Progresivna shizofrenija

O tej duševni bolezni obstaja veliko teorij in razprave med psihiatri različnih šol in smeri še vedno potekajo. Vendar se predstavnikom ameriških in evropskih psihiatričnih šol zdi napredovanje prave shizofrenije nesporno. Shizofreniformni simptomi brez progresivne oslabitve duševne aktivnosti po mnenju večine psihiatrov mečejo dvom na samo diagnozo shizofrenije in se razlagajo kot motnje shizofreničnega spektra. Zato že samo ime "progresivna shizofrenija" spominja na "maslo", saj je v psihiatričnih priročnikih že v sami definiciji bolezni razlagana kot progresivna endogena duševna patologija. V najnovejši izdaji priročnika o diagnostiki duševnih motenj DSM-5 in tudi - domnevno v prihodnji ICD-11 - shizofrenija vključuje najhujše oblike bolezni, trajanje ustreznih simptomov pa je treba v tem primeru pri bolniku opazovati vsaj šest mesecev. [ 1 ]

Verjetno je že postalo jasno, da je napredovanje povečanje simptomov, napredovanje bolezni. Lahko je neprekinjeno (tip I) in naraščajoče od napada do napada (tip II) s krožnim, torej periodičnim tipom napredovanja bolezni. Napredovanje shizofrenije ne zadeva toliko resnosti in pogostosti afektivnih napadov kot sprememb osebnosti. Avtizem se stopnjuje - bolnik postaja vse bolj apatičen, njegov govor in čustvene reakcije postajajo slabše, zanimanje za okoliško realnost se izgublja. Čeprav lahko pravočasno in ustrezno zdravljenje stabilizira bolnikovo stanje in dovolj daleč potisne zadnjo stopnjo bolezni, je mogoče doseči remisijo, enakovredno okrevanju. Potem ko so shizofrenijo v 50. letih prejšnjega stoletja začeli zdraviti z nevroleptiki, se je delež najhujših primerov progresivne shizofrenije zmanjšal s 15 na 6 %. [ 2 ]

Epidemiologija

Statistika razširjenosti bolezni ni nedvoumna zaradi razlik v diagnostičnem pristopu in registraciji bolnikov. Na splošno ima približno 1 % svetovnega prebivalstva diagnozo shizofrenije, med njimi pa je približno enakomerna zastopanost spolov. Največje število pojavov bolezni se pojavi med 20. in 29. letom starosti. Kar zadeva oblike, sta najpogostejši paroksizmalno-progresivni, ki prizadene 3-4 osebe od 1000, in nizko progresivni - vsak tretji od 1000. Najhujša maligna kontinuirana shizofrenija prizadene veliko manj ljudi - približno eno osebo od 2000 prebivalcev. Pri moških bolnikih je kontinuirani potek bolezni bolj značilen, pri ženskah pa paroksizmalni. [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki progresivna shizofrenija

Več kot sto let preučevanja bolezni je ustvarilo številne hipoteze o naravi shizofrenije in vzrokih, ki jo povzročajo. Vendar pa informativni list SZO navaja, da študije še niso odkrile niti enega dejavnika, ki bi zanesljivo izzval razvoj bolezni. Vendar pa so dejavniki tveganja za razvoj shizofrenije precej očitni, čeprav nobeden od njih ni obvezen. Dedna nagnjenost k bolezni ima dokazan etiološki pomen, vendar je prenos genetskih informacij kompleksen. Predpostavlja se interakcija več genov, njen hipotetični rezultat pa je lahko šopek nevropatologij, ki povzročajo simptome, ki se ujemajo s klinično sliko shizofrenije. Vendar pa so doslej tako geni, ki so jih našli v študijah shizofrenikov, kot tudi strukturne nepravilnosti možganov in motnje nevrobioloških procesov nespecifični in lahko povečajo verjetnost razvoja ne le shizofrenije, temveč tudi drugih psihotičnih učinkov. Sodobne metode nevrološkega slikanja niso mogle odkriti specifičnih sprememb, ki so lastne samo možganom shizofrenikov. Genetiki prav tako še niso odkrili nobenega genetsko posredovanega mehanizma za razvoj bolezni. [ 6 ], [ 7 ]

Okoljski vplivi, kot so življenjske razmere v zgodnjem otroštvu, psihološke in socialne interakcije, so okoljski stresorji in v kombinaciji s prirojeno predispozicijo povečajo tveganje za razvoj bolezni na kritično raven.

Trenutno se shizofrenija šteje za polietiološko duševno motnjo, katere patogenezo lahko sprožijo prenatalni dejavniki: prenatalne okužbe, uporaba strupenih snovi s strani matere med nosečnostjo, okoljske nesreče.

Psihosocialni dejavniki tveganja za razvoj bolezni so zelo raznoliki. Ljudje, ki trpijo za shizofrenijo, so bili v otroštvu pogosto izpostavljeni duševnemu in/ali fizičnemu zlorabljanju, neustreznemu zdravljenju in niso čutili podpore bližnjih. Tveganje za razvoj bolezni je večje pri prebivalcih velikih mest, pri ljudeh z nizkim socialnim statusom, ki živijo v neudobnih razmerah in so nekomunikativni. Ponavljajoča se psihotravmatska situacija, podobna tisti, ki se je zgodila v zgodnjem otroštvu, lahko izzove razvoj bolezni. Poleg tega to ne zahteva nujno tako resnega stresa, kot sta pretepanje ali posilstvo; včasih je dovolj že selitev ali hospitalizacija, da se začnejo razvijati shizofreni simptomi. [ 8 ]

Uporaba psihoaktivnih snovi je tesno povezana s shizofrenijo, vendar ni vedno mogoče izslediti, kaj je bilo primarno: bolezen ali destruktivna odvisnost. Alkohol in droge lahko izzovejo manifestacijo ali nov napad shizofrenije, poslabšajo njen potek in prispevajo k razvoju odpornosti na terapijo. Hkrati so shizofreniki nagnjeni k uporabi psihedelikov, med katerimi je najbolj dostopen alkohol. Hitro razvijejo psihološko odvisnost (strokovnjaki menijo, da je vzrok lakota po dopaminu), če pa ni zagotovo znano, ali je oseba trpela za shizofrenijo, preden je začela uporabljati strupene snovi, potem ji diagnosticirajo alkoholno/malinsko psihozo.

Prisotnost določenih osebnostnih lastnosti je prav tako dejavnik, ki povečuje verjetnost razvoja bolezni. To so nagnjenost k prehitremu sklepanju in dolgotrajne skrbi zaradi negativnih dejanj ali izjav, naslovljenih nase, povečana pozornost na zaznane grožnje, visoka občutljivost na stresne dogodke, osebna eksternalnost (internalnost) itd. [ 9 ]

Patogeneza

Kompleks zgoraj omenjenih razlogov sproži patogenezo shizofrenije. Sodobne strojne metode nam omogočajo sledenje funkcionalnim razlikam v naravi aktivacije možganskih procesov v možganih shizofrenikov, pa tudi prepoznavanje nekaterih značilnosti strukturnih enot možganov. Te se nanašajo na zmanjšanje njihovega celotnega volumna, zlasti sive snovi v čelnem in temporalnem režnju ter hipokampusa, odebelitev okcipitalnih reženj možganske skorje in razširitev prekatov. Pri bolnikih s shizofrenijo je prekrvavitev prefrontalnega in čelnega režnja možganske skorje zmanjšana. Strukturne spremembe so prisotne na začetku bolezni in lahko sčasoma napredujejo. K strukturnim in funkcionalnim spremembam prispevajo tudi antipsihotična terapija, hormonska nihanja, uporaba alkohola in drog, povečanje ali izguba telesne teže, zato še ni mogoče jasno ločiti učinka katerega koli specifičnega dejavnika. [ 10 ]

Prva in najbolj znana je dopaminska hipoteza o izvoru shizofrenije (v več različicah), ki se je pojavila po uspešni uvedbi tipičnih nevroleptikov v terapevtsko prakso. V bistvu so bila to prva učinkovita zdravila, ki so lajšala produktivne simptome psihoze, in domnevno so jih povzročili povečani aktivnosti dopaminergičnega sistema. Poleg tega so pri mnogih shizofrenikih ugotovili povečan prenos dopaminskih nevrotransmisij. Danes se ta hipoteza večini strokovnjakov zdi nevzdržna, kasnejše nevrokemične teorije (serotoninska, kinurenska itd.) pa prav tako niso uspele zadostno pojasniti raznolikosti kliničnih manifestacij shizofrenije. [ 11 ]

Simptomi progresivna shizofrenija

Najbolj opazna manifestacija je akutna psihoza, pred katero nihče pogosto ni opazil posebnih vedenjskih odstopanj. Takšna akutna manifestacija bolezni velja za prognostično ugodno, saj omogoča aktivno diagnostiko in hiter začetek zdravljenja. Vendar to ni vedno tako. Bolezen se lahko razvija počasi, postopoma, brez izrazitih psihotičnih komponent.

Prvič se bolezen pojavlja v mnogih primerih, zlasti pri močnejšem spolu, z adolescenco in mladostjo, kar otežuje zgodnjo diagnozo. Prvi znaki shizofrenije so lahko podobni vedenjskim značilnostim mnogih najstnikov, ki v adolescenci doživljajo upad akademskega uspeha, spremembo kroga prijateljev in interesov, pojavijo pa se tudi znaki nevroze - razdražljivost, tesnoba, težave s spanjem. Otrok postane bolj zaprt, manj odkrit s starši, agresivno se odziva na nasvete in zavrača avtoritativna mnenja, lahko spremeni pričesko, si v uho vstavi uhan, spremeni slog oblačenja in postane manj urejen. Vendar vse to ni neposreden pokazatelj razvoja bolezni. Pri večini otrok najstniške pustolovščine minejo brez sledu. Dokler se ne pojavijo znaki razpada mišljenja, je o shizofreniji še prezgodaj govoriti.

Kršitev enotnosti miselnega procesa, njegova odmaknjenost od realnosti, paralogizem se pri bolniku običajno pojavi že od samega začetka. In to je že simptom. Takšna patologija se kaže v govorni produkciji shizofrenika. Za začetne faze so značilni pojavi, kot sta sperrung in mentizem, pojav tako imenovanega simbolnega mišljenja, ki se kaže kot zamenjava resničnih konceptov s simboli, ki jih razume le bolnik, raisonné - dolgovezno, prazno, nikamor ne vodi sklepanje z izgubo prvotne teme.

Poleg tega razmišljanje bolne osebe ni jasno, njegov namen in motivacija nista izsledljiva. Misli shizofrenika nimajo subjektivnosti, so neobvladljive, tuje, vsiljene od zunaj, nad čimer se bolniki pritožujejo. Prav tako so prepričani v dostopnost svojih misli, ki jih na silo vsiljujejo drugim - lahko jih ukradejo, preberejo, nadomestijo z drugimi (pojav "odprtosti misli"). Za shizofrenike je značilna tudi ambivalentnost mišljenja - hkrati so sposobni razmišljati o medsebojno izključujočih se stvareh. Neorganizirano razmišljanje in vedenje v blagi obliki se lahko kaže že v prodromalnem obdobju.

Progresivni potek shizofrenije pomeni napredovanje bolezni. Pri nekaterih ljudeh se pojavi grobo in hitro (pri juvenilnih malignih oblikah), pri drugih pa je počasen in ni zelo opazen. Napredek se kaže na primer pri shizofaziji ("odsotnost" mišljenja) - verbalno je to pojav verbalne "mešanice" v govoru, nesmiselne kombinacije asociacij, ki med seboj niso absolutno povezane. Pomena takšnih izjav je nemogoče dojeti od zunaj: izjave bolnikov popolnoma izgubijo svoj pomen, čeprav so stavki pogosto slovnično pravilno sestavljeni in so bolniki v jasni zavesti, pri čemer v celoti ohranjajo vse vrste orientacije.

Poleg neorganiziranega mišljenja so glavni simptomi shizofrenije tudi blodnje (prepričanja, ki ne ustrezajo resničnosti) in halucinacije (lažni občutki).

Glavna tema blodnjave motnje je, da na bolnika vplivajo zunanje sile, ki ga silijo, da deluje, čuti in/ali misli na določen način, da stori dejanja, ki niso tipična zanj. Bolnik je prepričan, da je izvrševanje ukazov nadzorovano in da jih ne more ubogati. Za shizofrenike so značilne tudi blodnje reference, preganjanja in imajo lahko vztrajne blodnjave drugačne vrste, ki so v dani družbi nesprejemljive. Blodnje so običajno bizarne in nerealistične.

Drug simptom shizofrenije je prisotnost patoloških precenjenih idej, afektivno nabitih, ki absorbirajo vse bolnikove osebne manifestacije in jih dojemajo kot edine resnične. Takšne ideje sčasoma postanejo osnova za nastanek blodnj.

Za shizofrenika je značilno blodnjavo zaznavanje - vse signale od zunaj: komentarje, nasmeške, časopisne članke, vrstice iz pesmi in drugo dojema kot osebne in na negativen način.

Začetek delirija lahko opazimo po naslednjih spremembah v bolnikovem vedenju: postal je zaprt, skrivnosten, do sorodnikov in dobrih prijateljev je začel ravnati z nerazložljivo sovražnostjo in sumničavostjo; občasno daje jasno vedeti, da ga preganjajo, diskriminirajo, mu grozijo; kaže nerazumen strah, izraža zaskrbljenost, preverja hrano, obeša dodatne ključavnice na vrata in okna, maši prezračevalne odprtine. Bolnik lahko daje pomenljive namige o svojem velikem poslanstvu, o nekem skrivnem znanju, o svojih zaslugah za človeštvo. Lahko ga muči občutek namišljene krivde. Obstaja veliko manifestacij, večina jih je neverjetnih in skrivnostnih, vendar se zgodi, da so bolnikove izjave in dejanja precej resnična - pritožuje se nad sosedi, sumi zakonca varanja, zaposlene - spodkopavanja.

Drug "velik" simptom shizofrenije so halucinacije, najpogosteje slušne. Bolnik sliši glasove. Komentirajo njegova dejanja, ga žalijo, dajejo ukaze, vstopajo v dialog. Glasovi se slišijo v glavi, včasih so njihov vir različni deli telesa. Pojavijo se lahko tudi druge vrste vztrajnih halucinacij - taktilne, vohalne, vidne.

Znaki halucinacij lahko vključujejo dialoge z nevidnim sogovornikom, ko bolnik daje pripombe, kot da bi se odzval na komentarje, se prepira ali odgovarja na vprašanja, se nenadoma smeji ali razburja brez razloga, je videti zaskrbljen, se med pogovorom ne more osredotočiti, kot da ga nekdo moti. Zunanji opazovalec običajno dobi vtis, da njegov sogovornik čuti nekaj, kar lahko zazna le on.

Manifestacije shizofrenije so raznolike. Pojavijo se lahko motnje čustva – depresivne ali manične epizode, pojavi depersonalizacije/derealizacije, katatonija, hebefrenija. Shizofrenijo običajno zaznamujejo kompleksni simptomski kompleksi motenj razpoloženja, ki vključujejo ne le depresivno ali nenormalno povišano razpoloženje, temveč tudi halucinantno-blodnjave izkušnje, dezorganizirano mišljenje in vedenje ter v hujših primerih – izrazite motorične motnje (katatonične).

Progresivna shizofrenija se pojavi s pojavom in povečanjem kognitivnih motenj ter negativnih simptomov - postopno izgubo motivacije, voljnih manifestacij in čustvene komponente.

Formalno se predmorbidna raven inteligence pri shizofrenikih ohranja precej dolgo, vendar se nova znanja in veščine pridobivajo s težavo.

Če povzamemo ta razdelek, je treba opozoriti, da sodobni koncept shizofrenije simptome te bolezni razvršča v naslednje kategorije:

• neorganizirano - razcepljeno mišljenje in z njim povezan bizaren govor (nepovezan, brezciljno govorjenje in dejavnost, nedoslednost, zdrsavanje do popolne nerazumljivosti) in vedenje (infantilizem, vznemirjenost, bizaren/neurejen videz);
• pozitivne (produktivne), ki vključujejo prekomerno proizvodnjo naravnih funkcij telesa, njihovo popačenje (blodnje in halucinacije);
• negativno – delna ali popolna izguba normalnih duševnih funkcij in čustvenih reakcij na dogodke (brezizrazen obraz, slab govor, pomanjkanje zanimanja za kakršno koli dejavnost in odnose z ljudmi, lahko se pojavi tudi povečana aktivnost, nesmiselnost, neurejenost, sitnost);
• kognitivne – zmanjšana občutljivost, sposobnost analiziranja in reševanja življenjskih problemov (razpršena pozornost, zmanjšan spomin in hitrost obdelave informacij).

Sploh ni nujno, da ima en pacient vse kategorije simptomov. [ 12 ]

Obrazci

Simptomi bolezni se pri različnih vrstah bolezni nekoliko razlikujejo. Prevladujoči simptomi v državah, ki uporabljajo MKB-10, so trenutno osnova za klasifikacijo shizofrenije.

Poleg tega je pomembno diagnostično merilo potek bolezni. Lahko je neprekinjen, ko se boleče manifestacije nenehno opazujejo na približno enaki ravni. Imenujejo se tudi "utripajoče" - simptomi se lahko nekoliko okrepijo in umirijo, vendar ni obdobij popolne odsotnosti.

Shizofrenija lahko poteka tudi krožno, torej s periodičnimi napadi afektivne psihoze. Ta oblika bolezni se imenuje tudi ponavljajoča se shizofrenija. Med zdravljenjem se afektivne faze pri večini bolnikov precej hitro zmanjšajo in začne se dolgo obdobje normalnega življenja. Res je, da po vsakem napadu bolniki doživljajo izgube v čustvenem in volilnem smislu. Tako se kaže napredovanje bolezni, kar je merilo za razlikovanje prave shizofrenije od shizoafektivne motnje.

Tretja vrsta poteka bolezni je paroksizmalno-progresivna shizofrenija. Ima značilnosti tako kontinuiranega kot ponavljajočega se poteka, prej so jo imenovali shizofrenija z mešanim potekom ali krzneni plašč (iz nemške besede Schub - napad, epileptični napad). Shizofrenija s paroksizmalno-progresivnim (krzneni plašč, mešani) potekom je najpogostejša med celotnim kontingentom bolnikov, ki se lahko obravnavajo kot odgovorni.

Za vrste bolezni, ki se kažejo v puberteti, je značilen stalen progresiven potek shizofrenije. To je juvenilna maligna shizofrenija, katere prvi pojav se pojavi v povprečju pri 10–15 letih, in počasna shizofrenija, katere potek je stalen, vendar je napredovanje te oblike bolezni zelo počasno, zato jo imenujemo tudi nizko progresivna. Pojavi se lahko v kateri koli starosti in pozneje kot se bolezen pojavi, manjši je njen uničujoč vpliv. Do 40 % primerov zgodnjih manifestacij bolezni je razvrščenih kot nizko progresivna shizofrenija (MKB-10 jo razlaga kot shizotipsko motnjo).

Progresivna shizofrenija pri mladostnikih, prej zgodnja demenca, se nato deli na preprosto, katatonično in hebefrenično. To so prognostično najbolj neugodne vrste bolezni, za katere je značilen razvoj akutnega polimorfnega psihotičnega sindroma, hitro napredovanje in povečanje negativnih simptomov.

Po nekaterih podatkih se do 80 % akutnih zgodnjih manifestacij shizofrenije začne s polimorfno psihozo ("polimorfni krzneni plašč"). Začetek je običajno nenaden, prodromalnega obdobja ni ali pa se retrospektivno spomnimo nekaj duševnega nelagodja, slabe volje, razdražljivosti, jokavosti in motenj spanja. Včasih so se pojavljale pritožbe zaradi glavobolov.

Celotna slika psihoze se razvije v dveh ali treh dneh. Bolnik je nemiren, ne spi, se nečesa zelo boji, vendar ne more pojasniti vzroka strahu. Nato lahko neobvladljive napade strahu nadomesti evforija in hiperekscitacija ali otožne pritožbe, jok, depresija, občasno pa se pojavijo epizode ekstremne izčrpanosti - bolnik je apatičen, ne more govoriti ali se premikati.

Običajno je bolnik orientiran v času in prostoru, ve, kje je, pravilno odgovori na vprašanje o svoji starosti, tekočem mesecu in letu, vendar je lahko zmeden pri opisovanju zaporedja prejšnjih dogodkov, ne more imenovati sosedov na bolnišničnem oddelku. Včasih je orientacija dvoumna - bolnik lahko na vprašanje o svojem prebivališču odgovori pravilno, nekaj minut kasneje pa napačno. Njegov občutek za čas je lahko oslabljen - nedavni dogodki se zdijo oddaljeni, stari pa, nasprotno, kot da bi se zgodili včeraj.

Psihotični simptomi so vseh vrst: različni deliriji, psevdo- in resnične halucinacije, iluzije, imperativni glasovi, avtomatizmi, sanjske fantazije, ki se ne ujemajo z določenim vzorcem, ena manifestacija se izmenjuje z drugo. A še vedno je najpogostejša tema ideja, da mu okolica želi škodovati, za kar si na različne načine prizadeva, da bi ga zmotila in prevarala. Pojavijo se lahko blodnje veličine ali samoobtoževanje.

Delirij je fragmentaren in ga pogosto izzove situacija: pogled na prezračevalno rešetko pacienta navede k razmišljanju o kukanju, radio – o izpostavljenosti radijskim valovom, kri, odvzeta za analizo – o tem, da jo bodo izčrpali in tako ubili.

Najstniki s polimorfno psihozo imajo pogosto sindrom derealizacije, ki se kaže v razvoju blodnje uprizoritve. Verjame, da se zanj uprizarja predstava. Zdravniki in medicinske sestre so igralci, bolnišnica je koncentracijsko taborišče itd.

Značilne epizode depersonalizacije, oneiroidne epizode, posamezne katatonične in hebefrene manifestacije, absurdna impulzivna dejanja. Manifestacije impulzivne agresije do drugih in sebe so precej verjetne, možni so nenadni poskusi samomora, katerih vzroka bolniki ne morejo pojasniti.

Vzburjeno stanje se izmenjuje s kratkimi epizodami, ko bolnik nenadoma utihne, se oklene v nenavadnem položaju in se ne odziva na dražljaje.

Vrste juvenilne maligne shizofrenije - preprosta, katatonična in hebefrena - se razlikujejo glede na manifestacije, ki so pri bolniku najbolj prisotne.

Pri preprosti obliki shizofrenije se bolezen običajno razvije nenadoma, praviloma pri dokaj obvladljivih, umirjenih in brezhibnih najstnikih. Spremenijo se nenadoma: prenehajo se učiti, postanejo razdražljivi in nesramni, hladni in brezsrčni, opustijo svoje najljubše dejavnosti, ležijo ali sedijo ure in ure, dolgo spijo ali se sprehajajo po ulicah. Nemogoče jih je preusmeriti na produktivno dejavnost, tovrstno nadlegovanje lahko povzroči hudo jezo. Bolniki praktično nimajo blodenj in halucinacij. Včasih se pojavijo epizode rudimentarnih halucinogenih manifestacij ali blodnjave budnosti. Brez zdravljenja se negativni simptomi precej hitro stopnjujejo, traja od treh do petih let, - čustvena osiromašenost in zmanjšanje produktivne aktivnosti, izguba namenskosti in pobude. Stopnjuje se kognitivna okvara, značilna za shizofrenike, in nastopi zadnja faza bolezni, kot jo je poimenoval E. Bleuler - "mir groba".

Katatonična shizofrenija (predvsem motnje gibanja) z neprekinjenim potekom je značilna po izmenjujočih se stuporoznih stanjih in vznemirjenosti brez zamegljenosti zavesti.

Hebefrenična - za katero je značilna hipertrofična neumnost. Z nenehnim napredovanjem in brez zdravljenja bolezen hitro (do dve leti) preide v končno fazo.

Katatonična in hebefrenska shizofrenija lahko potekata napadalno progresivno (mešani potek). V tem primeru je klinična slika v obdobju po napadu kljub resnosti teh oblik bolezni nekoliko bolj blažja. In čeprav bolezen napreduje, je shizofrenična motnja pri bolnikih izražena v manjši meri kot pri kontinuirani obliki poteka.

Ponavljajoča se shizofrenija se pojavi z razvojem maničnih ali depresivnih afektivnih napadov, v interiktalnem obdobju pa se bolnik vrne v normalno življenje. To je tako imenovana periodična shizofrenija. Ima dokaj ugodno prognozo, obstajajo primeri, ko so bolniki v celotnem življenju doživeli le en napad.

Manični napadi se pojavljajo z izrazitimi simptomi vznemirjenja. Bolnik ima povišano razpoloženje, občutek vznesenosti in živahnosti. Možen je skok idej, nemogoče je voditi dosleden pogovor s pacientom. Pacientove misli dobijo nasilen značaj (tuje, vdelane), poveča se tudi motorično vznemirjenje. Hitro se pridruži delirij - vpliv, preganjanje, poseben pomen, "odprtost misli" in drugi simptomi, značilni za shizofrenijo. V nekaterih primerih napad dobi značaj oneiroidne katatonije.

Depresivni napadi se začnejo z malodušnostjo, anhedonijo, apatijo, motnjami spanja, tesnobo, strahovi. Bolnik je zaskrbljen, pričakuje neko nesrečo. Kasneje razvije delirij, značilen za shizofrenijo. Lahko se razvije klinična slika melanholične parafrenije s samoobtoževanjem in poskusi samomora ali oneiroid z iluzorno-fantastičnimi izkušnjami "svetovnih katastrof". Bolnik lahko pade v stupor z očaranostjo, zmedenostjo.

Z zdravljenjem takšni napadi pogosto minejo precej hitro; najprej se zmanjšajo halucinantno-blodnjave izkušnje in nazadnje izgine depresija.

Bolnik iz afektivne faze izstopi z nekaj izgube duševnih lastnosti in izčrpanostjo čustveno-voljne komponente. Postane bolj zadržan, hladen, manj družaben in proaktiven.

Počasna shizofrenija ima običajno neprekinjen potek, vendar je tako počasen in postopen, da je napredek skoraj neopazen. V začetni fazi spominja na nevrozo. Kasneje se razvijejo obsesije, bolj nerazumljive, neustavljive kot pri običajnih nevrotikih. Hitro se pojavijo bizarni zaščitni rituali. Strahovi so pogosto preveč absurdni - bolniki se bojijo predmetov določene oblike ali barve, nekaterih besed, obsesije so tudi nerazložljive in niso povezane z nobenim dogodkom. Sčasoma se duševna aktivnost takšnih bolnikov zmanjša, včasih postanejo nezmožni za delo, saj jim izvajanje ritualnih dejanj vzame cel dan. Njihov krog interesov se znatno zoži, povečata se letargija in utrujenost. S pravočasnim zdravljenjem lahko taki bolniki dosežejo dokaj hitro in dolgotrajno remisijo.

Paranoidna shizofrenija lahko poteka po kateri koli vrsti, tako kontinuirano kot paroksizmalno, možen pa je tudi paroksizmalno-progresivni potek. Slednja vrsta poteka je najbolj razširjena in najbolje opisana. Manifestacija paranoidne shizofrenije se pojavi od 20. do 30. leta starosti. Razvoj je počasen, osebnostna struktura se postopoma spreminja – bolnik postane nezaupljiv, sumničav, skrivnosten. Sprva se pojavi paranoidni interpretativni delirij – bolnik misli, da vsi govorijo o njem, da ga opazujejo, da mu škodujejo in da za tem stojijo določene organizacije. Nato se pridružijo slušne halucinacije – glasovi, ki dajejo ukaze, komentirajo, obsojajo. Pojavijo se drugi simptomi, značilni za shizofrenijo (sekundarna katatonija, blodnjava depersonalizacija), pojavijo se duševni avtomatizmi (Kandinski-Clerambaultov sindrom). Pogosto prav v tej paranoidni fazi postane jasno, da ne gre za ekscentričnosti, temveč za bolezen. Bolj fantastičen kot je zaplet delirija, večja je osebnostna napaka.

Sprva se razvije paroksizmalno-progresivni potek paranoidne shizofrenije, tako kot pri kontinuiranem tipu. Pojavijo se osebnostne spremembe, nato se razvije slika blodnjave motnje s simptomi, ki so lastni shizofreniji, lahko se razvije paranoidni delirij s komponentami afektivne motnje. Toda tak napad se precej hitro konča in začne se obdobje dolgotrajne remisije, ko se bolnik vrne v normalen življenjski ritem. Prisotne so tudi nekatere izgube - krog prijateljev se zoži, zadržanost in skrivnostnost se povečata.

Obdobje remisije je dolgo, v povprečju štiri do pet let. Nato se pojavi nov napad bolezni, strukturno bolj zapleten, na primer napad verbalne halucinoze ali psihoze z manifestacijami vseh vrst duševnih avtomatizmov, ki jih spremljajo simptomi afektivne motnje (depresija ali manija). Traja veliko dlje kot prvi - pet do sedem mesecev (to je podobno neprekinjenemu poteku). Po razrešitvi napada z obnovitvijo skoraj vseh osebnih lastnosti, vendar na nekoliko zmanjšani ravni, mine še nekaj mirnejših let. Nato se napad ponovi.

Napadi postajajo pogostejši, obdobja remisije pa krajša. Čustveno-voljne in intelektualne izgube postajajo vse bolj opazne. Vendar pa je osebnostna napaka manj pomembna v primerjavi z neprekinjenim potekom bolezni. Pred dobo nevroleptikov so bolniki običajno doživeli štiri napade, po katerih je nastopila zadnja faza bolezni. Trenutno se s pomočjo zdravljenja lahko obdobje remisije podaljša za nedoločen čas in bolnik lahko živi svoje normalno življenje v družini, čeprav se bo sčasoma hitreje utrudil, opravljal le enostavnejša dela, se nekoliko oddaljil od bližnjih itd.

Vrsta shizofrenije ni zelo pomembna za predpisovanje antipsihotične terapije, zato so nekatere države to klasifikacijo že opustile, saj menijo, da je identifikacija vrste shizofrenije neprimerna. Nova izdaja klasifikatorja bolezni MKB-11 prav tako predlaga opustitev razvrščanja shizofrenije po vrsti.

Ameriški psihiatri na primer prepoznavajo delitev shizofrenije na dve vrsti: deficitarno, ko prevladujejo negativni simptomi, in nedeficiarno, s prevlado halucinogeno-blodnjavih komponent. Poleg tega je diagnostično merilo trajanje kliničnih manifestacij. Za pravo shizofrenijo je to več kot šest mesecev.

Zapleti in posledice

Progresivna shizofrenija sčasoma vodi vsaj do izgube fleksibilnosti mišljenja, družabnosti in sposobnosti reševanja življenjskih problemov, s katerimi se sooča posameznik. Bolnik preneha razumeti in sprejemati stališča drugih, tudi najbližjih in podobno mislečih ljudi. Čeprav je intelekt formalno ohranjen, se novo znanje in izkušnje ne absorbirajo. Resnost naraščajočih kognitivnih izgub je glavni dejavnik, ki vodi do izgube neodvisnosti, desocializacije in invalidnosti.

Shizofreniki imajo veliko verjetnost, da bodo storili samomor, tako v obdobjih akutne psihoze kot v obdobjih remisije, ko se zavedajo, da so neozdravljivo bolni.

Nevarnost za družbo velja za močno pretirano, vendar obstaja. Najpogosteje se vse konča z grožnjami in agresijo, vendar obstajajo primeri, ko bolniki pod vplivom imperativnega delirija storijo kazniva dejanja proti posamezniku. To se ne dogaja pogosto, vendar žrtvam ne olajša življenja.

Potek bolezni poslabša odvisnost od zlorabe psihoaktivnih snovi; to težavo ima polovica bolnikov. Posledično bolniki ignorirajo priporočila zdravnika in sorodnikov, kršijo režim zdravljenja, kar vodi do hitrega napredovanja negativnih simptomov in povečuje verjetnost desocializacije in prezgodnje smrti.

Diagnostika progresivna shizofrenija

Diagnozo shizofrenije lahko postavi le specialist psihiatrije. Ni testov ali strojnih študij, ki bi potrdile ali ovrgle prisotnost bolezni. Diagnoza se postavi na podlagi bolnikove zdravstvene anamneze in simptomov, ugotovljenih med opazovanjem v bolnišnici. Intervjuvajo se tako bolnik kot ljudje, ki živijo v njegovi bližini in ga dobro poznajo - sorodniki, prijatelji, učitelji in sodelavci.

Prisotna morata biti dva ali več simptomov prvega reda po K. Schneiderju ali eden od glavnih simptomov: specifičen delirij, halucinacije, neorganiziran govor. Poleg pozitivnih simptomov morajo biti izražene tudi negativne osebnostne spremembe, upošteva pa se tudi, da pri nekaterih deficitarnih tipih shizofrenije pozitivnih simptomov sploh ni.

Simptomi, podobni shizofreniji, so prisotni tudi pri drugih duševnih motnjah: blodnjavih, shizofreniformnih, shizoafektivnih in drugih. Psihoza se lahko kaže tudi pri možganskih tumorjih, zastrupitvi s psihoaktivnimi snovmi in poškodbah glave. Pri teh stanjih se izvaja diferencialna diagnostika. Za diferenciacijo se uporabljajo laboratorijski testi in metode nevroslikovnega slikanja, ki omogočajo ogled organskih lezij možganov in določanje ravni strupenih snovi v telesu. Shizotipne osebnostne motnje so običajno lažje kot prava shizofrenija (manj izrazite in pogosto ne vodijo do popolne psihoze), in kar je najpomembneje, bolnik iz njih izide brez specifičnega kognitivnega primanjkljaja. [ 13 ]

Zdravljenje progresivna shizofrenija

Najboljše rezultate dosežemo s pravočasno terapijo, torej ko se začne med prvo epizodo, ki izpolnjuje merila za shizofrenijo. Glavna zdravila so nevroleptiki, jemanje pa mora biti dolgotrajno, približno eno ali dve leti, tudi če je bolnik že imel prvenec bolezni. V nasprotnem primeru je tveganje za ponovitev zelo veliko in to v prvem letu. Če epizoda ni prva, je treba zdravljenje z zdravili izvajati več let. [ 14 ]

Jemanje nevroleptikov je potrebno za zmanjšanje resnosti psihotičnih simptomov, preprečevanje recidivov in poslabšanja splošnega stanja bolnika. Poleg zdravljenja z zdravili se izvajajo tudi rehabilitacijski ukrepi - bolniki se učijo veščin samokontrole, izvajajo se skupinske in individualne seje s psihoterapevtom.

Za zdravljenje shizofrenije se na začetku zdravljenja uporabljajo predvsem zdravila prve generacije, tipični nevroleptiki, katerih delovanje se uresničuje z blokado dopaminskih receptorjev. Glede na moč delovanja so razdeljeni v tri skupine:

• močni (haloperidol, mazheptin, trifluoperazin) – imajo visoko afiniteto za dopaminske receptorje in nizko afiniteto za α-adrenergične in muskarinske receptorje, imajo izrazit antipsihotični učinek, njihov glavni stranski učinek so motnje prisilnega gibanja;
• srednji in šibki (klorpromazin, sonapax, tizercin, teralen, klorprotiksen) - katerih afiniteta do dopaminskih receptorjev je manj izrazita, do drugih vrst: α-adrenergičnih muskarinskih in histaminskih - pa je višja; imajo predvsem sedativni in ne antipsihotični učinek in manj pogosto kot močni povzročajo ekstrapiramidne motnje.

Izbira zdravila je odvisna od številnih dejavnikov in jo določa aktivnost v odnosu do določenih nevrotransmiterskih receptorjev, neugoden profil stranskih učinkov, prednostni način uporabe (zdravila so na voljo v različnih oblikah) in upošteva se tudi bolnikova predhodna občutljivost. [ 15 ]

Med akutno psihozo se uporablja aktivna farmakoterapija z visokimi odmerki zdravil; po doseganju terapevtskega učinka se odmerek zmanjša na vzdrževalni odmerek.

Nevroleptiki druge generacije ali atipični nevroleptiki [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ] (leponex, olanzapin) veljajo za učinkovitejša zdravila, čeprav številne študije tega ne potrjujejo. Imajo tako močan antipsihotičen učinek kot tudi vplivajo na negativne simptome. Njihova uporaba zmanjšuje verjetnost neželenih učinkov, kot so ekstrapiramidne motnje, vendar se poveča tveganje za debelost, hipertenzijo in inzulinsko rezistenco.

Nekatera zdravila obeh generacij (haloperidol, tioridazin, risperidon, olanzapin) povečajo tveganje za razvoj motenj srčnega ritma, vključno s smrtno aritmijo.

V primerih, ko bolniki zavrnejo zdravljenje in ne morejo jemati dnevnega odmerka zdravila, se uporabljajo depotni nevroleptiki, na primer aripiprazol - intramuskularne injekcije s podaljšanim sproščanjem ali risperidon v mikrogranulah, ki pomagajo zagotoviti skladnost s predpisanim režimom zdravljenja.

Zdravljenje shizofrenije poteka po fazah. Najprej se lajšajo akutni psihotični simptomi - psihomotorična vznemirjenost, blodnjavi in halucinacijski sindromi, avtomatizmi itd. Praviloma je bolnik v tej fazi v psihiatrični bolnišnici od enega do treh mesecev. Uporabljajo se tako tipični kot atipični antipsihotiki (nevroleptiki). Različne psihiatrične šole dajejo prednost različnim terapevtskim shemam.

V postsovjetskem prostoru ostajajo klasični nevroleptiki zdravilo izbire, v primerih, ko njihova uporaba ni kontraindicirana za bolnika. Kriterij za izbiro določenega zdravila je struktura psihotičnih simptomov.

Kadar ima bolnik pretežno psihomotorično vznemirjenost, grozeče vedenje, bes, agresijo, se uporabljajo zdravila s prevladujočo sedacijo: tizercin od 100 do 600 mg na dan; aminazin - od 150 do 800 mg; klorproksiten - od 60 do 300 mg.

Če prevladujejo produktivni paranoidni simptomi, so zdravila izbire močni nevroleptiki prve generacije: haloperidol - od 10 do 100 mg na dan; trifluoperazin - od 15 do 100 mg. Zagotavljajo močne antideluzione in antihalucinacijske učinke.

Pri polimorfni psihotični motnji s hebefreničnimi in/ali katatoničnimi elementi se predpisuje mazheptil - od 20 do 60 mg ali piportil - od 60 do 120 mg na dan, zdravila s širokim spektrom antipsihotičnega delovanja.

Ameriški standardizirani protokoli zdravljenja dajejo prednost antipsihotikom druge generacije. Klasična zdravila se uporabljajo le, kadar je treba zatreti napade psihomotorične vznemirjenosti, besa, nasilja, pa tudi, če obstajajo natančni podatki o bolniku, da dobro prenaša tipične antipsihotike ali da potrebuje injekcijsko obliko zdravila.

Angleški psihiatri uporabljajo atipične nevroleptike v prvi epizodi shizofrenije ali kadar obstajajo kontraindikacije za uporabo zdravil prve generacije. V vseh drugih primerih je zdravilo izbire močan tipični antipsihotik.

Pri zdravljenju ni priporočljivo predpisovati več antipsihotičnih zdravil hkrati. To je mogoče le za zelo kratek čas v primeru halucinogeno-blodnjave motnje ob ozadju močne vznemirjenosti.

Če se med zdravljenjem s tipičnimi antipsihotiki [ 19 ] pojavijo neželeni učinki, se predpišejo korektorji - Akineton, Mydocalm, Cyclodol; odmerek se prilagodi ali pa se preide na zdravila najnovejše generacije.

Nevroleptiki se uporabljajo v kombinaciji z drugimi psihotropnimi zdravili. Ameriški standardizirani protokol zdravljenja priporoča, da se v primerih izbruhov besa in nasilja s strani bolnika poleg močnih nevroleptikov predpišejo tudi valproati; v primerih težav z uspavanjem se šibki antipsihotiki kombinirajo z benzodiazepinskimi zdravili; v primerih disforije in samomorilnih manifestacij ter postshizofrene depresije se antipsihotiki predpisujejo sočasno s selektivnimi zaviralci ponovnega privzema serotonina.

Za bolnike z negativnimi simptomi je priporočljivo zdravljenje z atipičnimi antipsihotiki.

Če obstaja velika verjetnost razvoja neželenih učinkov:

• srčna aritmija – dnevni odmerki fenotiazinov ali haloperidola ne smejo presegati 20 mg;
• drugi kardiovaskularni učinki - prednost ima risperidon;
• nenormalno močna žeja psihogene narave - priporoča se klozapin.

Upoštevati je treba, da se največje tveganje za debelost razvije pri bolnikih, ki jemljejo klozapin in olanzapin; nizko tveganje pa pri trifluoperazin in haloperidol. Aminazin, risperidon in tioridazin imajo zmerno sposobnost spodbujanja povečanja telesne teže.

Tardivna diskinezija je zaplet, ki se razvije pri petini bolnikov, zdravljenih z nevroleptiki prve generacije, najpogosteje pa se pojavi pri bolnikih, ki so jim predpisali aminazin in haloperidol. Najmanjše tveganje za njen razvoj je pri tistih, ki se zdravijo s klozapinom in olanzapinom.

Antiholinergični neželeni učinki se pojavijo pri uporabi močnih klasičnih antipsihotikov, risperidona, ziprasidona

Klozapin je kontraindiciran pri bolnikih s spremembami v sestavi krvi; aminazin in haloperidol nista priporočljiva.

Klozapin, olanzapin, risperidon, kvetiapin in ziprasidon so bili najpogosteje opaženi pri razvoju nevroleptičnega malignega sindroma.

Ob znatnem izboljšanju – izginotju pozitivnih simptomov, ponovni vzpostavitvi kritičnega odnosa do lastnega stanja in normalizaciji vedenja – se bolnik premesti na polbolnišnično ali ambulantno zdravljenje. Faza stabilizacijske terapije traja približno 6–9 mesecev po prvi epizodi in vsaj dve do tri leta po drugi. Bolnik še naprej jema antipsihotik, ki je bil učinkovit pri zdravljenju akutnega napada, vendar v zmanjšanem odmerku. Izbran je tako, da se sedativni učinek postopoma zmanjšuje, stimulativni pa povečuje. Če se psihotične manifestacije vrnejo, se odmerek poveča na prejšnjo raven. V tej fazi zdravljenja se lahko pojavi postpsihotična depresija, ki je nevarna z vidika samomorilnih poskusov. Ob prvih manifestacijah depresivnega razpoloženja se bolniku predpišejo antidepresivi iz skupine SSRI. V tej fazi imajo pomembno vlogo psihosocialno delo s pacientom in njegovimi družinskimi člani, vključevanje v procese izobraževanja, dela in resocializacije bolnika.

Nato se lotijo ustavljanja negativnih simptomov in ponovne vzpostavitve najvišje možne ravni prilagajanja v družbi. Rehabilitacijski ukrepi zahtevajo vsaj še šest mesecev. V tej fazi se atipični nevroleptiki nadaljujejo v nizkih odmerkih. Zdravila druge generacije zavirajo razvoj produktivnih simptomov in vplivajo na kognitivne funkcije ter stabilizirajo čustveno-voljno sfero. Ta faza terapije je še posebej pomembna za mlade bolnike, ki morajo nadaljevati prekinjeni študij, in bolnike srednjih let – uspešne, z dobrim predbolestvenim izgledom in stopnjo izobrazbe. V tej in naslednji fazi zdravljenja se pogosto uporabljajo depo nevroleptiki. Včasih se bolniki sami odločijo za to metodo zdravljenja, injekcije se dajejo, odvisno od izbranega zdravila, enkrat na dva (risperidon) do pet (moditen) tednov. Ta metoda se uporablja, kadar bolnik zavrne zdravljenje, ker se ima za že okrevalega. Poleg tega imajo nekateri težave pri peroralnem jemanju zdravila.

Končna faza zdravljenja se zreducira na preprečevanje novih napadov bolezni in vzdrževanje dosežene ravni socializacije, lahko traja dolgo časa, včasih vse življenje. Uporablja se nizek odmerek učinkovitega nevroleptika za danega pacienta. Po standardih ameriške psihiatrije se zdravilo neprekinjeno jema eno leto ali leto in dva meseca za prvo epizodo in vsaj pet let za ponavljajočo se. Ruski psihiatri poleg neprekinjenega jemanja uporabljajo tudi intermitentno metodo jemanja nevroleptikov - pacient začne s tečajem, ko se pojavijo prvi simptomi poslabšanja ali v prodromu. Neprekinjeno jemanje bolje preprečuje poslabšanja, vendar je polno razvoja stranskih učinkov zdravila. Ta metoda je priporočljiva za bolnike s neprekinjenim potekom bolezni. Intermitentna metoda preprečevanja je priporočljiva za ljudi z jasno izraženo paroksizmalno vrsto shizofrenije. Stranski učinki se v tem primeru razvijejo veliko manj pogosto.

Preprečevanje

Ker vzroki bolezni niso znani, je nemogoče določiti specifične preventivne ukrepe. Splošna priporočila, da je treba voditi zdrav način življenja in poskušati čim bolj zmanjšati škodljive učinke na telo, ki so odvisni od vas, so povsem ustrezna. Človek bi moral živeti polno življenje, si najti čas za telesno vzgojo in ustvarjalnost, komunicirati s prijatelji in podobno mislečimi ljudmi, saj odprt življenjski slog in pozitiven pogled na svet povečujeta odpornost na stres in blagodejno vplivata na človekovo duševno stanje.

Specifični preventivni ukrepi so možni le za bolnike s shizofrenijo in jim pomagajo, da se v celoti uresničijo v družbi. Zdravljenje z zdravili je treba začeti čim prej, po možnosti že med prvo epizodo. Treba je dosledno upoštevati priporočila lečečega zdravnika, ne prekinjati zdravljenja sami in ne zanemarjati psihoterapevtske pomoči. Psihoterapija pomaga bolnikom, da živijo zavestno in se borijo proti svoji bolezni, da ne kršijo režima jemanja zdravil in da se učinkoviteje rešijo iz stresnih situacij. [ 20 ]

Napoved

Brez zdravljenja je prognoza neugodna in pogosto se specifična kognitivna okvara, ki vodi v invalidnost, pojavi precej hitro, v treh do petih letih. Progresivna shizofrenija, ki jo poslabša odvisnost od drog, ima veliko slabšo prognozo.

Zgodnje zdravljenje bolezni, pogosto že med prvo epizodo, pri približno tretjini bolnikov vodi do dolgotrajne in stabilne remisije, kar nekateri specialisti razlagajo kot okrevanje. Nadaljnja tretjina bolnikov zaradi terapije stabilizira svoje stanje, vendar možnost ponovitve ostaja. [ 21 ] Potrebujejo stalno vzdrževalno terapijo, nekateri so nezmožni za delo ali opravljajo manj kvalificirana dela kot pred boleznijo. Preostala tretjina se ne odziva na zdravljenje in postopoma izgublja sposobnost za delo.