Progresivna multifokalna levkoencefalopatija: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Progresivna multifokalna levkoencefalopatija (subkortikalna encefalopatija) je počasna virusna okužba osrednjega živčevja, ki se razvije v stanjih imunske pomanjkljivosti. Bolezen vodi do subakutne progresivne demielinizacije osrednjega živčevja, multifokalnih nevroloških izpadov in smrti, običajno v enem letu. Diagnoza temelji na podatkih CT ali MRI s kontrastom ter rezultatih PCR v cerebrospinalni tekočini. Zdravljenje je simptomatsko.

Koda MKB-10

A81.2. Progresivna multifokalna levkoencefalopatija.

Epidemiologija progresivne multifokalne levkoencefalopatije

Vir patogena je človek. Poti prenosa niso dovolj raziskane, domneva se, da se patogen lahko prenaša tako po kapljicah v zraku kot po fekalno-oralni poti. V veliki večini primerov okužba poteka asimptomatsko. Protitelesa najdemo pri 80–100 % populacije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kaj povzroča progresivno multifokalno levkoencefalopatijo?

Progresivno multifokalno levkoencefalopatijo povzroča virus JC iz družine Papovaviridae, rodu Polyomavirus . Virusni genom predstavlja krožna RNA. Progresivno multifokalno levkoencefalopatijo (PMLE) najverjetneje povzroči reaktivacija razširjenega virusa JC iz družine papovavirusov, ki običajno vstopi v telo v otroštvu in ostane latenten v ledvicah ter drugih organih in tkivih (npr. mononuklearne celice CNS). Reaktivirani virus ima tropizem za oligodendrocite. Večina bolnikov z boleznijo ima zaviranje celične imunosti zaradi aidsa (najpogostejši dejavnik tveganja), limfo- in mieloproliferativne bolezni (levkemija, limfom) ali drugih bolezni in stanj (npr. Wiskott-Aldrichov sindrom, presaditev organov). Tveganje za razvoj progresivne multifokalne levkoencefalopatije pri bolnikih z aidsom se povečuje z naraščajočo virusno obremenitvijo; incidenca progresivne multifokalne levkoencefalopatije se je zdaj zmanjšala zaradi široke dostopnosti učinkovitejših protiretrovirusnih zdravil.

Patogeneza progresivne multifokalne levkoencefalopatije

Do okvare osrednjega živčevja pride pri posameznikih z imunskimi pomanjkljivostmi zaradi aidsa, limfoma, levkemije, sarkoidoze, tuberkuloze in farmakološke imunosupresije. Virus JC kaže izrazit nevrotropizem in selektivno okuži nevroglialne celice (astrocite in oligodendrocite), kar vodi v motnje sinteze mielina. V možganskem tkivu v možganskih hemisferah, možganskem deblu in malih možganih najdemo več žarišč demielinizacije, z največjo gostoto na meji sive in bele snovi.

Simptomi progresivne multifokalne levkoencefalopatije

Začetek bolezni je postopen. Bolezen se lahko začne z nerodnostjo in okornostjo bolnika, nato pa se gibalne motnje poslabšajo do hemipareze. Multifokalna poškodba možganske skorje vodi v razvoj afazije, dizartrije, hemianopsije, pa tudi senzorične, cerebelarne in možganske insuficience. V nekaterih primerih se razvije transverzalni mielitis. Demenca, duševne motnje in spremembe osebnosti so opažene pri 2/3 bolnikov. Glavoboli in epileptični napadi so značilni za bolnike z aidsom. Progresivno napredovanje bolezni vodi v smrt, običajno 1-9 mesecev po začetku. Potek je progresiven. Nevrološki simptomi progresivne multifokalne levkoencefalopatije odražajo difuzno asimetrično poškodbo možganskih hemisfer. Značilne so hemiplegija, hemianopsija ali druge spremembe vidnih polj, afazija, dizartrija. V klinični sliki prevladujejo motnje višjih možganskih funkcij in motnje zavesti, ki jim sledi huda demenca. Progresivna multifokalna levkoencefalopatija se konča s smrtjo v 1-6 mesecih.

Diagnoza progresivne multifokalne levkoencefalopatije

V primerih nepojasnjene progresivne možganske disfunkcije, zlasti pri bolnikih z osnovno imunsko pomanjkljivostjo, je treba upoštevati progresivno multifokalno levkoencefalopatijo. Na PMLE kažejo posamezne ali večkratne lezije bele snovi, odkrite na kontrastno ojačanem CT ali MRI. T2-utežene slike kažejo visokointenziven signal iz bele snovi, s kopičenjem kontrasta na periferiji pri 5–15 % nenormalnih lezij. CT običajno pokaže več asimetričnih konfluentnih žarišč nizke gostote, ki ne kopičijo kontrasta. Detekcija antigena virusa JC v cerebrospinalni tekočini z uporabo PCR v kombinaciji z značilnimi spremembami na MRI potrjuje diagnozo progresivne multifokalne levkoencefalopatije. Standardni pregled cerebrospinalne tekočine je običajno normalen, serološke študije so neinformativne. Včasih se za namene diferencialne diagnoze izvede stereotaktična biopsija možganov, ki pa je redko upravičena.

CT in MRI razkrivata območja z nizko gostoto v beli snovi možganov; virusne delce odkrijemo v biopsijah možganskega tkiva (elektronska mikroskopija), virusni antigen odkrijemo z imunocitokemijo in virusni genom (s PCR). Virus JC se replicira v celični kulturi primatov.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zdravljenje progresivne multifokalne levkoencefalopatije

Za progresivno multifokalno levkoencefalopatijo ni učinkovitega zdravljenja. Zdravljenje je simptomatsko. Cidofovir in druga protivirusna zdravila so v kliničnih preskušanjih in očitno ne dajejo želenih rezultatov. Pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, je indicirano agresivno protiretrovirusno zdravljenje, ki zaradi zmanjšanja virusne obremenitve izboljša prognozo pri bolnikih s progresivno multifokalno levkoencefalopatijo.