Travma očesnega zrkla

Travma zaprtega očesa je pogosto opredeljena kot topa travma. Korneoskleralne membrane zrkla ostanejo nedotaknjene, lahko pa pride do intraokularne poškodbe.

Odprta poškodba zrkla pomeni prisotnost penetrirajoče rane na roženici ali beločnici.

Kontuzija zrkla je zaprta poškodba, ki nastane zaradi tope travme. Poškodba je lahko lokalizirana na mestu uporabe poškodovanega predmeta ali na oddaljenem segmentu.

Razpokano zrklo je prodorna rana, ki jo povzroči topa poškodba. Zrklo je raztrgano na svoji najšibkejši točki, ki morda ni na mestu udarca.

Poškodba zrkla - rana, ki jo povzroči oster predmet na mestu udarca.

Površinska rana zrkla je neprebojna rana, ki jo povzroči oster predmet.

Penetrirajoča poškodba zrkla je posamezna rana, običajno povzročena z ostrim predmetom, brez izhodne rane. Takšno rano lahko spremlja prisotnost tujka.

Perforacija (skoznja rana) je sestavljena iz dveh ran po celotni debelini, od katerih je ena vhodna, druga pa izhodna. Običajno jo povzroči ranilni predmet z veliko hitrostjo udarca.

[ 1 ]

Topa poškodba zrkla

Najpogostejši vzroki za tope poškodbe so teniške žogice, gumice iz vozičkov za prtljago in zamaški šampanjca. Za najhujšo topo poškodbo velja anteroposteriorna kompresija in hkratna ekspanzija v ekvatorialni smeri, ki jo povzroči kratkotrajno, a znatno zvišanje intraokularnega tlaka. Čeprav takšen vpliv predvsem ublažita iridokristalna diafragma in steklovina, se lahko poškodba pojavi na oddaljenem mestu, na primer na zadnjem polu. Stopnja intraokularne poškodbe je odvisna od resnosti poškodbe in je iz neznanih razlogov v veliki meri skoncentrirana tako v sprednjem kot zadnjem delu. Poleg obstoječe intraokularne poškodbe je topa poškodba nevarna tudi zaradi oddaljenih zapletov, zato je dinamično opazovanje bistveno.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Poškodbe zrkla v sprednjem segmentu

1. Erozija roženice je s fluoresceinom obarvana motnja epitelijske plasti. Če se nahaja v projekciji zenice, se lahko vid znatno zmanjša. To precej boleče stanje se običajno zdravi s cikloplegijo za udobje in dajanjem antibakterijskega mazila. Čeprav je bilo v preteklosti standardno zdravljenje krpanje z obližem, je zdaj jasno, da se roženica celi hitreje in neboleče brez krpanja.
2. Edem roženice se lahko razvije kot posledica lokalne ali difuzne disfunkcije roženičnega endotelija. Običajno je povezan z gubami Descemetove membrane in stromalno odebelitvijo, ki spontano izzvenijo.
3. Hifema (krvavitev v sprednjo očesno komoro) je pogost zaplet. Vir krvavitve so žile šarenice ali ciliarnega telesa. Rdeče krvne celice se usedejo navzdol in tvorijo tekoči sloj, katerega velikost je treba izmeriti in zabeležiti. Običajno je travmatska hifema neškodljiva in kratkotrajna, vendar zahteva vsakodnevno opazovanje, dokler se spontano ne razreši. Neposredno tveganje je sekundarna krvavitev, običajno hujša od primarne hifeme, ki se lahko pojavi kadar koli v tednu po začetni poškodbi (običajno v prvih 24 urah). Glavni cilji zdravljenja so preprečevanje sekundarne krvavitve, nadzor nad zvišanjem intraokularnega tlaka in izogibanje zapletom. Daje se peroralna traneksanojska kislina 25 mg/kg 3-krat na dan in antibiotiki. Obstajajo različna mnenja, vendar je midriaza z atropinom bistvena za preprečevanje nadaljnje krvavitve. Za nadzor intraokularnega tlaka je zaželena večdnevna hospitalizacija, pri zvišanju katerega se predpiše zdravljenje, ki pomaga preprečiti sekundarno imbibicijo roženice s krvjo. Pri travmatskem uveitisu se predpisujejo steroidi in midriatiki.
4. Šarenica ima lahko strukturne in/ali funkcionalne nepravilnosti.
   • Zenica. Hudo kontuzijo pogosto spremlja prehodna midriaza, ki jo povzroči odlaganje pigmenta na sprednji kapsuli leče (Vossiusov obroč), kar ustreza velikosti ozke zenice. Poškodba sfinktra šarenice vodi do travmatske midriaze, ki je trajna: zenica se na svetlobo odziva počasno ali se ne odziva, akomodacija je zmanjšana ali odsotna;
   • iridodializa - ločitev šarenice od ciliarnega telesa pri korenu. V tem primeru je zenica običajno v obliki črke D, dializa pa se pojavi kot temno bikonveksno območje v bližini limbusa. Iridodializa je lahko asimptomatska, če je napaka prekrita z zgornjo veko; če se nahaja v lumnu očesne reže, jo spremljata monokularna diplopija in zaslepljujoč svetlobni učinek, je včasih potrebna kirurška sanacija napake. Travmatska aniridija (360° iridodializa) je izjemno redka;
   • Ciliarno telo se lahko na hudo topo poškodbo odzove z začasno prekinitvijo izločanja očesne vodice (ciliarni šok), kar povzroči hipotenzijo. Raztrganine, ki segajo do sredine ciliarnega telesa (kotna recesija), so povezane s tveganjem za sekundarni glavkom.
5. Kristalna leča
   • Katarakta je pogosta posledica tope travme. Predlagani mehanizem vključuje tako travmatsko poškodbo samih lečnih vlaken kot tudi rupturo lečne kapsule z vdorom tekočine v notranjost, hidracijo lečnih vlaken in posledično njeno motnost. Motnost pod sprednjo lečno kapsulo v obliki obroča se lahko nahaja v projekciji Vossiusovega obroča. Pogosto se motnost razvije pod zadnjo kapsulo v kortikalnih plasteh vzdolž zadnjih šivov ("ekstruzijska" katarakta), ki lahko nato izgine, ostane stabilna ali napreduje s starostjo. Pri hudi motnosti je potrebno kirurško zdravljenje;
   • Subluksacija leče je lahko posledica rupture podpornega ligamentnega aparata. Subluksirana leča je običajno premaknjena v smeri nepoškodovane Zinnove zonule; če je leča premaknjena posteriorno, se sprednja komora na mestu rupture Zinnove zonule poglobi. Rob subluksirane leče je lahko viden med midriazo, šarenica pa trepeta ob premikanju očesa (iridodeneza). Subluksacija povzroči delno afakijo v projekciji zenice, kar lahko vodi do monokularne diplopije; poleg tega se lahko zaradi premika leče pojavi lentikularni astigmatizem;
   • Izpah s 360-stopinjsko rupturo subciliarne zonule je redek, leča pa se lahko premakne v steklovino ali v sprednjo očesno komoro.
6. Ruptura očesnega jabolka je posledica hude tope poškodbe. Ruptura je običajno lokalizirana v sprednjem segmentu, v projekciji Schlemmovega kanala, s prolapsom intraokularnih struktur, kot so leča, šarenica, ciliarno telo in steklovin. Včasih se ruptura pojavi v zadnjem segmentu (prikrita) z manjšo vidno poškodbo sprednjega dela očesnega prostora. Klinično je treba na prikrito rupturo posumiti ob prisotnosti asimetrije v globini sprednje komore in znižanja intraokularnega tlaka v poškodovanem očesu. Načela šivanja ruptur beločnice so opisana spodaj.

[ 5 ], [ 6 ]

Poškodba zadnjega dela zrkla

1. Odstop zadnje steklovine je lahko povezan s krvavitvijo v steklovini. V sprednji steklovini se lahko nahajajo pigmentne celice v obliki "tobačnega prahu".
2. Pretres mrežnice vključuje tresenje senzoričnega dela mrežnice, kar vodi v njeno otekanje v obliki sivkastega območja. Pretres možganov običajno povzroči spremembe v temporalnih kvadrantih fundusa, včasih v makuli, takrat govorimo o simptomu "češnjeve koščice". Prognoza za blage primere je dobra, s spontano razrešitvijo brez zapletov v 6 tednih. Huda poškodba makule se lahko kombinira s krvavitvijo v mrežnici. Oddaljene posttravmatske spremembe: progresivna pigmentna distrofija in nastanek makularne luknje.
3. Razpoka horoidee zajema samo horoido, Bruchovo membrano in pigmentni epitelij. Razpoka je lahko neposredna ali posredna. Direktne rupture se nahajajo v sprednjem predelu na prizadeti strani in so vzporedne z nazobčano črto, medtem ko se posredne rupture nahajajo nasproti prizadetega mesta. Svežo rupturo lahko delno prikrije subretinalna krvavitev, ki lahko prebije notranjo membrano s posledično krvavitvijo pod hipoploidno membrano ali v steklovin. Po določenem času, ko se kri raztopi, se pojavi bel navpičen trak izpostavljene beločnice v obliki polmeseca, ki pogosto zajema makulo ali izpostavlja vidni disk. Če je makula poškodovana, je prognoza za vid slaba. Redki pozni zaplet je sekundarna neovaskularizacija horoidee, ki lahko povzroči krvavitev, brazgotinjenje in poslabšanje vida.
4. Raztrganine mrežnice, ki lahko povzročijo odstop mrežnice, so razdeljene na 3 glavne vrste:
   • odstop mrežnice, ki ga povzroči vlečenje neelastičnega steklastega telesa vzdolž njegove baze. Morebiten odstop steklaste baze povzroči znak "ročaja košare", ki vključuje del ciliarnega epitelija, "nazobčano" črto in sosednjo mrežnico, pod katero je zagozdeno sosednje steklasto telo. Travmatska ruptura se lahko pojavi v katerem koli sektorju, vendar je pogostejša v superonasalnem, verjetno zato, ker se vpliv travmatičnega dejavnika najpogosteje pojavi v spodnji temporalni smeri. Čeprav do ruptur pride med travmo, se odstop mrežnice običajno razvije po več mesecih. Proces je počasen pri nepoškodovanem steklastem telesu;
   • Ekvatorialna ruptura je manj pogosta in jo povzroči neposredna travma mrežnice na mestu poškodbe beločnice. Včasih lahko takšne rupture zajamejo več kot en segment (velikanske rupture);
   • Makularna luknja se lahko pojavi tako med poškodbo kot v poznem obdobju kot posledica pretresa mrežnice.
5. Optični živec
   • Optična nevropatija je redek, a resen zaplet, ki povzroči znatno izgubo vida zaradi kontuzijskih poškodb glave, zlasti čela. Domneva se, da takšen udarec prenese udarni val v optični kanal in ga poškoduje. Praviloma sta na začetku optični disk in fundus večinoma nedotaknjena. Le objektivne študije pokažejo nastajajoče spremembe na disku. Niti zdravljenje s steroidi niti kirurška dekompresija optičnega kanala ne preprečita razvoja optične atrofije v 3-4 tednih;
   • Avulzija vidnega živca je redek zaplet in se običajno pojavi, ko se med očesno jabolko in steno orbite zatakne predmet, ki povzroča poškodbe, zaradi česar se oko premakne. Odločilni mehanizem je nenadna, kritična rotacija ali premik očesne jabolke naprej. Ruptura je lahko izolirana ali povezana z drugimi poškodbami očesa ali orbite. Oftalmoskopija pokaže vdolbino, kjer je glava vidnega živca odtrgana od mesta namestitve. Zdravljenje ni indicirano: vizualna prognoza je odvisna od tega, ali je ruptura delna ali popolna.

[ 7 ]

Nenamerne poškodbe zrkla

Pri otrocih, mlajših od 2 let, je treba nenamerne poškodbe obravnavati kot primer fizične zlorabe otroka (sindrom zibanega dojenčka). Na ta sindrom lahko posumimo ob prisotnosti značilnih oftalmoloških simptomov in odsotnosti alternativne razlage. O diagnozi se je treba pogovoriti s pediatrom (bolnišnice, specializirane za otroke, bi morale imeti skupino za preučevanje primerov zlorabe otrok). Poškodbe lahko povzroči huda potovalna slabost, vendar lahko temeljit pregled razkrije tudi znake travmatičnih učinkov. Poškodba možganov se pogosteje šteje za posledico hipoksije in ishemije zaradi apneje kot zaradi stiskanja ali udarca.

1. Pogosto se kažejo kot razdražljivost, zaspanost in bruhanje, kar se sprva napačno diagnosticira kot gastroenteritis ali druga okužba, zato se prisotnost poškodbe ne zabeleži.
2. Sistemske motnje: subduralni hematom in poškodbe glave, od zlomov lobanje do kontuzij mehkih tkiv. Mnogi preživeli bolniki imajo nevrološko patologijo.
3. Očesne bolezni so številne in spremenljive.

Najpogostejši znak je krvavitev v mrežnici (enostranska ali dvostranska). Krvavitev običajno prizadene različne plasti mrežnice in je najbolj očitna na zadnjem polu, čeprav se pogosto razširi na periferijo.

• Periokularne ekhimoze in subkonjunktivalna krvavitev.
• Znižana vidna funkcija in okvare aferentnih zenic.
• Izguba vida se pojavi pri približno 20 % žrtev, običajno zaradi poškodbe možganov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Penetrirajoča travma zrkla

Prodorne poškodbe so trikrat pogostejše pri moških kot pri ženskah in se pojavijo v mladosti. Najpogostejši vzroki so napad, nesreče v gospodinjstvu in športne poškodbe. Resnost poškodbe je odvisna od velikosti predmeta, ki rani, njegove hitrosti med udarcem in materiala predmeta. Ostri predmeti, kot so noži, povzročijo dobro prilagojene rane v zrklu. Vendar pa je resnost poškodbe, ki jo povzroči tujek, odvisna od njegove kinetične energije. Na primer, velik izstrelek iz zračne puške BB, čeprav se premika relativno počasi, ima visoko kinetično energijo in lahko tako povzroči znatno intraokularno poškodbo. Nasprotno pa ima hitro premikajoči se šrapnel majhno maso in bo zato povzročil dobro prilagojeno rupturo z manjšo intraokularno poškodbo kot izstrelek iz zračne pištole.

Izjemno pomembno je upoštevati dejavnik okužbe pri penetrirajočih ranah. Endoftalmitis ali panoftalmitis sta pogosto resnejša od začetne rane in lahko celo povzročita izgubo očesa.

Trakcijski odstop mrežnice

Trakcijski odstop mrežnice je lahko posledica prolapsa steklovine v rano in hemoftalmusa, ki spodbuja proliferacijo fibroblastov v smeri ujete steklovine. Nadaljnje krčenje takšnih membran vodi do napetosti in zvijanja periferne mrežnice na mestu fiksacije steklovine in na koncu do trakcijskega odstopa mrežnice.

Taktike

Začetno oceno je treba opraviti v naslednjem vrstnem redu:

• Določanje narave in obsega morebitnih življenjsko nevarnih težav.
• Zgodovina poškodbe, vključno z okoliščinami, časom in predmetom poškodbe.
• Popoln pregled obeh oči in orbite.

Posebne študije

• Navadni rentgenski posnetki so indicirani, kadar obstaja sum na tujek;
• Za diagnozo in lokalizacijo tujkov v očesu ima CT prednost pred navadno rentgensko preiskavo. Ta študija je dragocena tudi pri ugotavljanju integritete intrakranialnih, obraznih in intraokularnih struktur;
• Ultrazvok lahko pomaga pri diagnozi intraokularnih tujkov, rupturiranih zrkel in suprahoroidalnih krvavitev.

Slikanje z magnetno resonanco (MRI) je kontraindicirano v prisotnosti kovinskih tujkov v očesu in pri odstopu mrežnice. Pomaga tudi pri načrtovanju kirurškega zdravljenja, kot je namestitev infuzijskih odprtin med vitrektomijo ali potreba po drenaži suprahorionske krvavitve;

• Elektrofiziološke študije so potrebne za oceno integritete mrežnice, zlasti če je od poškodbe minilo nekaj časa in obstaja sum na prisotnost intraokularnega tujka.

Načela primarne predelave

Metoda primarnega zdravljenja je odvisna od resnosti rane in pridruženih zapletov, kot so utesnitev šarenice, praznjenje sprednje očesne komore in poškodba intraokularnih struktur.

1. Majhne rane roženice z ohranjeno sprednjo komoro ne potrebujejo šivanja, ker se pogosto zacelijo spontano ali pa se prekrijejo z mehko kontaktno lečo.
2. Zmerno velike rane roženice običajno zahtevajo šivanje, zlasti če je sprednji prekat plitev ali zmerno globok. Če se raztrganina razširi na limbus, je pomembno, da se odkrije sosednja beločnica in nadaljuje z zapiranjem beločnice. Plitev sprednji prekat se lahko spontano zaceli, ko se roženica zašije. Če se to ne zgodi, je treba prekat zašiti z uravnoteženo fiziološko raztopino. Po operaciji se lahko kontaktna leča nekaj dni uporablja kot povoj, da se ohrani globok sprednji prekat.
3. Rane roženice s prolapsom šarenice. Zdravljenje je odvisno od obsega in stopnje kršitve.
   • Majhen del šarenice, ki ga za kratek čas stisnemo, vrnemo na svoje mesto in zožimo zenico z vnosom acetilholina v komoro.
   • Velike ukleščenosti prolabiranega dela šarenice je treba odstraniti, zlasti če ukleščenost traja že več dni ali če se šarenica zdi neaktivna, saj obstaja tveganje za razvoj endoftalmitisa.
4. Rane roženice s poškodbo leče zdravimo s šivanjem rane in odstranitvijo leče s fakoemulzifikacijo ali vitreotomom. Slednja metoda je boljša, če je poškodovano steklovinsko telo. Primarna implantacija intraokularne leče prispeva k boljšim funkcionalnim rezultatom in nizkemu odstotku poznejših zapletov.
5. Sprednje skleralne rane, omejene na mesta vretenja ravne mišice (tj. anteriorno od Tillauxove spirale in tudi nazobčane linije), imajo boljšo prognozo kot posteriorne rane. Sprednje skleralne rane so lahko povezane z resnimi zapleti, kot sta iridociliarni prolaps in ukleščenje steklovine. Če se ne zdravijo pravilno, lahko ukleščenje povzroči kasnejšo vitreoretinalno trakcijo in odstop mrežnice. Vsak poseg mora spremljati premestitev prolabiranega živega uvealnega tkiva, resekcija prolabiranega steklovine in zapiranje rane.

Celuloznih brisov se ne sme uporabljati za odstranjevanje steklovine zaradi nevarnosti povzročitve trakcije steklovine.

6. Posteriorne skleralne rane so pogosto kombinirane z raztrganinami mrežnice, z izjemo površinskih ran. Skleralna rana se identificira in zašije, pri čemer se premika od spredaj nazaj. Včasih je treba na raztrganino mrežnice delovati profilaktično.

Med zdravljenjem je zelo pomembno, da na oko ne pritiskate premočno in da odpravite vleko, da preprečite ali zmanjšate izgubo intraokularne vsebine.

Namen sekundarne obdelave

Če je potrebno, se sekundarni debridement zaradi travme zadnjega segmenta običajno izvede 10 do 14 dni po primarnem debridementu. To omogoča čas ne le za celjenje rane, temveč tudi za razvoj odstopitve zadnje steklovine, kar olajša vitrektomijo. Glavni cilji sekundarnega debridementa so:

• Odstranite motnosti srednjega vena, kot sta katarakta in hemoftalmus, da izboljšate vid.
• Za stabilizacijo motenih intraretinalnih odnosov za preprečevanje dolgoročnih zapletov, kot je trakcijska odstop mrežnice.