Poškodba vratne hrbtenice

Poškodba vratne hrbtenice, zlasti pri odraslih, je ena najhujših vrst poškodb. Za takšne poškodbe so značilni:

• visoko tveganje za razvoj hudih nevroloških zapletov, vključno s tetraplegijo;
• visoka pogostost smrtnih poškodb, pri čemer smrt pogosto nastopi v predbolnišnični fazi;
• raznolika narava poškodb kosti, ki jo povzroča edinstvena anatomska struktura vratne hrbtenice.

Resnost poškodbe vratne hrbtenice se pogosto poslabša zaradi neustrezne zdravstvene oskrbe. To je posledica več dejavnikov, tako objektivnih kot subjektivnih:

• zdravniki, vključno s travmatologi in nevrokirurgi, praktično niso seznanjeni z značilnostmi poškodb vratne hrbtenice in metodami njihovega zdravljenja;
• Trenutno "trg" cervikalnih ortoz ni dovolj zapolnjen, katerega vlogo v fazah zdravljenja poškodb vratne hrbtenice je težko preceniti;
• Očitno še vedno primanjkuje sodobnih domačih instrumentov za operacije vratne hrbtenice z nizko travmo, vključno s sredstvi za njeno notranjo instrumentalno fiksacijo. To ne omogoča zadostnega obsega polnopravnih kirurških posegov na vseh delih vratnih vretenc in v kraniovertebralnem območju.

Zaradi vsega naštetega je bilo treba bralca seznaniti z najpogostejšimi vrstami poškodb atlantoaksialnega sklepa in vratnih vretenc, nekaterimi tipičnimi mehanizmi njihovega nastanka ter osnovnimi načeli njihovega zdravljenja.

Sprednja dislokacija Q-a, ki jo spremlja ruptura transverzalne vezi in ostro zoženje retrodentalne razdalje (SAC, glej okrajšavo), je v večini primerov smrtonosna poškodba zaradi stiskanja distalnega dela podolgovate hrbtenjače in kranialne hrbtenjače z zobom C2. Ta vrsta poškodbe zahteva fiksacijo vratne hrbtenice in glave v položaju ekstenzije glave. Konzervativne metode praviloma ne dosežejo ustrezne stabilnosti segmenta Q-C2, kar vodi v razvoj kronične atlantoaksialne nestabilnosti, ki je v tem primeru potencialno smrtonosna in zahteva zgodnjo ali zapoznelo kirurško fiksacijo.

Sprednja subluksacija zoba C1 z zlomom baze zoba C2 je ugodnejša poškodba glede nevroloških zapletov v primerjavi s sprednjo dislokacijo zoba C1. Pri otrocih je analog zloma zoba C2 ruptura korpudodentalne sinhondroze ali epifizioliza zoba C1. Zdravljenje te poškodbe obsega vlečenje na Glissonovi zanki ali v Halo aparatu v položaju iztegnjene glave. Po odpravi subluksacije, ki jo potrdi radiografski pregled, se izvede mavčna ali ortotična fiksacija za 12-16 tednov pri odraslih ali 6-8 tednov pri otrocih s togim kraniocervikalnim povojem, kot je Minerva ali Halo-cast strojna fiksacija. Če se zlom dolgoročno ne celi, kar potrdijo funkcionalne radiografije v položaju fleksije/iztegnjene glave, je priporočljiva kirurška stabilizacija kraniovertebralne cone.

Posteriorna transdentalna dislokacija C1 je značilna za travmo, ki jo spremlja oster izteg glave, pogosto opazen pri udarcu v submandibularno cono (pri odraslih). Pri novorojenčkih se ta poškodba pojavi s prekomernim iztegom glave med porodom, zlasti pri uporabi različnih porodniških tehnik za porod. Zmanjšanje (redukcija) dislokacije se doseže z zmerno aksialno vleko na glavico, ki ji sledi iztegnitveno-fleksijsko gibanje glave. Prečna vez pri tej vrsti poškodbe ni poškodovana, zato je običajno zadostna imobilizacija v stezniku, kot sta Minerva ali Halo-cast, 6-8 tednov. Kirurška stabilizacija se izvede ob prisotnosti patološke gibljivosti segmenta dolgoročno ali ob prisotnosti sindroma vztrajne bolečine.

Rotacijska subluksacija Q sklepa je najpogostejša vrsta poškodbe atlantoaksialnega sklepa, katere tipična klinična manifestacija je omejena gibljivost vratne hrbtenice, ki jo spremlja bolečinski sindrom. Mehanizem nastanka je drugačen, najpogosteje je povezan z ostrim obračanjem glave. Ob sočasni Kimerlyjevi anomalije (glejte izraze) lahko poškodbo spremlja akutna možganska kap. Zdravljenje obsega odpravo subluksacije s funkcionalno trakcijo na Glissonovi zanki, ki ji sledi imobilizacija v Shantzovem ovratniku 7-10 dni.

Pozornost je treba nameniti temu, da vsako odstopanje glave od frontalne ravnine na anteroposteriornih rentgenskih slikah atlantoaksialne cone spremlja projekcijska asimetrija parodentalnih prostorov, lateralnih atlantoaksialnih sklepov in lateralnih mas atlasa. To nam omogoča, da sklepamo, da je za radiološko potrditev diagnoze rotacijske subluksacije vretenca C1 računalniška tomografija bolj objektivna kot tradicionalni radiološki pregled te cone skozi odprta usta, ki ga spremlja hiperdiagnostika določene patologije.

Posebnost anatomske strukture vretenca C2 zahteva pozornost pri tako specifični poškodbi, kot je zlom njegovega odontoidnega odrastka. Obstajajo tri tipične različice takšne poškodbe: prečni ali poševni avulzijski zlom odontoidnega vrha na ravni krilate vezi (zlom tipa I), prečni zlom odontoidne baze (zlom tipa II) in zlom, ki poteka skozi enega ali oba zgornja sklepna odrastka (zlom tipa III). Za te vrste poškodb je značilna različna stopnja nestabilnosti atlantoaksialnega segmenta. Avulzijski zlom odontoidnega vrha C2 redko spremlja premik fragmenta in nestabilnost segmenta d-C2, medtem ko so za druge vrste zlomov značilne mehanska atlantoaksialna nestabilnost in nevrološki zapleti.

Prej smo omenili posebnosti nastanka korporo-dentalne sinostoze, ki jo lahko zamenjamo za travmatično poškodbo. Dodali bomo, da lahko pri otrocih anatomsko različico razvoja, označeno kot zobatna kost (glej izraze), kot tudi apofizno rastno območje njenega osifikacijskega jedra, zamenjamo za zlom vretenca C2.

Subluksacije in dislokacije vratnih vretenc se lahko pojavijo tako kot samostojne poškodbe kot v kombinaciji z zlomi vratnih vretenc, ki jih zaplete pretrganje ligamentnega aparata vretenčno-motoričnih segmentov. Glede na stopnjo premika v medvretenčnih sklepih vratnih vretenc ločimo preprosto in zgornjo subluksacijo ter povezano dislokacijo vretenc.

Radiološki znaki dislokacije (subluksacije) vratnih vretenc, razkriti na rentgenskem posnetku v anteroposteriorni projekciji, so:

• stopničasto odstopanje linije spinastih odrastkov, medtem ko:
• z enostranskim anteriornim premikom v fasetnih sklepih se spinozni odrastek odkloni proti prizadeti strani;
• z enostranskim posteriornim premikom se spinalni odrastek umakne proti zdravi strani (ne smemo pozabiti, da odsotnost deformacije spinalnih odrastkov ne izključuje možnosti kršitve odnosa v sklepih, kar je po mnenju V. P. Selivanova in M. N. Nikitina (1971) mogoče pojasniti z variabilnostjo razvoja spinalnih odrastkov;
• različne velikosti prečnih odrastkov izpahnjenega vretenca na desni in levi strani: prečni odrastek bolj štrli na strani, ki je zasukana nazaj, in manj na strani, ki je zasukana naprej;
• povečanje razdalje med vrhovi trnastih odrastkov na ravni poškodovanega segmenta za več kot 1,5-krat;

Znaki dislokacij in subluksacij vratnih vretenc, razkriti v stranski projekciji, so velikost kota, ki ga tvorijo črte, narisane vzdolž spodnjih robov sosednjih vretenc, več kot 1G in lokalno zoženje hrbteničnega kanala.

Glede na naravo izpaha vretenc obstajajo "prevračalni" premiki vratnih vretenc pod kotom in "drsni" premiki v horizontalni ravnini. Drsne izpahe pogosto spremljajo motnje hrbtenice, kar je povezano z zožitvijo hrbteničnega kanala, ki nastane pri tej poškodbi.

Nekatere vrste poškodb vratne hrbtenice, in sicer zlomi vratnih vretenc, so v vertebrološki literaturi dobile posebna imena, pod katerimi so označene.

Jeffersonov zlom je zlom lokov in/ali stranskih mas atlasa C1. Tipičen mehanizem poškodbe je aksialna navpična obremenitev glave. Značilna je prisotnost obsežnih pre- in paravertebralnih hematomov ter bolečin v vratu. Razlikujemo naslednje vrste poškodb:

• tipičen Jeffersonov zlom - večfragmentarni zlom z razpokom ("burst") ali "pravi" Jeffersonov zlom, s poškodbo sprednjega in zadnjega polloka atlasa. Tipična je prisotnost parnih zlomov (dva spredaj in dva zadaj). Sprednja in zadnja vzdolžna vez običajno ostaneta nedotaknjeni, hrbtenjača ni poškodovana. Poškodba se lahko pojavi brez pretrganja prečnih vezi (stabilna poškodba) in s pretrganjem prečnih vezi (potencialno nestabilna poškodba);
• Atipični Jeffersonov zlom - zlom stranskih mas atlasa, običajno dvostranski, lahko pa je tudi enostranski. Zlom je stabilen.

Zlom z izpahom obešenca (zlom obešenca) je travmatska spondilolisteza C2. Tipičen mehanizem poškodbe je
oster izteg glave z aksialno obremenitvijo. Zgodovinsko uveljavljen izraz "zlom obešenca" je povezan z dejstvom, da je ta poškodba vratnih vretenc značilna za tiste, ki so bili usmrčeni z obešanjem.

Poškodbe vratne hrbtenice lahko opazimo tudi pri prometnih nesrečah (neposreden udarec glave v vetrobransko steklo). Glede na stopnjo listeze ločimo 3 vrste poškodb:

• I - sprednji premik manjši od 3 mm, brez pretrganja sprednjih in zadnjih vzdolžnih vezi; poškodba je stabilna;
• II - sprednji premik več kot 3 mm brez rupture sprednjih in zadnjih vzdolžnih vezi, poškodba je pogojno stabilna;
• III - poškodba z rupturo sprednjih in zadnjih vzdolžnih vezi ter medvretenčne ploščice: spremlja jo resnična nestabilnost motoričnega segmenta hrbtenjače in je zapletena s poškodbo hrbtenjače, vse do njene rupture.

Zlom kopača je avulzijski zlom spinoznih odrastkov C7, C6, T (vretenca so razvrščena glede na pogostost poškodb pri tej poškodbi). Tipičen mehanizem poškodbe je oster upogib glave in zgornjih vratnih vretenc z napetimi vratnimi mišicami. Ime je povezano s poškodbo, ki jo utrpi oseba v jami ("kopač"), na čigar glavo, nagnjeno naprej, pade breme (podrta zemlja). Poškodbo klinično spremlja lokalizirana bolečina, povezana le s poškodbo zadnjega stebra hrbtenice. Poškodba je mehansko in nevrološko stabilna.

Poškodba pri potapljanju je eksplozijski zlom vratnih vretenc pod C2, ki ga spremlja ruptura sprednje in zadnje vzdolžne vezi, zadnjih medkostnih vezi in medvretenčne ploščice. Tipičen mehanizem poškodbe je aksialna obremenitev z nenadnim upogibanjem glave in vratu. Poškodba je mehansko in nevrološko nestabilna.

Poškodbe vratne hrbtenice vretenc C3-C7, ki jih spremlja raztezanje sprednjega in zadnjega podpornega kompleksa, so v klasifikaciji AO/ASIF razvrščene kot tip "C" (najhujše) zaradi najslabše prognoze in potrebe po aktivnejšem kirurškem zdravljenju.

Nestabilnost vratne hrbtenice. Izraz nestabilnost se je v zadnjih letih še posebej pogosto uporabljal v povezavi z vratno hrbtenico, kar je povezano z vse večjo pozornostjo do njene patologije. Diagnoza se najpogosteje postavi na podlagi rentgenskih podatkov, pri čemer se ne upoštevajo le starostne značilnosti vratne hrbtenice (fiziološka gibljivost motoričnih segmentov vratne hrbtenice pri otrocih je bistveno večja kot pri odraslih), temveč tudi ustavne značilnosti, značilne za nekatere sistemske displazije, predvsem kot je hipermobilnost motoričnih segmentov hrbtenice.

Klasifikacija poškodb vratnih vretenc NoAO/ASIF

Stopnja škode	Vrsta zloma
	A	V	Z
Zlom atlasa (C1)	Zlom samo enega loka	Zlom v obliki eksplozije (Jeffersonov zlom)	Izpah atlantoaksialnega sklepa
Zlom C2	Transistmalni zlom (zlom vretenčnega loka ali hangmanov zlom)	Zlom zobatega odrastka	Transistalni zlom v kombinaciji z zlomom zoba
Zlomi (poškodbe)	Kompresijski zlomi	Poškodba sprednjega in zadnjega podpornega kompleksa z rotacijo ali brez nje	Vsaka poškodba sprednjega in zadnjega podpornega kompleksa zaradi raztezanja

Za oceno resnosti kliničnih manifestacij cervikalne mielopatije različnih etiologij (ki jo povzročajo prirojene okvare vratnega hrbteničnega kanala, travmatske poškodbe, spondiloza in druge degenerativne bolezni) je Japonsko ortopedsko združenje (JOA, 1994) predlagalo 17-točkovno lestvico ocenjevanja. Lestvica je videti nekoliko eksotična (zaradi nekaterih nacionalnih značilnosti), vendar to ne zmanjšuje njenega pomena in jo je z ustrezno modifikacijo mogoče uporabiti v kateri koli drugi državi. Načela, določena v lestvici JOA, smo uporabili pri ustvarjanju lastne lestvice za ocenjevanje prilagoditvenega statusa bolnikov s spinalno patologijo.

Če ni mogoče natančno določiti ocenjevanega parametra ("vmesna vrednost"), se mu dodeli najnižja ocena. Če obstaja asimetrija v ocenjevanih ocenah na desni in levi strani, se značilnosti prav tako dodeli najnižja vrednost.

Lestvica JOA za oceno resnosti kliničnih manifestacij cervikalne mielopatije

Ocenjeni kazalniki	Merila za ocenjevanje	Točke
Motorične funkcije zgornjih okončin	Pacient...
	Ne more samostojno jesti hrane z uporabo jedilnega pribora (žlice, vilice, palčke) in/ali ne more zapeti gumbov katere koli velikosti;	0
	Sposoben se jesti samostojno z žlico in vilicami, vendar ne more uporabljati palčk;	1
	Zna, a skoraj nikoli ne uporablja palčk, zna pisati s peresom ali si zapenja lisice;	2
	Lahko in tudi uporablja palčke za jesti, piše s peresom in si zapenja gumbe na lisicah;	3
	Nima omejitev glede funkcij zgornjih okončin.	4
Motorične funkcije spodnjih okončin	Pacient...
	Ne more ne stati ne hoditi;	0
	Ne more stati ali hoditi brez palice ali druge zunanje opore na tleh;	1
	Lahko samostojno hodi po vodoravni površini, vendar potrebuje pomoč pri hoji po stopnicah;	2
	Lahko hodi hitro, vendar nerodno.	3
	Nima omejitev glede funkcij zgornjih okončin.	4
Občutljivost
A. Zgornji okončine	Očitne senzorične motnje	0
	Minimalne senzorične motnje	1
	Norma	2
B. Spodnje okončine	Očitne senzorične motnje	0
	Minimalne senzorične motnje	1
	Norma	2
S. Body	Očitne senzorične motnje	0
	Minimalne senzorične motnje	1
	Norma	2
Uriniranje	Zastajanje urina in/ali inkontinenca	0
	Občutek zakasnitve in/ali povečane pogostosti in/ali nepopolnega praznjenja in/ali redčenja curka	1
	Kršitev pogostosti uriniranja	2
	Norma	3
Največje število točk		17

Raven radiodiagnostike različnih patoloških stanj vratne hrbtenice, ki se je v zadnjih letih povečala, je privedla do stanja, ko se odkrite spremembe a priori sprejemajo kot vzrok za težave, najpogosteje splošne cerebralne narave. Pri tem se ne upoštevajo niti klinične značilnosti simptomov niti odsotnost patoloških znakov, ki jih razkrijejo druge objektivne raziskovalne metode – torej vse, kar omogoča dvom o vertebrogeni naravi predstavljenih težav. Diagnozo "poškodbe vratne hrbtenice" je treba postaviti le na podlagi kombinacije kliničnih simptomov, podatkov radioloških diagnostičnih metod (predvsem rentgenskih in/ali magnetnoresonančnih) in funkcionalne študije pretoka krvi v glavnih žilah glave v vratnem predelu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]