Prekomerno kopičenje železa in poškodbe jeter

Fibroza in poškodbe jetrnih celic so neposredno povezane z vsebnostjo železa v njih. Narava poškodbe ni odvisna od vzroka kopičenja železa, pa naj bo to dedna hemokromatoza ali pogoste transfuzije krvi. Fibroza je najbolj izrazita v periportalnih conah – mestih prevladujočega odlaganja železa. Hranjenje podgan z železovim karbonilom vodi do kronične okvare jeter in fibroze.

Ko so zaloge železa majhne, se shranjuje kot feritin. Ko v celico vstopi presežek železa, se odlaga kot hemosiderin.

Odstranjevanje železa s puščanjem krvi ali dajanjem kelatorjev vodi do izboljšanja stanja bolnikov in biokemijskih kazalnikov delovanja jeter ter zmanjšanja ali preprečevanja njihove fibroze.

Obstaja več možnih mehanizmov škodljivega učinka železa na jetra. Pod vplivom železa se poveča lipidna peroksidacija organelnih membran, kar vodi do motenj delovanja lizosomov, mitohondrijev in mikrosomov ter zmanjšanja aktivnosti mitohondrijske citokrom C oksidaze. Stabilnost lizosomskih membran se poruši s sproščanjem hidrolitičnih encimov v citosol. Poskusi na živalih so pokazali, da preobremenitev z železom vodi do aktivacije jetrnih zvezdastih celic (lipocitov) in povečane sinteze kolagena tipa I. Trenutno se preučujejo mehanizmi aktivacije zvezdastih celic. Dajanje antioksidantov živalim preprečuje fibrozo jeter, kljub preobremenitvi z železom.

Druge bolezni, povezane s povečanim kopičenjem železa

Pomanjkanje transferina

Opisan je primer, v katerem je otrok s prekomernim kopičenjem železa imel pomanjkanje te beljakovine, ki veže železo. Hematološke spremembe so bile skladne s hudim pomanjkanjem železa, medtem ko so tkiva vsebovala presežek železa. Starša sta bila heterozigotna, otrok pa homozigot.

Preobremenitev z železom zaradi raka

Domneva se, da lahko primarni bronhialni rak, ki proizvaja nenormalni feritin, povzroči prekomerno odlaganje železa v jetrih in vranici.

Pozna kožna porfirija

Vzrok za povečano vsebnost železa v jetrih pri pozni kožni porfiriji velja za njegovo kombinacijo s heterozigotnostjo za gen za hemokromatozo.

Eritropoetska sideroza

Sideroza je kombinirana z izjemno visoko stopnjo eritropoeze. Hiperplazija kostnega mozga lahko nekako povzroči absorpcijo presežnih količin železa s strani črevesne sluznice, kar se nadaljuje tudi pri znatnih rezervah železa. Železo se najprej odlaga v makrofagih retikuloendotelijskega sistema, nato pa v parenhimskih celicah jeter, trebušne slinavke in drugih organov.

Tako se sideroza lahko razvije pri boleznih, ki jih spremlja kronična hemoliza, zlasti pri beta-talasemiji, srpastocelični anemiji, dedni sferocitozi in dedni diseritropoetski anemiji. V rizično skupino spadajo tudi bolniki s kronično aplastično anemijo. Razvoj sideroze je možen tudi pri bolnikih, ki trpijo za blago obliko sideroblastne anemije in ne prejemajo transfuzij krvi.

Siderozo poslabšajo transfuzije krvi, saj železa, vnesenega s krvjo, ni mogoče izločiti iz telesa. Klinični znaki sideroze se pojavijo po transfuziji več kot 100 enot krvi. Napačno predpisano zdravljenje z železom siderozo še poslabša.

Klinično je za siderozo značilna povečana pigmentacija kože in hepatomegalija. Pri otrocih sta rast in razvoj sekundarnih spolnih značilnosti upočasnjena. Odpoved jeter in očitna portalna hipertenzija sta redki. Raven glukoze na tešče se zviša, vendar se klinični znaki sladkorne bolezni razvijejo izjemno redko.

Čeprav se v srcu odlaga relativno malo železa, je poškodba miokarda glavni dejavnik prognoze, zlasti pri majhnih otrocih. Pri otrocih se simptomi začnejo, ko se v telesu kopiči 20 g železa (100 enot transfuzije krvi); ko se kopiči 60 g, je verjetna smrt zaradi srčnega popuščanja.

Zdravljenje sideroze je težavno. Potreba po transfuzijah krvi se po splenektomiji zmanjša. Skoraj nemogoče je najti uravnoteženo prehrano z nizko vsebnostjo železa. Učinkovito je subkutano dajanje 2-4 g deferoksamina v sprednjo trebušno steno 12 ur s prenosno brizgalno črpalko. Vendar pa je zaradi visokih stroškov to zdravljenje na voljo le redkim otrokom s hemoglobinopatijami. Možnost zdravljenja s peroralnimi kelatorji železa je bila eksperimentalno preučena.

Bantujska sideroza

To stanje se pojavlja pri temnopoltih ljudeh v Južni Afriki, ki jedo kašo, fermentirano v kislem okolju v železnih posodah. Kisla hrana in podhranjenost povečata absorpcijo železa. Na podeželju podsaharske Afrike se sideroza še vedno pojavlja zaradi tradicije pitja piva, varjenega v jeklenih posodah. Študije so pokazale, da na stopnjo preobremenitve z železom pri teh bolnikih vplivajo tako genetski (ne-HLA) kot okoljski dejavniki.

Alkoholna ciroza

Povečano odlaganje železa v jetrih je odvisno od številnih dejavnikov. Eden najpogostejših dejavnikov je pomanjkanje beljakovin. Povečana absorpcija železa v črevesju se pojavi pri bolnikih z jetrno cirozo ne glede na njeno etiologijo. Pri cirozi z izrazitimi portosistemskimi kolateralami je absorpcija železa nekoliko povečana.

Alkoholne pijače, zlasti vino, vsebujejo velike količine železa. Kronični pankreatitis, ki se razvije pri alkoholizmu, očitno spodbuja povečano absorpcijo železa. Preobremenitev z železom lahko povzročijo tudi zdravila, ki vsebujejo železo, in hemoliza, medtem ko jo krvavitve v prebavilih zmanjšajo.

Kopičenje železa redko doseže stopnjo, značilno za dedno hemokromatozo. Pri alkoholni cirozi se pomanjkanje železa razvije kmalu po večkratnem krvavitvi, kar kaže le na zmerno povečanje njegovega kopičenja v telesu. Histološko se v jetrih skupaj z odlaganjem železa odkrijejo znaki alkoholizma. Določanje indeksa železa v jetrih nam omogoča razlikovanje med zgodnjo hemokromatozo in alkoholno siderozo. Pojav diagnostičnih metod, ki temeljijo na genetski analizi, bo pomagal ugotoviti, da so nekateri bolniki z alkoholno siderozo jeter lahko heterozigoti za dedno hemokromatozo.

Sideroza zaradi portokavalne premestitve

Po aplikaciji portosistemskega šanta, kot tudi ob spontanem razvoju portosistemskih anastomoz, je možno hitro kopičenje železa v jetrih. Premik je verjetno vzrok za povečano resnost sideroze, ki jo pogosto opazimo pri cirozi.

Hemodializa

Znatno preobremenitev jeter in vranice z železom med zdravljenjem s hemodializo lahko povzročijo transfuzije krvi in hemoliza.

Vpliv trebušne slinavke na presnovo železa

Pri eksperimentalni poškodbi trebušne slinavke, pa tudi pri bolnikih s cistično fibrozo in kroničnim kalcificirajočim pankreatitisom, so ugotovili povečano absorpcijo in kopičenje železa; pri bolnikih s cistično fibrozo se je povečala absorpcija anorganskega železa, ne pa tudi železa, vezanega na hemoglobin. To kaže na prisotnost dejavnika v izločanju trebušne slinavke, ki lahko zmanjša absorpcijo železa.

Hemokromatoza novorojenčka

Neonatalna hemokromatoza je zelo redka, smrtonosna bolezen, za katero je značilen razvoj odpovedi jeter v prenatalnem obdobju, preobremenitev jeter in drugih parenhimskih organov z železom. Vprašanje, ali je to posledica primarne motnje kopičenja železa ali je posledica kakšne druge bolezni jeter, ki je fiziološko že nasičena z železom, ostaja nejasno. Neonatalna hemokromatoza ni povezana z dedno hemokromatozo.

Kronični virusni hepatitis

Skoraj polovica bolnikov s kroničnim hepatitisom B in C ima povišano nasičenost transferina z železom in/ali raven feritina v serumu. Trenutno je edina zanesljiva metoda za diagnosticiranje dedne hemokromatoze biopsija jeter, ki omogoča odkrivanje odlaganja železa in določanje indeksa železa v jetrih. Pri visoki vsebnosti železa v jetrih se učinkovitost zdravljenja kroničnega hepatitisa C z interferonom-a zmanjša. Za določitev primernosti puščanja krvi za izboljšanje učinkovitosti zdravljenja so potrebne prospektivne študije.

Nealkoholni steatohepatitis

Parametri presnove železa v plazmi so bili spremenjeni pri 53 % bolnikov z alkoholnim steatohepatitisom, vendar nobeden od njih ni imel hemokromatoze glede na nočni indeks železa.

Prekomerno kopičenje železa, povezano z aceruloplazminemijo

Aceruloplazminemija je zelo redek sindrom, ki ga povzroča mutacija v genu za ceruloplazmin in ga spremlja prekomerno odlaganje železa, predvsem v možganih, jetrih in trebušni slinavki. Bolniki razvijejo ekstrapiramidne motnje, cerebelarno ataksijo in sladkorno bolezen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]