Pregled zdravljenja protina

Protin, kronična bolezen sklepov s periodičnimi poslabšanji vnetja in hudimi bolečinami, ki jih povzroča odlaganje soli sečne kisline ali njenih kristalov v sklepnem hrustancu, prizadene vsaj 1 % prebivalstva v različnih državah: v Nemčiji – 1,4 %, v ZDA in na Japonskem – skoraj 4 %.

Zakaj zdravljenje protina ostaja pereče vprašanje v sodobni klinični medicini? Ker je patogeneza te bolezni presnovna, zdravniki pa opažajo njeno širjenje in »pomlajevanje«. Britansko združenje za revmatologijo (BSR) tako poroča, da se je v zadnjih 10 letih število diagnoz protina med Angleži srednjih let podvojilo, kar povečuje stopnjo mišično-skeletne invalidnosti. Obstaja tudi zaskrbljenost, da bo protin prizadel vse večje število ljudi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Metode zdravljenja protina

Za to patologijo obstaja protokol zdravljenja, ki ga je odobrila Evropska liga proti revmatizmu (EULAR), Ameriški revmatološki kolegij (ARC) in druge mednarodne in nacionalne zdravniške organizacije na tem področju.

Standardizirana klinična zdravljenja vključujejo tako farmakološka sredstva za lajšanje vnetja, bolečin in zniževanje ravni sečne kisline v krvi kot tudi terapije brez zdravil.

Spomnimo se, da je etiologija te bolezni povezana z moteno presnovo dušikovih snovi (purinov) in nenormalno visoko koncentracijo sečne kisline v krvi (hiperurikemija). To povzroči sproščanje mononatrijeve uratne soli ne le v sklepe, temveč tudi v mehka tkiva (v obliki tofusov). Bolezen se razvije bodisi zaradi povečane sinteze sečne kisline bodisi zaradi njenega nezadostnega izločanja skozi ledvice.

Priporočila protokola za zdravljenje protina vključujejo nefarmakološke ukrepe:

• Ob upoštevanju endogenih dejavnikov pri razvoju patologije se bolnikom priporoča dieta za protin ali dieta za protinski artritis;
• podana so priporočila za spremembe življenjskega sloga, vključno z izgubo teže, vadbo, opustitvijo kajenja in zadostnim pitjem tekočine;
• Predlaga se pregled za ugotavljanje metabolnega sindroma (adipozitoza, hipertrigliceridemija, hiperholesterolemija, sladkorna bolezen tipa 2) in odpovedi ledvic, ki poslabšata hiperurikemijo.

Protokol predvideva tudi zdravljenje protina z zdravili. Ker se ta bolezen kaže kot artritis z epizodami akutnega vnetja v sinovialni membrani sklepov, ki ga spremljata otekanje in bolečina, je zdravljenje protina (akutni protinski artritis) namenjeno lajšanju teh simptomov in boju proti hiperurikemiji.

Kirurško zdravljenje protina, ki se izvaja danes, obsega odstranitev tofusov in obnovo uničenega sklepnega hrustanca. Uporabljata se fizioterapija in zdraviliško zdravljenje protina.

Zdravljenje protina: priporočena zdravila

Vodilni strokovnjaki priporočajo naslednja zdravila za zdravljenje protina:

• NSAID (nesteroidna protivnetna zdravila): ibuprofen (Ibuprom, Ibuprof, Ibusan itd.), diklofenak (Naklofen, Olfen), indometacin (Indocin), naproksen, celekoksib itd.;
• kortikosteroidi (prednizolon, metilprednizolon, deksametazon, triamcinolon itd.);
• Kolhicin (Colcris);
• Alopurinol (Ziloprim, Aloprim, Allozim, Allohexal, Purinol, Sanfipurol, Milurit in druga trgovska imena);
• Probenecid (Benemid, Benecid, Probalan).

Uporaba teh zdravil predstavlja sodobno zdravljenje protina.

Acetilsalicilna kislina (aspirin), ki spada v skupino nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID), lahko lajša bolečine in znižuje vročino, deluje proti vnetjem in redči kri. Vendar pa je aspirin v primerjavi z NSAID precej slabši glede protivnetne učinkovitosti. Poleg tega zdravljenje protina z aspirinom ni vključeno v sodobne medicinske standarde terapije proti protinu, saj jemanje tega zdravila v nizkem odmerku zmanjša izločanje sečne kisline skozi ledvice in poveča njeno raven v krvnem serumu.

Zdravljenje vnetja, bolečine in otekline pri protinu se izvaja s sodobnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (naštetimi zgoraj). Pri akutnih napadih protina se jemljejo peroralno 2-7 dni (dnevni odmerek do 0,2 g); indometacin, ibuprofen in diklofenak veljajo za najučinkovitejše. Ne smemo pozabiti, da lahko redna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil povzroči bronhialne krče, razjede na želodcu in krvavitve v prebavilih. Zato se morajo bolniki strogo držati odmerka in trajanja jemanja zdravil te skupine, ki jih je predpisal zdravnik.

Peroralni kortikosteroidi so alternativa, kadar so nesteroidna protivnetna zdravila kontraindicirana ali jih bolniki ne prenašajo. Steroidi veljajo za ustreznejše zdravljenje, kadar je prizadetih več sklepov. Injekcije metilprednizolona v prizadeti sklep lajšajo bolečino in zmanjšujejo vnetje. Vendar pa ima njihova dolgotrajna uporaba resne neželene učinke, vključno z osteoporozo, visokim krvnim tlakom in razvojem sive mrene.

Zdravljenje protina s Fulflexom ni predvideno s kliničnimi standardi, poleg tega Fulflex ni zdravilo, temveč prehransko dopolnilo.

Zdravljenje protina s kolhicinom

Kolhicin je zdravilo, narejeno iz strupenega alkaloida jesenskega žafrana (Colchicum autumnale); od leta 2009 je edina blagovna znamka kolhicina, ki jo je FDA odobrila za zdravljenje protina, Colcrys.

Kolhicin (Colchicum-dispert) ni specifično zdravilo in se lahko uporablja pri družinski mediteranski mrzlici, perikarditisu, Behcetovi bolezni in atrijski fibrilaciji. Njegova uporaba pri protinu je povezana z učinkom tega alkaloida na nastanek kristalov urata v telesu. Na seznamu indikacij za to zdravilo sta tudi lajšanje bolečinskega sindroma in zdravljenje edema pri protinu.

Zdravljenje protina s kolhicinom vključuje peroralno jemanje (1,2 mg) najkasneje 24 ur po pojavu simptomov napada protina, eno uro po prvem odmerku pa je treba vzeti še 0,6 mg. Dolgotrajno zdravljenje s kolhicinom (1-2 meseca) - 0,6 mg 1-2-krat na dan - lahko prepreči naslednji napad protina.

Upoštevati je treba, da je zdravljenje protina s kolhicinom strogo kontraindicirano pri boleznih jeter ali ledvic, srčnih patologijah, razjedah na želodcu, ulceroznem kolitisu in Crohnovi bolezni. Neželeni učinki kolhicina vključujejo hudo bruhanje in drisko, bolečine in šibkost mišic, otrplost prstov, simptome gripe, pojav krvi v urinu in zmanjšano diurezo. Poleg tega je treba vedeti, da sočasna uporaba tega zdravila z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili poveča tveganje za zmanjšanje števila trombocitov in levkocitov v krvi.

Kolhicin je bil predmet številnih polemik zaradi visokega tveganja kumulativne toksičnosti, ki lahko povzroči ne le ireverzibilno nevromiopatijo, temveč tudi hiperkapnično respiratorno odpoved in smrt.

V domači klinični praksi se zdravila, kot so Butadion, Fenilbutazon in Reopirin, štejejo za alternativo kolhicinu; pomagajo lajšati vnetje in spodbujajo izločanje uratnih soli.

Zdravljenje protina z alopurinolom

Če se v telesu proizvaja preveč sečne kisline (in to potrdijo ustrezni testi), je treba izvesti terapijo za zmanjšanje intenzivnosti tega procesa (zdravljenje protina z alopurinolom).

Pozor: Med napadom protina ne jemljite zdravil za zniževanje sečne kisline! Prav tako se izogibajte sočasnemu jemanju z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID).

Zdravljenje protina z alopurinolom zmanjša sintezo sečne kisline z blokiranjem encima ksantin oksidaze, ki zagotavlja proces izkoriščanja purinov in nastajanja sečne kisline v telesu. Alopurinol se najpogosteje uporablja pri dolgotrajnem zdravljenju protina pri starejših bolnikih: njegov standardni dnevni odmerek je 0,2–0,3 g, v hujših primerih pa se lahko poveča na 0,8 g (priporočilo FDA). Po normalizaciji vsebnosti sečne kisline v krvni plazmi (<360 μmol/l) pa dnevni odmerek zdravila ne sme presegati 0,1 g.

Zdravilo se uporablja z rednim spremljanjem ravni sečne kisline v krvi in obveznim pitjem zadostne količine tekočine, da se zagotovi optimalna raven izločenega urina (v dveh litrih na dan).

Če ledvice ne morejo odstraniti odvečne sečne kisline iz telesa (pri hiperurikemiji), se predpišejo alternativna urikozurična sredstva: probenecid, sulfapirazon, benzbromaron itd. Prednost ima probenecid, predpisan v dnevnem odmerku 0,5-2 g.

Zdravljenje tofov pri protinu se izvaja tudi z alopupinolom ali probenecidom, katerega dolgotrajna uporaba (šest mesecev ali več) pomaga, da se tofi postopoma zmehčajo in izginejo.

Novo pri zdravljenju protina

Danes nova zdravljenja protina vključujejo zdravila, ki širijo terapevtske možnosti v boju proti presežku sečne kisline. Uloric (Febuxostat), ki ga proizvaja Takeda Pharmaceuticals (ZDA), tako kot alopurinol zavira ksantin oksidazo in se predpisuje pri povišanih ravneh urata v krvi (40-80 mg na dan, v enem odmerku, cikel zdravljenja - do 14 dni). Glede na klinične randomizirane študije (v katere je bilo vključenih 2757 bolnikov s hiperurikemijo in protinom) je to zdravilo učinkovitejše (zmanjšanje koncentracije urata v serumu pri 53 % bolnikov) kot alopurinol (zmanjšanje sečne kisline pri 21 % bolnikov).

Drugo novo zdravilo za zdravljenje protina pri Evropejcih je zdravilo Krystexxa (Pegloticase) za intravenske infuzije (vsaka dva tedna); v ZDA je bilo odobreno leta 2010, v začetku leta 2013 pa je Evropska agencija za zdravila (EMA) izdala dovoljenje za njegovo uporabo. To je možnost za bolnike, ki se ne odzivajo na druga zdravila ali jih ne prenašajo. Pegloticase je rekombinantna prašičja urikaza (specifičen encim sečne kisline), ki spodbuja oksidacijo sečne kisline v visoko topen alantoin in s tem znižuje njeno raven v serumu. To je zagotovo koristno za protinske bezgavke, vendar ima novo zdravilo preveč stranskih učinkov, vključno z nevarnostjo anafilaktičnega šoka in infuzijskih reakcij pri dajanju zdravila.

In razjasnitev vloge povišanih ravni vnetnega mediatorja interlevkina IL-1β pri vnetju sklepov pri protinu in revmatoidnem artritisu je privedla do nastanka zdravila Anakinra (Anakinra, Kineret), ki vpliva na vnetni proces tako, da blokira celične receptorje tega imunskega citokina.

Zdravljenje protina po Bolotovu

Med različnimi ljudskimi zdravili za zdravljenje protina - z uporabo kerozina, mila za pranje perila, čebeljega strupa, vročih kopeli za noge z zeliščnimi decokcijami - se mnogi zanimajo za zdravljenje protina po Bolotovu.

Med vsemi različnimi načini za izboljšanje zdravja in podaljšanje življenja, ki jih je ustvaril 85-letni elektroinženir Boris Bolotov, velja na primer omeniti njegov originalni recept za odstranjevanje soli iz telesa. Če želite to narediti, morate vsaj dva meseca vsak dan pojesti približno 100 g listov zdravilne rastline podlage – zdrobite jih in zmešajte s kuhinjsko soljo. S to mešanico morate mazati vnete sklepe in jih ogrevati z grelno blazinico. Hkrati morate jesti več vložene in soljene zelenjave.

Kot je znano, je prevretek podmlatka ekspektorans in se uporablja tudi pri vnetnih procesih v prebavilih. Morda je vse skupaj posledica inulina, ki ga vsebujejo listi te rastline in aktivira črevesno mikrofloro ter s tem izboljša splošno stanje telesa?

Priporočila za zdravljenje protina "po Bolotovu" niso omejena le na to: piti je treba decokcije podmlatka, travniške sladice, dresnika in preslice (zadnja dva sta diuretika). In telo oksidirati s pitjem čim več fermentiranih pijač iz listov medvejke (znani diuretik), jagod viburnuma, lubenice in brezovega soka, hrenovih korenin ter peteršilja. Poleg tega odstranjevanje soli olajša potenje med tedensko parno kopeljo, po kateri je treba telo vtreti v kis, napolnjen z listi žajblja.

Lokalna zdravila za protin

Zunanja zdravila za protin – mazila in geli – so namenjena lajšanju bolečin ter zmanjševanju hiperemije in otekline sklepov. Najpogosteje se učinek doseže z diklofenakom, ibuprofenom, piroksikamom, pa tudi z mazili z dimeksidom (Capsicum in Remisid). Za več podrobnosti glejte – Mazilo za bolečine v sklepih.

Zdravljenje z dimeksidom zagotavlja analgetični in protivnetni učinek med napadi protina. To dermatotropno sredstvo se uporablja v obliki obkladkov, razredčenih z vodo v razmerju 1:1. Obkladek (prekrit s polietilenom) se drži na sklepu 15-20 minut; postopki se izvajajo vsak dan od enega do dveh tednov. Dimeksid ima kontraindikacije in takšnih obkladkov ni mogoče uporabljati, če obstajajo težave s srcem, ledvicami ali jetri.

Lahko naredite obkladke s toplim bišofitom ali medicinskim žolčem; aplikacije iz mešanice gline, kuhinjske soli in vode z dodatkom joda (10 kapljic). Priporočljivo je mazanje vnetih sklepov z alkoholno tinkturo cvetov lila ali korenin akonita. Te tinkture se uporabljajo tudi za domače zdravljenje oteklin pri protinu - tako, da jih nanesete na kožo nad oteklimi sklepi in jih nato rahlo vtrite.

Kirurško zdravljenje protina

Pri protinu se kirurško zdravljenje izvaja v naslednjih primerih:

• razvoj destruktivnega artritisa, povezanega s kroničnim protinom;
• v primeru tofov znatne velikosti (noduli sečne kisline se odstranijo, saj se lahko odprejo in povzročijo razjede ter vnetje okoliških tkiv);
• z uničenjem sklepov in "fuzijo" njihovih sinovialnih membran;
• v primeru popolnega in nepopravljivega uničenja vseh sklepnih struktur in poškodbe hialinskega hrustanca se izvede zamenjava z umetnimi materiali - endoprotetika, artrodeza, artroplastika.

Po podatkih Ameriške akademije ortopedskih kirurgov (AAOS) ima 10 % bolnikov s protinom tofe, ki jih je najbolje odstraniti, preden poškodujejo kožo, kite, vezi in skeletne strukture. Ortopedi menijo, da je kirurško zdravljenje protina upravičeno, kadar: tofi iznakažejo okončine, so boleče, uratne usedline omejujejo delovanje tetiv, prisotnost tofov ogroža nekrozo kože, tofi stiskajo živčne končiče in motijo inervacijo.

Drugi možni kirurški posegi za protin vključujejo: resekcijo sklepa, kiretažo ali delno resekcijo tetiv (lahko pomaga ohraniti funkcijo sklepa) in amputacijo prsta.

Fizioterapija za protin

Fizioterapevtski postopki s strojno opremo, ki se lahko uporabljajo pri protinu med poslabšanjem, vključujejo infrardeče in ultravijolično obsevanje sklepov, UHF in iontoforezo s kortikosteroidi.

Po lajšanju akutne bolečine – za izboljšanje mikrocirkulacije in presnove v sklepnih tkivih – se izvaja ultrazvočno zdravljenje in laserska terapija (z laserjem z močjo največ 20 mW). Na voljo je tudi sistem hladne laserske terapije BioFlex.

Lasersko zdravljenje protina se uporablja, kadar se bolezen kaže v obliki mikrokristalnih artropatij, pogostih pri starejših bolnikih, ki so bolj dovzetni za stranske učinke zdravil. Učinkovitost laserske terapije za lajšanje bolečin je združena s popolno odsotnostjo stranskih učinkov.

V mnogih državah, vključno z našo, so za zdravljenje protina na voljo različne "domače" fizioterapevtske naprave. Praviloma gre za kompaktne naprave, katerih načelo delovanja temelji na učinku izmeničnega magnetnega polja na tkiva ali na mikrovibracijah. Med slednjimi sta naprava Vitafon in njen analog Fonovit (ruske proizvodnje).

Po mnenju razvijalcev in proizvajalcev te naprave tkivne celice ob prisotnosti patologije doživljajo pomanjkanje naravnih "bioloških vibracij", ki jih povzroča krčenje mišičnih celic. Metoda alternativne fizioterapije za bolezni sklepov - mikrovibracijska terapija ali fonoterapija, kot je navedeno v navodilih, pomaga zmanjšati bolečine v hrbtenici in sklepih po poškodbah, kirurškem zdravljenju itd. Vendar pa zdravljenje protina z Vitafonom ni navedeno na seznamu bolezni, za katere naj bi se ta naprava uporabljala.

Zdravljenje protina v sanatorijih

Strokovnjaki ugotavljajo, da je zdravljenje protina v sanatorijih – balneologija, peloidoterapija (blatna terapija), talasoterapija – priporočljivo šele nekaj mesecev po poslabšanju bolezni.

Pomemben dejavnik učinkovitosti medicinskih postopkov med zdraviliškim zdravljenjem je splošna sprostitev in pozitiven odnos pacientov. Čeprav protina še ni mogoče popolnoma pozdraviti, balneološki postopki, kot so ogljikovodioksidne mineralne, sulfidno-vodikove sulfidne, radonske in kloridno-natrijeve kopeli, pomagajo izboljšati pretok krvi in limfe v prizadetih tkivih ter aktivirajo presnovne procese, kar pozitivno vpliva na gibljivost sklepov.

To olajša tudi uporaba terapevtskega blata in morske vode. Obstaja veliko metod spa terapije, zdravniki pa jih kombinirajo in izberejo najprimernejšo za vsakega pacienta: hidro- in termoterapijo, magnetoterapijo, diadinamično terapijo, terapevtsko masažo, kinezioterapijo itd.

Zdravljenje protina je možno v sanatorijih in letoviščih v Berdjansku, kjer se zdravilno blato nahaja v estuariju na Berdjanski kosi; v bližini Odese - na estuariju Kulnitsky, v regiji Herson - na Sivašu. V Zakarpatju se protin zdravi v sanatorijih "Sinyak", "Beregovo", "Bozhava" in vsaj dveh ducatih drugih letoviških ustanovah.

Zdravljenje protina na Krimu poteka v sanatorijih na Kalamitskem zalivu v Jevpatoriji, pa tudi v Saki na Slanem jezeru, kjer se peloidoterapija izvaja z uporabo sulfidnega mulja in slanice.

Zdravljenje protina s sulfidnim blatom je mogoče v Pomorieju blizu Burgasa (Bolgarija), letovišče Polanica-Zdroj na Poljskem pa je znano po šotnem blatu.

Zdravljenje protina v tujini

Sodeč po najnovejših objavah Ukrajinskega revmatološkega časopisa se domači strokovnjaki držijo protokola in izvajajo sodobno zdravljenje protina, pri čemer predpisujejo vse potrebne preglede in zdravila.

Vendar pa mnogi menijo, da je zdravljenje protina v tujini učinkovitejše...

Zdravljenje protina v Izraelu je lahko privlačno, saj zdravniki v tej državi obvladajo skoraj vse sodobne metode, izraelske klinike pa so opremljene z najnovejšo medicinsko tehnologijo.

Protokol za zdravljenje protina vključuje zdravila, dieto, vadbeno terapijo, ultrazvok in terapijo z udarnimi valovi. Kri se očisti sečne kisline s plazmaferezo in hemosorpcijo. V Izraelu se izvaja tudi kirurško zdravljenje protina različne kompleksnosti.

In seveda se uporabljata voda in zdravilno blato Mrtvega morja – glejte več podrobnosti: Zdravljenje sklepov v Izraelu.

Rožmarinovo olje se v Nemčiji že stoletja uporablja za zdravljenje protina, domačini pa ga še danes pogosto uporabljajo. Pijejo tudi koprivin čaj, za katerega so nedavne študije pokazale, da dejansko pomaga očistiti telo odvečne sečne kisline.

Sodobno zdravljenje protina v Nemčiji od leta 2008 poteka tudi v skladu s priporočili EULAR in BSR z uporabo ustreznih farmakoloških zdravil. Čeprav, kot trdijo revmatologi Klinik der Gegenwart (München), svojim pacientom predpisujejo terapijo za zniževanje sečne kisline z alopurinolom že od leta 1964. V zadnjem času pa vse več zdravnikov raje ne predpisuje alopurinola (katerega jemanje zniža raven sečne kisline le pri 24 % bolnikov), temveč benzbromaron (92 %) oziroma probenecid (65 %).

Odnos do bolnikov, ki se v Nemčiji zdravijo zaradi protina, je v vsem profesionalen: nikoli ne bodo predpisali nobenega zdravila brez obveznega pregleda glomerularne filtracije ledvic.

Nemčija je znana tudi po svoji homeopatski šoli, homeopatski zdravniki pa imajo v svojem arzenalu več kot 200 zdravil za zdravljenje protina.

Pri izbiri zdravljenja protina v tujini lahko spremenite smer in se obrnete na orientalsko medicino – tradicionalno kitajsko medicino.

Zdravljenje protina na Kitajskem vključuje akupunkturo, zeliščna zdravila in... puščanje krvi. Če ima Kitajec protin, to pomeni, da je nekaj narobe z njegovim zhinye ali jingye (telesno tekočino), ker je ta tekočina "absorbirala preveč odpadkov iz hrane in pijače".

Med rastlinami, ki so še posebej cenjene pri protinu, so tiste, ki so vključene v zdravilo Si Miao San, ki je dobro znano tudi na Zahodu: korenika Atractylodes lancea (suličasti atraktilodes), lubje Phellodendron amurense (amurski plutovnik), Colchicum autumnale (travniški žafran ali krokus – glej Allopurinol zgoraj!).

Znani regrat se na Kitajskem uporablja tudi za zdravljenje protina. Za odstranjevanje sečne kisline pijejo prevretek iz regratovih listov, sveži listi pa se nanašajo na sklepe za zmanjšanje oteklin in bolečin. Kar zadeva puščanje krvi, je ta metoda, kot poroča Journal of Traditional Chinese Medicine, na Zahodu pred več kot sto leti izpadla iz mode, na Kitajskem pa se ponovno uporablja za lajšanje hudih bolečin med napadi protina – v kombinaciji s kitajskimi zelišči. Rezultati so pokazali, da se je stanje bolnikov v skoraj 62 % primerov hitro izboljšalo.

Strokovnjaki si že dolgo ne delajo iluzij o reverzibilnosti motenj presnove dušika v telesu. Pred sedmimi leti so raziskovalci z enote za humano genetiko MRC na Univerzi v Edinburghu odkrili, da ljudje z mutacijo gena SLC2A ponavadi zadržujejo sečno kislino in jo kopičijo v telesu. In obstaja zelo velika verjetnost, da bodo prej ali slej potrebovali zdravljenje protina.