Poškodbe, poškodbe hrbtenice in bolečine v hrbtu

Težko je preceniti mesto poškodb hrbtenice v celotni strukturi travmatskih poškodb, katerih število vztrajno narašča skupaj z dvigom življenjskega standarda, razvojem sodobnega prometa, povečanjem števila vojaških spopadov itd. itd. Navedli bomo le nekaj statističnih podatkov.

Po podatkih V. P. Bersneva in sodelavcev (1998) vsako leto v Sankt Peterburgu 300–330 ljudi utrpi kombinirane poškodbe hrbtenjače in hrbtenjače. 5–50 % bolnikov s poškodbami hrbtenjače ima večkratne poškodbe dolgih cevastih kosti in lobanje, 20 % pa ima poškodbe trebuha. 80 % bolnikov s travmatskimi poškodbami hrbtenjače je mlajših od 40 let. Značilno je, da umrljivost zaradi poškodb hrbtenjače v 50 % primerov ni povezana z začetno resnostjo poškodbe, temveč z njeno nepravočasno diagnozo in neustreznim zdravljenjem v predbolnišnični in bolnišnični fazi. Treba je opozoriti, da se navedene informacije ne nanašajo na poškodbe vratne hrbtenice, ki jih spremljajo najhujši zapleti, o katerih so informacije navedene v zadnjem poglavju te publikacije.

Vseruske statistike o poškodbah vretenc nam ni uspelo najti. Vendar pa po uradnih virih v ZDA vsako leto opazimo poškodbe hrbtenice pri 18.000–38.000 ljudeh, od tega v povprečju 4.700 primerov (tj. približno 20 %) spremlja paraplegija.

Klasifikacija poškodb hrbtenice običajno temelji na eni ali drugi značilnosti, ki jo avtorji štejejo za vodilno pri določanju narave ali resnosti poškodbe. Tako glede na trajanje delovanja škodljivega dejavnika ločimo akutne poškodbe, ki nastanejo takoj v trenutku poškodbe, in kronične poškodbe, ki se razvijejo s ponavljajočim se delovanjem škodljivega dejavnika (na primer pri nestabilnih zlomih). Ob upoštevanju časa, ki je pretekel od trenutka poškodbe, ločimo tudi posledice poškodbe.

Glede na prizadetost tkiv, ki mejijo na hrbtenico, predvsem hrbtenjače, ločimo nezapletene, zapletene in kombinirane poškodbe. Pri nezapletenih poškodbah je poškodba omejena le na kostne in mehkotkivne strukture, ki neposredno tvorijo hrbtenico. Pri zapletenih poškodbah so tkiva in organi, ki mejijo na hrbtenico, poškodovani zaradi kostnih fragmentov vretenc. Za kombinirane poškodbe je značilna sočasna poškodba hrbtenice in drugih organov zaradi neposrednega delovanja škodljivega dejavnika.

Glede na mehanizem škodljivega delovanja ločimo fleksijske, ekstenzijske, rotacijske, disekcijske poškodbe in poškodbe, ki nastanejo zaradi aksialnega pritiska (Bohler L., 1956). EA Nicoll (1949) in FW Holdsworth (1970) sta klasifikacijo poškodb hrbtenice utemeljila na stanju fiksirnega ligamentnega aparata in kršitvi mehanske stabilnosti hrbtenice, ki se pojavi (ali ne pojavi) ob njeni poškodbi. V skladu s tem so avtorji ločili stabilne poškodbe (preprosti sprednji kompresijski zlomi, zlomi zaradi eksplozije in ekstenzijske poškodbe) in nestabilne, ki so vključevale distrakcijske in rotacijske dislokacije, zlome z dislokacijami in disekcijske zlome vretenc. Načelo določanja stabilnosti poškodbe je bilo kasneje uporabljeno v klasifikaciji poškodb hrbtenice AO/ASIF (glej okrajšave), ki se trenutno precej pogosto uporablja. Ta klasifikacija je podana spodaj.

Vsa zgoraj navedena klasifikacijska načela so v takšni ali drugačni obliki vključena v povzetek klasifikacij poškodb hrbtenice. Predstavljamo le tri, ki se trenutno najpogosteje uporabljajo pri nas in v tujini. Bralec ima možnost samostojno izbrati shemo, ki je najprimernejša za praktično uporabo.

Kombinirana klasifikacija GP Salduna (1983) vključuje osem glavnih skupin in 46 znakov poškodbe vretenčnega segmenta, po katerih so poškodbe razdeljene na naslednji način.

Glede na lokalizacijo lezije:

1. vratna hrbtenica,
2. prsni predel,
3. spodnji torakalni in ledveni predel,
4. sakrokokcigealno območje.

Po naravi in stopnji poškodbe hrbtenjače in njenih elementov:

1. Nezapleteni zlomi.
2. Poslabšani zlomi:
   1. ruptura hrbtenjače (anatomski zlom),
   2. kompresija hrbtenjače,
   3. kontuzija hrbtenjače,
   4. stiskanje ali poškodba elementov hrbtenjače (korenine).

Po mehanizmu poškodbe:

1. Kompresijski zlomi.
2. Kompresijsko-fleksijski zlomi.
3. Fleksibilni zlomi.
4. Kompresijsko-rotacijski zlomi.
5. Rotacijske poškodbe.
6. Ekstenzijski zlomi.

Glede na stopnjo klinaste deformacije vretenca:

1. Marginalni zlomi.
2. Deformacija do 1/4 normalne višine telesa vretenca.
3. Deformacija do 1/3 višine.
4. Deformacija do 1/2 višine.
5. Deformacija več kot 1/2 višine.

Glede na naravo poškodbe vretenc:

1. Penetrirajoči zlomi:
   1. z nevrološkimi simptomi,
   2. brez nevroloških simptomov.
2. Vertikalne zlome.
3. Horizontalne zlome
4. Zdrobljeni ("eksplozivni") zlomi,
5. Večkratni zlomi vretenc:
   1. sosednji,
   2. ne sosednji,
   3. v kombinaciji s poškodbo drugih področij mišično-skeletnega sistema;
6. Zlomi lokov:
   1. na eni strani (z odmikom, brez odmika),
   2. na obeh straneh (z odmikom, brez odmika).
7. Zlomi sklepnih odrastkov:
   1. na eni strani (z odmikom, brez odmika),
   2. na obeh straneh (z odmikom, brez odmika),
   3. sosednjih vretenc.
8. Popolna ruptura posteriornega podpornega kompleksa
9. Poškodba (ruptura) ligamentnega aparata
10. Zlomi in izpahi:
    1. polno,
    2. nepopolno,
    3. obremenjen,
    4. neobremenjen
11. Zlomi spinastih odrastkov, zlomi transverzalnih odrastkov (enojni, večkratni)

Po naravi stabilnosti.

1. Škoda v hlevu:
   1. Kompresijski zlomi vretenc so neprebojni, brez znakov poškodbe zadnjega podpornega kompleksa, s klinasto deformacijo do 1/3.
   2. Zlomi ekstenzije
2. Pogojno stabilne poškodbe.
   1. Nezapleteni kompresijski zlomi vretenc s klinasto deformacijo do 1/2 brez znakov poškodbe zadnjega podpornega kompleksa.
   2. Večkratni zlomi vretenc s skupno klinasto obliko do 1/2 enega od njih. Penetrirajoči zlomi s sindromom vztrajne bolečine.
3. Nestabilna škoda.
   1. Zlomi vretenc s klinasto deformacijo 1/2 ali več, poslabšani in neposlabljeni.
   2. Manj izrazita klinasta deformacija, vendar z znaki poškodbe zadnjega podpornega kompleksa ali deformacije hrbteničnega kanala.
   3. Zlomi in izpahi, poslabšani in neposlabšani.
   4. Več zlomov vretenc s skupno klinasto obliko več kot 1/2 enega od njih.
   5. Zdrobljeni, navpični in vodoravni zlomi.
   6. Zapleteni in nezapleteni zlomi po laminektomiji.

Zlomi vretenc pri starejših.

Kombinirani zlomi (s poškodbo notranjih organov, možganov itd.).

Klasifikacija poškodb hrbtenice po F. Denisu (1983) temelji na teoriji "treh stebrov", ki jo je razvil. V nasprotju s teorijo dveh stebrov, ki jo je predlagal F. Holdsworth (1970), pri čemer je bila meja med njima čelna ravnina, ki poteka vzdolž zadnje vzdolžne vezi, je F. Denis opredelil srednji steber, ki je neposredno ob hrbteničnem kanalu. Po Denisu sprednji steber hrbtenice sestavljajo sprednja vzdolžna vez, sprednji deli vretenc in medvretenčne ploščice; srednji steber sestavljajo zadnje polovice vretenc, ki mejijo na hrbtenični kanal, medvretenčne ploščice in zadnja vzdolžna vez; zadnji steber tvorijo loki, prečni, sklepni in trnasti odrastki ter zadnji mišično-ligamentno-kapsularni aparat hrbtenice.

Klinične manifestacije in resnost poškodbe hrbtenice po F. Denisu določajo:

• mehanizem poškodbe,
• območje poškodbe (poškodovan steber) in
• stabilnost (ali nestabilnost) poškodovanega segmenta.

Poleg tega ima koncept "nestabilnosti" dvojno razlago in vključuje mehanske in nevrološke komponente.

Mehanska nestabilnost (avtor za njen opis uporablja tudi izraz »nestabilnost prve stopnje«) je značilna po patološki gibljivosti hrbtenice (ali grožnji njenega nastanka), ki se pojavi na ravni poškodovanega segmenta neposredno v trenutku poškodbe ali pa po napredovanju deformacije hrbtenice v poznih obdobjih po poškodbi (tako imenovana »dinamična« ali zapoznela nestabilnost).

Nevrološka nestabilnost (ali nestabilnost druge stopnje) je poškodba ali teoretična možnost poškodbe hrbtenjače in njenih elementov s kostnimi fragmenti poškodovanih vretenc neposredno med poškodbo ali z njenim neustreznim zdravljenjem.

Avtor opisuje kombinacijo mehanske in nevrološke nestabilnosti kot "nstabilnost 3. stopnje".

Treba je opozoriti, da F. Denis uporablja izraz »potencialna« nestabilnost za označevanje teoretično možne posttravmatske nestabilnosti hrbtenice; v ruski literaturi je ta vrsta nestabilnosti opisana kot »ogrožajoča«.

Ker različni avtorji koncept »spinalne nestabilnosti« razlagajo različno, je primerno navesti klasično triado kliničnih znakov kronične posttravmatske spinalne nestabilnosti, ki jo je navedel I. Posner in sodelavci (1981):

1. dinamične (progresivne in/ali prehodne) nevrološke motnje;
2. bolečina;
3. progresivna deformacija hrbtenice.

Po klasifikaciji F. Denisa ločimo med "manjšimi" zlomi vretenc, ki vključujejo izolirano poškodbo zadnjega dela vretenca, in "velikimi" zlomi, ki jih spremlja obvezna poškodba sprednjega in/ali srednjega dela hrbtenice.

Med "manjše" zlome vretenc spadajo zlomi sklepnih in transverzalnih odrastkov, trnastega odrastka in zlom medsklepnega dela loka. Te zlome pogosto spremlja poškodba ligamentnega aparata zadnjega stebra hrbtenice. Izolirani "manjši" zlomi so v veliki večini primerov mehansko in nevrološko stabilni, z izjemo nevrološko nestabilnih zlomov lokov, ki so "stisnjeni v kanal". Dolgoročno lahko izolirane "manjše" poškodbe hrbtenice povzročijo sindrome kronične bolečine, ki so običajno povezani z odsotnostjo zraščanja kostnih fragmentov, nastankom psevdoartroze ali neustreznim celjenjem poškodovanega fiksirnega mišično-ligamentnega aparata z razvojem segmentne hipermobilnosti.

Med "večje" poškodbe hrbtenice spadajo poškodbe vretenc in medvretenčnih ploščic, ki sestavljajo sprednji in srednji steber, vključno s kakršnimi koli kombinacijami teh poškodb s poškodbo elementov zadnjega stebra. Glede na naravo poškodb kosti, ocenjenih radiološko, ter glede na podatke CT in/ali MPT, je F. Denis opredelil štiri različice in znotraj vsake od njih več vrst poškodb vretenc (črkovne oznake vrst poškodb podajamo mi v skladu z avtorjevim opisom):

[ 1 ], [ 2 ]

Kompresijski zlomi vretenc

Mehanizem poškodbe je sprednja in/ali lateralna fleksija.

Poškodovano območje je sprednji steber hrbtenice. Zadnji steber in del srednjega stebra, ki meji na hrbtenični kanal, pri tej vrsti poškodbe vedno ostaneta nedotaknjena.

Značilni anatomski, radiološki in klinični znaki poškodbe: celovitost obroča hrbteničnega kanala ni kršena, interpedikularna razdalja ni spremenjena, možna je rahla razširitev medkostnega prostora. Poškodbe so vedno mehansko in nevrološko stabilne. Pri hudi kompresiji vretenc je možna zapoznela mehanska nestabilnost, ki jo spremlja sindrom bolečine in naraščajoča deformacija hrbtenice. Razlikujemo naslednje vrste kompresijskih zlomov vretenc:

• A - navpični zlom telesa vretenca, ki poteka skozi zgornjo in spodnjo končno ploščo;
• B - zlom zgornjega (kranialnega) dela telesa vretenca s poškodbo zgornje končne plošče;
• C - zlom spodnjega (kaudalnega) dela telesa vretenca s poškodbo spodnje končne plošče;
• D - centralni ("horizontalni") zlom telesa, značilen za osteoporotična vretenca.

Avtor ugotavlja, da so kompresijski zlomi teles vretenc lahko asimetrični, torej jih spremlja lateralna kompresija telesa vretenca.

[ 3 ]

Blastni zlomi vretenc

Mehanizem poškodbe je udarec, usmerjen vzdolž navpične osi hrbtenice, tako imenovana aksialna travma.

Območje poškodbe - srednji steber hrbtenice, morda v kombinaciji s poškodbo sprednjega stebra.

Značilen anatomski in radialni znak je povečanje interpedikularne razdalje in anteroposteriorne velikosti telesa vretenca.

Razlikujemo naslednje vrste zlomov vretenc:

• A - zlom, ki poteka skozi obe končni plošči (značilno za ledvena vretenca);
• B - zlom zgornje končne plošče;
• C - zlom spodnje končne plošče,
• D - rotacijski zlom (najbolj nestabilen od zlomov z razpokom) - rotacijski premik poškodovanih fragmentov opazimo ob prisotnosti vseh tipičnih radiografskih znakov zloma-izpaha, vendar brez poškodbe medvretenčnih sklepov, torej brez pravega izpaha vretenc;
• Tip E - zlom z lateralno fleksijo (spremlja ga zlom stranskih odsekov in premik stranskih fragmentov vretenca v hrbtenični kanal).

Najbolj informativni podatki za diagnosticiranje zlomov hrbtenice so CT podatki, vključno s tistimi v kombinaciji z mielografijo, in transverzalni MRI rezini, ki pogosto razkrijejo ne le poškodbo srednjega stebra hrbtenice in premik fragmenta telesa vretenca v hrbtenični kanal, temveč tudi razcepitev vretenčnega loka vzdolž njegove sprednje površine, kar je značilno za to vrsto poškodbe. Poškodba je mehansko pogojno stabilna, lahko pa se razvije zapoznela (dinamična) nestabilnost, povezana z oslabljeno podporo vretenc. Značilnost zlomov teles vretenc je vedno njihova nevrološka nestabilnost, ki se pojavi tudi ob odsotnosti znakov travmatske mielopatije. Pri zlomih prsnih vretenc se klinična slika kompresijske mielopatije opazi v skoraj 70 % primerov, pri zlomih ledvenih vretenc pa v nekaj več kot 20 %, kar je povezano z anatomskimi značilnostmi hrbtenjače.

F. Denis izpostavlja tri možne vzroke nevroloških motenj pri zlomih z razpokom:

1. stiskanje hrbtenjače s fragmentom telesa vretenca,
2. zoženje koreninskih kanalov živcev z mehansko kompresijo samih korenin in
3. stiskanje hrbteničnih živcev v razcepljeni sprednji površini vretenčnega loka.

Slednja vrsta poškodbe je značilna za ledveno hrbtenico, pri kateri elementi konjskega repa zasedajo pretežno hrbtni položaj znotraj hrbteničnega kanala. Razumevanje različnih mehanizmov nevroloških zapletov zlomov in njihova natančna diagnoza sta še posebej pomembna pri izbiri kirurške taktike zdravljenja: če je pri stiskanju hrbtenjače s strani fragmenta telesa vretenca njegova sprednja dekompresija absolutno indicirana, potem kršitev živčnih korenin v razcepljenem loku narekuje potrebo po reviziji zadnjih delov hrbteničnega kanala.

Poškodba varnostnega pasu - poškodba tipa "varnostni pas".

Mehanizem poškodbe je oster upogib z aksialnim vlečenjem zgornjih in spodnjih fragmentov hrbtenice s fiksnim njenim "osrednjim" delom (tako imenovani mehanizem fleksije in distrakcije). Podoben mehanizem je značilen za prometne nesreče: ko avtomobil močno zavira in je osrednji del telesa fiksno pritrjen z varnostnimi pasovi (kar se odraža v imenu), se njegova zgornja in spodnja polovica še naprej premikata naprej po vztrajnosti.

Območje poškodbe - elementi zadnjega in srednjega stebra hrbtenice so vedno poškodovani, možna je poškodba sprednjega stebra. Sprednja vzdolžna vez in sprednji del vlaknatega obroča medvretenčne ploščice nista nikoli poškodovana.

Značilni anatomski, radiološki in klinični znaki poškodbe. V primerih, ko linija poškodbe poteka skozi kostne elemente vretenc, se radiološko razkrijejo zlomi elementov zadnjega stebra, lahko pa se odtrgajo tudi fragmenti teles, ki mejijo na zadnje dele medvretenčnih ploščic. Velikost medkostnih prostorov se lahko poveča.

Razlikujemo naslednje vrste poškodb varnostnih pasov:

• A - enonivojska medvretenčna poškodba, ki jo spremlja ruptura ligamentno-sklepnega aparata in zadnjega dela medvretenčne ploščice;
• B - enonivojska transvertebralna poškodba ali Chanceov zlom - horizontalni zlom zadnjega, srednjega in sprednjega stebra;
• C - dvostopenjska poškodba z zlomom loka in poškodbo vlaknatega dela srednjega stebra;
• D - dvostopenjska poškodba z zlomom loka in poškodbo kostnega dela srednjega stebra.

Poškodbe zaradi varnostnega pasu so vedno mehansko nestabilne, nestabilnost pa je najbolj izrazita v primerih poškodb vlaknatih in mišičnih delov zadnjega in srednjega stebra - medkostnih vezi, mišic, medvretenčnih ploščic. Zato se za to vrsto poškodbe uporablja izraz "poškodba" in ne "zlom". Pri nekaterih vrstah poškodb (poškodbe zaradi varnostnega pasu tipa A) lahko na rentgenskih slikah popolnoma manjkajo znaki poškodbe kostnih struktur hrbtenice, kar vodi do napačne interpretacije rentgenskih slik. Nediagnosticirano poškodbo mehkih tkiv spremlja nepopolno celjenje fiksirnega aparata vretenc, kar vodi do zapoznele nestabilnosti in sindroma kronične bolečine. V akutnem obdobju poškodbe je mogoče diagnozo jasneje postaviti z magnetno resonanco: v strukturah zadnjega stebra hrbtenice na ravni poškodbe se vedno zazna povečanje signala, povezano z lokalno krvavitvijo.

Poškodbe z varnostnim pasom ne spremljajo kršitve vertebralno-hrbteničnih odnosov in so zato nevrološko stabilne. Vendar pa lahko to vrsto poškodbe spremlja klinika "vzhajajoče mielopatije", katere patogeneza ni povezana z mehanskimi poškodbami živčnih struktur, temveč s trakcijsko mieloishemijo: spremembe mikrocirkulacije v hrbtenjači se nahajajo nad območjem poškodbe hrbtenjače, kar se klinično kaže kot neskladje med nivojem kosti in nevrološkimi motnjami.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zlomi in izpahi vretenc

Mehanizem poškodbe: kombinirano delovanje sil - kompresija, ekstenzija, rotacija in fleksija.

Značilni anatomski, radiološki in klinični znaki poškodbe. Poškodovani so vsi trije stebri hrbtenice, vključno z možno poškodbo sprednje vzdolžne vezi. To je najbolj neugodna varianta poškodb hrbtenice, ki je tako mehansko kot nevrološko nestabilna. F. Denis je opredelil naslednje vrste zlomov-izpahov vretenc:

• A-fleksija-rotacija, pri kateri je mogoče ohraniti normalne odnose v enem od fasetnih sklepov;
• B - "rezanje" zloma-izpaha ekstenzije;
• C - fleksijsko-distrakcijski zlom z bilateralno dislokacijo.

Na podlagi klasifikacije F. Denisa je bil predlagan algoritem za diagnostiko in taktiko zdravljenja poškodb hrbtenice in hrbtenjače, katerega široka uporaba bo po našem mnenju zdravnikom omogočila, da bodo po eni strani bolj aktivni pri uporabi sodobnih metod zdravljenja poškodb hrbtenice, po drugi strani pa, da bodo k izbiri kirurškega posega pristopili bolj diferencirano. Treba je opozoriti, da je v nekaterih primerih zlomov, ki jih ne spremljajo nevrološki zapleti (kar se pogosteje opazi v ledvenem predelu), mogoče izvesti konzervativno zdravljenje z ustreznimi nagibnimi ortotičnimi vložki.

Klasifikacija poškodb hrbtenice AO/ASIF je sestavljena v skladu z UPC - Univerzalno klasifikacijo zlomov, ki temelji na določitvi mehanske nestabilnosti poškodovanega dela skeleta. Glede na obravnavano

Po mnenju avtorjev klasifikacije AO/ASIF so impaktirani zlomi teles vretenc (tip AI) vedno mehansko stabilni in zahtevajo ustrezno konzervativno zdravljenje. Razcepne in razpokane poškodbe teles vretenc, ki se razlikujejo le po številu kostnih fragmentov (tipa AII in AIII), so pogojno stabilne, saj se slabo celijo, kar vodi do povečanja kifoze ("dinamične" nestabilnosti) ali poznih nevroloških zapletov.

Poškodbe hrbtenice, ki nastanejo z ekstenzijo (tip B), so v večini primerov mehansko nestabilne, poškodbe z rotacijo (tip C) pa so vedno mehansko nestabilne. Na trenutni stopnji razvoja medicinskih tehnologij so te vrste poškodb v veliki večini primerov predmet kirurškega zdravljenja, tudi pri otrocih.

Poškodbe hrbtenice pri otrocih in mladostnikih imajo določene značilnosti. Tipična, vendar ne edina možna poškodba za bolnike te starostne skupine, je poškodba teles vretenc zaradi vrste kompresijskega zloma. Vrsta zloma je običajno določena s stopnjo zmanjšanja višine telesa vretenca, predvsem z višino njegovih ventralnih ali osrednjih delov. Kompresijski zlomi pri otrocih so razvrščeni glede na resnost poškodbe.

Kompresijski zlomi hrbtenice pri otrocih.

Kompresijsko razmerje	Radiografske značilnosti (sprememba višine telesa vretenca)
Stopnja I - manjša kompresija	Zmanjšanje višine ventralnega dela za 2 mm Zmanjšanje višine srednjega dela za 1 mm
II stopnja - zmerna kompresija	Zmanjšanje višine ventralnega dela za 2-5 mm, Zmanjšanje višine srednjega dela za 2 mm
III. stopnja - pomembna kompresija	Zmanjšanje višine ventralnega dela za 4-6 mm Zmanjšanje višine srednjega dela za 2-3 mm
IV. stopnja - huda kompresija	Zmanjšanje višine ventralnega dela za več kot 5 mm Zmanjšanje višine srednjega dela za več kot 3 mm

Nobena od stopenj, navedenih v tabeli, z izjemo nekaterih zlomov z izrazito kompresijo IV. stopnje, ne presega resnosti poškodb, ki ustrezajo impaktiranim zlomom skupine AI po klasifikaciji AO/ASIF. Otroci s takimi zlomi nikoli ne potrebujejo kirurškega zdravljenja. Zlomi IV. stopnje z izrazito kompresijo, ki jih spremlja zapoznela mehanska nestabilnost, ki vodi v nastanek kifoze, se lahko kirurško zdravijo, da se stabilizira hrbtenica in prepreči povečanje deformacije. Druge vrste poškodb vretenc, ki jih spremlja travma srednjega in zadnjega stebra, se v otroštvu pojavljajo veliko manj pogosto kot kompresijski zlomi. Po našem mnenju je pri takšnih poškodbah pri otrocih priporočljivo ne le uporabiti eno od zgornjih klasifikacij, temveč tudi uporabiti bolj aktivno taktiko zdravljenja - zgodnji kirurški poseg, namenjen odpravi mehanske in nevrološke nestabilnosti poškodbe, bo zagotovil najboljši izid zdravljenja za to kategorijo bolnikov.

Posebno omembo si zaslužijo strelne rane hrbtenice, katerih število v zadnjih letih žal vztrajno narašča zaradi širjenja strelnega orožja in številnih lokalnih vojaških spopadov. Glavna klasifikacijska značilnost te vrste poškodbe je odnos ranskega kanala do kostnih struktur vretenc in hrbteničnega kanala. N. S. Kosinskaja opredeljuje naslednje vrste ran:

1. prodorna rana - kanal rane prečka hrbtenični kanal;
2. slepa penetrirajoča rana - kanal rane se konča znotraj hrbteničnega kanala;
3. tangencialna rana - potek ranskega kanala spremlja mejna poškodba sten hrbteničnega kanala;
4. slepa neprebojna rana - poškodovani so le kostni elementi vretenc;
5. paravertebralna rana - kanal rane poteka skozi mehka tkiva, ne da bi pri tem vplival na dejanske strukture hrbtenice.