Poškodbe perifernih živcev: simptomi, zdravljenje

Poškodbe perifernih živcev je, glede na različne avtorje, od 1,5 do 3,5% vseh nesreč v miru in invalidnosti, je eden od prvih mest, in pogosto vodi v hudo invalidnost pri bolnikih s skoraj 65% primerov.

Operacija poškodb in bolezni perifernega živčnega sistema kot del zamenjave za nevrokirurgijo dobičkov v našem času je zelo pomembno, predvsem zaradi povečanih poškodb, vključno z nasiljem v družini, cestnega prometa, in škodo, strelne živcev, s povečanjem števila lezije perifernih živcev, v kombinaciji , kot tudi japonske lezije. Ob istem času, mnogi bolniki s poškodbami in boleznimi perifernega živčnega sistema, vedno ne prejemajo pravočasno in ustrezno zdravstveno oskrbo, kar vodi v njihovo vztrajno invalidnosti (po različnih virih v 28-75% primerov). Velika večina teh bolnikov je oseba mlade starosti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Kaj povzroča poškodbo perifernega živca?

Poškodba živcev na zgornjih okončinah se pojavlja v spodnji tretjini podlakti in roke (skoraj 55% vseh lezij zgornjega okončin), pri čemer jih okoli 20% spremlja poškodbe več živcev. Poškodbe v aksilarni regiji in zgornji tretjini ramena, ki predstavljajo le 6% vseh poškodb, je pogosto (skoraj polovica časa), ki jih spremlja poškodba dveh ali več živcev. Za spodnji ekstremitet je območje tveganja spodnja tretjina stegna - zgornja tretjina golenice, ki predstavlja skoraj 65% vseh perifernih živcev.

Do sedaj splošno razvita enotna klasifikacija poškodbe perifernega živca ni bila razvita. Velika večina klasifikacij poškodb perifernih živčnih celic se v obliki in vsebini zelo razlikuje od klasifikacijskih shem drugih poškodb, na primer mišično-skeletnega sistema.

Narava poškodbe perifernega živca:

• gospodinjstvo;
• proizvodnja;
• boj;
• prevoz;
• Jatrogeni.

Simptomi poškodb živcev

Kadar nevrološki pregled pokaže značilnosti simptomov poškodbe živca:

• Motnje občutljivosti (od anestezije v ustreznem območju inervacije s popolno poškodbo živčnega trupa do hipostenike ali parestezije z delnimi poškodbami).

Shema ocenjevanja motnje občutljivosti:

1. S0 - anestezija v avtonomni coni inertacije;
2. S1 - nedoločene bolečine;
3. S2 - hiperpatika;
4. S3 - hipestezija z zmanjšano hiperpatijo;
5. S4 - zmerna hipoestezija brez hiperpatije;
6. S5 običajni občutek bolečine

• Kršitve mišične moči (v obliki razvoja periferne pareze in paralize, inernacije živcev).

Shema vrednotenja mišične moči

1. M0 - odsotnost mišičnih krčev (paraliza);
2. M1 - krčenje šibkih mišic brez prepričljivih znakov gibanja v sklepih;
3. M2 - gibanje pod pogojem, da se odstrani težo okončine;
4. MZ - gibanje s premikom težine okončine;
5. M4 - gibanje s premagovanjem določenega upora;
6. M5 - popolno klinično okrevanje.

• Kršitve trofizma mišic in kože na območju poškodovanega živca.

V nekaterih primerih poškodbe perifernih živcev je opredeljeno bolečine (bolečine živčnega debla z obsevanjem v območju prisotnosti oživčenje simptom Tinel - bolečina streljanje značaj sevalni vzdolž živčnega debla na pokalachivanii mestu poškodbe in včasih razvoj kompleksnih sindromov bolečine tipa amputacija sindrom bolečine ali sindrom kompleksne regionalne bolečine drugega tipa z razvojem causalgia). Pogosto spremljajo bolečine delne poškodbe živcev, zlasti Srednje in golenice delov ishiadičnega živca.

Med periferne poškodbe živca posebne skupine a resnosti, klinične značilnosti in zdravljenje zasedajo brahialni pletež škodo. Najpogosteje so posledica vlečnega živčnih debel, kot je padel s kolesom na dislokacij v ramenskega sklepa, in tako naprej. N. Ena od prvih opisov klinično sliko brahialnega pleksusa poškodbe pripada II Pirogov in "Načela vojaško operacijo" (1866), Duchenn (1872) je opisal poškodbe na zgornji primarni prtljažnik brahialnega pleteža, in Erb (1874), bolj podroben opis te vrste škode na podlagi kliničnega in elektrofiziološke študije prišli do zaključka, da je najbolj pogost Zlom stran v takih primerih je odsek na križišču C5-C6 spinalnih živcev (točka Erba). Za brahialne pleksusa poškodbe sluzi Duchennove-Erba (prednostno disfunkcijo suprascapular, aksilarno, musculocutaneous in deloma radialni živcev) so najbolj značilne pareza ali paraliza mišic ramen in nadlahti v zvezi s shranjeno funkcijo podlakti in ročnih mišic in senzoričnih motnjah na področju inervacijskega C5 -C6.

Simptomi poškodbe spodnjega sod opisano Dejerine-Klumpke (1885), ob upoštevanju, prvič, da je Horner sindrom povezan s poškodbami prvo prsni spinalne simpatičnega živca ali njenih vej. Za razliko od zgornjega tipa, brahialne tipa pleksusa Poškodba Dejcrine-Klumpke (prednostno disfunkcija lakti in mediana živcev) označena s parezo in paralizo mišic v distalnih ekstremitet (podlakti, zapestja) in motenj občutljivosti na področju inervacijskega C7, C8 Th1.

Poleg teh klasičnih tipov je izolirana skupna varianta poškodbe brahialnega pleksusa.

Obstaja več stopenj poškodb brahialnega pleksusa:

• I nivo - preganglionska poškodba korenin brahialnega pleksusa;
• Raven II - poškodba hrbtenjega živca:
  • z izrazitimi retrogradnimi spremembami do sprednjih rogov hrbtenjače;
  • z manjšimi retrogradnimi spremembami;
• III stopnja - poškodbe debla, snopov ali dolgih vej brahialnega pleksusa.

Diagnoza poškodbe perifernega živca

Diagnozo živcev poškodb je na podlagi celostne analize, vključno z: pritožb na pacienta, anamnezo z obvezno pojasniti okoliščine poškodbe, temeljit pregled bolnika in mesto poškodbe (ocenjena verjetnost poškodbe živca deblo, ob upoštevanju škode vrhovi), nevrološki pregled in dodatne metode raziskovanja.

Med dodatne diagnostičnih metod perifernih poškodb živcev vodilnih vrednost imajo elektrofiziološke tehnike. Najbolj informativne metode preiskave delovanje živčno-mišičnega sistema, so študije izzvan potencial (BP), živcev in mišic, electroneuromyography (electroneuromyographic), intramuskularno elektromiografijo (EMG), registracija izvabljeni potenciali (SSEP), s kožnimi simpatičnih potencialov (VSKP) povzročajo. Za oceno uporabo motorike živca takšnih faktorjev kot latentnem obdobju, amplitudo M-odziv (potencial, ki nastanejo v mišicah med električno stimulacijo motornega živec), stopnja prevodnosti vzbujanja (PWV). Za oceno občutljivost perifernih funkcionalni živca uporabljena metoda za določanje PWV v antidromic ali orthodromic stimulacijo.

Radiografijo kosti opravimo v primeru suma zloma, stiskanja živca s kalusom ali kovinsko ploščo ob prisotnosti dislokacij. Poleg tega je uporaba te metode upravičena za pojasnitev stopnje konsolidacije kostnih fragmentov, ki v večini primerov določajo konzervativno in kirurško taktiko.

MRI kot zelo informativen način raziskovanja, ki se uporablja le v določenih diagnostično težkih primerih, poškodbe rame in ledvenokrižnicne pleteža, ishiadičnega živca in v procesu diferencialno diagnostiko poškodb hrbtenjače in to drugo. Za diagnostično MRI ima izjemen informacijske vsebine v primerjavi z drugimi metodami, saj omogoča prikaz neposredno spinalne korenine prepoznajo travmatične meningocele, ki izhaja iz ločitve korenin hrbtenjače, resnosti atrofičnega spinalne procesa in obdajajo stanje mišic, ki so oživčeni z enojnimi živcev ali pleksi na splošno.

[7]

Zdravljenje poškodbe perifernega živca

Priprava pomoči žrtvam s travmo perifernih živcev postane faza po stopnjah. Pa faza nujna medicinska pomoč bolnikom z standardom poškodbo perifernega živčevja za pomoč je nujna za prevoz bolnika v zdravstveni ustanovi (v odstavkih poškodbe, poškodbe, kirurški oddelek, ločitev polytrauma). Optimalna za poškodbe perifernih živcev je izoliran takoj hospitaliziran bolnik ali specializirano mikrokirurški oddelku nevrokirurgije.

Glavne dejavnosti, ki jih je treba izvesti v fazi nujne medicinske oskrbe:

1. Inšpekcija in ocena narave in obsega škode, vključno s povezanimi poškodbami.
2. Ocena splošnega stanja žrtve.
3. Zaustavite krvavitev.
4. Imobilizacija poškodovanih okončin (udov).
5. Ob prisotnosti indikacij - uvedba zdravilnih učinkovin proti bolečinam, izvajanje ukrepov proti okužbi in oživljanju.

V primeru težav z opravljanjem treba sum pregled nevrološke poškodbe perifernih živcev, če je na voljo: škode velikih plovil, poškodbe motornih koles (brahialnega pleksusa poškodbe), zlomi medenične kosti in ključnico.

V zdravstvenih ustanovah, ki niso bistvene, nevrohirurške posege na perifernih živcih neustrezne. Na tej stopnji je treba izključiti sočasne poškodbe; vzpostaviti predhodno diagnozo; izvajanje reanimacije pri dejavnostih proti šoku; preprečuje nastanek infekcijskih zapletov (opravlja primarno kirurško zdravljenje, predpisuje protibakterijsko zdravljenje); da posežejo, da dokončno prenehajo krvavitve in imobilizirajo zlome; V primeru zaprtih poškodb perifernih živcev in pleksusa imenuje rehabilitacijsko zdravljenje in zagotoviti redno (vsaj 1 krat v 2-4 letih) elektroneyromiografnchesky kontrolne funkcije ponovno vzpostavitev kakovosti živčno-mišičnega sistema.

V profilnih nevrokirurških bolnišnicah je potrebno prevoz bolnikov brez motenj dihanja in stabilne hemodinamike. V mikrokirurški specializirano bolnišnice ali nevrokirurški je treba opraviti podrobno oceno nevrološkega stanja, da se določi raven nevrološko poškodbi perifernega živca in / ali pleksusi imajo ENMG za ocenjevanje funkcije in podrobno Poterna določanju višine zaprte poškodbe. Po pregledu je potrebno za postavitev diagnoze, ki bi prikazal naravo, vrsto in višino škode, vrsto in lokacijo, povezanih poškodb, nevroloških simptomov, zapletov.

Kirurško zdravljenje poškodbe perifernega živca je treba opraviti takoj, ko bolnikovo stanje to dopušča. Da bi prišlo do tehničnih napak v fazi kirurško zdravljenje travmatskih poškodb perifernih živcev, morate imeti določene pogoje, brez katerih je operacija na živčnih debla kontraindicirana (prisotnost strokovnjaka, ki ima sposobnosti mikrokirurške tehnike z odlično poznavanje topografske anatomije perifernih živcev, ki lahko zagotovijo natančne diagnoze o vrsti, obsegu ter stopnjo poškodbe živca, prisotnost mikrohirurške opreme, orodij, ščitnice yla, aparati za intraoperativno elektrodo za gnostike).

Pri odprtih poškodbah perifernega živca je živčni šivi med začetno kirurško zdravljenjem (PXO) optimalen, če za to obstajajo zgornji pogoji. Če teh pogojev ni, je treba kirurško poseg opraviti čim prej (po možnosti do dveh tednov ali v skrajnih primerih v prvem mesecu po poškodbi).

Z zaprtimi poškodbami priporočamo zgodnjo napotitev pacientov na specializirane zdravstvene ustanove, intenzivno konzervativno regeneracijo in stalno spremljanje v dinamiki z obveznim nadzorom ENMG. V odsotnosti znakov okrevanja delovanja živcev v času 4-6 tednov ali neučinkovito predelavo sredi intenzivne nege v smislu 3-6 mesecev (odvisno od klinike in podatkov ENMG) priporočamo operacijo v posebni prostor.

Ko izolirane poškodbe perifernih živcev in pleksus, kot pravilo, da ni težava v diagnostiki in kakovost oskrbe bolnikov v celoti odvisne od določanje optimalne strategije zdravljenja in njegovo tehnično podporo. Spoštovanje temeljni pogoj za zagotavljanje oskrbe za bolnike s poškodbami živcev lahko rešili vprašanje kirurškega zdravljenja v optimalnem času - prvih 14 dni (ali celo prvih 12 ur) z odprtimi poškodbami in 1-3 mesecev v zaprtih poškodb perifernih živcev, je najbolj primerno, da je treba upoštevati pomoč v pogojih specializiranih mikrohirurških in nevrokirurških oddelkov.

S kombiniranimi poškodbami perifernih živcev je kakovost oskrbe bolnika odvisna od vrste lezije in resnosti bolnikovega stanja. Pri zaprtih zlomih kosti in dislokacijah s hkratno poškodbo perifernega živca so prikazani:

1. Z zaprtim repozicioniranjem (regeneracijo) - regenerativno terapijo, opazovanje in ENMG v dinamiki. V odsotnosti znakov obnovitve funkcije živcev (neučinkovito okrevanje) z intenzivnim restavrativnim zdravljenjem je indicirano kirurško poseganje v specialistični oddelek v času 1-3 mesecev (odvisno od klinike in podatkov ENMG).
2. Z odprto repozicioniranjem (repozicioniranjem) - revizijo živca med operacijo s poznejšo taktiko, odvisno od operativnih ugotovitev. Pri poškodbi kite in živcev je treba v enem koraku rekonstruktivno kirurško intervencijo šteti za optimalnega, da bi ponovno vzpostavili integriteto teh anatomskih struktur. Pri poškodbah živcev in posod je zaželeno tudi izvedbo enostopenjskega rekonstruktivnega kirurškega posega.

Takšne bolnike je treba jemati v specializirane oddelke in delovati čim prej, najprej za obnovitev normalnega kroga okončin. Vprašanje poseganja na periferne živce v tem primeru je treba rešiti glede na kompleksnost operativnega posega, njegovo trajanje in somatsko stanje pacienta.

Kompleks, predvsem v diagnostičnem načrtu, je skupina bolnikov s poškodbami perifernih sklepov zvesta bolnikom, ki potrebujejo nujno zdravstveno oskrbo za svoje pomembne indikacije. To so žrtve, ki imajo poleg poškodb pletusa in posameznih živčnih debel tudi poškodbe lobanje in možganov, notranjih organov, večjih krvnih žil, več zlomov kosti. Potrebujejo pomoč za reanimacijo na mestu dogodka in med evakuacijo. NOR stran v tem primeru ima pravočasen prevoz takšnih žrtev do specializiranih zdravstvenih ustanov v skladu z lokalizacijo prevladujoče škode. In začetno obdobje zdravljenja bolnikov v tej skupini večinoma opravljajo oživljanje. Spremljevalna travma pleksusov in posameznih nevralnih debla običajno privlači malo pozornosti zdravnikov in zato pogosto ni diagnosticirana. Vendar tudi zaradi diagnosticirane poškodbe živca ni mogoče delovati zaradi resnosti stanja bolnikov. Optimalno je hospitalizacija takšnih bolnikov v oddelkih ali bolnišnicah poliureuma pod nadzorom izkušenih strokovnjakov različnih kvalifikacij, vključno z nevrokirurgi.

Druga kompleksna skupina žrtev so bolniki z iatrogenimi lezijami perifernih živcev. Glede na to, da je večina teh bolnikov, ki potrebujejo takojšnjo specializirane oskrbe zaradi možnosti nepopravljivih sprememb v živčnih debel, skupaj s preventivnimi ukrepi in obvezno nevrološka budnosti medicinskega osebja, je treba obvezno smer teh bolnikov v specializiranih nevrokirurških institucije v najkrajšem možnem času.

Kontraindikacije za nevrokirurške posege v poškodbe perifernega živca:

• šok, okuženo dihanje in kardiovaskularni sistem;
• razvoj nalezljivih zapletov na mestu poškodbe ali domnevnega kirurškega dostopa.
• odsotnost pogojev za izvajanje kirurških posegov na perifernih živcih,

Absolutne indikacije za nevrokirurške intervencije so;

• odprti poškodbe perifernih živcev s popolno okvaro delovanja;
• zaprti leziji zaradi zlomov kosti, če se izvede odprta repozicija (potrebno je pregledati ustrezni živčni prtljažnik);
• injekcijske poškodbe perifernih živcev z agresivnimi zdravili (kalcijev klorid, kordiamin);
• progresivno zmanjšanje delovanja živčnega trupa v primeru povečanega edema, stiskanja ali hematoma.

Relativne indikacije za nevrokirurško intervencijo so:

• poškodbe perifernih živcev, ki jih spremlja delna izguba njihove funkcije;
• injekcijske poškodbe perifernih živcev z neagresivnimi zdravili;
• iatrogenih zaprtih poškodb perifernih živcev;
• vleka in druge zaprtih travmatičnih poškodb perifernih živcev;
• poškodbe perifernih živcev, ki jih spremlja znatna napaka (predvsem zaradi izvajanja rekonstruktivnih ortopedskih posegov);
• travma perifernih živcev kot posledica električnih poškodb.

Operacije s poškodbo živca

Glavna zahteva za kirurški dostop je možnost zadostnega pogleda na živec na ravni poškodb v proksimalni in distalni smeri. To omogoča prosto gibanje na živčnem prtljažniku, pravilno presojo narave in velikosti lezije ter izvedbo zadostne intervencije v prihodnosti. Operativni dostop mora biti čim bolj atramatičen in izveden ob upoštevanju pravilnosti ureditve daljnovodov in linije Langerja. To se ne bi smelo opraviti neposredno na projekcijo linije živčnega debla, ki se jih naknadno ne nastane hude brazgotine, ki poleg kozmetičnih napake vključuje sekundarno stiskanje živca prtljažnik.

Ko stisnemo živčni trup, se izvede nevroleza (izločanje tkiv, ki povzročajo stiskanje živca ali njegovih vlaken). Če je anatomska celovitost živca motena, jo je treba navzkrižno povezati. Možno je, zamreženja epineurium (epineural šivom) sledi epineurium z zajemanja perineurium (epineripevralny šiva) ali opravlja posamezni šiv tesnila puff vlakna (fastsikullyarny šiva)

V primeru odpovedi poškodovanega ujemanja pečat konča z mobilizacijo, ki se gibljejo v različnih anatomskih posteljo in tako naprej. D. Resort za izvajanje autoplasty (segment drugega živčnega debla prišit med konci poškodovanega živca. Tako uporabljati nepomembne živcev darovalca, npr suralni živec). Ko nemogoče obnoviti celovitost poškodovanega živca prtljažnik zatekla k neurotization (zamreževanje poškodovanih živcev Distalnega k bližnjemu koncu druge funkcije živcev, ki se lahko žrtvoval za delovanje mišic, ki poškodovanega živca prtljažnik oživčeni).

Glavne zahteve tako za šivanje kot tudi za druge prtljage so najbolj natančna poravnava koncev, pri čemer se upošteva fascikularna struktura živca in odsotnost napetosti (zadrževanje šiva z nitjo 7/0).

Podroben nevrološki pregled po posegu pri bolnikih s travmo živca je treba opraviti vsaj enkrat na 4 tedne. Po zaključku nevrokirurškega zdravljenja se bolnik prenese na oddelek rehabilitacije ali nevrologije.