Protokol zdravljenja sepse

Zdravljenje sepse je bilo aktualno skozi celotno obdobje preučevanja tega patološkega stanja. Število metod, ki se uporabljajo za njeno zdravljenje, je ogromno. To je mogoče delno pojasniti s heterogenostjo septičnega procesa.

Do ključnih sprememb v metodah zdravljenja je prišlo po sprejetju dogovorjenih definicij sepse, hude sepse in septičnega šoka. To je različnim raziskovalcem omogočilo, da so govorili isti jezik, uporabljali iste koncepte in izraze. Drugi najpomembnejši dejavnik je bila uvedba načel medicine, ki temelji na dokazih, v klinično prakso. Ti dve okoliščini sta omogočili razvoj priporočil za zdravljenje sepse, ki temeljijo na dokazih in so bila objavljena leta 2003 in imenovana Barcelonska deklaracija. Napovedala je ustanovitev mednarodnega programa, znanega kot Kampanja za preživetje sepse.

Predlagana metodološka priporočila temeljijo na analizi rezultatov kliničnih študij, ki so jih izvedli strokovnjaki iz 11 vodilnih svetovnih združenj specialistov in so razdeljene glede na stopnjo dokazov.

V skladu z metodološkimi priporočili so predlagane naslednje aktivnosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mikrobiološke raziskave

Vsi vzorci za mikrobiološke preiskave se odvzamejo takoj ob sprejemu pacienta, pred začetkom antibakterijskega zdravljenja. Za preiskavo je treba odvzeti vsaj dva vzorca krvi. En vzorec krvi se odvzame s punkcijo periferne vene, drugi pa iz centralnega venskega katetra (če je bil ta nameščen prej). Na mikrobiološke preiskave se pošljejo tudi vzorci fizioloških tekočin (urin, če je nameščen urinski kateter ali če obstajajo tehtni razlogi za izključitev možnosti okužbe sečil), bronhialni izločki, izcedek iz rane in drugi vzorci v skladu s klinično sliko osnovne patologije.

Primarna intenzivna nega

Cilj je doseči naslednje vrednosti parametrov v prvih 6 urah intenzivnega zdravljenja (aktivnosti se začnejo takoj po diagnozi):

• CVP 8–12 mm Hg;
• povprečni krvni tlak > 65 mmHg;
• količina izločenega urina je > 0,5 ml/(kg h);
• nasičenost mešane venske krvi >70 %.

Če s transfuzijo različnih infuzijskih medijev ne dosežemo povečanja centralnega venskega tlaka in stopnje nasičenosti mešane venske krvi na navedene vrednosti, je priporočljivo naslednje:

• transfuzija rdečih krvnih celic, dokler raven hematokrita ne doseže 30 %;
• infuzija dobutamina v odmerku 20 mcg/kg na minuto.

Izvajanje določenega nabora ukrepov nam omogoča zmanjšanje stopnje umrljivosti s 49,2 na 33,3 %.

Antibakterijsko zdravljenje

Zdravljenje s širokospektralnimi antibiotiki se začne v prvi uri po diagnozi. Izbira antibakterijskega zdravila temelji na podatkih pregleda bolnika z oceno verjetnega povzročitelja in ob upoštevanju podatkov lokalnega spremljanja mikroflore bolnišnice (oddelka).

Glede na rezultate mikrobioloških študij se po 48–72 urah režim uporabe antibakterijskih zdravil revidira, da se izbere ožje in bolj ciljno usmerjeno zdravljenje.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Nadzor nad virom okužbe

Vsakega bolnika z znaki hude sepse je treba skrbno pregledati, da se ugotovi vir infekcijskega procesa in izvedejo ustrezni ukrepi za nadzor vira, ki vključujejo tri skupine kirurških posegov:

1. Drenaža abscesne votline. Absces nastane kot posledica vnetne kaskade in nastanka fibrinske kapsule, ki obdaja tekoči substrat, sestavljen iz nekrotičnega tkiva, polimorfonuklearnih levkocitov in mikroorganizmov, zdravnikom pa je dobro znana kot gnoj. Drenaža abscesa je obvezen postopek pri zdravljenju, vendar tehnika njegove izvedbe doživlja določeno evolucijo. Glavni trend v zadnjih letih je drenaža abscesa z uporabo ultrazvočne opreme ali CT, pa tudi endovideokirurški posegi. Uporaba sodobne navigacijske tehnologije znatno zmanjša tveganje za operacijo zaradi zmanjšane travme tkiva.
2. Sekundarno kirurško zdravljenje (nekrektomija). Odstranitev nekrotičnih tkiv, vključenih v infekcijski proces, je ena glavnih nalog pri doseganju nadzora nad virom. Le s popolnim kirurškim zdravljenjem je mogoče doseči nadzor nad lokalnim infekcijskim procesom in posledično zmanjšati resnost sistemske reakcije. Kljub temu, da so lahko manifestacije posledic "citokinske nevihte" izrazite v znatni meri in včasih določajo neugoden izid, je treba operacijo odstranitve nekrotičnih okuženih tkiv obravnavati kot prednostno nalogo. Vprašanje obsega nekrektomije v odsotnosti infekcijskega procesa v devitaliziranih tkivih ostaja nejasno. Razširitev obsega kirurškega posega je kontraindicirana, če ni razmejitve.
3. Odstranjevanje tujkov, ki podpirajo (sprožajo) infekcijski proces. V sodobni rekonstruktivni in nadomestni kirurgiji se pogosto uporabljajo različni vsadki: umetne srčne zaklopke, srčni spodbujevalniki, endoproteze, kovinske strukture, zobni vsadki itd. Dokazano je, da prisotnost tujka bistveno zmanjša kritično število mikrobov, potrebno za razvoj infekcijskega procesa. Na površini tujkov številni mikroorganizmi tvorijo biofilme (kolonije nekaterih vrst stafilokokov), ki močno zmanjšajo učinkovitost antibiotikov. Indikacije za odstranitev takšnih tujkov, ki sodelujejo v trenutnem infekcijskem procesu, je treba oblikovati ob upoštevanju tako pozitivne strani kirurškega posega (odprava vira okužbe) kot negativne - travme ponavljajočega se kirurškega posega (na primer, za odstranitev nekaterih vrst srčnih spodbujevalnikov je potrebna operacija na odprtem srcu) in pomanjkanja protetične funkcije (včasih so, na primer, pri endokarditisu umetnih zaklopk takšne manipulacije smrtno nevarne).

Izvedene študije, ki temeljijo na načelih medicine, ki temelji na dokazih, kažejo, da se algoritem za zdravljenje dveh oblik kirurških okužb lahko šteje za dokazanega.

Dokazano je, da operacija nekrotizirajočega fasciitisa 24 ur ali več po diagnozi zmanjša smrtnost na 70 %, operacija v 24 urah pa na 13 %. Bistveno pomembna točka je potreba po stabilizaciji hemodinamskih parametrov (ne normalizaciji!). Treba je opozoriti, da se kirurški poseg za odpravo nekrotičnega območja nanaša na ukrepe oživljanja in prej ko se operacija izvede, večje so možnosti bolnika. Kirurški posegi, izvedeni v poznem obdobju ob prisotnosti celovite slike DIC in odpovedi več organov, niso privedli do zmanjšanja smrtnosti.

Dokazano je tudi, da zgodnja operacija hude trebušne nekroze ne izboljša izidov zdravljenja. Indikacije za operacijo se oblikujejo do konca drugega tedna od začetka bolezni (razen obstruktivne trebušne nekroze, obstrukcije skupnega žolčevoda katere koli geneze na območju Vaterjeve papile) ob odsotnosti znakov okužbe žleze. Dve metodi sta postali standard pri diagnosticiranju infekcijskega procesa v nekrotičnih tkivih trebušne slinavke. Prva je biopsija s tanko iglo pod nadzorom ultrazvoka ali CT z naknadnim barvanjem po Gramu. Druga metoda, ki postaja vse bolj razširjena in ima dokazno podlago, je dinamična ocena ravni prokalcitonina. Ta semikvantitativna metoda je precej preprosta in bo v bližnji prihodnosti verjetno zavzela vredno mesto v praktičnem delu kirurških bolnišnic. Trenutno se zaradi visoke specifičnosti in občutljivosti, nizke travme (zadostuje 1 ml seruma ali plazme) in visoke reprezentativnosti uveljavlja kot "zlati standard".

Glavna področja zdravljenja sepse in septičnega šoka, ki so dobila dokazno podlago in so odražena v dokumentih "Gibanja za učinkovito zdravljenje sepse", vključujejo:

• infuzijsko zdravljenje;
• uporaba vazopresorjev;
• inotropno zdravljenje;
• uporaba nizkih odmerkov steroidov;
• uporaba rekombinantnega aktiviranega proteina C;
• transfuzijsko zdravljenje;
• algoritem za mehansko ventilacijo pri sindromu akutne poškodbe pljuč/sindromu dihalne stiske pri odraslih (ALIS/ARDS);
• protokol za sedacijo in analgezijo pri bolnikih s hudo sepso;
• protokol za nadzor glikemije;
• protokol za zdravljenje akutne ledvične odpovedi;
• protokol uporabe bikarbonata;
• preprečevanje globoke venske tromboze;
• preprečevanje stresnih razjed;
• zaključek.

Konec 20. stoletja so bili trije problemi, ki so bili stoletja nerešljiva naloga za zdravnike, zlasti kirurge, in ki so izničili številne briljantne operacije različnih bolezni, ran in poškodb – vnetje, okužba in sepsa – predstavljeni kot celosten sistem. Sodobne predstave o patogenezi vnetja nam omogočajo, da trdimo, da je ta reakcija enaka za vse vrste poškodb in je poleg tega potrebna za obnovo telesa po operaciji ali poškodbi. To so jasno pokazali številni poskusi, v katerih je bil vnetni odziv na manjšo rano mehkega tkiva pri poskusni živali na tak ali drugačen način izklopljen. Če so v kontrolni skupini vsi preiskovanci lahko sami premagali posledice rane, so v poskusni skupini vse živali poginile.

V sodobnih konceptih infekcijskega procesa še vedno ni dokončne jasnosti. Prodiranje mikroorganizmov v kanal rane vodi do mikrobne kontaminacije, vendar številne študije med veliko domovinsko vojno, različni lokalni konflikti in izkušnje kirurgov v mirnodobnem času dokazujejo, da so mikroflora, ki kontaminira rano, jo kolonizira (vegetira v rani) in povzroča infekcijski proces, trije različni koncepti. Le ultra visoki odmerki mikroorganizmov, ko njihovo število presega 10 ⁶ na 1 g tkiva, ki vstopijo v rano med eksperimentalno okužbo ali na primer v klinični praksi pri ranah leve polovice debelega črevesa, lahko takoj premagajo zaščitne ovire makroorganizma. Na srečo so takšni primeri v praksi izjemno redki. Potrebo po razlikovanju med mikrobno kontaminacijo, mikrofloro rane in mikrofloro, ki povzroča infekcijski proces, je treba še posebej jasno razumeti pri analizi podatkov mikrobiološke študije izločka rane, pa tudi pri analizi vzrokov za razvoj infekcijskih zapletov.

V sodobnem pristopu k razumevanju patogeneze sepse je ta opredeljena kot sistemski vnetni odziv na infekcijski proces. Ta razlaga v številnih primerih povzroča dvoumno reakcijo. Pravzaprav vsako poškodbo spremlja vnetje na lokalni in sistemski ravni (znaki sistemskega vnetja).

Vnetje je nujna komponenta reparativne regeneracije, brez katere je proces celjenja nemogoč. Vendar pa jo je treba po vseh kanonih sodobne interpretacije sepse obravnavati kot patološki proces, s katerim se je treba boriti. To kolizijo dobro razumejo vsi vodilni specialisti za sepso, zato so leta 2001 poskušali razviti nov pristop k zdravljenju sepse, ki bi v bistvu nadaljeval in razvijal teorije R. Bona. Ta pristop so poimenovali "koncept PIRO" (PIRO - predispozicija, okužba, odziv, izid). Črka P označuje predispozicijo (genetski dejavniki, predhodne kronične bolezni itd.), I - okužbo (vrsta mikroorganizmov, lokalizacija procesa itd.), R - rezultat (izid procesa) in O - odziv (narava odziva različnih telesnih sistemov na okužbo). Takšna interpretacija se zdi zelo obetavna, vendar kompleksnost, heterogenost procesa in izjemna širina kliničnih manifestacij do danes niso omogočile poenotenja in formalizacije teh znakov. Glede na omejitve interpretacije, ki jo je predlagal R. Bon, se pogosto uporablja na podlagi dveh idej.

Prvič, huda sepsa je nedvomno posledica interakcije mikroorganizmov in makroorganizma, kar je privedlo do motenj funkcij enega ali več vodilnih sistemov za vzdrževanje življenja, kar priznavajo vsi znanstveniki, ki preučujejo ta problem.

Drugič, preprostost in priročnost pristopa, ki se uporablja pri diagnosticiranju hude sepse (merila sistemskega vnetnega odziva, infekcijskega procesa, merila za diagnosticiranje organskih motenj), omogočata identifikacijo bolj ali manj homogenih skupin bolnikov.

Uporaba tega pristopa je omogočila odpravo dvoumno opredeljenih konceptov, kot so "septikemija", "septikopemija", "kroniosepsa" in "refraktorni septični šok".

Najpomembnejši dosežki pri praktični izvedbi pristopa k razumevanju sepse, ki ga je predlagal R. Bon, so bili pridobitev objektivnih podatkov o epidemiologiji sepse, ki so prvič pokazali, da pogostost hude sepse presega pogostost miokardnega infarkta in da umrljivost pri hudi sepsi presega umrljivost zaradi miokardnega infarkta.

Nič manj, in morda celo pomembnejši praktični rezultat izvajanja tega pristopa je bil razvoj znanstveno utemeljenih metod zdravljenja hude sepse, ki temeljijo na načelih klinične epidemiologije in medicine, ki temelji na dokazih. Barcelonska deklaracija, ki je objektivno opredelila algoritme za zdravljenje bolnikov s hudo sepso, je omogočila v veliki meri nevtralizacijo številnih ugibanj o uporabi različnih metod za zdravljenje sepse. Tako še posebej številne predlagane metode imunokorekcije, ki se izjemno pogosto uporabljajo v domači medicinski praksi, niso bile potrjene. Edina metoda, ki je dobila teoretično utemeljitev za imunokorekcijo pri sepsi, je pasivna imunonadomestna terapija. Klinične študije so pokazale

• nasprotujoči si podatki pri uporabi IgG, zaradi česar ni mogoče priporočiti g
• njegove priprave za te namene. Edini, ki je prejel dokazno podlago
• metoda - uporaba obogatenih imunoglobulinov, ki vsebujejo IgG, IgM, IgA.

Uporaba metod ekstrakorporalne hemokorekcije (hemodialize ali kontinuirane hemofiltracije), ki se v Rusiji pogosto uporabljajo, je indicirana le pri zdravljenju akutne ledvične odpovedi.

Podatki Barcelonske deklaracije o zmanjšanju umrljivosti pri hudi sepsi za 25 % v 5 letih kot posledica izvajanja načel zdravljenja, ki so dobila dokazno podlago, so spodbudni. Prizadevanja specialistov bi morala biti usmerjena v izboljšanje učinkovitosti zdravljenja te izjemno hude kategorije bolnikov. Danes je to mogoče pod pogojem, da se prizadevanja znanstvenikov različnih specialnosti združijo na podlagi odločitev Konsenzne konference in teorije patogeneze sepse, razvite na njihovi podlagi. Hkrati pa še vedno obstaja veliko nerešenih vprašanj, povezanih z zgodnjo diagnozo in spremljanjem sepse ter možnostjo njenega zgodnjega in učinkovitega napovedovanja.

Ena od pomembnih smeri za razvoj pozitivnih trendov pri zdravljenju hude sepse je imunofiziološki pristop, osredotočen na interakcijo genetsko določenih mediatorjev posameznega sistemskega vnetnega odziva.

Ne govorimo o matematično preverjenem ravnovesju provnetnih in kompenzacijskih protivnetnih citokinov, temveč o interakciji mediatorjev v enem samem procesu, ki izvajajo stimulativne, zaviralne, ligandne, adjuvantne in včasih tudi določajoče učinke. Tukaj je morda primerno spomniti se sodbe, podedovane iz prejšnjega stoletja, da je življenje "simfonija, ki jo izvaja orkester mediatorskih instrumentov". Vsak od instrumentov v partituri ima svoj glasbeni del in skupaj ustvarjajo sinhroni polifonični zvok. Takrat se rodi čudež, ki združuje ustvarjalnost skladatelja, ustvarjalno interpretacijo dirigenta in ustvarjalno individualno zaznavanje poslušalca. Sistemska vnetna reakcija dobi vrhunec "simfonije življenja", njeno apoteozo. Morda bo takšna figurativna primerjava olajšala razumevanje imunofiziologije posameznega sistemskega infekcijskega vnetja na eni strani in patogeneze sepse na drugi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]