Poškodba perifernega živca: simptomi, zdravljenje

Po podatkih različnih avtorjev predstavljajo poškodbe perifernih živcev od 1,5 do 3,5 % celotnega števila poškodb v mirnem času, glede izgube delovne sposobnosti pa se uvrščajo na prvo mesto in pogosto v skoraj 65 % primerov vodijo do hude invalidnosti bolnikov.

Kirurgija poškodb in bolezni perifernega živčnega sistema kot del restorativne nevrokirurgije v našem času pridobiva izjemno pomemben pomen, predvsem zaradi porasta travmatizma, vključno z domačimi, prometnimi in strelnimi poškodbami živcev, s povečanjem števila poškodb perifernih živcev, kombiniranih in jatrogenih poškodb. Hkrati mnogi bolniki s poškodbami in boleznimi perifernega živčnega sistema ne prejmejo vedno pravočasne in usposobljene zdravstvene oskrbe, kar vodi v njihovo trajno invalidnost (po različnih podatkih v 28–75 % primerov). Velika večina takih bolnikov so mladi delovno aktivni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kaj povzroča poškodbo perifernih živcev?

Poškodbe živcev v zgornjih okončinah se pojavijo v spodnji tretjini podlakti in roke (skoraj 55 % vseh poškodb zgornjih okončin), pri čemer jih približno 20 % spremlja poškodba več živcev. Poškodbe v aksilarni regiji in zgornji tretjini rame, ki predstavljajo le 6 % vseh poškodb, so precej pogosto (skoraj polovica primerov) spremljane s poškodbo dveh ali več živcev. Za spodnje okončine je območje tveganja spodnja tretjina stegna - zgornja tretjina goleni, ki predstavlja skoraj 65 % vseh poškodb perifernih živcev.

Še vedno ni splošno sprejete enotne klasifikacije poškodb perifernih živcev. Velika večina klasifikacij poškodb perifernih živčnih debel se po obliki in vsebini bistveno razlikuje od klasifikacijskih shem drugih poškodb, kot so poškodbe mišično-skeletnega sistema.

Vrsta poškodbe perifernih živcev:

• gospodinjstvo;
• proizvodnja;
• boj;
• prevoz;
• jatrogeno.

Simptomi poškodbe živcev

Med nevrološkim pregledom se razkrijejo simptomi, značilni za poškodbo živca:

• Senzorične motnje (od anestezije v ustrezni inervacijski coni s popolno poškodbo živčnega debla do hipestezije ali parestezije z delno poškodbo).

Shema za ocenjevanje senzorične okvare:

1. S0 - anestezija v coni avtonomne inervacije;
2. S1 - nejasni občutki bolečine;
3. S2 - hiperpatija;
4. S3 - hipoestezija z zmanjšano hiperpatijo;
5. S4 - zmerna hipoestezija brez hiperpatije;
6. S5 normalna občutljivost na bolečino

• Motnje mišične moči (v obliki razvoja periferne pareze in paralize glede na inervacijo danega živca).

Shema ocenjevanja mišične moči

1. M0 - odsotnost mišičnih kontrakcij (paraliza);
2. M1 - šibke mišične kontrakcije brez prepričljivih znakov gibanja sklepov;
3. M2 - gibi pod pogojem izločanja teže okončine;
4. MZ - gibi s premagovanjem teže okončine;
5. M4 - gibi s premagovanjem določenega upora;
6. M5 - popolno klinično okrevanje.

• Motnje v trofizmu mišic in kože na območju poškodovanega živca.

V nekaterih primerih se pri poškodbi perifernih živcev ugotovi sindrom bolečine (bolečina v samem živčnem deblu z obsevanjem v območje njegove inervacije, prisotnost Tinelovega simptoma - streljajoča bolečina z obsevanjem vzdolž živčnega debla pri tapkanju na mestu poškodbe in včasih razvoj kompleksnih sindromov bolečine, kot sta sindrom amputacijske bolečine ali kompleksni regionalni sindrom bolečine tipa 2 z razvojem kavzalgije). Pogosto delno poškodbo živcev, zlasti medianega in tibialnega dela išiasnega živca, spremlja sindrom bolečine.

Med poškodbami perifernih živcev posebno skupino glede na resnost, klinične značilnosti in zdravljenje zasedajo poškodbe brahialnega pleteža. Najpogosteje jih povzroči vlečenje živčnih debel, na primer pri padcu z motornega kolesa, pri izpahih v ramenskem sklepu itd. Eden prvih opisov klinične slike poškodbe brahialnega pleteža pripada I. I. Pirogovu v "Načelih vojaške poljske kirurgije" (1866), Duchenn (1872) je opisal poškodbo zgornjega primarnega debla brahialnega pleteža, Erb (1874) pa je to vrsto poškodbe opisal podrobneje in na podlagi kliničnih in elektrofizioloških študij prišel do zaključka, da je najpogostejše mesto rupture v takih primerih območje na stičišču spinalnih živcev C5-C6 (Erbova točka). Za poškodbo brahialnega pleksusa po Duchenne-Erbovem tipu (predvsem disfunkcija supraskapularnega, aksilarnega, mišično-kutanega in delno radialnega živca) so najbolj značilni simptomi pareza ali paraliza mišic ramenskega obroča in rame z relativno ohranjeno funkcijo mišic podlakti in roke ter oslabljeno občutljivostjo v inervacijskem območju C5-C6.

Simptome poškodbe spodnjega dela trupa je opisal Dejerine-Klumpke (1885), ki je prvi ugotovil, da je Hornerjev sindrom povezan s poškodbo prvega torakalnega spinalnega živca ali njegovih simpatičnih vej. Za razliko od zgornjega tipa je poškodba brahialnega pleteža tipa Dejerine-Klumpke (predvsem disfunkcija ulnarnega in medianega živca) značilna po parezi in paralizi mišic v distalnih delih okončine (podlaket, roka) in motnjah občutljivosti v inervacijski coni C7, C8-Th1.

Poleg teh klasičnih tipov obstaja tudi popolna različica poškodbe brahialnega pleksusa.

Obstaja več stopenj poškodbe brahialnega pleksusa:

• Stopnja I - preganglionska poškodba korenin brahialnega pleksusa;
• Stopnja II - poškodba hrbtenjačnih živcev:
  • z izrazitimi retrogradnimi spremembami do sprednjih rogov hrbtenjače;
  • z manjšimi retrogradnimi spremembami;
• Stopnja III - poškodba debla, snopov ali dolgih vej brahialnega pleksusa.

Diagnoza poškodbe perifernih živcev

Diagnoza poškodbe živca se postavi na podlagi celovitega pregleda, ki vključuje: pritožbe bolnika, anamnezo z obvezno pojasnitvijo okoliščin poškodbe, temeljit pregled bolnika in mesta poškodbe (verjetnost poškodbe živčnega debla se oceni ob upoštevanju lokacije poškodbe), nevrološki pregled in dodatne raziskovalne metode.

Med metodami dodatne diagnostike poškodb perifernih živcev so elektrofiziološke metode vodilnega pomena. Najbolj informativne metode za preučevanje delovanja živčno-mišičnega aparata so študije evociranih potencialov (EP) živcev in mišic, elektronevromiografija (ENMG), intramuskularna elektromiografija (EMG), registracija somatosenzoričnih evociranih potencialov (SSEP), evocirani simpatični kožni potenciali (ESSP). Za oceno motorične funkcije živca se uporabljajo kazalniki, kot so latentno obdobje, amplituda M-odziva (potencial, ki se pojavi v mišici med električno stimulacijo motoričnega živca) in hitrost prevajanja vzbujanja (VEC). Za oceno občutljivosti perifernih živcev se uporablja metoda določanja VEC med antidromično ali ortodromno stimulacijo.

Rentgensko slikanje kosti se izvaja v primeru suma zlomov, stiskanja živca s kostnim kalusom ali kovinsko ploščo, ob prisotnosti dislokacij. Poleg tega je uporaba te metode upravičena za razjasnitev stopnje konsolidacije kostnih fragmentov, kar v večini primerov določa konzervativno in kirurško taktiko.

Magnetna resonanca (MRI) kot zelo informativna metoda pregleda se uporablja le v nekaterih diagnostično zapletenih primerih lezij brahialnega in ledveno-križnega pleksusa, ishiadičnega živca ter v procesu diferencialne diagnoze z lezijami hrbtenice in drugih možganov. Za diagnostiko ima MRI v primerjavi z drugimi metodami izjemno informativnost, saj omogoča neposredno vizualizacijo hrbteničnih korenin, prepoznavanje travmatskih meningokele, ki nastanejo zaradi odstopitve korenin od hrbtenjače, stopnjo izraženosti atrofičnega procesa hrbtenjače in tudi oceno stanja mišic, ki jih oživčujejo posamezni živci ali pleksusi kot celota.

[ 7 ]

Zdravljenje poškodb perifernih živcev

Nudenje pomoči poškodovancem s poškodbami perifernih živcev se izvaja po fazah. V fazi nujne medicinske pomoči za bolnike s poškodbami perifernih živcev je standard organizacije oskrbe nujen prevoz poškodovanca v zdravstveno ustanovo (v travmatološke centre, travmatološke, kirurške oddelke, oddelke za politravme). Optimalna rešitev za izolirane poškodbe perifernih živcev je takojšnja hospitalizacija bolnika na specializiranem mikrokirurškem ali nevrokirurškem oddelku.

Glavne dejavnosti, ki jih je treba izvesti v fazi nujne medicinske pomoči:

1. Pregled in ocena narave in obsega škode, vključno s pripadajočo škodo.
2. Ocena splošnega stanja žrtve.
3. Zaustavitev krvavitve.
4. Imobilizacija poškodovanega/ih uda/ov.
5. Če je indicirano, dajte protibolečinska zdravila, izvedite ukrepe proti šoku in oživljanja.

Če se pojavijo težave pri izvajanju nevrološkega pregleda, je treba posumiti na poškodbo perifernih živcev, če so prisotne: poškodba glavnih žil, poškodba motorja (poškodba brahialnega pleksusa), zlomi medeničnih kosti in ključnice.

Izvajanje nevrokirurških posegov na perifernih živcih v nespecializiranih zdravstvenih ustanovah ni priporočljivo. V tej fazi je treba izključiti sočasne lezije; postaviti predhodno diagnozo; izvesti oživljanje in protišočne ukrepe; preprečiti razvoj infekcijskih zapletov (izvesti primarno kirurško zdravljenje, predpisati antibakterijsko terapijo); izvesti poseg za dokončno zaustavitev krvavitve in imobilizacijo zlomov; v primeru zaprtih poškodb perifernih živcev in pleksusov predpisati obnovitveno zdravljenje in zagotoviti redno (vsaj enkrat na 2-4 leta) elektronevromiografsko spremljanje kakovosti obnove funkcije živčno-mišičnega aparata.

Bolnike brez respiratorne odpovedi in s stabilno hemodinamiko je treba prepeljati v specializirane nevrokirurške bolnišnice. V specializiranih mikrokirurških ali nevrokirurških bolnišnicah je treba opraviti podrobno oceno nevrološkega stanja, določiti nevrološko stopnjo okvare perifernega živca in/ali pleksusov, opraviti ENMG za oceno stopnje izgube funkcije in podrobno določiti stopnjo zaprte okvare. Po pregledu je treba postaviti diagnozo, ki bi odražala naravo, vrsto in stopnjo okvare, vrsto in lokalizacijo sočasnih lezij, nevrološke simptome, zaplete.

Kirurško zdravljenje poškodb perifernih živcev je treba izvesti čim hitreje, kot to dopušča bolnikovo stanje. Da bi se izognili tehničnim napakam v fazi kirurškega zdravljenja travmatskih poškodb perifernih živcev, morajo biti prisotni številni pogoji, brez katerih je kirurški poseg na živčnih deblih kontraindiciran (prisotnost specialista, ki ima veščine mikrokirurške tehnike z odličnim poznavanjem topografske anatomije perifernih živcev, sposoben zagotoviti natančno diagnostiko narave, stopnje in ravni poškodbe živcev; prisotnost mikrokirurške opreme, instrumentov, šivalnega materiala, opreme za intraoperativne elektrode na gnostikih).

V primeru odprte poškodbe perifernih živcev je optimalna metoda šivanje živca med primarnim kirurškim zdravljenjem (PST), če so prisotni zgoraj navedeni pogoji. Če ti pogoji niso izpolnjeni, je treba kirurški poseg izvesti čim prej (po možnosti v dveh tednih ali v skrajnih primerih v prvem mesecu po poškodbi).

V primeru zaprtih poškodb je priporočljivo, da bolnike zgodaj napotite v specializirane zdravstvene ustanove, izvajate intenzivno konzervativno restavrativno zdravljenje in stalno dinamično spremljanje z obveznim nadzorom ENMG. V primeru odsotnosti znakov obnove živčne funkcije v 4-6 tednih ali v primeru neučinkovite obnove na ozadju intenzivne terapije v 3-6 mesecih (odvisno od klinične slike in podatkov ENMG) je priporočljiv kirurški poseg na specializiranem oddelku.

Pri izoliranih poškodbah perifernih živcev in pleksusov praviloma ni težav pri postavljanju diagnoze, kakovost oskrbe pacientov pa je v celoti odvisna od določitve optimalne taktike zdravljenja in njene tehnične podpore. Upoštevanje osnovnih pogojev pri oskrbi pacientov s poškodbami živcev nam omogoča, da vprašanje kirurškega zdravljenja rešimo v optimalnem časovnem okviru - prvih 14 dni (ali celo prvih 12 ur) pri odprtih poškodbah in 1-3 mesece pri zaprtih poškodbah perifernih živcev. V tem primeru je treba najustreznejšo oskrbo zagotoviti na specializiranih mikrokirurških in nevrokirurških oddelkih.

V primeru kombinirane poškodbe perifernih živcev je kakovost oskrbe odvisna od vrste poškodbe in resnosti bolnikovega stanja. V primeru zaprtih zlomov kosti in izpahov s sočasno poškodbo perifernega živca je indicirano naslednje:

1. V primeru zaprte repozicije (repozicije) - rehabilitacijska terapija, opazovanje in ENMG v dinamiki. V primeru odsotnosti znakov obnove živčne funkcije (neučinkovita obnova) z intenzivnim rehabilitacijskim zdravljenjem je indiciran kirurški poseg na specializiranem oddelku v 1-3 mesecih (odvisno od klinične slike in podatkov ENMG).
2. V primeru odprte repozicije (repozicije) - revizija živca med operacijo z nadaljnjo taktiko, odvisno od kirurških izvidov. V primeru poškodbe tetiv in živcev je treba za optimalno upoštevati enostopenjsko rekonstruktivno operacijo, da se obnovi integriteta določenih anatomskih struktur. V primeru poškodbe živcev in žil je zaželena tudi enostopenjska rekonstruktivna operacija.

Takšne bolnike je treba čim prej odpeljati na specializirane oddelke in operirati, predvsem zaradi vzpostavitve normalnega krvnega obtoka v okončini. Vprašanje posega na periferne živce je v tem primeru treba odločiti glede na zahtevnost kirurškega posega, njegovo trajanje in somatsko stanje bolnika.

Težka skupina bolnikov s kombiniranimi poškodbami perifernih živcev, predvsem z vidika diagnoze, so bolniki, ki potrebujejo nujno medicinsko pomoč zaradi vitalnih indikacij. To so žrtve, ki imajo poleg poškodb pleksusov in posameznih živčnih debel tudi poškodbe lobanje in možganov, notranjih organov, glavnih krvnih žil ter več zlomov kosti. Potrebujejo oživljanje tako na kraju dogodka kot med evakuacijo. V tem primeru je pomen pravočasnega prevoza takšnih žrtev v specializirane zdravstvene ustanove v skladu z lokalizacijo dominantne poškodbe zelo pomemben. In začetno obdobje zdravljenja bolnikov v tej skupini je predvsem oživljanje. Spremljajoča poškodba pleksusov in posameznih živčnih debel običajno pritegne malo pozornosti zdravnikov in zato pogosto ni diagnosticirana. Vendar pa tudi diagnosticirane poškodbe živca zaradi resnosti bolnikovega stanja ni mogoče operirati. Optimalna rešitev je hospitalizacija takšnih bolnikov na oddelkih za politravme ali v bolnišnicah pod nadzorom izkušenih specialistov različnih kvalifikacij, vključno z nevrokirurgi.

Druga kompleksna skupina žrtev so bolniki z jatrogenimi lezijami perifernih živcev. Glede na to, da večina teh bolnikov potrebuje nujno specializirano oskrbo zaradi možnosti nepopravljivih sprememb v živčnih deblih, je poleg preventivnih ukrepov in obvezne nevrološke budnosti medicinskega osebja priporočljivo, da se te bolnike čim prej napoti v specializirane nevrokirurške ustanove.

Kontraindikacije za nevrokirurški poseg pri poškodbah perifernih živcev:

• šok, dihalne in kardiovaskularne motnje;
• razvoj infekcijskih zapletov na mestu poškodbe ali predlaganega kirurškega dostopa.
• pomanjkanje pogojev za izvajanje kirurških posegov na perifernih živcih,

Absolutne indikacije za nevrokirurški poseg so:

• odprte poškodbe perifernih živcev s popolno okvaro funkcije;
• zaprte poškodbe, ki so posledica zlomov kosti, če se izvede odprta repozicija (potrebna je revizija ustreznega živčnega debla);
• injekcijske poškodbe perifernih živcev z agresivnimi zdravili (kalcijev klorid, kordiamin);
• progresivno zmanjšanje funkcije živčnega debla v primeru naraščajočega edema, stiskanja ali hematoma.

Relativne indikacije za nevrokirurški poseg so:

• poškodba perifernih živcev, ki jo spremlja delna izguba njihove funkcije;
• injekcijske poškodbe perifernih živcev z neagresivnimi zdravili;
• jatrogene zaprte poškodbe perifernih živcev;
• vlečenje in druge zaprte travmatske poškodbe perifernih živcev;
• poškodbe perifernih živcev, ki jih spremlja njihova pomembna okvara (predvsem za namen izvajanja rekonstruktivni ortopedski posegi);
• poškodbe perifernih živcev zaradi električne travme.

Operacije za poškodbe živcev

Glavna zahteva za kirurški dostop je zmožnost zadostnega pregleda živca na ravni poškodbe v proksimalni in distalni smeri. To omogoča prosto manipulacijo živčnega debla, pravilno oceno narave in velikosti poškodbe ter posledično zadostno intervencijo. Kirurški dostop mora biti čim bolj atravmatičen in izveden v skladu z vzorci lokacije silnic in Langerjeve linije. Ne sme se izvajati neposredno nad projekcijsko linijo živčnega debla, da se pozneje ne tvorijo grobe brazgotine, ki poleg kozmetične napake povzročijo tudi sekundarno stiskanje živčnega debla.

Ko je živčno deblo stisnjeno, se izvede nevroliza (izrezovanje tkiv, ki povzroči stiskanje živca ali njegovih vlaken). Ko je anatomska celovitost živca ogrožena, ga je potrebno zašiti. V tem primeru ga je mogoče zašiti z epinevrijem (epinevralni šiv), z epinevrijem z zajetjem perinevrija (epinevralni šiv) ali zašiti posamezna živčna vlakna (fascikularni šiv).

Če konce poškodovanega živca ni mogoče uskladiti z mobilizacijo, premikom v drugo anatomsko ležišče itd., se izvede avtoplastika (med konce poškodovanega živca se zašije del drugega živčnega debla. V tem primeru se uporabijo manjši donorski živci, na primer suralni živec). Če ni mogoče obnoviti celovitosti poškodovanega živčnega debla, se uporabi nevrotizacija (prišitje distalnega konca poškodovanega živca na proksimalni konec drugega živca, katerega funkcijo je mogoče žrtvovati, da se zagotovi delovanje mišic, ki jih oživčuje poškodovano živčno deblo).

Glavne zahteve tako za šiv kot za drugo deblo so čim bolj natančno ujemanje koncev, pri čemer se upošteva fascikularna struktura živca in odsotnost napetosti (držanje šiva z nitjo 7/0).

Podroben nevrološki pregled po posegu pri bolnikih z okvaro živca je treba opraviti vsaj enkrat na 4 tedne. Po končanem nevrokirurškem zdravljenju se bolnika premesti na rehabilitacijski ali nevrološki oddelek.