Preprečevanje hepatitisa A

Preprečevanje hepatitisa A je enako kot pri drugih črevesnih okužbah. Temelji na treh členih epidemične verige (vir okužbe, poti prenosa in dovzetni organizem).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Prepoznavanje vira okužbe

Sistem ukrepov za nevtralizacijo vira okužbe vključuje predvsem zgodnjo diagnostiko vseh primerov bolezni in pravočasno izolacijo bolnikov. Vendar je treba opozoriti, da je v primeru hepatitisa A preventivna vrednost teh ukrepov neučinkovita. Razlog za to je, da vir okužbe niso toliko bolniki s tipičnimi, zlahka diagnosticiranimi ikteričnimi oblikami bolezni, temveč bolniki z atipičnimi anikteričnimi, latentnimi in subkliničnimi oblikami hepatitisa A, katerih diagnoza je zelo težka ali celo nemogoča brez uporabe sodobnih laboratorijskih raziskovalnih metod. Prav tako je pomembno, da se največja nalezljivost pri hepatitisu A pojavi ob koncu inkubacijske dobe in začetku bolezni, ko ni še nobenih kliničnih simptomov bolezni.

Očitno je, da trenutna raven diagnostike hepatitisa A ne omogoča učinkovitega vplivanja na prvi člen epidemičnega procesa. Kljub temu je treba ob pojavu prvega primera bolezni ugotoviti vir okužbe in opraviti temeljit klinični pregled vseh otrok in odraslih. V otroški ustanovi je treba preveriti evidenco prisotnosti za zadnji mesec, ne sprejemati novih otrok v skupino, kjer je bil bolnik ugotovljen, in ne premeščati otrok iz te skupine v drugo. Prav tako je treba zagotoviti, da je vzdrževalno osebje dodeljeno skupinam. Širjenje hepatitisa A, pojav bolezni v drugih skupinah je olajšano s kršitvijo sanitarno-higienskega režima, izolacijo med skupinami, premestitvijo otrok ali osebja iz karantene v druge skupine. Sprejem novih otrok v te ustanove je dovoljen z dovoljenjem epidemiologa, pod pogojem, da so predhodno prejeli imunoglobulin, še bolje pa - po vsaj enem odmerku cepiva proti hepatitisu A (havrix, avaxim, GEP-A-in-VAC itd.).

Po izolaciji prvega bolnika morajo biti vsi stiki pod skrbnim kliničnim opazovanjem za celotno obdobje karantene – 35 dni od dneva izolacije zadnjega bolnika.

Vsi, ki so bili v stiku, se dnevno pregledujejo koža, beločnica in sluznice; med prvim pregledom se zabeleži velikost jeter in vranice ter barva urina in blata.

V žarišču hepatitisa A je za identifikacijo atipičnih, latentnih in subkliničnih oblik priporočljivo izvesti laboratorijske preiskave: določiti aktivnost ALT in specifičnega markerja - anti-HAV razreda IgM v krvnem serumu (kri za testiranje se odvzame iz prsta). Te preiskave je mogoče ponavljati vsakih 10-15 dni do konca izbruha. S pomočjo teh preiskav je mogoče identificirati skoraj vse okužene osebe in hitro lokalizirati vir okužbe.

Prekinitev prenosnih poti

Strog nadzor nad javno prehrano, kakovostjo pitne vode ter javno in osebno higieno je ključnega pomena za preprečevanje prenosa okužb. Glede na prevladujočo pojavnost bolezni med organiziranimi otroki je treba posebno pozornost nameniti sanitarnim razmeram in protiepidemičnemu režimu v vrtcih, šolah, internatih in drugih otroških ustanovah.

Ko je v žarišču okužbe odkrit bolnik s hepatitisom A, se tekoča in končna dezinfekcija izvaja v strogem skladu z odredbami Ministrstva za zdravje.

Povečana imunost na okužbo s HAV

Med ukrepi, namenjenimi povečanju imunosti prebivalstva na hepatitis A, ima določen pomen uvedba normalnega imunoglobulina. Številne študije so pokazale, da pravočasna uporaba imunoglobulina v žarišču hepatitisa A, skupaj z drugimi protiepidemičnimi ukrepi, pomaga ustaviti izbruhe v družinah in ustanovah. Incidenca klinično izraženih oblik med cepljenimi se v primerjavi z necepljenimi večkrat zmanjša.

Profilaktični učinek imunoprofilakse zagotavlja prisotnost specifičnih protiteles (anti-HAV) razreda IgG v komercialnih pripravkih γ-globulina. Ker pa se za izdelavo imunoglobulinskih pripravkov uporablja darovalska kri (placentalna in splavljena) žensk, ki niso prebolele virusnega hepatitisa, je vsebnost protiteles proti virusu hepatitisa A v komercialnih γ-globulinih pogosto nizka. To lahko pojasni nezadostno profilaktično učinkovitost številnih serij imunoglobulinskih pripravkov. V zadnjih letih so za izboljšanje učinkovitosti imunoprofilakse komercialne γ-globuline standardizirali glede na titer protiteles proti virusu hepatitisa A. Dokazano je, da se najboljši profilaktični učinek doseže pri uporabi imunoglobulina s titrom anti-HAV 1:10.000 in več. Takšen imunoglobulin z visokim titrom je običajno mogoče dobiti iz krvi darovalcev - okrevalcev po hepatitisu A. Trenutno je bilo z uporabo nove tehnologije ustvarjenih več pripravkov visoko aktivnih imunoglobulinov, ki so v kliničnih preskušanjih.

Obstajata dve vrsti imunoprofilakse hepatitisa A: načrtovana ali predsezonska in glede na epidemične indikacije.

Načrtovana (predsezonska) profilaksa hepatitisa A z imunoglobulinom se je v naši državi izvajala od leta 1967 do 1981. Uporabljen je bil Gy-globulin (placentni, iz splavljene krvi), ki ni bil titriran za anti-HAV. Zdravilo se daje letno v odmerku 0,5-1 ml otrokom v predšolskih ustanovah in šolarjem v obdobjih pred sezonskim povečanjem incidence bolezni (avgust-začetek septembra).

Rezultati množične imunoprofilakse so pokazali, da se skupna incidenca hepatitisa A v državi kot celoti ni zmanjšala, čeprav se je število tipičnih ikteričnih oblik nekoliko zmanjšalo, število atipičnih (izbrisanih in anikteričnih) oblik pa se je povečalo. Trenutno je obvezna načrtovana predsezonska imunoprofilaksa v naši državi odpovedana, vendar je imunoprofilaksa po epidemioloških indikacijah ohranjena kot začasni ukrep. Imunoglobulin je indiciran za otroke od 1. do 14. leta starosti, pa tudi za nosečnice, ki so bile v družini ali vrtcu v stiku z ljudmi s hepatitisom A 7-10 dni, šteto od prvega primera bolezni. Otroci od 1. do 10. leta starosti prejmejo 1 ml 10-odstotnega komercialnega imunoglobulina, starejši od 10 let in odrasli - 1,5 ml.

V predšolskih ustanovah se ob popolni izolaciji posameznih skupin imunoglobulin daje otrokom skupine (v šoli - razredu), kjer se je pojavila bolezen, ki niso preboleli hepatitisa A. V primeru nepopolne izolacije skupin je treba vprašanje dajanja imunoglobulina otrokom celotne ustanove odločati individualno.

Ob upoštevanju protiepidemične učinkovitosti imunoprofilakse je treba priznati, da so njene zmogljivosti omejene. Tudi če so izpolnjeni vsi potrebni pogoji (splošna imunizacija kontaktnih oseb, visoka vsebnost anti-HAV v pripravkih), indeks učinkovitosti ne presega 3. Poleg tega je treba upoštevati, da trajanje zaščitne imunosti ne presega 5-6 mesecev, zato je v primeru ponovnih primerov bolezni po tem obdobju treba uporabiti ponavljajoče se dajanje imunoglobulina, kar lahko povzroči povečano senzibilizacijo, zato je radikalna rešitev problema preprečevanja hepatitisa A mogoča le s pomočjo cepiv.

Cepljenje proti hepatitisu A

Prvi prototip cepiva proti hepatitisu A je bil ustvarjen leta 1978. Pridobili so formaliziran homogenat jeter posameznikov, okuženih s HAV. Trenutno je bilo predlaganih več različic inaktiviranega cepiva proti hepatitisu A. V naši državi je bilo preizkušeno in odobreno za uporabo domače cepivo proti hepatitisu A, gojeno, inaktivirano, prečiščeno, tekoče GEP-A-in-VAC (MP Vector, Novosibirsk). To cepivo je mešanica inaktiviranih prečiščenih virionov hepatitisa A, adsorbiranih na aluminijev hidroksid. Uporabljen je bil sev virusa LBA-86 [različica seva RLU-15 (ameriški), gojena na cepljeni celični kulturi 46-47 (ledvice zelene opice)]. En odmerek cepiva (0,5 ml) vsebuje več kot 50 EIIza enot antigena virusa hepatitisa A, največ 0,5 mg/ml aluminijevega hidroksida in primes formalina.

Od tujih komercialnih cepiv, registriranih v Rusiji:

• Havrix 1440, ki ga proizvaja GlaxoSmithKline (VB), je sterilna suspenzija, ki vsebuje s formaldehidom inaktiviran virus hepatitisa A (sev virusa hepatitisa A HM 175), gojen v kulturi človeških parenhimskih celic MKS, adsorbiran na aluminijev hidroksid;
• Havrix 720 podjetja GlaxoSmithKline, pediatrični odmerek;
• Avaxim podjetja Aventis Pasteur (Francija);
• Vakta iz podjetja "Merck Chari & Dohme" (ZDA) - Vakta 50 U, Vakta 250 U;
• Twinrix - cepivo proti hepatitisu A in B (GlaxoSmithKline).

Domače cepivo z dodatkom imunomodulatorja polioksidonija GEN A-in-VAC-POL "Cepivo proti hepatitisu A, kultivirano, prečiščeno, koncentrirano, adsorbirano, inaktivirano tekoče s polioksidonijem" je ustvarilo podjetje Vector (Rusija).

Koledar cepljenja proti hepatitisu A

Priporočljivo je začeti s cepljenjem proti hepatitisu A pri starosti 12 mesecev. Običajno se najprej da en odmerek. Drugi podporni odmerek je priporočljivo dati 6–12 mesecev po prvem odmerku. Navodila za domače cepivo proti hepatitisu A priporočajo tri cepljenja po shemi 0; 1; 6 mesecev z nadaljnjim revakcinacijo vsakih 5 let.

Cepivo proti hepatitisu A se daje intramuskularno v deltoidno mišico ali v zgornjo tretjino zunanjega dela stegna. Dajanje cepiva v glutealno mišico ali subkutano ni priporočljivo zaradi tveganja za nizek imunski odziv.

Imunost proti cepivu

Cepiva proti hepatitisu A oblikujejo humoralno imunost na HAV. Po enem odmerku cepiva se zaščitna raven imunosti oblikuje pri 95 % cepljenih in pri večini traja vsaj eno leto. Po drugem poživitvenem odmerku se titer protiteles močno poveča in zagotavlja zanesljivo zaščito skoraj vsem 5 let ali več. Glede na kontrolne študije se količina protiteles po uporabi cepiva praktično ne razlikuje od količine pri bolnikih, ki so to bolezen preboleli, zato vprašanje o priporočljivosti nadaljnjih ponovnih cepljenj še ni dokončno rešeno.

Po analogiji z drugimi inaktiviranimi cepivi lahko sklepamo, da imunost po cepljenju ne more biti dolgotrajna in da se bo najverjetneje vprašanje odmerkov ponovnega cepljenja pojavilo čez 5 ali 10 let. Vendar pa to vprašanje zahteva dodatne raziskave. Teoretično lahko, ker je kroženje virusa hepatitisa A v Rusiji previsoko, sklepamo, da obstaja možnost naravne poživitvene imunizacije, zaradi česar se bo zaščitna imunost ohranila skozi vse življenje. Na podlagi teh predpostavk je povsem očitno, da je glavna naloga izvedba primarnega cepljenja, ki se bo nenehno napajalo z naravno imunizacijo. Hkrati je enostavno sklepati, da bo po množičnem cepljenju proti hepatitisu A prišlo obdobje, ko se bo kroženje virusa hepatitisa A močno zmanjšalo. V tem primeru se bo naravna imunizacija zmanjšala in najverjetneje se bo lahko zmanjšala tudi raven zaščite pred hepatitisom A, nato pa bo morda vprašanje odmerkov ponovnega cepljenja v določenih intervalih postalo bolj pereče.

Indikacije za cepljenje proti hepatitisu A

Ker je hepatitis A v naši državi izjemno pogosta okužba, si lahko zastavimo cilj univerzalnega cepljenja v otroštvu.

Vendar pa zaradi visokih stroškov cepiva te težave ni mogoče rešiti.

V večini razvitih držav je cepljenje proti hepatitisu A priporočljivo za ljudi iz skupin z visokim tveganjem: tiste, ki potujejo v regije z visoko incidenco hepatitisa A (Afrika, Azija, Bližnji vzhod, Srednja in Južna Amerika), vojaško osebje, osebe z visokim poklicnim tveganjem za okužbo s hepatitisom A (zdravstveni delavci, delavci v gostinstvu, zdravstvene ustanove, organizirane predšolske ustanove itd.), tiste, ki živijo v regijah z visoko stopnjo kroženja epidemičnih klonov patogena, z nizkim sanitarnim in higienskim standardom itd.

Previdnostni ukrepi in kontraindikacije za cepljenje proti hepatitisu A

Inaktivirana cepiva proti hepatitisu A so kontraindicirana pri ljudeh s preobčutljivostjo na sestavine cepiva (predvsem na humano celično kulturo MRC5), pa tudi v primerih, ko je bila po prejšnjem odmerku cepiva opažena huda alergijska reakcija, kot je anafilaksa. Začasna kontraindikacija je zmerna do huda akutna okužba, ki jo spremlja visoka vročina.

Cepivo proti hepatitisu A ni kontraindicirano za ljudi s primarno in sekundarno imunsko pomanjkljivostjo, vendar je treba glede na nezadostno raven imunološkega odziva odmerek cepiva v teh primerih podvojiti.

Cepivo proti hepatitisu A je treba previdno dajati bolnikom s trombocitopenijo ali zmanjšanim strjevanjem krvi zaradi možnosti krvavitve z mesta injiciranja. V tem primeru je cepivo bolje dajati subkutano, čeprav bo raven imunosti v tem primeru manj intenzivna.

Reakcije in zapleti po cepljenju

Inaktivirana cepiva proti hepatitisu A so relativno nizko reaktogena. Približno 15 % ljudi občuti lokalno reakcijo na mestu injiciranja v obliki bolečine, otekline, rdečice; 0,5 % cepljenih občuti hude bolečine. Splošno slabo počutje z glavoboli, slabostjo, vročino, mrzlico, slabostjo, bruhanjem, izgubo apetita in drugimi simptomi opazimo pri največ 3–10 % cepljenih. Pojavijo se v prvih 24 urah po dajanju cepiva in izginejo v nekaj urah. Pri večkratnem dajanju cepiva je pogostost neželenih učinkov bistveno manjša.

Cepivo proti hepatitisu A se lahko kombinira s katerim koli drugim cepivom, navedenim v koledarju preventivnih cepljenj, pod pogojem, da se cepiva dajejo v različne dele telesa in z različnimi brizgami.