejo antibakterijska sredstva z visoko aktivnostjo proti fakultativnim anaerobnim bakterijam. V ta namen se uporabljajo aminoglikozidi, ki so pokazali suboptimalno aktivnost pri žrtvah s hudimi poškodbami, kar je verjetno posledica farmakokinetike zdravila.

Anestetična podpora

Anesteziološka oskrba se izvaja v skladu z vsemi pravili anesteziologije, pri čemer se upoštevajo merila varnosti in učinkovitosti. Za kasnejšo analgezijo v pooperativnem obdobju je priporočljivo namestiti epiduralni kateter na zahtevani ravni (odvisno od poškodbe).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kirurško zdravljenje poškodb prsnega koša

Izbira operativnega dostopa

V primeru poškodbe srca in velikih žil se izvede vzdolžna sternotomija. Priročen je tudi levi anterolateralni pristop; rez se naredi v četrtem ali petem medrebrnem prostoru in se (če je potrebno) razširi lateralno. Vendar pa ta pristop otežuje doseganje ustja velikih žil. V primeru poškodbe brahiocefaličnega trunkusa se izvede sternotomija s prehodom v vrat vzdolž sternokleidomastoidne mišice ali ključnice. V primeru enostranskega totalnega hemotoraksa se na strani poškodbe uporabi anterolateralna ali posterolateralna torakotomija. V primeru desnostranskega hemotoraksa je prednostnejši ležeči položaj bolnika na hrbtu, saj je oživljanje, če je potrebno, v levem bočnem položaju izjemno oteženo. Optimalen pristop k torakalni aorti je leva posterolateralna torakotomija v četrtem medrebrnem prostoru (tu se običajno nahaja aortni lok). Če poškodbe hrbtenice ni mogoče izključiti, se uporabi anteriorni pristop, torakalna aorta pa se identificira z umikom vrha pljuč ali z uporabo enolumenske endotrahealne cevi z bronhialnim blokatorjem, ki je lahko Fogartyjev kateter velikega premera.

Če obstaja sum na hemoperikard, se izvede diagnostična subksifoidna perikardiotomija (kot samostojen poseg ali med operacijo trebušnih organov). Nad ksifoidnim odrastkom se naredi 5–7,5 cm dolg kožni rez in se aponevroza secira vzdolž bele črte trebuha. Ksifoidni odrastek se izreže, mediastinalno tkivo se topo olupi, del perikarda se izpostavi in secira. Če se v perikardialni votlini odkrije kri, se izvede sternotomija, krvavitev se ustavi in rana srca ali glavne žile se zašije. Vse to je treba upoštevati pri pripravi na operacijo. Subksifoidni dostop se uporablja samo v diagnostične namene; ne uporablja se za specializirane operacije.

Indikacije za kirurški poseg:

Indikacije za operacijo poškodb prsnega koša:

• srčna tamponada,
• velika zevajoča rana v prsni steni,
• penetrirajoče rane sprednjega in zgornjega mediastinuma,
• penetrirajoča rana mediastinuma,
• stalna ali obilna krvavitev v plevralno votlino (krvavitev skozi drenažne kanale),
• izpust velike količine zraka skozi drenažne sisteme,
• ruptura sapnika ali glavnega bronhija,
• ruptura diafragme,
• ruptura aorte,
• perforacija požiralnika,
• tujki v prsni votlini.

Življenjsko nevarna stanja, ki se pojavijo pri poškodbi prsnega koša in zahtevajo nujno oskrbo, vključujejo:

• Srčna tamponada kot posledica krvavitve v perikardialno votlino (rana, ruptura ali kontuzija srca, poškodba ustja glavne žile).
• Totalni hemotoraks (poškodba srca ali pljuč, ruptura večje žile, krvavitev iz medrebrnih žil, trebušna travma s poškodbo diafragme in krvavitvijo v plevralno votlino).
• Napetostni pnevmotoraks (ruptura pljuč, obsežna poškodba bronhijev, poškodba sapnika).
• Razpoka aorte ali njene glavne veje (topa travma zaradi udarca med nenadnim zaviranjem, redkeje - penetrirajoča rana prsnega koša).
• Zlom terminalnega rebra (ali zlom rebra in prsnice) s flotacijo prsne stene (pogosto spremlja odpoved dihanja in hemotoraks).
• Razpoka diafragme (topo travmo pogosto spremlja obsežna ruptura diafragme s prolapsom trebušnih organov v prsno votlino in težavami z dihanjem).

Preprečevanje pljučnih zapletov (pljučnica in atelektaza)

Cilj je zagotoviti prehodnost dihalnih poti pred izpljunkom in globokim dihanjem. Izvaja se aspiracija izpljunka skozi sapnik, tolkala in vibracijska masaža, posturalna drenaža in spirotrenažer. Predpiše se dihanje z vlažnim kisikom (ultrazvočni nebulatorji) in ustrezno lajšanje bolečin (glejte zgoraj v tem poglavju). Vsi ti ukrepi se ne izključujejo, temveč se dopolnjujejo. Bronhoskopija je lahko v veliko pomoč pri sanaciji dihalnih poti pred izpljunkom in krvjo po poškodbi.

Prognoza poškodbe prsnega koša

Po svetovnih podatkih velja raven točk na lestvici TRISS za prognostično. Stopnja invalidnosti in dolžina bivanja v bolnišnici bosta neposredno odvisna od narave poškodbe in razvoja zapletov, tako pljučnih kot zunajpljučnih. Ustrezna in pravočasna terapija je ključ do uspešnega zdravljenja te kategorije žrtev.

[ 36 ], [ 37 ]