Posttravmatska stresna motnja

Posttravmatska stresna motnja (PTSM), tako kot akutna stresna motnja, je značilna po pojavu simptomov takoj po travmatičnem dogodku. Posledično bolniki s PTSM vedno doživljajo nove simptome ali spremembe simptomov, ki odražajo posebnosti travme.

Čeprav bolniki s posttravmatsko stresno motnjo dogodku pripisujejo različno stopnjo pomembnosti, imajo vsi simptome, povezane s travmo. Travmatični dogodek, ki vodi do razvoja posttravmatske stresne motnje, običajno vključuje doživljanje grožnje lastne smrti (ali poškodbe) ali prisotnost ob smrti ali poškodbi drugih. Ko doživijo travmatični dogodek, morajo ljudje, ki bodo razvili posttravmatsko stresno motnjo, doživeti močan strah ali grozo. Takšne izkušnje se lahko pojavijo tako pri priči kot pri žrtvi nesreče, kaznivega dejanja, boja, napada, kraje otroka ali naravne nesreče. PTSD se lahko razvije tudi pri osebi, ki je izvedela, da ima smrtno bolezen ali je izpostavljena sistematični fizični ali spolni zlorabi. Ugotovljena je bila neposredna povezava med resnostjo psihološke travme, ki je odvisna od stopnje ogroženosti življenja ali zdravja, in verjetnostjo razvoja posttravmatske stresne motnje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaj povzroča posttravmatsko stresno motnjo?

Domneva se, da se posttravmatska stresna motnja včasih pojavi po akutni reakciji na stres. Vendar pa se lahko posttravmatska stresna motnja razvije tudi pri ljudeh, ki po izredni situaciji niso kazali nobenih duševnih motenj (v teh primerih se posttravmatska stresna motnja šteje za zapoznelo reakcijo na dogodek). Nekoliko manj pogosto se posttravmatska stresna motnja pojavi pri ljudeh, ki so že prej doživeli izredno situacijo kot posledico ponavljajoče se manjše duševne travme. Pri nekaterih ljudeh, ki so doživeli akutno reakcijo na stres, se posttravmatska stresna motnja razvije po prehodnem obdobju. V tem primeru žrtve izredne situacije pogosto razvijejo idejo o nizki vrednosti človeškega življenja.

Znanstveno preučevanje posttravmatske stresne motnje je relativno nov trend in bo verjetno pridobil na pomenu v forenzični psihiatriji. V primerih zalezovanja se je posttravmatska stresna motnja že omenjala kot psihološka škoda. Travme v otroštvu, fizična zloraba in zlasti spolna zloraba otrok so tesno povezane z razvojem žrtve v odraslega storilca in zlorabljalca. Model mejne osebnostne motnje nakazuje neposredno vzročno povezavo s podaljšano in ponavljajočo se travmo primarnih skrbnikov v otroštvu. Takšna podaljšana in ponavljajoča se travma lahko močno vpliva na normalen razvoj osebnosti. V odrasli dobi je lahko pridobljena osebnostna motnja povezana s ponavljajočim se neprilagojenim ali nasilnim vedenjem, ki »ponovno uprizarja« elemente travme, doživete v otroštvu. Takšne posameznike pogosto najdemo v zaporniški populaciji.

Nekatere značilnosti posttravmatske stresne motnje so povezane s kriminalom. Na primer, iskanje občutkov (»navajanje na travmo«), iskanje kazni za ublažitev krivde in razvoj komorbidne zlorabe substanc so povezani s kriminalom. Med »prebliski« (vsiljivim ponovnim doživljanjem) se lahko oseba izjemno nasilno odzove na okoljske dražljaje, ki spominjajo na prvotni travmatični dogodek. Ta pojav so opazili pri veteranih vietnamske vojne in policistih, ki se lahko nasilno odzovejo na dražljaj, ki odraža situacijo »na bojišču«.

Kako se razvije posttravmatska stresna motnja?

Ker je PTSD vedenjska motnja, ki je posledica neposredne izpostavljenosti travmi, je za razumevanje njene patogeneze potrebno sklicevanje na številne študije travmatskega stresa pri poskusnih živalih in ljudeh.

Hipotalamično-hipofizno-nadledvična os

Ena najpogosteje ugotovljenih sprememb pri posttravmatski stresni motnji je motena regulacija izločanja kortizola. Vloga osi hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza (HPA) pri akutnem stresu se preučuje že vrsto let. Nabralo se je veliko informacij o vplivu akutnega in kroničnega stresa na delovanje tega sistema. Ugotovljeno je bilo na primer, da čeprav akutni stres zviša raven kortikotropin sproščujočega faktorja (CRF), adrenokortikotropnega hormona (ACTH) in kortizola, sčasoma opazimo zmanjšanje sproščanja kortizola kljub zvišanju ravni CRF.

V nasprotju s hudo depresijo, za katero je značilna motnja regulatorne funkcije osi HPA, posttravmatska stresna motnja kaže povečano povratno zanko v tem sistemu.

Tako imajo bolniki s PTSD nižje ravni kortizola z normalnimi dnevnimi nihanji in večjo občutljivost limfocitnih kortikosteroidnih receptorjev kot bolniki z depresijo in duševno zdravi posamezniki. Poleg tega nevroendokrinološki testi kažejo, da je PTSD povezan s povečanim izločanjem ACTH po dajanju CRF in povečano reaktivnostjo kortizola v deksametazonskem testu. Domneva se, da so takšne spremembe posledica motene regulacije osi HPA v hipotalamusu ali hipokampusu. Sapolsky (1997) na primer trdi, da travmatski stres sčasoma povzroča patologijo hipokampusa zaradi svojega učinka na izločanje kortizola, MRI morfometrija pa kaže, da je PTSD povezan z zmanjšanim volumnom hipokampusa.

Avtonomni živčni sistem

Ker je hiperaktivacija avtonomnega živčnega sistema ena ključnih manifestacij posttravmatske stresne motnje, so bile izvedene študije o noradrenergičnem sistemu pri tem stanju. Ko so johimbin (zaviralec alfa2-adrenergičnih receptorjev) dajali bolnikom s posttravmatsko stresno motnjo, so se pojavili občutki potopitve v boleče izkušnje ("prebliski") in panične reakcije. Pozitronska emisijska tomografija kaže, da so ti učinki lahko povezani s povečano občutljivostjo noradrenergičnega sistema. Te spremembe je mogoče povezati s podatki o disfunkciji osi HPA, glede na interakcijo osi HPA in noradrenergičnega sistema.

Serotonin

Najbolj očitni dokazi o vlogi serotonina pri posttravmatski stresni motnji izvirajo iz farmakoloških študij na ljudeh. Obstajajo tudi podatki, pridobljeni na živalskih modelih stresa, ki prav tako kažejo na vpletenost tega nevrotransmiterja v razvoj posttravmatske stresne motnje. Dokazano je, da lahko okoljski dejavniki pomembno vplivajo na serotonergični sistem glodalcev in velikih opic. Poleg tega predhodni podatki kažejo, da obstaja povezava med zunanjimi pogoji vzgoje otrok in aktivnostjo serotoninergičnega sistema pri njih. Hkrati stanje serotoninergičnega sistema pri posttravmatski stresni motnji ostaja slabo razumljeno. Potrebne so dodatne študije z uporabo nevroendokrinoloških testov, nevroslikanja in molekularno-genetskih metod.

Teorija pogojenih refleksov

Dokazano je, da je posttravmatsko stresno motnjo mogoče razložiti na podlagi pogojno refleksnega modela tesnobe. Pri posttravmatski stresni motnji lahko globoka travma služi kot nepogojni dražljaj in teoretično vpliva na funkcionalno stanje amigdale in z njo povezanih nevronskih vezij, ki ustvarjajo občutek strahu. Hiperaktivnost tega sistema lahko pojasni prisotnost "prebliskov" in splošno povečanje tesnobe. Zunanje manifestacije, povezane s travmo (na primer zvoki bitke), lahko služijo kot pogojni dražljaji. Zato lahko podobni zvoki z mehanizmom pogojnega refleksa povzročijo aktivacijo amigdale, kar bo vodilo do "prebliska" in povečanja tesnobe. Preko povezav amigdale in temporalnega režnja lahko aktivacija nevronskega vezja, ki ustvarja strah, "oživi" sledi spomina na psihotravmatični dogodek tudi brez ustreznih zunanjih dražljajev.

Med najbolj obetavnimi študijami so bile tiste, ki so preučevale okrepitev refleksa prestrašenosti pod vplivom strahu. Pogojni dražljaj je bil blisk svetlobe ali zvoka, ki se je vklopil po predstavitvi nepogojenega dražljaja - električnega šoka. Povečanje amplitude refleksa prestrašenosti ob predstavitvi pogojnega dražljaja je omogočilo oceno stopnje vpliva strahu na refleks. Ta odziv očitno vključuje nevronsko vezje, ki ustvarja strah in ga je opisal LeDoux (1996). Čeprav obstajajo nekatera odstopanja v pridobljenih podatkih, ti kažejo na možno povezavo med posttravmatsko stresno motnjo in s strahom potenciranim refleksom prestrašenosti. Metode nevroslikovnega slikanja kažejo tudi na vključenost formacij, povezanih z nastankom tesnobe in strahu pri posttravmatski stresni motnji, predvsem amigdale, hipokampusa in drugih struktur temporalnega režnja.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi posttravmatske stresne motnje

Za posttravmatsko stresno motnjo so značilne tri skupine simptomov: nenehno ponovno doživljanje travmatičnega dogodka; želja po izogibanju dražljajem, ki spominjajo na psihološko travmo; povečana avtonomna aktivacija, vključno s povečanim odzivom na prestrašitev (refleks prestrašenosti). Nenadna boleča potopitev v preteklost, ko bolnik vedno znova podoživlja, kar se je zgodilo, kot da bi se pravkar zgodilo (tako imenovani "prebliski"), so klasična manifestacija posttravmatske stresne motnje. Stalna doživljanja se lahko izražajo tudi v neprijetnih spominih, težkih sanjah, povečanih fizioloških in psiholoških reakcijah na dražljaje, ki so nekako povezani s travmatskimi dogodki. Za diagnozo posttravmatske stresne motnje mora imeti bolnik vsaj enega od zgoraj navedenih simptomov, ki odražajo nenehno ponovno doživljanje travmatičnega dogodka. Drugi simptomi PTSD vključujejo poskuse izogibanja mislim in dejanjem, povezanim s travmo, anhedonijo, zmanjšan spomin na dogodke, povezane s travmo, otupljen afekt, občutke odtujenosti ali derealizacije ter občutke brezupnosti.

Za PTSD je značilno poslabšanje nagona za samoohranitev, za katerega je značilno povečanje in vzdrževanje nenehno povišane notranje psihoemocionalne napetosti (vzburjenja), da bi ohranili nenehno delujoč mehanizem za primerjavo (filtriranje) vhodnih zunanjih dražljajev z dražljaji, ki so v zavest vtisnjeni kot znaki izrednih razmer.

V teh primerih opazimo povečanje notranjega psihoemocionalnega stresa - hipervigilanca (prekomerna budnost), koncentracija pozornosti, povečanje stabilnosti (odpornost na motnje), pozornost na situacije, ki jih posameznik dojema kot nevarne. Pride do zoženja razpona pozornosti (zmanjšanje sposobnosti zadrževanja velikega števila idej v krogu prostovoljne namenske dejavnosti in težave pri njihovem svobodnem delovanju). Prekomerno povečanje pozornosti na zunanje dražljaje (struktura zunanjega polja) se pojavi zaradi zmanjšanja pozornosti na strukturo notranjega polja subjekta s težavami pri preklopu pozornosti.

Eden od pomembnih znakov posttravmatske stresne motnje so motnje, ki jih subjektivno zaznamo kot različne motnje spomina (težave s pomnjenjem, ohranjanjem določenih informacij v spominu in njihovo reprodukcijo). Te motnje niso povezane s pravimi motnjami različnih spominskih funkcij, temveč jih povzročajo predvsem težave s koncentracijo na dejstva, ki niso neposredno povezana s travmatskim dogodkom, in grožnja njegove ponovitve. Hkrati se žrtve ne morejo spomniti pomembnih vidikov travmatičnega dogodka, kar povzročajo motnje, ki so se pojavile v fazi akutne stresne reakcije.

Nenehno povečan notranji psihoemocionalni stres (vzburjenje) ohranja človekovo pripravljenost, da se odzove ne le na resnično nujno situacijo, temveč tudi na manifestacije, ki so v določeni meri podobne travmatičnemu dogodku. Klinično se to kaže v pretirani reakciji strahu. Dogodke, ki simbolizirajo nujno situacijo in/ali nanjo spominjajo (obisk groba pokojnika 9. in 40. dan po smrti itd.), spremlja subjektivno poslabšanje stanja in izrazita vazovegetativna reakcija.

Ob zgoraj omenjenih motnjah se pojavljajo tudi nehoteni (brez občutka namernosti) spomini na najbolj žive dogodke, povezane z izrednim stanjem. V večini primerov so neprijetni, vendar nekateri ljudje sami (z naporom volje) "obudijo spomine na izredno stanje", kar jim po njihovem mnenju pomaga preživeti to situacijo: dogodki, povezani z njim, postanejo manj grozni (bolj običajni).

Nekateri ljudje s PTSD lahko občasno doživljajo prebliske – motnje, ki se kažejo v pojavu nehotenih, zelo živih predstavitev psihotravmatske situacije. Včasih jih je težko ločiti od resničnosti (ta stanja so blizu sindromom zamegljenosti zavesti) in oseba lahko v trenutku doživljanja prebliska pokaže agresijo.

Motnje spanja se skoraj vedno odkrijejo pri posttravmatski stresni motnji. Težave z uspavanjem, kot ugotavljajo žrtve, so povezane s pritokom neprijetnih spominov na izredne razmere. Pojavljajo se pogosta nočna in zgodnja prebujanja z občutkom nerazumne tesnobe »verjetno se je nekaj zgodilo«. Opažene so sanje, ki neposredno odražajo travmatični dogodek (včasih so sanje tako žive in neprijetne, da žrtve raje ne zaspijo ponoči in počakajo do jutra, »da mirno spijo«).

Stalna notranja napetost, v kateri se žrtev znajde (zaradi poslabšanja nagona samoohranitve), otežuje modulacijo čustev: včasih žrtve ne morejo zadržati izbruhov jeze niti iz manjšega razloga. Čeprav so izbruhi jeze lahko povezani z drugimi motnjami: težavami (nezmožnostjo) ustreznega zaznavanja čustvenega razpoloženja in čustvenih gest drugih. Žrtve kažejo tudi aleksitimijo (nezmožnost prevajanja čustev, ki jih doživljajo sami in drugi, v verbalno obliko). Hkrati opazimo težave pri razumevanju in izražanju čustvenih poltonov (vljudnost, mehko zavračanje, previdna dobrohotnost itd.).

Ljudje, ki trpijo zaradi posttravmatske stresne motnje, lahko občutijo čustveno brezbrižnost, letargijo, apatijo, pomanjkanje zanimanja za okoliško realnost, željo po zabavi (anhedonija), željo po učenju nečesa novega, neznanega in zmanjšanje zanimanja za prej pomembne dejavnosti. Žrtve običajno neradi govorijo o svoji prihodnosti in jo najpogosteje dojemajo pesimistično, brez možnosti za prihodnost. Motijo jih velike skupine (edina izjema so ljudje, ki so doživeli enak stres kot bolnik sam), raje so sami. Vendar jih po določenem času začne zatirati osamljenost in začnejo izražati nezadovoljstvo s svojimi bližnjimi ter jim očitajo nepozornost in brezčutnost. Hkrati se pojavi občutek odtujenosti in oddaljenosti od drugih ljudi.

Posebno pozornost je treba nameniti povečani sugestivnosti žrtev. Zlahka jih prepričajo, da preizkusijo srečo v igrah na srečo. V nekaterih primerih je igra tako zasvojljiva, da žrtve pogosto izgubijo vse, vse do dodatka, ki ga oblasti dodelijo za nakup novega stanovanja.

Kot smo že omenili, je pri posttravmatski stresni motnji oseba nenehno v stanju notranje napetosti, kar posledično znižuje prag utrujenosti. Skupaj z drugimi motnjami (slabo razpoloženje, oslabljena koncentracija, subjektivna okvara spomina) to vodi v zmanjšanje učinkovitosti. Zlasti pri reševanju določenih problemov žrtve težko prepoznajo glavnega, ko prejmejo naslednjo nalogo, ne morejo dojeti njenega glavnega pomena, poskušajo odgovornost za sprejemanje odgovornih odločitev preložiti na druge itd.

Posebej je treba poudariti, da se žrtve v večini primerov zavedajo (»čutijo«) svojega poklicnega upada in iz takšnega ali drugačnega razloga zavrnejo ponujeno delo (ni zanimivo, ne ustreza ravni in prejšnjemu družbenemu statusu, je slabo plačano), raje pa prejemajo le nadomestilo za brezposelnost, ki je precej nižje od ponujene plače.

Poslabšanje nagona samoohranitve vodi do spremembe vsakdanjega vedenja. Osnova teh sprememb so vedenjska dejanja, ki so na eni strani namenjena zgodnjemu prepoznavanju izrednih razmer, na drugi strani pa predstavljajo previdnostne ukrepe v primeru morebitnega ponovnega razvoja travmatične situacije. Previdnostni ukrepi, ki jih posameznik sprejme, določajo naravo doživetega stresa.

Ljudje, ki so doživeli potres, se običajno usedejo blizu vrat ali okna, da lahko po potrebi hitro zapustijo sobo. Pogosto pogledajo v lestenec ali akvarij, da bi ugotovili, ali se začenja potres. Hkrati izberejo trd stol, saj mehki sedeži omilijo udarec in tako otežijo zaznavanje trenutka začetka potresa.

Žrtve bombardiranja ob vstopu v sobo takoj zagrnejo zavese, pregledajo sobo, pogledajo pod posteljo in poskušajo ugotoviti, ali se je tam med bombardiranjem mogoče skriti. Ljudje, ki so sodelovali v vojaških akcijah, ob vstopu v sobo poskušajo ne sedeti s hrbtom proti vratom in izbrati mesto, od koder lahko opazujejo vse prisotne. Nekdanji talci, če so bili ujeti na ulici, poskušajo ne hoditi ven sami in, nasprotno, če je do ujetja prišlo doma, ne ostajajo sami doma.

Ljudje, ki so bili izpostavljeni izrednim situacijam, lahko razvijejo tako imenovano pridobljeno nemoč: misli žrtev so nenehno zaposlene s tesnobnim pričakovanjem ponovitve izrednih razmer, izkušnjami, povezanimi s tistim časom, in občutkom nemoči, ki so ga doživeli. Ta občutek nemoči običajno otežuje moduliranje globine osebne vključenosti v stik z drugimi. Različni zvoki, vonji ali situacije lahko zlahka spodbudijo spomine na dogodke, povezane s travmo. In to vodi do spominov na lastno nemoč.

Žrtve izrednih razmer tako občutijo zmanjšanje splošne ravni funkcioniranja posameznika. Vendar pa oseba, ki je preživela izredno situacijo, v večini primerov odstopanj in težav, ki jih ima, ne zaznava kot celote, saj verjame, da so v mejah norme in ne potrebujejo zdravniške pomoči. Poleg tega večina žrtev odstopanja in težave, ki jih imajo, dojema kot naravno reakcijo na vsakdanje življenje in jih ne povezuje z izrednimi razmerami, ki so se zgodile.

Zanimiva je ocena žrtev o vlogi, ki jo je izredne razmere imele v njihovem življenju. V veliki večini primerov (tudi če v izrednih razmerah ni nihče od njihovih bližnjih trpel, je bila materialna škoda v celoti povrnjena in so se jim izboljšale življenjske razmere) menijo, da so izredne razmere negativno vplivale na njihovo usodo ("Izredne razmere so jim prečrtale možnosti"). Hkrati se pojavlja nekakšna idealizacija preteklosti (podcenjevanje sposobnosti in zamujene priložnosti). Običajno v naravnih izrednih razmerah (potresi, blatni tokovi, zemeljski plazovi) žrtve ne iščejo krivcev ("Božja volja"), medtem ko si v nesrečah, ki jih je povzročil človek, prizadevajo "najti in kaznovati krivce". Čeprav če mikrosocialno okolje (vključno z žrtvijo) "vse, kar se dogaja pod luno", pripisuje "volji Vsemogočnega", tako v naravnih kot v izrednih razmerah, ki jih je povzročil človek, pride do postopne deaktualizacije želje po iskanju krivcev.

Hkrati nekatere žrtve (tudi če so bile poškodovane) navajajo, da je izredne razmere imele pozitivno vlogo v njihovem življenju. Opozarjajo, da so ponovno ocenile svoje vrednote in začele "resnično ceniti človeško življenje". Svoje življenje po izrednih razmerah opisujejo kot bolj odprto, pri čemer ima veliko vlogo pomoč drugim žrtvam in bolnikom. Ti ljudje pogosto poudarjajo, da so po izrednih razmerah vladni uradniki in mikrosocialno okolje pokazali skrb zanje in jim nudili veliko pomoč, kar jih je spodbudilo k začetku "javnih filantropskih dejavnosti".

V dinamiki razvoja motenj v prvi fazi PSR je posameznik potopljen v svet izkušenj, povezanih z izrednim dogodkom. Zdi se, da posameznik živi v svetu, situaciji, dimenziji, ki se je zgodila pred izrednim dogodkom. Zdi se, kot da poskuša vrniti preteklo življenje ("vrniti vse, kot je bilo"), poskuša razumeti, kaj se je zgodilo, išče krivce in poskuša ugotoviti stopnjo svoje krivde za to, kar se je zgodilo. Če je posameznik prišel do zaključka, da je izredni dogodek "volja Vsemogočnega", potem v teh primerih ne pride do nastanka občutka krivde.

Poleg duševnih motenj se v nujnih primerih pojavljajo tudi somatske deviacije. V približno polovici primerov opazimo zvišanje tako sistoličnega kot diastoličnega tlaka (za 20–40 mm Hg). Poudariti je treba, da opaženo hipertenzijo spremlja le povečanje srčnega utripa brez poslabšanja duševnega ali telesnega stanja.

Po nujnih primerih se pogosto poslabšajo (ali pa se prvič diagnosticirajo) psihosomatske bolezni (peptični ulkus dvanajstnika in želodca, holecistitis, holangitis, kolitis, zaprtje, bronhialna astma itd.). Posebej je treba opozoriti, da se pri ženskah v rodni dobi pogosto pojavi prezgodnja menstruacija (redkeje zamuda) in spontani splav v zgodnjih fazah nosečnosti. Med seksološkimi motnjami opazimo zmanjšanje libida in erekcije. Pogosto se žrtve pritožujejo nad hladnostjo in mravljinčenjem v dlaneh, stopalih, prstih na rokah in nogah, prekomernim potenjem okončin in poslabšanjem rasti nohtov (cepljenje in krhkost). Opaženo je poslabšanje rasti las.

Če človeku sčasoma uspe »prebaviti« vpliv izrednega dogodka, spomini na stresno situacijo postanejo manj pomembni. Poskuša se aktivno izogibati celo pogovoru o izkušnji, da ne bi »prebudil težkih spominov«. V teh primerih včasih pridejo v ospredje razdražljivost, konflikti in celo agresija.

Zgoraj opisane vrste odzivov se pojavljajo predvsem v nujnih primerih, ko obstaja fizična nevarnost za življenje.

Druga motnja, ki se razvije po prehodnem obdobju, je generalizirana anksiozna motnja.

Poleg akutne stresne reakcije, ki običajno izzveni v treh dneh po izrednem dogodku, se lahko razvijejo motnje na psihotični ravni, ki jih v ruski literaturi imenujemo reaktivne psihoze.

Potek posttravmatske stresne motnje

Verjetnost razvoja simptomov, pa tudi njihova resnost in vztrajnost, so neposredno sorazmerne z resničnostjo grožnje, pa tudi s trajanjem in intenzivnostjo travme (Davidson, Foa, 1991). Tako mnogi bolniki, ki so doživeli dolgotrajno, intenzivno travmo z resnično grožnjo življenju ali telesni integriteti, razvijejo akutne stresne reakcije, na podlagi katerih se lahko sčasoma razvije posttravmatska stresna motnja. Vendar pa mnogi bolniki po akutnih stresnih manifestacijah ne razvijejo posttravmatske stresne motnje. Poleg tega ima polno razvita oblika posttravmatske stresne motnje spremenljiv potek, ki je odvisen tudi od narave travme. Mnogi bolniki doživijo popolne remisije, drugi pa le blage simptome. Le 10 % bolnikov s posttravmatsko stresno motnjo – verjetno tisti, ki so doživeli najhujšo in najdaljšo travmo – ima kroničen potek. Bolniki se pogosto srečujejo s spomini na travmo, kar lahko izzove poslabšanje kroničnih simptomov.

Diagnostična merila za posttravmatsko stresno motnjo

A. Oseba je doživela travmatičen dogodek, v katerem sta bila prisotna oba pogoja.

1. Oseba je bila udeleženka ali priča dogodku, ki je vključeval dejansko ali grozečo smrt, hudo telesno poškodbo ali grožnjo telesni integriteti nje same ali drugih.
2. Oseba je občutila močan strah, nemoč ali grozo. Opomba: Pri otrocih se to lahko spremeni v neprimerno vedenje ali vznemirjenost.

B. Travmatični dogodek je predmet nenehnih izkušenj, ki lahko prevzamejo eno ali več naslednjih oblik.

1. Ponavljajoči se, vsiljivi, zatiralski spomini na travmo v obliki podob, misli, občutkov. Opomba: majhni otroci imajo lahko nenehne igre, ki so povezane s travmo, ki so jo doživeli.
2. Ponavljajoče se stiskajoče sanje, ki vključujejo prizore iz doživetega dogodka. Opomba: Otroci imajo lahko strašljive sanje brez kakršne koli specifične vsebine.
3. Oseba se obnaša ali čuti, kot da podoživlja travmatični dogodek (v obliki podoživljanja izkušenj, iluzij, halucinacij ali disociativnih epizod, kot so "prebliski", tudi ob prebujanju ali med opitostjo). Opomba: Otroci lahko ponavljajoče se uprizarjajo epizode travme.
4. Intenzivno psihološko nelagodje ob izpostavljenosti notranjim ali zunanjim dražljajem, ki simbolizirajo ali spominjajo na travmatičen dogodek.
5. Fiziološke reakcije na stik z notranjimi ali zunanjimi dražljaji, ki simbolizirajo ali spominjajo na travmatičen dogodek.

B. Vztrajno izogibanje dražljajem, povezanim s travmo, kot tudi številne splošne manifestacije, ki so bile pred travmo odsotne (zahtevajo se vsaj trije od naslednjih simptomov).

1. Želja, da bi se izognili razmišljanju, čutenju ali govorjenju o travmi.
2. Želja po izogibanju dejanjem, krajem, ljudem, ki vas lahko spomnijo na travmo.
3. Nezmožnost zapomniti si pomembne podrobnosti poškodbe.
4. Izrazita omejitev interesov in želje po sodelovanju v kateri koli dejavnosti.
5. Odmaknjenost, osamljenost.
6. Oslabitev afektivnih reakcij (vključno z nezmožnostjo doživljanja občutkov ljubezni).
7. Občutki brezupnosti (pomanjkanje kakršnih koli pričakovanj, povezanih s kariero, poroko, otroki ali dolžino prihodnjega življenja).

D. Vztrajni znaki povečane razdražljivosti (ki niso bili prisotni pred poškodbo), ki se kažejo z vsaj dvema od naslednjih simptomov.

1. Težave z zaspanjem ali vzdrževanjem spanja.
2. Razdražljivost ali izbruhi jeze.
3. Motena koncentracija.
4. Povečana budnost.
5. Okrepljen refleks prestrašenosti.

D. Trajanje simptomov, navedenih v merilih B, C, D, ni krajše od enega meseca.

E. Motnja povzroča klinično pomembno nelagodje ali moti bolnikovo delovanje na socialnem, poklicnem ali drugih pomembnih področjih.

Motnja se razvrsti kot akutna, če trajanje simptomov ne presega treh mesecev; kronična - če simptomi trajajo več kot tri mesece; zapoznela - če se simptomi pojavijo najpozneje šest mesecev po travmatičnem dogodku.

Za diagnozo PTSD morajo biti prisotni vsaj trije od naštetih simptomov. Prisotna morata biti vsaj dva od simptomov povečane vzburjenosti (nespečnost, razdražljivost, povečana ekscitabilnost, povečan refleks prestrašenosti). PTSD se diagnosticira le, če omenjeni simptomi trajajo vsaj en mesec. Preden doseže en mesec, se diagnosticira akutna stresna motnja. DSM-IV opredeljuje tri vrste PTSD z različnim potekom. Akutni PTSD traja manj kot tri mesece, kronični PTSD pa dlje. Zapozneli PTSD se diagnosticira, ko se njegovi simptomi pojavijo šest ali več mesecev po travmi.

Ker lahko huda travma povzroči celo vrsto bioloških in vedenjskih reakcij, lahko bolnik, ki jo je preživel, razvije druge somatske, nevrološke ali duševne motnje. Nevrološke motnje so še posebej verjetne, kadar travma ni vključevala le psihološkega, temveč tudi fizičnega vpliva. Bolniki, ki so doživeli travmo, pogosto razvijejo afektivne motnje (vključno z distimijo ali hudo depresijo), druge anksiozne motnje (generalizirana anksioznost ali panična motnja) in odvisnost od drog. Raziskave so pokazale povezavo med nekaterimi duševnimi manifestacijami posttravmatskih sindromov in premorbidnim statusom. Na primer, posttravmatski simptomi se pogosteje pojavljajo pri posameznikih s premorbidno anksioznostjo ali afektivnimi manifestacijami kot pri posameznikih, ki so bili duševno zdravi. Zato je analiza premorbidnega duševnega statusa pomembna za razumevanje simptomov, ki se razvijejo po psihotravmatskem dogodku.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diferencialna diagnoza

Pri diagnosticiranju PTSD je potrebna previdnost, da se izključijo drugi sindromi, ki se lahko razvijejo po poškodbi. Še posebej pomembno je prepoznati ozdravljive nevrološke ali somatske motnje, ki lahko prispevajo k razvoju posttravmatskih simptomov. Na primer, travmatska poškodba možganov, zloraba drog ali odtegnitveni simptomi so lahko vzrok za simptome, ki se pojavijo takoj po poškodbi ali več tednov pozneje. Za prepoznavanje nevroloških ali somatskih motenj je potrebna podrobna anamneza, temeljit fizični pregled in včasih nevropsihološki pregled. Pri klasičnem nezapletenem PTSD bolnikova zavest in orientacija nista prizadeti. Če nevropsihološki pregled razkrije kognitivni primanjkljaj, ki ga pred poškodbo ni bilo, je treba izključiti organsko poškodbo možganov.

Simptome posttravmatske stresne motnje je težko ločiti od simptomov panične motnje ali generalizirane anksiozne motnje, saj vsa tri stanja vključujejo izrazito tesnobo in povečano reaktivnost avtonomnega živčnega sistema. Pri diagnozi posttravmatske stresne motnje je pomembno ugotoviti časovno povezavo med razvojem simptomov in travmatskim dogodkom. Poleg tega je za posttravmatsko stresno motnjo značilno vztrajno podoživljanje travmatičnih dogodkov in želja, da bi se izognili vsakemu opomniku nanje, kar ni značilno za panično motnjo in generalizirano anksiozno motnjo. Posttravmatsko stresno motnjo je pogosto treba ločiti od hude depresije. Čeprav je ti dve stanji mogoče zlahka ločiti po njuni fenomenologiji, je pomembno, da pri bolnikih s posttravmatsko stresno motnjo ne spregledamo komorbidne depresije, ki lahko pomembno vpliva na izbiro terapije. Nenazadnje je treba posttravmatsko stresno motnjo ločiti od mejne osebnostne motnje, disociativne motnje ali namernega simuliranja, ki imajo lahko klinične manifestacije, podobne posttravmatski stresni motnji.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]