Protokol zdravljenja sepse

Zdravljenje sepse je bilo pomembno v celotnem obdobju študije tega patološkega stanja. Število uporabljenih metod za zdravljenje je ogromno. To deloma lahko razložimo s heterogeno naravo septičnega procesa.

Odločilni premiki v tehniki zdravljenja so se pojavili po sprejetju doslednih opredelitev sepse, hude sepse in septičnega šoka. To je omogočilo različnim raziskovalcem govoriti isti jezik z enakimi pojmi in izrazi. Drugi najpomembnejši dejavnik je bila uvedba načel dokaznega zdravljenja v klinično prakso. Dve od teh okoliščin sta omogočila razvoj znanstveno utemeljenih priporočil za zdravljenje sepse, ki so bile objavljene leta 2003 in so imenovale "Barcelonsko deklaracijo". Napovedala je vzpostavitev mednarodnega programa, imenovanega »Gibanje za učinkovito zdravljenje sepse« (kampanja preživetja sepse).

Predlagana metodološka priporočila temeljijo na analizi rezultatov kliničnih študij, ki so jih izvedli strokovnjaki iz 11 vodilnih svetovnih strokovnih združenj in so bili razdeljeni glede na raven njihovih dokazov

V skladu s smernicami predlagamo naslednje dejavnosti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Mikrobiološki pregled

Vsi vzorci za mikrobiološke preiskave se vzamejo takoj po sprejemu bolnika, preden začne zdravljenje z antibiotiki. Vzeti je treba vsaj dva vzorca krvi. En vzorec krvi se vzame s punkcijo periferne vene, drugi pa iz centralnega venskega katetra (če je nameščen prej). Mikrobiološke raziskave so poslali tudi vzorce telesnih tekočin (urin, če nastavite urinski kateter, ali obstaja dober razlog, da se izključi verjetnost okužbe sečil), skrivnost bronhialno drevo, celjenje odvajanje in druge vzorce v skladu s klinično sliko, ki vodi patologije.

Primarna intenzivna nega

Usmerjeni so na dosežke v prvih 6h intenzivnega zdravljenja (ukrepi se začnejo izvajati takoj po diagnozi) naslednjih vrednosti parametrov:

• CVP 8-12 mmHg;
• pomeni BP> 65 mmHg;
• količina urina> 0,5 ml / (kghh);
• nasičenost mešane venske krvi> 70%.

Če transfuzija različnih infuzijskih medijev ne doseže povišanja CVP in stopnje nasičenosti mešane venske krvi na navedene številke, priporočamo, da:

• transfuzija eritrome do ravni hematokrita, ki je enaka 30%;
• infuzijo dobutamina v odmerku 20 mcg / kg na minuto.

Izvajanje tega sklopa ukrepov omogoča zmanjšanje smrtnosti s 49,2 na 33,3%.

Antibakterijsko zdravljenje

Zdravljenje s antibiotiki širokega spektra se začne v prvi uri po diagnozi. Izbira antibakterijskega zdravila temelji na bolnikovih pregledih s presojo verjetnega patogena in ob upoštevanju podatkov lokalnega spremljanja mikroflore bolnišnice (oddelka).

Glede na rezultate mikrobioloških študij, pridobljenih po 48-72 urah, se shema uporabljenih antibakterijskih zdravil spremeni, da izberemo ožjo in bolj usmerjeno zdravljenje.

[13], [14], [15], [16], [17],

Nadzorovanje vira okužbe

Vsak bolnik z znaki hude sepse je treba skrbno preučiti, da bi odkrili vir nalezljivega procesa in izvedli ustrezne ukrepe za nadzor nad vire, ki jih sestavljajo tri skupine kirurških posegov:

1. Odvodnjavanje vdolbine. Absces tvorjen z uvedbo vnetne kaskade in tvorbo fibrina kapsule, ki obdaja fluidne substrat sestavljen iz nekrotičnega tkiva in mikroorganizmi polimorfonuklearnih levkocitov in so dobro znani kliniki kot gnoj. Odvodnjavanje abscesa je obvezen postopek pri zdravljenju, vendar je tehnika njenega izvajanja podvržena določen evoluciji. Glavni trend v zadnjih letih je bila drenaža abscesa z uporabo ultrazvočne opreme ali CT, pa tudi s pomočjo endovezerurških posegov. Uporaba sodobne navigacijske tehnologije bistveno zmanjša tveganje za operacijo zaradi zmanjšanja travme v tkivih.
2. Sekundarno kirurško zdravljenje (nekrotomija). Odstranitev nekrotičnih spremenjenih tkiv, vključenih v nalezljiv proces, je ena od glavnih nalog pri doseganju nadzora nad virom. Šele po popolnem kirurškem zdravljenju je mogoče doseči nadzor nad lokalnim infekcijskim procesom in s tem zmanjšati resnost sistemske reakcije. Kljub dejstvu, da se lahko manifestacije učinkov "nevihte citokinov" v veliki meri izrazijo in včasih določijo neugodne posledice, je treba za odstranitev nekrotičnih okuženih tkiv obravnavati kot prednostno nalogo. Vprašanje ostaja nejasno o obsegu necrektomije v odsotnosti nalezljivega procesa v devitaliziranih tkivih. Razširitev obsega operativnega posega je kontraindicirana v odsotnosti razmejitve.
3. Odstranitev tujih teles, ki podpirajo (sproži) nalezljiv proces. V sodobni rekonstruktivni kirurgiji in zamenjavo se pogosto uporabljajo različne vsadke: umetne srčne zaklopke, spodbujevalniki, stenti, kovine, zobne vsadke itd Dokazano je, da v prisotnosti tujka v veliki meri zmanjša mikrobno kritično število potrebnega za razvoj postopka okužbe .. Na površini tujkov tvorijo serijo mikrobnih biofilmov (kolonij nekaterih vrst stafilokoki), ki drastično zmanjšujejo učinkovitost antibiotikov. Indikacije za odstranitev tujih organov, ki sodelujejo v tem nalezljive procesu, morajo biti oblikovani ob upoštevanju tako pozitivno stran operaciji (odstranitev vira okužbe) in negativni - Škoda reoperacijo (tako, da se odstranijo nekatere vrste spodbujevalniki zahteva odprto operacijo srca), in pomanjkanje protetične funkcije (včasih, na primer z endokarditisom umetnih ventilov, so takšne manipulacije življenjsko ogrožajoče).

Izvedene študije, ki temeljijo na načelih dokazov, kažejo, da je algoritem za zdravljenje dveh oblik kirurških okužb mogoče šteti za dokazano.

Dokazano je, da izvaja operacijo z nekrotizirajoči fasciitis po 24 ur ali več po diagnozi daje zmanjšanje smrtnosti za 70% ter delovanje do 24 ur - znižanem umrljivost do 13%. Bistveno pomembna točka je potreba po stabilizaciji hemodinamičnih indikatorjev (ne normalizacije!). Opozoriti je treba, da kirurška intervencija za odpravo območja nekroze pomeni reanimacijske ukrepe in čim prej opravimo operacijo, večje so možnosti za bolnika. Operativni posegi, izvedeni v poznem obdobju ob prisotnosti podrobne slike ICE in več organskih okvar, niso povzročili zmanjšanja smrtnosti.

Dokazano je tudi, da zgodnje delovanje s hudo pankreatično nekrozo ne vodi do izboljšanja rezultatov zdravljenja. Indikacije za operacijo formuliramo ob koncu drugega tedna pojavom (razen - obstruktivne oblika pancreatonecrosis polnjenja, choledoch kateremkoli geneza v Vater bradavico) v odsotnosti okužbe prostate. Dva načina sta postali standardi v diagnostiki nalezljivega procesa v nekrotičnih tkivih trebušne slinavke. Prva je tanka biopsija igle pod nadzorom ultrazvoka ali CT z naknadnim barvanjem z gramom. Druga metoda, ki postaja vse bolj razširjena in ima dokazno podlago, je dinamična ocena stopnje procalcitonina. Ta polkvantitativna metoda je precej preprosta in verjetno bo v bližnji prihodnosti imela vredno mesto pri praktičnem delu kirurških bolnišnic. Trenutno se pretvarja, da je "zlati standard" zaradi visoke specifičnosti in občutljivosti, nizkega travmatizma (zadostuje 1 ml seruma ali plazme) in visoka reprezentativnost.

Glavna področja zdravljenja sepse in septičnega šoka, ki so prejela dokazno bazo in so se pojavila v dokumentih "Gibanje za učinkovito zdravljenje sepse", vključujejo:

• zdravljenje z infuzijo;
• uporaba vazopresorjev;
• inotropno zdravljenje;
• uporaba majhnih odmerkov steroidov;
• uporaba rekombinantne aktivirane beljakovine C;
• transfuzijsko zdravljenje;
• ALV algoritem za akutno pljučno poškodbo / sindrom dihalne stiske pri odraslih (SAD / ARDS);
• protokol sedacije in analgezija pri bolnikih s hudo sepso;
• protokol glikemičnega nadzora;
• protokol zdravljenja artritisa;
• protokol za uporabo bikarbonata;
• preprečevanje globoke venske tromboze;
• preprečevanje razjed v stresu;
• zaključek.

Konec XX. Stoletja. Tri vprašanja stoletja netopne problem za zdravniki in predvsem kirurgi, zanika številne sijajne operacij v različnih bolezni, ran in poškodb, - vnetje, okužbe in sepsa - so bili predstavljeni kot integriran sistem. Sodobne ideje o patogenezi vnetja nam omogočajo, da rečemo, da je ta reakcija enotna za vse vrste poškodb in je poleg tega potrebna za obnovo organizma po prejšnjem operaciji ali poškodbah. To je bilo jasno dokazano s številnimi eksperimenti, pri katerih je bila na tak ali drugačen način odklopljen vnetni odziv na neznatno rano mehkih tkiv pri poskusni živali. Če so v kontrolni skupini vsi subjekti lahko samostojno premagali posledice poškodbe, potem so v poskusni skupini vse živali umrle.

V sodobnih idejah o infekcijskem procesu še danes ni konca jasnosti. Vdorom mikroorganizmov v kanal rane vodi do kontaminacije z mikrobi, vendar pa številne študije, med drugo svetovno vojno, različni lokalni konflikti, izkušnje miru času kirurgi trdijo, da mikroflore, kontaminira rano, jo (vegetans na rano) kolonizacije in povzroča infekcijsko proces - tri različne koncepti. Samo ekstremno visokih odmerkov mikroorganizmov, ko je njihovo število večje od 10 ⁶ na 1 g tkiva, ki spada na rane med eksperimentalno infekcijo ali, na primer, v klinični praksi ran levi polovici kolona, lahko takoj premagati zaščitne ovire mikroorganizma. Na srečo so takšni primeri v praksi redko opazovani. Potreba po diferenciaciji mikrobiološke kontaminacije, navitih mikroflore in mikroflore, z nalezljivo postopek povzročil morajo biti še posebej dobro zavedajo pri analizi podatkov o mikrobioloških študij rane, kakor tudi analiza vzrokov infekcijskih zapletov.

S sodobnim pristopom k razumevanju patogeneze sepse je opredeljen kot sistemski vnetni odziv na infekcijski proces. Ta razlaga v več primerih povzroča dvoumno reakcijo. Pravzaprav vsaka poškodba spremlja vnetje na lokalni in sistemski ravni (znaki sistemskega vnetja).

Vnetje je bistvena sestavina reparativne regeneracije, brez katere je zdravilni proces nemogoč. Vendar pa je po vseh kanonov sodobnega zdravljenja sepse treba obravnavati kot patološki proces, s katerim se je treba boriti. Ta konflikt je v vseh vodilnih strokovnjakov na sepso dobro razumel, tako da v letu 2001 je bil poskus, da razvijejo nov pristop k zdravljenju sepse, v bistvu nadaljuje in razvija teorijo R. Bona. Ta pristop se je imenoval "PIRO koncept" (PIRO - predzadnja odzivna okužba). Črko P stoji predispozicije (genetskih faktorjev kroničnimi boleznimi, itd) in - okužbe (tip mikroorganizme, proces lokalizacije in podobno), P - rezultat (začetni postopek) in O - odziv (odzivni lastnosti različnih sistemov organizma za okužbo). Ta razlaga se zdi zelo obetavna, vendar kompleksnost, heterogenost procesa in skrajna širina kliničnih pojavov ne omogočata združevanja in formalizacije teh funkcij do danes. Uresničevanje vseh omejitev razlage, ki jo je predlagal R. Bon, se pogosto uporablja na podlagi dveh konceptov.

Prvič, seveda, huda sepsa - rezultat interakcije mikroorganizmov in mikroorganizem, ki povzroča motnje enega ali več velikih sistemov življenjsko podporo, ki jo priznavajo vsi znanstveniki, ki sodelujejo pri tem problemu.

Drugič, preprostost in enostavnost pristopa, uporabljenega pri diagnozi hude sepse (sistemskimi merili vnetni odziv infekciozni procesa, meril za diagnozo odpovedi organov) pustimo, da se dodeli več ali manj homogeno skupino bolnikov.

Ta pristop je dovoljeno do danes, znebiti takih dvoumnih izrazov, opredeljenih kot "septikemija", "pyosepticemia", "hroniosepsis", "ognjevzdržnih septičnega šoka."

Najpomembnejši dosežki praktičnega izvajanja pristopa k razumevanju sepse, ki jo R. Bong predlagala, je bil pridobiti objektivne podatke o epidemiologiji sepse, prvič pokazala, da je pojavnost hude sepse presega incidenco miokardnega infarkta in umrljivosti v hude sepse presega smrtnost zaradi miokardnega infarkta.

Nič manj in morda še pomembnejši praktični rezultat izvajanja tega pristopa je bil razvoj znanstveno zasnovanih metod zdravljenja hude sepse na podlagi načel klinične epidemiologije in dokazne medicine. Barcelonska deklaracija, ki je objektivno določila algoritme zdravljenja bolnikov s hudo sepso, je v veliki meri pomagala izravnati številne špekulacije o uporabi različnih metod za zdravljenje sepse. Torej, še zlasti niso bili potrjeni številni predlagani načini imunokorrekcije, ki se zelo pogosto uporabljajo v ruski medicinski praksi. Edina metoda, ki je prejela teoretično utemeljitev za imunokorekcijo pri sepsi, je pasivno imuno-substitutivno zdravljenje. Izvedene klinične študije so pokazale

• neskladni podatki pri uporabi IgG, kar nam ne dovoljuje, da priporočamo g
• priprave za te namene. Edini, ki je prejel dokazno bazo
• metoda - uporaba obogatenih imunoglobulinov, ki vsebujejo IgG, IgM, IgA.

Uporaba ekstraksorpornih hemokorrekcijskih metod (hemodializa ali nadaljevana hemofiltracija), razširjena v Rusiji, je bila prikazana le pri zdravljenju akutne ledvične odpovedi.

Spodbujanje je barcelonska deklaracija o zmanjšanju smrtnosti pri hudi sepsi za 25% v 5 letih zaradi uvedbe načel zdravljenja na podlagi dokazov. Prizadevanja strokovnjakov bi morala biti usmerjena v izboljšanje učinkovitosti zdravljenja za to izjemno težko kategorijo bolnikov. Danes je to možno, če se prizadevanja znanstvenikov iz različnih specialitet združujejo na podlagi sklepov Spravne konference in teorije patogeneze sepse, ki se je razvila na njihovi podlagi. Vendar pa je še vedno veliko nerešenih vprašanj, povezanih z zgodnjo diagnozo in spremljanjem sepse, možnost njegove zgodnje in učinkovite napovedi.

Kot enega izmed pomembnih trendov pri razvoju pozitivnih trendov pri zdravljenju hude sepse lahko imenujemo imunofiziološki pristop, osredotočen na interakcijo genetsko določenih mediatorjev posameznega sistemskega vnetnega odziva.

Ne gre za matematično preveriti stanje vnetnih in kompenzacijskih protivnetnimi citokinov ter o sodelovanju v enotnem postopku mediatorjev prevodnih stimulativno inhibitorno ligantnoe, adjuvans in včasih določevanje delovanja. Tukaj, morda, da je primerno, da se spomnimo podedovali od prejšnjega stoletja, sodbo, da je življenje - ". Simfonija, ki opravlja instrumenti mediatorjev orkester" je Vsak od instrumentov na rezultat zapisano svojo glasbeno zabavo, in skupaj so ustvarili polifonične zvok sinhroniziran. Potem je čudež rodil, ki združuje ustvarjalnost skladatelja, dirigenta in umetniško interpretacijo ustvarjalno individualno dojemanje poslušalca. Sistemski vnetni odziv je podana vrhunec "Symphony of Life", njegovo apoteozo. Morda je to likening lažje razumevanje immunophysiology individualno sistemsko nalezljivo vnetje, na eni strani, ter patogenezo sepse - na drugi strani.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],