Povečana prostornina zunajcelične tekočine

Povečanje prostornine zunajcelične tekočine povzroči povečanje celotne vsebnosti natrija v telesu. Običajno opazujemo srčno popuščanje, nefrotični sindrom, cirozo. Klinične manifestacije vključujejo povečanje telesne mase, oteklino, ortopnejo. Diagnoza temelji na kliničnih podatkih. Cilj zdravljenja je odpraviti odvečno tekočino in odpraviti vzrok.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Vzroki povečan volumen zunajcelične tekočine

Ključni patofiziološki trenutek je povečanje celotne vsebnosti natrija v telesu. Obstaja povečanje osmolalnosti, ki spodbuja kompenzacijske mehanizme, ki povzročajo zadrževanje vode.

Premikanje tekočine med intersticijskimi in intravaskularnimi prostori je odvisno od sil Sterila v kapilarah. Povišan kapilarni hidrostatični tlak, opažen pri srčnem popuščanju; zmanjšan onkotični plazemski tlak, opažen pri nefrotičnem sindromu; njihova kombinacija, opažena pri cirozi, povzroči prehod tekočine v intersticijski prostor, ki ga spremlja razvoj edema. V teh pogojih posledično zmanjšanje volumna intravaskularne tekočine poveča zadrževanje ledvičnega natrija, kar vodi k razvoju presežne tekočine.

Glavni vzroki povečane ekstracelularne tekočine

Ledeno zadrževanje natrija

• Ciroza.
• Zdravila: minoksidil, nesteroidna protivnetna zdravila, estrogeni, fludrokortizon.
• Srčno popuščanje, vključno s pljučnim srcem.
• Nosečnost in predmenstrualni edem.
• Bolezni jeter, zlasti nefrotskega sindroma.

Zmanjšan onkotični plazemski tlak

• Nephrotični sindrom.
• Enotropatija izgube beljakovin.
• Zmanjšanje proizvodnje albuminov (bolezni jeter, podhranjenosti).

Povečanje prepustnosti kapilar

• Akutni sindrom dihalne stiske.
• Edem Quinckeja.
• Opekline, travme.
• Idiopatski edem.
• Prejemanje IL2.
• Septični sindrom.

Jatrogeni

• Uvedba presežka natrija (na primer, 0,9% soli intravensko)
• Simptomi povečanega volumna zunajcelične tekočine

Splošna šibkost in povečanje telesne mase lahko nastanejo pred pojavom edema. Dispneja ob naporu, zmanjšanje vadbe strpnosti, tahipneja, orthopnea, lahko paroksizmalna nočna dispneja treba upoštevati tudi v zgodnjih fazah z disfunkcijo levega prekata. Povišani jugularni venski tlak lahko povzroči otekanje cervikalnih ven.

Zgodnje manifestacije edema vključujejo otekanje vek v zjutraj in občutek ozkih čevljev do konca dneva. Izpraznjen edem je značilen za srčno popuščanje. Pri ambulantnih bolnikih se edem navadno opazi na nogah in nogah; pri bolnikih s posteljnim počitkom - na zadnjici, genitalijah, krvavcu; pri ženskah, ki so na svojih straneh v prisilnem položaju, se edem razvije na prsnem košu ustrezne strani. Oteklina lahko spremlja veliko število sprememb, vključno sopenje v pljučih, povečanega centralnega venskega tlaka, dir, povečano srce z pljučnega edema in / ali plevralni izliv med rentgenskega prsnega koša. Pri cirozi je edem pogosto omejen zaradi spodnjih udov in ga spremlja ascites. Znaki ciroze vključujejo tudi spiridične angiome, ginekomastijo, palmarno eritemijo, testikularno atrofijo. Pri nefrotičnem sindromu je edem običajno razpršen, včasih s splošno anasarko, plevralnim izlivom in ascitesom; Periorbitalni edem je pogosto opazen, vendar ne vedno.

[7], [8], [9], [10],

Diagnostika povečan volumen zunajcelične tekočine

Simptomi in znaki, vključno z značilnim oteklino, so diagnostični. Glede na fizični pregled lahko vzamemo razlog. Na primer, prisotnost edema in  ascitesa  kaže na cirozo. Krips in ritem galopa kažejo na srčno popuščanje. Značilno je, da diagnostična študija vključuje določanje elektrolitov v serumu, dušik v krvi sečnine, kreatinin in druge študije, ki lahko prepoznajo vzrok (npr. Radiografija v prsnem košu za domnevno srčno popuščanje). Treba je izključiti vzroke izoliranega edema spodnjih okončin (na primer limfostaze, venske kongestije, venske ovire, lokalne travme).

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Zdravljenje povečan volumen zunajcelične tekočine

Pri bolnikih s srčnim popuščanjem, izboljšanje funkcije levega prekata (na primer pri uporabi inotropnih zdravil ali z zmanjšanjem naknadnega obremenitve) lahko poveča dobavo natrija v ledvice in izločanje natrija. Zdravljenje vzrokov za nefrotični sindrom je odvisno od specifične ledvične histopatologije.

Loop diuretiki, kot je furosemid, zavirajo reabsorpcijo natrija v naraščajoči koleni Henle zanke. Tiazidni diuretiki zavirajo reabsorpcijo natrija v distalnih tubulah. Tako diuretiki tiazidnih in zank povečajo izločanje natrija in posledično vode. Pri nekaterih bolnikih je lahko problem izguba kalija; K-varčni diuretiki, kot so kokalorid, triamteren in spironolakton, zavirajo reabsorpcijo natrija v distalnih oddelkih nefrona in nabiralnih tubulih. Pri monoterapiji se izločanje natrija zmerno poveča. Da bi preprečili izgubo K, se običajno uporablja kombinacija triamterena ali amilorida s tiazidnim diuretikom.

Mnogi bolniki ne razvijejo potrebnega odziva na diuretike; možni vzroki vključujejo neustrezno zdravljenje vzrok presežne tekočine, neupoštevanje vnosa natrija, hipovolemije in bolezni ledvic. Učinek je mogoče doseči z zvišanjem odmerka diuretike zanke ali kombinacije s tiazidom.

Po popravljanju odvečne tekočine lahko vzdrževanje normalne ravni ekstracelularne tekočine zahteva omejevanje vnosa natrija, razen če popolnoma odpravite vzrok. Diete, ki omejujejo vnos natrija na 3-4 grama na dan, so sprejemljive, dobro prenašane in dovolj učinkovite z rahlim ali zmernim povečanjem prostornine zunajcelične tekočine pri srčnem popuščanju. Napredovanje ciroze in nefrotičnega sindroma zahteva bolj pomembno omejitev natrija (<> 1 g / dan). Natrijeve soli se pogosto nadomestijo s kalijevimi solmi, da se olajša omejitev; vendar je v tem primeru potrebna previdnost, zlasti pri bolnikih, pri katerih se jemljejo K-varčni diuretiki, zaviralci ACE, ki trpijo zaradi bolezni ledvic, zaradi možnosti razvoja fatalne hiperkalemije.