Poškodbe prsnih in ledvenih vretenc: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Poškodbe prsnih in ledvenih vretenc so obravnavane v enem članku, saj imajo mehanizem njihovega nastanka, klinični potek in vprašanja zdravljenja veliko skupnega.

To še posebej velja za ledvena in spodnja prsna vretenca, kjer se poškodbe najpogosteje pojavljajo.

Epidemiologija

Poškodbe prsnega in ledvenega dela hrbtenice so pogoste. Po Feldini-Tiannelliju zlomi prsnih vretenc predstavljajo 33,7 % vseh zlomov hrbtenice, zlomi ledvenega dela pa 41,7 %. Skupno poškodbe prsnih in ledvenih vretenc predstavljajo 75,4 %, torej več kot 3/4 vseh zlomov hrbtenice. Vendar pa je umrljivost zaradi poškodb prsnih in ledvenih vretenc bistveno nižja kot zaradi poškodb vratnih vretenc. Tako je umrljivost zaradi zlomov prsne hrbtenice 8,3 %, zlomi ledvenega dela pa 6,2 %. Pri tetanusu se pojavijo večkratni zlomi prsnih in ledvenih vretenc. V zadnjih letih so zlome hrbtenice opazili pri pilotih, ki so se katapultirali. Med poškodbami ledvenega in prsnega dela hrbtenice so najpogostejši izolirani zlomi teles vretenc, ki so jih po podatkih M. L. Khavkina opazili pri 61,6 % vseh poškodb hrbtenice. Najredkejši so izolirani zlomi lokov, ki po podatkih Z. V. Bazilevske predstavljajo 1,2 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki poškodbe prsnih in ledvenih vretenc.

Najpogostejši mehanizmi nasilja, ki povzročajo poškodbe ledvene in prsne hrbtenice, so fleksija, fleksijsko-rotacijska rotacija in kompresija. Mehanizem ekstenzije nasilja pri nastanku poškodb teh področij hrbtenice ima manjšo vlogo.

Najpogosteje so zlomi vretenc lokalizirani v območju XI, XII prsnega, I, II ledvenega vretenca - v najbolj mobilnem delu hrbtenice, ki ga je Schultes imenoval "kritična točka" (vrzel med XII prsnim in I ledvenim vretencem).

Med poškodbami prsne in ledvene hrbtenice obstajajo različne oblike, od katerih ima vsaka svoje značilne klinične in radiološke manifestacije ter je posledica posebnega mehanizma nasilja. Klinične oblike poškodb ledvene in prsne hrbtenice smo povzeli v posebni klasifikaciji, ki bo travmatologu pomagala pravilno opredeliti naravo poškodbe in izbrati najbolj racionalen način zdravljenja. Na tej klasifikaciji se bomo podrobneje pogovorili v nadaljevanju.

Pri poškodbah prsnega in ledvenega dela ostaja delitev vseh poškodb hrbtenice na stabilne in nestabilne temeljnega pomena.

Delitev poškodb ledvene in prsne hrbtenice na zapletene in nezapletene ostaja prav tako temeljnega pomena.

Pri zdravljenju različnih kliničnih oblik poškodb hrbtenice se uporabljajo tako neoperativne kot operativne metode zdravljenja, katerih osnova je obnova anatomske oblike poškodovanega dela hrbtenice in njegova zanesljiva imobilizacija v položaju dosežene korekcije do celjenja poškodbe. Izpolnjevanje teh dveh temeljnih pogojev je davek na izboljšanje izidov zdravljenja.

Anatomska zgradba prsnih in ledvenih vretenc je enaka zgradbi srednjih in spodnjih vratnih vretenc. Vsako prsno in ledveno vretence je sestavljeno iz telesa, dveh pollokov, enega trnastega, dveh prečnih in štirih sklepnih odrastkov. Glavne anatomske razlike so naslednje. Telesa prsnih vretenc so nekoliko višja od telesa 7. vratnega vretenca. Njihova višina se postopoma povečuje, bližje ko so ledvenemu predelu. Telesa spodnjih prsnih vretenc so po velikosti in obliki podobna telesom zgornjih ledvenih vretenc. Zgornja in spodnja polplošča se nahajata na posterolateralni površini teles prsnih vretenc. Spodnja polplošča prekrivnega vretenca skupaj s sosednjo zgornjo polploščo spodaj ležečega vretenca tvori popolno ploskev za sklepanje z glavo rebra. Telo prvega prsnega vretenca ima samo eno popolno ploskev za sklepanje s prvim rebrom. Posledično se glave II. - X. reber artikulirajo s telesi dveh sosednjih vretenc in prekrivajo ustje medvretenčne ploščice. Eksartikulacija glave rebra odpre dostop do posterolateralnih delov medvretenčne ploščice in sosednjih vretenc. Telesa XI. - XII. prsnih vretenc imajo eno faseto za artikulacijo z glavo rebra.

Telesa ledvenih vretenc so bolj masivna in imajo obliko fižola. Za razliko od prsnih vretenc njihove posterolateralne površine nimajo zgoraj omenjenih faset.

Bolj kavdalno kot so prsna in ledvena vretenca nameščena, bolj masivni so njihovi polloki. Polloki spodnjih ledvenih vretenc so najbolj masivni in močni.

Trnasti odrastki prsnih vretenc so trikotne oblike s koničastim koncem in so usmerjeni kaudalno. Trnasti odrastki srednjih prsnih vretenc so razporejeni v obliki ploščic.

Spinozni odrastki ledvenih vretenc so najbolj masivni in hkrati krajši od prsnih. So precej široki, imajo zaobljene konce in so nameščeni strogo pravokotno na dolgo os hrbtenice.

Sklepni odrastki prsnih in spodnjih ledvenih vretenc se nahajajo v frontalni ravnini. Sklepna površina zgornjega sklepnega odrastka je obrnjena nazaj, spodnjega pa naprej.

Takšna razporeditev sklepnih odrastkov ne omogoča prikaza sklepnega medvretenčnega prostora na sprednjem spondilogramu.
Nasprotno pa so sklepni odrastki zgornjih ledvenih vretenc, ki se začnejo od polloka, usmerjeni nazaj in so nameščeni skoraj navpično. Njihove sklepne površine se nahajajo v sagitalni ravnini, zato je sklepni prostor ledvenih medvretenčnih sklepov dobro prikazan na sprednjem spondilogramu. Na zunanjem-zadnjem robu zgornjega sklepnega odrastka ledvenih vretenc je majhen mamilarni odrastek.

Prečni odrastki prsnih vretenc so usmerjeni navzven in nekoliko nazaj ter imajo ploskev za sklepanje z izrastkom rebra. Prečni odrastki ledvenih vretenc se nahajajo pred sklepnimi odrastki, potekajo bočno in nekoliko nazaj. Večino prečnih ledvenih vretenc predstavlja rudiment rebra - rebrni odrastek. Prečne odrastke prvega in petega ledvenega vretenca prekriva zadnje rebro in krilo iliuma, zaradi česar do zlomov teh prečnih odrastkov ne pride zaradi neposrednega nasilja.

Struktura medvretenčnih ploščic v prsnem in ledvenem delu je podobna strukturi ploščic v vratnem delu. V ledvenem delu so medvretenčne ploščice še posebej masivne in močne.

Prisotnost fizioloških krivin v prsnem in ledvenem delu hrbtenice vodi do dejstva, da se pulpno jedro prsnih medvretenčnih ploščic nahaja posteriorno, ledvenih pa spredaj. Posledično se ventralni del prsnih ploščic zoži, ventralni del ledvenih ploščic pa razširi.

Vrh torakalne fiziološke kifoze je na ravni VI-VII torakalnih vretenc. S starostjo se fiziološka kifoza pri ženskah ponavadi poveča. Vrh fiziološke ledvene lordoze je četrto ledveno vretence. S starostjo se fiziološka ledvena lordoza pri moških ponavadi zgladi. Trditev Ya. A. Rotenberga (1929, 1939), da se ledvena lordoza s starostjo povečuje, ne drži.

Po Allhrooku (1957) težišče človeškega telesa poteka spredaj od ventralne površine telesa četrtega ledvenega vretenca. Po istem avtorju je četrto ledveno vretence najbolj gibljivo.

Stopnja izraženosti fizioloških krivulj prsne in ledvene hrbtenice je neposredno povezana z določenimi konstitucijskimi tipi človeške telesne zgradbe in je odločilna glede odpornosti hrbtenice na travmatično nasilje.

Notranja arhitektura vretenc zaradi svoje namenskosti daje vretenčnim telesom precejšnjo trdnost. Telesa vratnih vretenc so najmanj odporna na nasilje, telesa ledvenih vretenc pa so najbolj odporna. Po Messei'erju se telesa vratnih vretenc zlomijo pod vplivom sile, ki je enaka 150-170 kg, prsnih vretenc 200-400 kg in ledvenih vretenc 400-425 kg.

Nachemsonova raziskava je pokazala, da se s starostjo zaradi razvoja degenerativnih procesov v hrbtenici intradiskalni tlak znatno zmanjša. To vpliva na značilnosti poškodb hrbtenice, ki se pojavljajo pri starejših ljudeh. Nasprotno pa visok in zlasti povečan intradiskalni tlak v pogojih degenerativno spremenjenega vlaknatega obroča prispeva k nastanku akutne rupture in prolapsa medvretenčne ploščice.

Funkcija rumenih vezi v ledvenem delu hrbtenice ni omejena le na držanje vretenčnih lokov drug glede na drugega. Veliko število elastičnih vlaken, ki se nahajajo v njih, razvije precej močne elastične sile, ki, prvič, vrnejo hrbtenico v normalen začetni položaj po deformacijah, ki nastanejo med gibanjem hrbtenice, in drugič, dajejo gladko površino posteriorno-stranskim stenam hrbteničnega kanala v različnih položajih hrbtenice. Slednja okoliščina je zelo močan zaščitni dejavnik za vsebino hrbteničnega kanala.

Velikega pomena je inervacija nekaterih struktur ledvene hrbtenice in stopnja njene udeležbe pri zaznavanju bolečine, ki nastane zaradi poškodb in drugih patoloških stanj hrbtenice. Na podlagi podatkov, ki jih je navedel Hirsch, so bili občutljivi živčni končiči najdeni v medvretenčnih ploščicah, kapsuli medvretenčnih sklepov, ligamentnih in fascialnih strukturah. V teh strukturah so bili najdeni tanki prosti vlakni, nekapsulirani in enkapsulirani kompleksi živčnih končičev.

Kapsula sinovialnih medvretenčnih sklepov je predstavljena s triado živčnih končičev: prosti živčni končiči, kompleksi nekapsuliranih in enkapsuliranih živčnih končičev. Nasprotno pa so bili prosti živčni končiči najdeni le v površinskih plasteh vlaknatega obroča, ki neposredno meji na zadnji vzdolžni ligament. Jedro pulposus ne vsebuje nobenih živčnih končičev.

Ko smo kapsulo sinovialnih medvretenčnih sklepov in zadnje dele vlaknatega obroča razdražili z 11-odstotno fiziološko raztopino, se je razvil celoten klinični simptomatski kompleks ledvene bolečine.

V rumenem ligamentu so proste živčne končiče našli v najbolj zunanjih plasteh hrbtne površine ligamentov in nikoli v globljih plasteh tega ligamenta. O odnosu in funkciji teh živčnih senzoričnih struktur še ni podatkov. Domneva se, da so prosti živčni končiči povezani z zaznavanjem bolečine, kompleksni neenkapsulirani končiči - s položajem tkiv in sklepov, enkapsulirani živčni končiči pa z zaznavanjem pritiska.

Rentgenski anatomski podatki o prsni in ledveni hrbtenici ter diferencialno-diagnostična interpretacija spondilogramov v normi in patologiji so dovolj podrobno opisani v posebnih priročnikih in monografijah zadnjih let. Poznavanje rentgenske anatomije prsne, torakolumbalne, ledvene in ledvenokrižne hrbtenice vam bo omogočilo pravilno oceno obstoječih rentgenskih simptomov in prepoznavanje sprememb v hrbtenici, ki so nastale kot posledica poškodbe. V praksi se žal pogosto omejimo le na dve tipični projekciji, kar nedvomno močno zoži možnosti rentgenske metode. V navedenih primerih je treba veliko širše uporabiti celovit rentgenski pregled v obliki dodatnih posebnih projekcij, funkcionalnih spondilogramov, kontrastnih spondilogramov in včasih tomografije. Ne smemo pozabiti, da je funkcionalna spondilografijo v primeru nestabilnih poškodb hrbtenice popolnoma nesprejemljiva.

Med relativno redkimi odstopanji od norme, ki lahko simulirajo poškodbe posameznih elementov vretenc, je treba omeniti naslednje. Prirojena odsotnost ledvenih sklepnih odrastkov je precej redka. V literaturi, ki nam je na voljo, obstajajo poročila, da je Rowe leta 1950 opisal dva preparata ledvenokrižne hrbtenice, v katerih je ugotovil prirojeno odsotnost sklepnih odrastkov. Ta dva preparata sta bila najdena med 1539 normalnimi preparati. Leta 1961 je Forrai opisal 2 primera odsotnosti spodnjega sklepnega odrastka tretjega ledvenega vretenca, ki so ga opazili pri mladih z bolečinami v ledvenem delu, ki so se razvile po zmerni poškodbi. Nazadnje sta Keim in Keage (1967) opisala 3 primere enostranske odsotnosti spodnjega sklepnega odrastka v predelu petega ledvenega in prvega križnega vretenca.

Običajno so bile te anomalije odkrite med spondilografijo, opravljeno pri bolnikih, ki so se pritoževali nad bolečinami po poškodbi.

Tako imenovani perzistentni apofizitis, ki ga opazimo v ledvenih vretencih, se pogosto zamenjuje z zlomi sklepnih odrastkov. Jasna, enakomerna, precej široka reža, značilna za te anomalije, omogoča, da jih ločimo od zloma sklepnega odrastka. V nasprotju z obstoječim pogledom na perzistentni apofizitis kot kršitev normalnega procesa osifikacije apofize jih Reinliarat (1963) po analogiji s pomožnimi kostmi stopala in roke obravnava kot pomožne kosti.

Baastrupov sindrom ali Baastrupova bolezen, pri kateri se v nekaterih primerih lahko opazi območje razsvetljenja na območju spinastega odrastka, se lahko zamenja tudi za zlom spinastega odrastka. Enakomernost te "vrzeli" in prisotnost končnih plošč na "fragmentih" spinastega odrastka bosta omogočila pravilno interpretacijo ugotovljenih sprememb.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Obrazci

Obstoječe klasifikacije poškodb ledvene in prsne hrbtenice zajemajo vse klinične oblike poškodb. Hkrati se nam zdi takšna klasifikacija, ki bi zajemala vse vrste poškodb, ki se pojavljajo v ledveni, prsni in prehodni hrbtenici, zelo pomembna, uporabna in ustrezna. Takšna klasifikacija bo pomagala ne le pri pravočasni in pravilni diagnozi obstoječe poškodbe, temveč tudi pri izbiri najbolj racionalne in potrebne metode zdravljenja v danem konkretnem primeru.

Sodobni koncepti poškodb hrbtenice in znanje, nabrano na tem področju, ortopedskemu travmatologu ne dovoljujejo, da bi se omejil na tako splošno diagnozo, kot so "zlom hrbtenice" ali "kompresijski zlom hrbtenice" ali "zlom-izpah hrbtenice" itd. Dodajanje koncepta zapletenih in nezapletenih poškodb zgornjim diagnozam ne razkrije celotne slike obstoječe poškodbe.

Klasifikacija temelji na treh načelih: načelu stabilnosti in nestabilnosti, anatomskem načelu lokalizacije poškodbe (sprednji in zadnji del hrbtenice) in načelu zanimanja za vsebino hrbteničnega kanala. Nekaj okornosti predlagane klasifikacije je upravičeno z dejstvom, da vključuje vse znane klinične oblike poškodb hrbtenice, ki se pojavljajo v prsnem in ledvenem delu hrbtenice.

Klasifikacija poškodb ledvene in prsne hrbtenice (po Ya. L. Tsivyanu)

Stabilna škoda.

A. Zadnja hrbtenica.

1. Izolirana ruptura supraspinoznega ligamenta.
2. Izolirana ruptura interspinoznega ligamenta.
3. Raztrganina supraspinoznih in interspinoznih vezi.
4. Izoliran zlom spinastega(-ih) odrastka(-ov) z premikom.
5. Izoliran zlom spinastega odrastka(-ov) brez premika.
6. Izoliran zlom transverzalnega(-ih) odrastka(-ov) z premikom.
7. Izoliran zlom sklepnega(-ih) odrastka(-ov) brez premika.
8. Izoliran zlom sklepnega(-ih) odrastka(-ov) z premikom.
9. Izoliran zlom loka(-ov) brez premika in brez prizadetosti vsebine hrbteničnega kanala.
10. Izoliran zlom loka(-ov) brez premika z vključenostjo vsebine hrbteničnega kanala.
11. Izoliran zlom loka(-ov) s premikom in prizadetostjo vsebine hrbteničnega kanala.
12. Izoliran zlom loka(-ov) z premikom in brez prizadetosti vsebine hrbteničnega kanala.

B. Sprednja hrbtenica.

1. Kompresijski klinasti zlom telesa(-ov) vretenca(-ov) z različnimi stopnjami zmanjšanja njegove višine brez prizadetosti vsebine hrbteničnega kanala.
2. Kompresijski klinasti zlom telesa(-ov) vretenca(-ov) z različnimi stopnjami zmanjšanja njegove višine z vključenostjo vsebine hrbteničnega kanala.
3. Kompresijski klinasti zlom telesa(-ov) vretenca(-ov) z avulzijo kranioventralnega kota brez prizadetosti vsebine hrbteničnega kanala.
4. Kompresijski klinasti zlom telesa(-ov) vretenca(-ov) z avulzijo kranioventralnega/kotnega dela z vključenostjo vsebine hrbteničnega kanala.
5. Kompresijski klinasti zlom telesa(-ov) vretenca(-ov) s poškodbo končne plošče.
6. Kompresijski zlom telesa vretenca brez prizadetosti vsebine hrbteničnega kanala ali korenin.
7. Kompresijski drobljen zlom telesa vretenca z vključenostjo vsebine hrbteničnega kanala ali korenin.
8. Vertikalne zlome teles.
9. Ruptura vlaknatega obroča diska s prolapsom nucleus pulposus anteriorno.
10. Ruptura vlaknatega obroča diska s prolapsom pulpnega jedra na stran.
11. Ruptura vlaknatega obroča diska s prolapsom pulpnega jedra nazaj in navzven.
12. Ruptura vlaknatega obroča diska z prolapsom nucleus pulposus posteriorno.
13. Ruptura (neroloma) končne plošče s prolapsom nucleus pulposus v debelino telesa vretenca (akutni Schmorlov bezgavka).

Nestabilna škoda.

A. Izpahi.

1. Enostranska subluksacija.
2. Bilateralna subluksacija.
3. Enostranska dislokacija.
4. Bilateralna dislokacija.

B. Zlomi in izpahi.

1. Zlom telesa (običajno spodnjega) ali teles vretenc v kombinaciji z dislokacijo obeh sklepnih odrastkov.
2. Izpah obeh sklepnih odrastkov brez premika telesa vretenca z zlomom, ki poteka skozi substanco telesa vretenca.
3. Izpah enega para sklepnih odrastkov z lomno linijo, ki poteka skozi koren loka ali medsklepni del loka ali bazo sklepnega odrastka z lomno linijo, ki se v različnih variacijah razteza do medvretenčne ploščice ali telesa vretenca.
4. "Izpah" telesa vretenca - "travmatska spondilolisteza".

Opomba: Na voljo sta lahko dve možnosti:

• lomna linija poteka skozi območje korenin obeh pol-lokov, nato pa naprej skozi medvretenčno ploščico z zlomom telesa spodaj ležečega vretenca ali brez njega;
• Zlomna linija poteka skozi interartikularni del obeh pol-lokov in nato naprej skozi medvretenčno ploščico z zlomom telesa spodaj ležečega vretenca ali brez njega.

Prvo varianto bi bilo treba uvrstiti med stabilne poškodbe, ker pa pogosto ni mogoče jasno ločiti med obema variantama, jo je primerno uvrstiti med nestabilne poškodbe.

Izolirane rupture supraspinoznega ligamenta

Po Rissanenu (1960) se supraspinozni ligament, ki ga sestavljajo 3 plasti, v 5 % primerov konča na ravni spinoznega odrastka 5. ledvenega vretenca. Veliko pogosteje (v 73 % primerov) se konča na ravni spinoznega odrastka 4. ledvenega vretenca in v 22 % primerov na ravni spinoznega odrastka 3. ledvenega vretenca. V spodnjem delu ledvenega segmenta hrbtenice supraspinozni ligament ni prisoten in ga nadomešča tetivni šiv hrbteničnih mišic.

Mehanizem. Izolirane rupture supraspinoznega ligamenta se pojavijo pri mladih z ostrim, nenadnim in prekomernim upogibanjem hrbtenice v ledvenem predelu. Veliko redkeje se pojavijo kot posledica neposrednega nasilja v obliki udarca v raztegnjen ligament s precejšnjim upogibanjem hrbtenice.

Veliko pogosteje se supraspinozni ligament poškoduje izolirano, pri nestabilnih poškodbah hrbtenice.

Pritožbe žrtev vključujejo nenadno bolečino v predelu rupture, ki se stopnjuje z gibanjem. Objektivno opazimo lokalno otekanje in bolečino na mestu poškodbe. Palpacija, včasih pa tudi vizualno pri upogibanju na ravni rupture, razkrije povečanje interspinoznega prostora zaradi razhajanja spinastih odrastkov in umika mehkih tkiv. Pri palpaciji namesto močne, elastične, dobro oblikovane vrvice, značilne za normalen ligament, preiskovalni prsti prosto prodirajo v globino. Ti klinični podatki so povsem zadostni za pravilno diagnozo. Radiološko je na profilnem spondilogramu mogoče zaznati povečanje interspinoznega prostora na ravni poškodbe.

Konzervativno zdravljenje obsega zagotavljanje počitka v rahlem iztegnjenem položaju za obdobje 3-4 tednov. Ta počitek se ustvari bodisi tako, da se prizadetega položi v posteljo v ležečem položaju na hrbtu bodisi z imobilizacijo ledvene hrbtenice v rahlem iztegnjenem položaju z mavčnim steznikom.

V novejših primerih je treba v mesto pretrganja vezi injicirati 16-20 ml 1% raztopine novokaina.

Celjenje vezi na mestu pretrganja se konča z nastankom brazgotine, ki do določene mere nadomesti natrgano vez.

Kirurško zdravljenje se uporablja veliko manj pogosto in se pogosteje izvaja v primeru starih, pravočasno nediagnosticiranih in zato nezdravljenih ruptur vezi. K kirurškemu posegu se je treba zateči ob prisotnosti bolečine, ki se pojavi pri osebah s prekomernimi obremenitvami tega dela hrbtenice - pri telovadcih, športnikih.

Bistvo kirurškega posega, ki se izvaja (običajno v lokalni anesteziji), je v izpostavljanju območja rupture, disekciji ledvene fascije z dvema vzporednima navpičnima rezoma na obeh straneh spinastih odrastkov in obnovi kontinuitete natrgane vezi z uporabo bodisi ledvene fascije (lokalna avtoplastika), bodisi široke fascije stegna, bodisi Kalliovega kožnega lopute (prosta homo- ali avtoplastika) ali lavsanovega traku (aloplastika).

Pooperativno zdravljenje obsega imobilizacijo za 1-6 tednov z zadnjo mavčno posteljnino ali mavčnim steznikom v položaju zmerne ekstenzije.

Po prekinitvi imobilizacije so, tako kot pri konzervativnem zdravljenju, predpisane masaža in termični postopki.

Delovna sposobnost se povrne kmalu po prekinitvi imobilizacije.

[ 11 ], [ 12 ]

Zlomi transverzalnih odrastkov

Izolirani zlomi prečnih odrastkov se pojavijo v ledvenem predelu in so posledica posrednega mehanizma nasilja - nenadnega prekomernega krčenja mišice quadratus lumborum, ki je pritrjena na 12. rebro, in prečnih odrastkov 1. - 4. ledvenega vretenca ter ledvene mišice. Veliko redkeje se te poškodbe pojavijo zaradi neposrednega nasilja - udarca. Neposredno nasilje ne povzroči poškodbe prečnih odrastkov 1. in 5. ledvenega vretenca, saj je prečni odrastek 1. vretenca zaščiten z 12. rebrom, 5. pa z grebenom iliakalne kosti. Najpogosteje se zlomi prečni odrastek 3. ledvenega vretenca, saj je daljši od ostalih. Pojavijo se lahko tako enojni kot večkratni, enostranski in dvostranski zlomi prečnih odrastkov.

Pritožbe

Žrtev se pritožuje nad hudimi bolečinami v spodnjem delu hrbta, ki se stopnjujejo pri poskusu aktivnega upogibanja naprej ali vstran. Tipičen je Noyrjev simptom - bolečina pri upogibanju na zdravo stran. Ta bolečina se močno stopnjuje, ko žrtev na zdravnikov predlog poskuša upogniti iztegnjene noge. V nekaterih primerih je bolečina lokalizirana v predelu trebuha. Lahko se pojavijo pritožbe zaradi zastajanja urina.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomi in diagnoza zlomov transverzalnih odrastkov

Zunanji znaki obstoječe poškodbe običajno niso razkriti. Žrtev je prisebna, se izogiba spremembam položaja in gibov. Palpacija razkrije lokalizirano bolečino vzdolž paravertebralnih linij - 8-4 cm navzven od linije trnastih odrastkov. Pri vitkejših osebah se bolečina razkrije med palpacijo skozi trebušno steno: preiskovalna roka se nasloni na telo vretenca, nato pa se premakne vstran vzdolž površine telesa. Najbolj izrazita bolečina je opazna na postero-zunanji površini teles ledvenih vretenc. Praviloma je izražen simptom "zataknjene pete" - žrtev ne more dvigniti noge, iztegnjene v kolenskem sklepu, ali dvigniti pete s površine postelje.

V nekaterih primerih se lahko pojavita napihnjenost črevesja in disurija.

Opisani simptomi nastanejo kot posledica retroperitonealne krvavitve, rupture in raztrganine mišičnih in fascialnih formacij, draženja paravertebralnih živčnih formacij.

Anteriorni spondilogram pojasnjuje klinično diagnozo števila poškodovanih prečnih odrastkov, prisotnosti ali odsotnosti premika. Običajno se premik pojavi navzdol in lateralno. Če ni kontraindikacij, je treba pred rentgenskim pregledom črevesje temeljito očistiti, saj se sence črevesnih plinov, pa tudi rentgenska senca ledvenih mišic, lahko zamenjajo za linijo zloma. Linija zloma je lahko prečna, poševna in veliko manj pogosto vzdolžna.

Zdravljenje zlomov transverzalnih odrastkov

Zdravljenje obsega lajšanje bolečin in počitek v obdobju 3 tednov. Lajšanje bolečin po A. V. Kaplanu sestoji iz ločenih injekcij 10 ml 0,0-1% raztopine novokaina v območje vsakega poškodovanega transverzalnega odrastka. V primeru vztrajne bolečine je treba injekcije novokaina ponoviti. Zelo uporaben je paranefrični blok z novokainom po A. V. Višnevskem (60-80 ml 0,25% raztopine novokaina). UHF terapija daje dober analgetični učinek.

Žrtev se položi na trdo posteljo v ležečem položaju na hrbtu. Dobi se položaj "žabe" - noge so pokrčene v kolenih in kolčnih sklepih ter rahlo razmaknjene. Pod pokrčena kolena se položi vzglavnik. Položaj "žabe" sprošča ledvene mišice, kar pomaga zmanjšati bolečino. Žrtev ostane v tem položaju 3 tedne. Po minevanju akutnih učinkov poškodbe se predpiše masaža nog, aktivni gibi v sklepih stopal, gleženjskih sklepih, konec 2. - v začetku 3. tedna - aktivni gibi v kolenskih in kolčnih sklepih.

Glede na starost in poklic žrtve se delovna sposobnost obnovi v 4-6 tednih.

Izolirane rupture interspinoznega ligamenta

Ta vrsta poškodbe se pojavi v ledvenem delu hrbtenice. Raztrganine interspinoznih ledvenih vezi so eden od vzrokov za bolečine v ledvenem delu.

Zdrav, nespremenjen interspinozni ligament ni podvržen travmatskim rupturam. Pretrga se lahko le degenerativno spremenjen ligament. Dokazano je, da se interspinozni ligament po 20. letu starosti podvrže hudim degenerativnim spremembam, ki se kažejo v tem, da se med kolagenskimi snopi pojavijo hrustančne celice, do 40. leta starosti pa globoke in srednje plasti ligamenta sestavljajo fibrohrustančno tkivo. Ligamenti so podvrženi maščobni degeneraciji, fragmentaciji, nekrozi, v njih se pojavijo rupture in votline. Te spremembe, poleg degenerativnih procesov, povzročajo tudi stalne travme teh ligamentov med ekstenzijo hrbtenice.

Mehanizem

Do pretrg teh vezi pride pri prekomerni fleksiji ledvene hrbtenice in so po raziskavah Rissanena v 92,6 % primerov lokalizirane kaudalno od spinoznega odrastka IV ledvenega vretenca, kar je posledica šibkosti ligamentnega aparata zadnjih delov ledvenega dela zaradi že omenjene odsotnosti supraspinoznega ligamenta na tem področju.

Raztrganine interspinoznih vezi se pojavljajo pri ljudeh, starih 25 let in več. Kažejo se kot akutna ali postopoma razvijajoča se bolečina v ledvenem delu, katere pojav lahko predhodi prisilna fleksija ledvenega dela. Med prepričljive objektivne simptome spadajo lokalizirana bolečina med palpacijo interspinoznega prostora in bolečina med gibi fleksije in ekstenzije. Najbolj prepričljiva potrditev domnevne diagnoze je kontrastni "ligamentogram".

Ligamentografija

Pacienta položimo na trebuh. Kožo obdelamo s 5 % jodno tinkturo. Na višini domnevne rupture interspinoznega ligamenta, v interspinoznem prostoru desno ali levo od linije spinoznih odrastkov (ne vzdolž linije spinoznih odrastkov!), se skozi kožo, podkožno tkivo, površinsko in ledveno fascijo vbrizga igla. Z brizgo se vbrizga 15–20 ml kontrastnega sredstva. Iglo odstranimo. Izvede se fazni spondilogram. Potrditev prisotnosti rupture interspinoznega ligamenta je prehod kontrastnega sredstva s strani injiciranja in njegov vnos na nasprotno stran za srednjo črto. V najpogostejših primerih je ligamentogram predstavljen kot peščena ura, ki leži na boku. Ozek del – prevlak – prikazuje okvaro v interspinoznem ligamentu.

Zdravljenje ruptur interspinoznih vezi

Zdravljenje ruptur interspinoznih vezi je v večini primerov omejeno na počitek, masažo in termične postopke. V vztrajnih primerih, ki se ne odzivajo na konzervativno zdravljenje, se lahko izvede kirurško zdravljenje v obliki izrezovanja natrgane vezi in plastične zamenjave s fascijo ali lavsanom. Kallio za te namene uporablja kožni zavihek.

Zlomi spinastih odrastkov

Zlomi spinastih odrastkov se pojavljajo v ledveni hrbtenici. Lahko jih povzroči neposredna ali posredna sila; pogosto so večkratni. Pri zlomih spinastih odrastkov se lahko zlomljeni odrastek ali odrastki premaknejo, lahko pa se pojavijo tudi zlomi brez premika.

Simptomi zloma spinastega odrastka

Pritožbe žrtve so omejene na bolečino na mestu poškodbe, ki se stopnjuje z upogibanjem. Pri spraševanju o okoliščinah poškodbe je treba biti pozoren na prisotnost neposrednega udarca v predelu domnevne poškodbe ali prekomerne hiperekstenzije ledvene hrbtenice v anamnezi.

Objektivno se vzdolž linije trnastih odrastkov na ravni poškodbe opazi lokalna boleča oteklina, ki se širi na stranice. Palpacija zlomljenega odrastka povzroča intenzivnejšo bolečino. Včasih je mogoče zaznati gibljivost zlomljenega odrastka ali odrastkov.

Profilni spondilogram je odločilen za potrditev diagnoze in razjasnitev prisotnosti ali odsotnosti premika.

Zdravljenje zlomov spinastega odrastka

V mesto poškodbe se vbrizga 5-7 ml 1-2% raztopine novokaina. Žrtev mora ostati v postelji 7-12 dni. Če je bolečina huda, se raztopina novokaina vbrizga ponovno.

Praviloma pride do kostne fuzije zlomljenega odrastka.

V odsotnosti kostnega zlitja in prisotnosti bolečinskega sindroma v pozni fazi po poškodbi je treba odstraniti distalni fragment odrastka. Poseg se izvaja v lokalni anesteziji. Pri odstranjevanju zlomljenega spinastega odrastka je treba posebno pozornost nameniti ohranjanju celovitosti infraspinastega ligamenta.

Zlomi sklepnih odrastkov

Izolirani zlomi sklepnih odrastkov prsnih in ledvenih vretenc so izjemno redki. Najpogosteje so lokalizirani v ledvenem predelu in se kažejo kot sindrom bolečine med rotacijskimi gibi. Diagnoza se običajno postavi na podlagi spondilografije. Med kliničnimi simptomi velja omeniti Erdenov simptom, za katerega je značilna prisotnost točkovne bolečine na območju zlomljenega sklepnega odrastka. V primerih, ki jih je težko diagnosticirati, je koristno uporabiti poševno projekcijo. Ne smemo pozabiti, da lahko perzistentni apofiziti posnemajo izoliran zlom sklepnega odrastka. Valovi nastanejo zaradi draženja sinovialne kapsule medvretenčnih sklepov.

Zdravljenje obsega lajšanje bolečin in počitek.

Izolirani zlomi lokov

Izolirani zlomi vretenčnih lokov se pojavljajo tako v ledvenem kot prsnem delu hrbtenice. Lahko so posledica neposredne uporabe sile (neposredni mehanizem) ali hiperekstenzije hrbtenice (posredni mehanizem). V slednjem primeru lahko pride do obojestranskega zloma loka v koreninskem predelu. V takih primerih lahko pride do anteriornega premika telesa ledvenega vretenca, podobno kot pri travmatski spondilolistezi v vratnih vretencih. Zlom vretenčnega loka ali lokov lahko spremlja premik zlomljenega loka. Premik zlomljenega loka proti hrbteničnemu kanalu je običajno posledica travmatske sile ali pa se lahko pojavi sekundarno med neprevidnimi gibi ali transportom. Poškodbe vretenčnih lokov lahko spremlja prizadetost vsebine hrbteničnega kanala, lahko pa se pojavijo tudi brez nevroloških simptomov. Ni vzporednice med prisotnostjo ali odsotnostjo premika zlomljenega loka in nevrološkimi manifestacijami. Lahko pride do zlomov vretenčnih lokov brez premika s hudimi nevrološkimi simptomi in obratno. Nevrološke simptome v odsotnosti premika zlomljenega loka proti hrbteničnemu kanalu pojasnjujejo pretres možganov in kontuzija hrbtenjače ali njenih korenin, supra- in intratekalne krvavitve ter intracerebralne krvavitve.

Pritožbe žrtve so odvisne od narave sprememb. Izolirani zlomi lokov brez prizadetosti vsebine hrbtenjačnega kanala se kažejo v obliki bolečine, ki se stopnjuje z gibanjem. Nevrološka slika je odvisna od narave poškodbe vsebine hrbtenjačnega kanala in se kaže od blagih radikularnih simptomov do slike rupture hrbtenjače.

Diagnostika temelji na ugotavljanju okoliščin poškodbe, narave in mesta nasilja ter podatkov ortopedskega in nevrološkega pregleda. Spondilografijo v vsaj dveh tipičnih projekcijah se razjasni in podrobno opredeli narava poškodbe loka ali lokov. V indiciranih primerih se izvede spinalna punkcija s testi pretoka cerebrospinalne tekočine in pnevmomielografija.

V primeru poškodbe lokov je treba najbolj temeljito pregledati zadnji subarahnoidni prostor. V ta namen se pnevmomielografija izvede tako, da žrtva leži na trebuhu (v tem položaju zrak ali plin napolni zadnji subarahnoidni prostor). Kaseta z rentgenskim filmom se namesti na bok - naredi se profilni spondilogram.

Zdravljenje poškodb lokov

Metode zdravljenja nezapletenih in zapletenih izoliranih zlomov loka ali lokov ledvenih in prsnih vretenc se bistveno razlikujejo.

V primerih izoliranih zlomov hrbteničnega loka brez prizadetosti vsebine hrbteničnega kanala zdravljenje obsega imobilizacijo z namestitvijo mavčnega steznika v nevtralnem položaju (brez da bi hrbtenici dali položaj upogiba ali iztegovanja) za obdobje 3-1 meseca.

Prisotnost sočasne poškodbe vsebine hrbtenjačnega kanala znatno otežuje metodo zdravljenja. Če obstajajo prepričljivi dokazi o mehanski poškodbi hrbtenjače in njenih membran, se je treba nemudoma zateči k reviziji hrbtenjačnega kanala z laminektomijo. Naraščajoča kompresija hrbtenjače je prav tako indikacija za dekompresivno laminektomijo in revizijo stanja vsebine hrbtenjačnega kanala. V primerih hitre, izrazite regresije nevroloških simptomov se lahko uporabi pristop »počakaj in poglej«.

[ 16 ], [ 17 ]