Presaditev srca

Presaditev srca je priložnost za bolnike s končnim srčnim popuščanjem, koronarno arterijsko boleznijo, aritmijami, hipertrofično kardiomiopatijo ali prirojeno srčno boleznijo, ki imajo visoko tveganje za smrt in tako hude simptome, da preprečujejo optimalno uporabo zdravil in medicinske opreme.

Presaditev srca je lahko indicirana pri bolnikih, ki jih po miokardnem infarktu ali po operaciji srca brez presaditve ni mogoče odvaditi od začasnih naprav za podporo srca, ali pri bolnikih s srčnimi zapleti zaradi pljučnih bolezni, ki zahtevajo presaditev pljuč. Absolutna kontraindikacija je pljučna hipertenzija; relativne kontraindikacije vključujejo odpoved organov (pljučna, ledvična, jetrna) in lokalne ali sistemske infiltrativne motnje (srčni sarkom, amiloidoza).

Vsi organi se odvzamejo od kadaverskih darovalcev z možgansko smrtjo, ki morajo biti mlajši od 60 let, imeti normalno delovanje srca in pljuč ter nimajo anamneze koronarne srčne bolezni ali drugih srčnih bolezni. Darovalca in prejemnika morata imeti ujemajočo se krvno skupino in velikost srca. Približno 25 % prejemnikov umre, preden se najde primeren darovalčev organ. Ventilatorji in umetna srca zagotavljajo začasno hemodinamiko za bolnike, ki čakajo na presaditev. Če pa te naprave ostanejo nameščene dlje časa, obstaja tveganje za sepso, odpoved naprave in trombembolijo.

Svetovna statistika kaže, da je po hitrem porastu sredi osemdesetih let prejšnjega stoletja letno število presaditev srca doseglo povprečno približno 3000 in se od takrat zaradi omejene razpoložljivosti darovalskih organov ni bistveno spremenilo. Povečanje števila presaditev srca je spremljalo naravno kopičenje izkušenj pri izvajanju operacij in povečanje preživetja prejemnikov. Pred uvedbo ciklosporina je bilo enoletno preživetje približno 40 %. Uvedba ciklosporina v široko klinično prakso je skupaj z intenzivnim imunološkim spremljanjem z endomiokardno biopsijo in aktivnim zdravljenjem zavrnitve z limfospecifičnimi monoklonskimi protitelesi povečala preživetje prejemnikov na 80 % po enem letu in na več kot 70 % po petih letih spremljanja. Nekateri centri so poročali, da 4-letna stopnja preživetja doseže 90 %. Tudi drugi pogojni rezultati, kot je ocena kakovosti življenja bolnikov, veljajo za zelo spodbudne.

Anestezija med ortotopsko presaditvijo srca ima določene značilnosti, povezane z začetno resnostjo bolnikovega stanja, potrebo po zaustavitvi srca prejemnika, priključitvijo na aparat za srčno-pljučno funkcijo, specifičnim učinkom zdravil na denervirano srce itd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patofiziološke spremembe pri terminalnem srčnem popuščanju

Večina bolnikov, ki so uvrščeni na čakalni seznam za presaditev srca, je v terminalni fazi srčnega popuščanja, ki zaradi izčrpanih kompenzacijskih zmogljivosti praktično ni primerna za terapevtske metode zdravljenja. Terminalna faza bolezni je lahko posledica prirojenih ali pridobljenih bolezni srca ali žilnega sistema. Vodilni vzroki so ishemična bolezen in bolezen srčnih zaklopk ter primarna kardiomiopatija. Glede na vzrok se nastopu dekompenzacije predhodijo obdobja fiziološke prilagoditve različnega trajanja, ki se običajno končajo z manifestacijo kongestivnega srčnega popuščanja. Od trenutka, ko se ta sindrom pojavi, je prognoza 5-letnega preživetja manjša od 50 %, pri bolnikih s hitrim napredovanjem simptomov pa je ta številka še nižja.

Pojav motenj ritma in podatki, ki kažejo na odpoved črpalke (npr. nizek iztisni delež), so prognostično izjemno neugodni. Pri lezijah levega prekata je glavni kompenzacijski mehanizem povečanje končnega diastoličnega volumna levega prekata, kar poveča čas počitka miokardnih vlaken in spodbudi njihovo učinkovitejšo kontrakcijo. Takšne spremembe obnovijo udarni volumen za ceno povečanega tlaka v levem prekatu in povečane preobremenitve pljučnih ven. Drugi kompenzacijski mehanizmi vključujejo povečane ravni kateholaminov in povečano proizvodnjo renina, kar vodi do zadrževanja soli in vode v telesu.

Napredovanje teh patofizioloških mehanizmov sčasoma zmanjša moč in učinkovitost srčnega zastoja ter vodi do hudega kongestivnega srčnega popuščanja, ki je odporno na konvencionalno farmakoterapijo. Na tej točki je nekatere bolnike še vedno mogoče zdraviti ambulantno, saj imajo majhne funkcionalne rezerve, drugih pa ni mogoče zdraviti ambulantno zaradi hude dispneje ali odvisnosti od intravenskih inotropnih zdravil, mehanske krvne podpore in/ali mehanske ventilacije.

Dolgotrajna obdobja nizkega CO ogrožajo delovanje drugih vitalnih organov, kar povzroča pasivno preobremenitev jeter in prerenalno azotemijo. Postopno napredovanje nezadostne perfuzije samega srca vodi v nepovraten upad srčne funkcije. Presaditev srca je lahko indicirana v kateri koli od teh stopenj in tudi potem, ko je mehanska podpora krvnega obtoka postala potrebna. Stopnje preživetja so se izkazale za relativno visoke tudi pri bolnikih, ki potrebujejo mehansko podporo krvnega obtoka kot začasen ukrep pred presaditvijo, pa tudi pri tistih, ki prejmejo začasno umetno srce.

Tipične diagnoze za presaditev so ishemična kardiomiopatija z iztisnim deležem levega prekata (LVEF) manj kot 20 %, idiopatska in virusna kardiomiopatija ter nekatere prirojene okvare. Indikacija za presaditev srca je bolnikovo stanje, ki ustreza razredu IV po lestvici New York Heart Association (izjemno hudo), in neugodna prognoza, ki vztraja kljub intenzivnemu zdravljenju z zdravili.

Huda pljučna hipertenzija s povprečnimi vrednostmi PAP nad 50 mm Hg velja za kontraindikacijo za presaditev srca, zmerno zvišanje pljučnega tlaka pa je dejavnik, ki predisponira za disfunkcijo srca darovalca. Absolutne kontraindikacije vključujejo hudo pljučno hipertenzijo, saj desni prekat normalnega srca darovalca ni sposoben hitro obvladati močno povečanega, že uveljavljenega upora pljučnih žil in hitro pride do dekompenzacije.

Pri takih bolnikih je možnost preživetja presaditev srca in pljuč ali presaditev kompleksa srce in pljuča.

Presaditev srca ali kompleksa srce-pljuča je metoda izbire za bolnike s končnim stadijem pljučnih bolezni, zapletenih z odpovedjo desnega prekata, ali v končnem stadiju prirojene srčne bolezni s sekundarno prizadetostjo pljučnih žil - Eisenmengerjev sindrom. Specifični patološki simptomski kompleks pri potencialnih prejemnikih vključuje primarno pljučno hipertenzijo, emfizem, multiplo pljučno embolijo, cistično fibrozo, granulomatozne in fibrotične pljučne bolezni. Primerni donorski organi vključujejo srce in pljuča, vključno z dovolj dolgim segmentom sapnika.

Izbira potencialnih darovalcev lahko predstavlja določene težave, povezane z morebitno okužbo, poškodbo, nevrotoksičnim pljučnim edemom in aspiracijo želodčne vsebine. Za optimalno ohranitev pljuč se je treba izogibati hiperoksiji - FiO2 ne sme biti višji od 0,4-0,5, nasičenost krvi s kisikom pa mora biti 90-100 %. Prekomerna infuzija kristaloidov je nevarna, saj je pomembno preprečiti kopičenje tekočine v pljučih.

Predoperativna priprava

Kljub temu, da kandidati za presaditev srca v predoperativnem obdobju prejemajo intenzivno zdravljenje z zdravili, ima večina znakov disfunkcije različnih telesnih sistemov. Nizek CO lahko povzroči kronično pasivno preobremenitev jeter, hepatomegalijo in prisotnost ascitesa v trebušni votlini. Na strani pljuč opazimo preobremenitev pljučnih ven in intersticijski edem. Znake venske kongestije poslabša razvoj oligurije in prerenalne azotemije ter zvišanje ravni renina in kateholaminov v plazmi. Periodične motnje zavesti zaradi nizkega CO niso redke.

Kandidati za poseg, kot je presaditev srca, običajno prejemajo peroralna ali intravenska inotropna zdravila (npr. digoksin, amrinon), vazodilatatorje (kaptopril), diuretike in po potrebi antiaritmike. Bolniki z velikim, razširjenim srcem in nizkim srčnim izpustom so nagnjeni k nastanku intrakardialnih trombov in zato potrebujejo antikoagulante (varfarin, nizkomolekularni heparin). Posebno pozornost je treba nameniti preprečevanju infekcijskih zapletov, saj predstavljajo skoraj polovico smrti po presaditvi in so še bolj tvegani kot sindrom zavrnitve presadka.

Premedikacija

Diazepam IM 10–20 mg, enkrat 25–30 minut preden bolnika pripeljejo v operacijsko sobo ali Midazolam IM 7,5–10 mg, enkrat 25–30 minut preden bolnika pripeljejo v operacijsko sobo

+

Difenhidramin 50–100 mg, enkrat 25–30 minut preden bolnika odpeljejo v operacijsko sobo ali kloropiramin i.m. 20 mg, enkrat 25–30 minut preden bolnika odpeljejo v operacijsko sobo

+

Cimetidin IM 200 mg, enkrat 25–30 minut preden bolnika odpeljejo v operacijsko sobo

+

Betametazon IM 4 mg, enkrat 25–30 minut preden bolnika odpeljejo v operacijsko sobo.

Osnovne metode anestezije

Uvod v anestezijo:

Diazepam IV 0,15–0,2 mg/kg, enkratni odmerek ali Midazolam IV 0,2–0,25 mg/kg, enkratni odmerek ali Flunitrazepam IV 0,02–0,025 mg/kg, enkratni odmerek

+

Fentanil IV 4–5 mcg/kg, enkratni odmerek

+

Atrakurijev besilat IV 25–50 mg (0,4–0,7 mg/kg), enkratni odmerek ali pipekuronijev bromid IV 4–6 mg, enkratni odmerek ali cisatrakurijev besilat IV 10–15 mg (0,15–0,3 mg/kg), enkratni odmerek

+

Ketamin intravensko 1,5–1,1 mg/kg, enkrat.

Kandidati za presaditev srca so pogosto dlje časa na čakalni listi. Pri izbiri zdravil za premedikacijo in indukcijo je treba upoštevati stopnjo astenije in duševno stabilnost teh bolnikov ter prisotnost znakov encefalopatije. Zato je treba pri predpisovanju premedikacije predoperativno sedacijo uporabljati previdno, še posebej, ker je neučinkovito delo srca bolnikov v terminalni fazi srčnega popuščanja v veliki meri odvisno od povečane ravni endogenih kateholaminov. Ti bolniki so zaradi relativnega zmanjšanja volumna porazdelitve, slabe periferne cirkulacije in visoke koncentracije zdravil v dobro prekrvavljenih organih in tkivih izjemno občutljivi na zdravila, ki zavirajo delovanje osrednjega živčnega sistema.

Ne glede na to, ali je bil bolnik že dolgo v bolnišnici ali pa je bil pravkar sprejet v nujnih primerih, se izkaže, da je večina teh bolnikov pred kratkim jedla, in situacija prejema darovalčevega srca zahteva hiter začetek operacije. Praznjenje želodca skozi sondo je nujno, vendar je treba upoštevati trenutek morebitne peroralne uporabe ciklosporina, predpisanega pred operacijo.

Med indukcijo se uporabljajo zmanjšani bolusni odmerki zdravil. Številne študije kažejo na priporočljivost počasne infuzije indukcijskih zdravil in njihove metode titracije. Glavna sredstva za indukcijo so intravenski anestetiki (ketamin, etomidat), analgetiki (fentanil), nedepolarizirajoči mišični relaksanti (pipekuronijev bromid, cisatrakurijev besilat itd.). Različne vrste ataralgezije (diazepam 0,15–0,2 mg/kg, midazolam 0,2–0,25 mg/kg, flunitrazepam 0,02–0,025 mg/kg) v kombinaciji z analgetikom fentanilom (4–5 mcg/kg) in/ali ketaminom (1,7–1,9 mg/kg) se uspešno uporabljajo za indukcijo anestezije pred presaditvijo srca. Vzdrževanje anestezije: (splošna uravnotežena anestezija na osnovi izoflurana)

Vdihavanje izoflurana 0,6–2 MAC (v načinu minimalnega pretoka)

+

Didušikov oksid s kisikom z vdihavanjem 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanil intravensko bolusno 0,1–0,2 mg, pogostost uporabe je odvisna od klinične ustreznosti.

+

Midazolam intravensko bolusno 0,5–1 mg, pogostost uporabe je določena s klinično ustreznostjo oz.

Ketamin IV 1,1–1,2 mg/kg/h, pogostost dajanja je odvisna od klinične ustreznosti.

+

Diazepam IV 0,08–0,13 mg/kg/h, pogostost uporabe je odvisna od klinične ustreznosti.

+

Fentanyl 4–7 mcg/kg/h, pogostost dajanja je odvisna od klinične ustreznosti.

Sprostitev mišic:

Atrakurijev besilat IV 1-1,5 mg/kg/h ali pipekuronijev bromid IV 0,03-0,04 mg/kg/h ali cisatrakurijev besilat IV 0,5-0,75 mg/kg/h. Med ortotopsko presaditvijo v fazi pred priključitvijo umetne srčne črpalke morajo biti vse manipulacije s srcem minimalne, da se prepreči premik intrakardialnih trombov. Glavna naloga anesteziologa je ohranjanje hemodinamske stabilnosti in izključitev uporabe velikih odmerkov inotropnih zdravil, intraaortne balonske črpalke, umetnega levega prekata in nujnega zagona umetne srčne črpalke. Pri doseganju globoke anestezije se je mogoče izogniti depresiji krvnega obtoka, če se izogibate uporabi anestetikov s kardiodepresivnimi in izrazitimi vazodilatacijskimi lastnostmi, pri čemer dajete prednost fentanilu ali majhnim odmerkom ketamina. Izračunani odmerki zdravil, ki se dajejo s perfuzorjem, so 1,1–1,2 mg/kg/h ketamina, 0,08–0,13 mg/kg/h diazepama, 4–7 mcg/kg/h fentanila in 0,03–0,04 mg/kg/h pipekuronijevega bromida. Večina raziskovalcev opozarja na potrebo po zelo previdnem odnosu do zmanjševanja afterloada pri bolnikih s primarno pljučno hipertenzijo in hipertrofično kardiomiopatijo, saj srce teh bolnikov ni sposobno povečati produktivnosti kot odziv na vazodilatacijo.

Po zaporedni kanulaciji votle vene in aorte se začne zunajpljučni kardiopulmonalni bypass, paciente pa ohladimo kot pri rutinski srčni operaciji na 26–28 °C. Volumetrična perfuzijska hitrost je 2,4–2,6 l/min. Pri prejemnikih s hudo metabolno acidozo in visokim kisikovim dolgom bo morda potrebna perfuzija z višjo hitrostjo, dokler se ti parametri ne normalizirajo. Med obdobjem hipotermije se odstrani obolelo srce. Nato se izvedejo kirurške anastomoze med atrijskimi stenami srca darovalca in atrijskim štorom prejemnika. Posebno pozornost je treba nameniti temu, da sprednja stena srca darovalca ostane hladna tudi med anastomozo zadnje stene, saj lahko prezgodnje segrevanje posledično povzroči nezadostno delovanje desnega ventrikla. Srce se napolni s hladno fiziološko raztopino, da se iztisne večina zraka, izvede se aortna anastomoza in po večkratnem odstranjevanju zraka se sprostijo sponke (s čimer se konča čas ishemije). Pogosto se elektromehanska aktivnost spontano obnovi, zadnji del postopka pa je anastomoza pljučne arterije.

Mnogi bolniki s končno srčno boleznijo prejemajo vzdrževalno zdravljenje z diuretiki - manitolom ali furosemidom.

Med operacijo bodo morda morali vzdrževati ustrezno diurezo, zato je v nekaterih primerih potrebna hemofiltracija ali plazmafereza. V tem primeru je pomembno nenehno spremljati elektrolitsko ravnovesje, pri čemer je treba upoštevati posebno občutljivost presajenega srca na raven kalija v krvni plazmi. Za učinkovito preprečevanje in zmanjšanje pogostosti srčnih aritmij je treba vzdrževati raven kalija v plazmi vsaj 4,5 mmol/l.

V mnogih centrih se 500 mg metilprednizolona daje intravensko tik pred odstranitvijo arterijske sponke, da se prepreči "hiperakutna" imunska reakcija:

Metilprednizolon intravensko 500 mg, enkratni odmerek.

Takoj po sprostitvi arterijske sponke se običajno opazi počasen atrioventrikularni ritem ali AV blok. Na tej točki se pogosto začne infuzija izoproterenola ali drugega kateholamina s pozitivnim kronotropnim učinkom, da se začasno vzdržuje srčni utrip. Večina aritmij izzveni, v nekaterih primerih pa trmasto vztrajajo tudi brez zavrnitvene reakcije. Na koncu približno 5 % prejemnikov potrebuje vstavitev trajnega srčnega spodbujevalnika. Če je srčni utrip manjši od 60–70 utripov na minuto, se namestijo epikardialne elektrode in se začne s spodbujevanjem.

Takoj po presaditvi srce pogosto ni optimalno in mnogi transplantacijski centri rutinsko uporabljajo kontinuirano infuzijo inotropnih zdravil. Odzivi na infuzijo kateholaminov so na splošno podobni odzivom pri drugih bolnikih po operaciji srca.

Izrazito povišan pljučni odziv (PVR) je kontraindikacija za ortotopsko presaditev. Vendar pa se lahko ob odvajanju od kardiopulmonalnega bajkalnega bajkalnega aparata pojavi prehodni pljučni vazospazem, tudi pri bolnikih z začetnim normalnim PAP, kar povzroči smrtno nevarno odpoved desnega srca. Infuzija alprostadila, sintetičnega PG E1, s hitrostjo 0,025–0,2 mg/kg/min je lahko učinkovita pri razbremenitvi desnega srca. Vendar pa je za vzdrževanje sistemskega žilnega upora včasih potrebna sočasna infuzija alprostadila in noradrenalina:

Alprostadgsh IV 0,025-0,2 mg/kg/min

+

Norepinefrin IV 10-20 ng/kg/min.

Povečan PVR med operacijo se pogosto zmanjša, kar omogoča prekinitev infuzije alprostadila. V kritičnih primerih se lahko uporabijo mehanske podporne metode, ki se uspešno uporabljajo v različnih fazah operacije.

Spremljanje in indukcija anestezije pri posegu, kot je presaditev srca ali presaditev srca in pljuč, sta na splošno enaka kot pri presaditvi srca, vendar je pomembno vedeti, da sta popolna prekinitev ventilacije med postopkom in pljučna hipertenzija dodatna dejavnika, ki lahko povzročita hemodinamsko nestabilnost. CPB mora biti pripravljen za začetek kadar koli. Težave z izmenjavo plinov med indukcijo lahko povzročijo hiperkapnijo ali hipoksijo in povečajo plučni odziv srca. Bolniki s koronarno srčno boleznijo (CHD) imajo lahko dvosmerne intrakardialne šante, pretežno od desne proti levi, kar vodi v hudo hipoksemijo. Takšni šanti lahko povzročijo tudi paradoksalno zračno embolijo, zato je treba paziti, da se v infuzijskih linijah izognemo mehurčkom. Kronično cianotični bolniki imajo pogosto izrazito policitemijo (hematokrit > 60 %) in kažejo motnje koagulacije. Za vse prejemnike so prednostne velike endotrahealne cevi, da se olajšajo terapevtske bronhoskopije. Posebno pozornost je treba nameniti ukrepom za preprečevanje poškodb sluznice sapnika, vstavitvi endotrahealne cevi na minimalno globino in namestitvi napihljive manšete nad trahealno anastomozo.

V obdobju pred KPB so lahko kirurški posegi zapleteni zaradi večkratnih plevralnih adhezij in morebitnih krvavitev. Med KPB se vstavi srčno-pljučni blok, kar je relativno preprosto in se izvaja z zaporednimi anastomozami sapnika, desnega atrija in aorte. Izvedba sapnične anastomoze vključuje določeno tehniko za preprečevanje razhajanj šivov, kot je ovijanje linije šiva z vaskulariziranim omentumom. Da bi zmanjšali tveganje za poškodbe anastomoznih šivov, se tlak v traheobronhialnem drevesu zmanjša z zmanjšanjem dihalnega volumna s povečanjem frekvence dihanja. Poleg tega se zmanjša delež kisika v mešanici plinskega anestetika, kar zmanjša parcialni tlak kisika v pljučih.

Med operacijo se lahko zaradi pljučne krvavitve ali neustrezne zaščite poslabšata pljučna komplianca in izmenjava plinov, zato je pogosto potreben PEEP. Bronhoskopija se uporablja za napihovanje presajenih pljuč, da se olajša mehanska obstrukcija zaradi izločanja sekreta. Pooperativni bronhospazem lahko zahteva intenzivno zdravljenje z bronhodilatatorji, vključno z beta-adrenergičnimi agonisti, aminofilinom in halotanom.

Posebnosti kirurškega posega vključujejo dejstvo, da se lahko tako s prerezom kot lokalnim hlajenjem poškodujejo frenični, vagusni in rekurentni laringealni živec. Zaradi obsežne disekcije mediastinuma in plevre je lahko zgodnje obdobje po KPB zapleteno s krvavitvijo, ki vodi do koagulopatije.

Takoj od trenutka obnovitve krvnega obtoka skozi presajeni kompleks srce-pljuča se začne inotropna podpora s kateholamini (izoproterenol, dobutamin, dopamin itd.), ki se v pooperativnem obdobju nadaljuje več dni. Za preprečevanje pljučnega edema se vzdržuje negativno ravnovesje tekočine.

Adjuvantna terapija

Ustrezajo tistim pri drugih operacijah presaditve organov in operacijah srca.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Presaditev srca pri otrocih

Sredi devetdesetih let prejšnjega stoletja je število presaditev srca zaradi koronarne srčne bolezni preseglo število presaditev zaradi dilatativne kardiomiopatije, kar je bil jasen pokazatelj prednostne uporabe tega postopka pri otrocih, saj je bila večina prejemnikov mlajših od 5 let. Vendar pa skupna umrljivost majhnih otrok ostaja višja kot pri mladostnikih in odraslih (1-letno preživetje je 76 % v primerjavi z 81 %). Večina zgodnjih smrti je posledica srčnih zapletov – pojavijo se ob prisotnosti kompleksne žilne anatomije, s povečanim pljučnim odzivom (PVR) in s predhodno operacijo srca. Pljučna hipertenzija je dobro znana kontraindikacija za presaditev srca pri odraslih, vendar je pri otrocih pogosto težko natančno opredeliti obseg hipertenzije. Če so vrednosti PVR visoke, se desni prekat normalnega presadka ne more hitro prilagoditi naknadni obremenitvi in razvije se refraktorno desnosrčno popuščanje. Dolgoročno preživetje je lahko omejeno zaradi pospešene oblike koronarne ateroskleroze, tako kot pri odraslih.

V nasprotju z običajno prakso pri drugih presadljivih organih imajo novorojenčki splošno sprejete indikacije za postopek, kot je presaditev srca, ki jo opredeljujejo arterijska atrezija in sindrom hipoplastičnega levega srca. Če je potrebna rekonstrukcija aortnega loka, sta običajno potrebna huda hipotermija in zastoj krvnega obtoka. Neusklajenost položaja ali nesorazmerje velikih žil ter nenormalna lega sistemskih in/ali pljučnih ven lahko ta postopek otežijo, ti dejavniki pa preprečujejo, da bi enoletno preživetje operiranih novorojenčkov preseglo 66 %.

Postopek presaditve srca

Darovalčevo srce se shrani v hipotermiji. Presaditi ga je treba v 4–6 urah. Prejemnika namestijo na aparat srčno-pljučna srca; prejemnikovo srce se odstrani, pri čemer se ohrani zadnja stena desnega preddvora in situ. Darovalčevo srce se nato ortotopično presadi z oblikovanjem aortne, pljučne arterijske in venske anastomoze; preprosta anastomoza povezuje preostalo zadnjo steno preddvora z darovalčevim organom.

Imunosupresivni režimi se razlikujejo, vendar so podobni tistim, ki se uporabljajo pri presaditvi ledvic in jeter (npr. monoklonska protitelesa proti receptorju IL-2, zaviralci kalcinevrina, glukokortikoidi). Vsaj ena epizoda zavrnitve (povprečno 2 ali 3) se pojavi pri 50–80 % bolnikov; večina je asimptomatskih, 5 % pa razvije disfunkcijo pljučne ventilacije ali atrijske aritmije. Incidenca akutne zavrnitve doseže vrhunec v prvem mesecu, se v naslednjih 5 mesecih zmanjša in se po enem letu umiri. Dejavniki, ki povečujejo tveganje za zavrnitev, vključujejo mlado starost, spol prejemnika in darovalca, temnopolto raso darovalca in neskladje HLA. Okužba s citomegalovirusom prav tako poveča tveganje za zavrnitev.

Ker je lahko poškodba presadka nepopravljiva in katastrofalna, se endomiokardna biopsija izvaja vsako leto, da se oceni obseg in porazdelitev infiltratov mononuklearnih celic ter prisotnost poškodovanih miocitov. Diferencialna diagnoza vključuje perioperativno ishemijo, okužbo s citomegalovirusom in idiopatsko infiltracijo B-celic (Quiltyjeve spremembe). Blaga zavrnitev (1. stopnja) brez pomembnih kliničnih manifestacij ne potrebuje zdravljenja; zmerna do huda zavrnitev (2. do 4. stopnja) ali blaga zavrnitev s kliničnimi manifestacijami se zdravi z glukokortikoidi in antitimocitnim globulinom ali, če je potrebno, z OTZ.

Glavni zaplet je žilna lezija srčnega alografta, oblika ateroskleroze, pri kateri pride do difuznega zoženja ali obliteracije žilnega lumna (pri 25 % bolnikov). Gre za polietiološko bolezen, njen razvoj pa je odvisen od starosti darovalca, hladne ali reperfuzijske ishemije, dislipidemije, uporabe imunosupresivov, kronične zavrnitve in virusne okužbe (adenovirus pri otrocih, citomegalovirus pri odraslih). Za zgodnjo diagnozo se med endomiokardno biopsijo pogosto izvede stresni test ali koronarna angiografija z intravaskularnim ultrazvokom ali brez njega. Zdravljenje obsega agresivno zmanjšanje lipidov, diltiazem in everolimus 1,5 mg peroralno dvakrat na dan, ki se lahko uporablja kot profilaktični ukrep.

Kakšna je prognoza za presaditev srca?

Enoletna stopnja preživetja je 85 %, letna umrljivost pa je približno 4 %. Med napovedne dejavnike enoletne umrljivosti pred presaditvijo spadajo potreba po predoperativni ventilaciji ali ALV, kaheksija, spol prejemnika ali darovalca ter bolezni, ki niso srčno popuščanje ali koronarna arterijska bolezen. Med napovedne dejavnike po presaditvi spadajo povišane ravni CRP in troponina. Najpogostejši vzroki smrti v prvem letu so akutna zavrnitev in okužba; vzroki smrti po prvem letu so vaskulopatija alografta srca ali limfoproliferativne motnje. Prognoza za prejemnike, ki preživijo več kot 1 leto, je odlična; zmogljivost vadbe je nižja od normalne, vendar zadostna za vsakodnevne aktivnosti in se lahko sčasoma poveča zaradi simpatične reinervacije. Več kot 95 % bolnikov doseže funkcionalni razred I po lestvici Newyorškega združenja za srce (NYHA), več kot 70 % pa se jih vrne na delo s polnim delovnim časom.

Ocena bolnikovega stanja po presaditvi srca

Zgodnje pooperativno obdobje je najtežje in kritično pri prilagajanju darovalčevega srca novim operativnim pogojem. Izid operacije je v veliki meri odvisen od pojava odpovedi desnega prekata, katere incidenca v tej fazi doseže 70 %. Kljub navidezni učinkovitosti in moči presajenega organa se mora anesteziolog izogibati skušnjavi, da bi v postperfuzijskem ali zgodnjem pooperativnem obdobju hitro ustavil infuzijo izoproterenola. Ko je inotropna podpora izklopljena, se lahko pojavi bradiaritmija ali atrioventrikularni blok, potrebna pa je lahko tudi začasna srčna stimulacija. Skoraj pri vseh bolnikih v pooperativnem obdobju se pojavijo motnje ritma (v 81,2 % - supraventrikularne, v 87,5 % - ventrikularne). Poleg motenj ritma darovalčevega srca se pri bolnikih pogosto pojavijo aritmije preostalih preddvorov prejemnika, sindrom šibkosti sinusnega vozla. Nekateri bolniki potrebujejo vstavitev trajnih srčnih spodbujevalnikov. Prisotnost vztrajno nizkega CO je lahko posledica zavrnitve ali reperfuzijske poškodbe. Edina dokončna metoda za postavitev diagnoze v tem primeru je endomiokardna biopsija.

Vzroki za disfunkcijo desnega prekata, ki je tipičen zaplet v zgodnjem obdobju po presaditvi, lahko vključujejo izolirano odpoved desnega prekata s povišanim in normalnim PVR ter odpoved desnega prekata v kombinaciji z odpovedjo levega prekata. Izolirano odpoved desnega prekata je mogoče uspešno zdraviti s simpatomimetiki v kombinaciji z vazodilatatorji.

Najbolj neugodna je kombinacija odpovedi desnega in levega prekata, ki je lahko posledica neskladja med velikostmi srca darovalca in prejemnika, pa tudi kontuzije miokarda ter hipoksične in presnovne poškodbe srca v fazi darovalca pri presaditvi. Intenzivna nega pri takih bolnikih zahteva uporabo velikih odmerkov inotropnih zdravil in jo spremlja visoka umrljivost.

Srčna funkcija se običajno vrne v normalne vrednosti v 3-4 dneh. Zdravljenje z inotropnimi zdravili se prekine po stabilni stabilizaciji srčnega iztisa. Intravenska zdravila se postopoma nadomestijo s peroralnimi. V prvih dneh po presaditvi je potrebna srčna frekvenca za vzdrževanje optimalnega srčnega iztisa 90-120/min. Posebnost presajenega srca je kompleks simptomov denervacije. To vključuje odsotnost bolečine v srcu tudi ob koronarni insuficienci, zmerno tahikardijo v mirovanju, odsotnost odziva na atropin ali Valsalvov preizkuševalni postopek, prisotnost dveh valov P, odsotnost refleksnih sprememb srčne frekvence med dihanjem, pritisk na karotidni sinus in nenadne spremembe položaja telesa. Vzroki za te spremembe so pomanjkanje regulacije srčne aktivnosti s strani centralnega živčnega sistema, zlasti parasimpatičnega sistema.

Pri bolnikih, ki so bili predhodno operirani na srcu in so bili zdravljeni s konvencionalnimi metodami, se lahko razvije znatna mediastinalna krvavitev in koagulopatija. Z nenehnim vzdrževanjem hemodinamske stabilnosti zmerne predoperativne disfunkcije organov postopoma izginejo. Če pa je delovanje presajenega srca slabo, se lahko delovanje organov s predoperativnimi disfunkcijami hitro dekompenzira. Ker je tveganje za infekcijske zaplete veliko, sta potrebna aktivna preventiva in prepoznavanje možnih virov vročine.

Večina bolnikov prejema trojni imunosupresivni režim (ciklosporin, azatioprin, prednizolon), v nekaterih centrih pa muromonab-CDS. V zgodnjem pooperativnem obdobju je pogostejša bakterijska pljučnica s tipičnimi bolnišničnimi sevi. Kasneje se lahko pojavi oportunistična okužba s CMV, pnevmocistisom ali legionelo.

V pooperativnem obdobju se po posegih, kot je presaditev srca ali presaditve srca in pljuč, precej pogosto pojavljajo epizode zavrnitve, ki jih spremljajo infiltrati, vročina in poslabšanje izmenjave plinov. Pljučne presadke je mogoče zavrniti brez pomembnih nepravilnosti v vzorcih endomiokardne biopsije, zato nizek CO ni nujno znak zavrnitve. Prejemniki so tudi zelo dovzetni za bakterijsko pljučnico, ki ima klinično sliko zavrnitve, zato je za postavitev natančne diagnoze morda potrebna bronhoalveolarna lavaža ali transbronhialna biopsija. Resen problem kmalu po presaditvi srca in pljuč je odpoved šivne linije sapnika, ki lahko povzroči smrtni mediastinitis. Kasneje se pri znatnem številu preživelih razvije obliterirajoči bronhiolitis. Njegova etiologija še ni znana, vendar je jasno povezana s progresivnim zmanjšanjem tolerance za telesno vadbo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]