Racionalno antibiotično zdravljenje: orodja in taktike

Okužbe so eden glavnih problemov oddelka za intenzivno nego (lahko so glavni razlog za hospitalizacijo bolnikov na oddelku za intenzivno nego ali zaplet drugih bolezni) in najpomembnejše merilo za prognozo bolnikov. Okužbe, pridobljene v skupnosti, ki zahtevajo hospitalizacijo na oddelku za intenzivno nego, in bolnišnične okužbe so neodvisni dejavniki umrljivosti. Vodijo do podaljšanja bolnišničnega zdravljenja. Na podlagi zgoraj navedenega je razvoj strategije antibakterijske terapije bistvenega pomena za izboljšanje prognoze bolnikov.

Kompleksnost zdravljenja bakterijskih okužb na oddelku za intenzivno nego je posledica številnih dejavnikov, najpomembnejši pa so:

• visoka stopnja odpornosti patogenov na tradicionalne antibiotike in hiter razvoj odpornosti med zdravljenjem,
• običajno polimikrobna narava bolezni,
• resnost bolnikovega stanja,
• pogosta izolacija tako imenovanih problematičnih mikroorganizmov,
• pogoste recidive ali superinfekcije med in po zaključku antibakterijske terapije

Poleg tega neupravičena, nesistematična uporaba antibiotikov vodi do hitre selekcije in širjenja odpornih sevov mikroorganizmov.

Dejavniki, ki prispevajo k razvoju okužbe pri bolnikih na oddelku za intenzivno nego:

• Osnovna bolezen.
• Resnost bolnikovega stanja po lestvici APACHE II za oceno akutnih in kroničnih funkcionalnih sprememb je >15.
• Starost nad 60 let.
• Diagnostični in terapevtski invazivni postopki:
  • intubacija,
  • IVL,
  • kateterizacija mehurja,
  • centralna venska kateterizacija.
• Uporaba antacidov in zaviralcev H2 receptorjev.
• Dolžina bivanja na oddelku za intenzivno nego.

Neselektivna ali široko razširjena profilaktična uporaba antibiotikov. Vir okužbe je lahko endogeni (kolonizacija orofarinksa ali aspiracija) ali eksogeni (respiratorna oprema, katetri, medicinsko osebje, drugi pacienti).

Zaradi resnosti bolnikovega stanja in nevarnosti nalezljivih zapletov je treba antibakterijsko zdravljenje začeti takoj ob prvih znakih bolezni (brez čakanja na rezultate bakterioloških preiskav), saj lahko odlašanje povzroči nevarne posledice. Zdravniki se v svoji vsakodnevni praksi v bolnišnicah srečujejo z dvema skupinama nalezljivih bolezni:

• zunajbolnišnično - ki nastane zunaj bolnišnice in povzroči hospitalizacijo,
• bolnišnični (nozokomialni) - razvit pri bolniku v bolnišnici.

Glavne razlike med skupinama so vrste patogenov in njihova odpornost na antibiotike. Za okužbe, pridobljene v skupnosti, je značilna omejena in dokaj stabilna sestava najverjetnejših patogenov, odvisno od lokalizacije procesa. Spekter patogenov bolnišničnih okužb je običajno manj predvidljiv. Povzročitelji bolnišničnih okužb so bolj odporni na antibiotike kot povzročitelji okužb, pridobljenih v skupnosti. Te razlike so pomembne za izbiro racionalne empirične terapije.

V bolnišnicah, zlasti na oddelkih za intenzivno nego, se ustvarjajo ugodni pogoji za izmenjavo mikroorganizmov - tesen stik med pacienti in osebjem. Hkrati pa v ozadju intenzivnega zdravljenja pride do njihove selekcije. Posledično nastane mikroekološka situacija s prevlado določenih sevov (večinoma odpornih na antibiotike). Imenujejo se bolnišnični sevi. Ni jasnih meril za prepoznavanje določenega seva kot bolnišničnega seva (odpornost na antibiotike je pomembna, ni pa obvezna).

Ob sprejemu v bolnišnico bolnik neizogibno pride v stik z bolnišničnimi sevi bakterij. Z daljšanjem bivanja v zdravstveni ustanovi se povečuje verjetnost zamenjave bolnikove lastne mikroflore z bolnišnično – povečuje se tveganje za razvoj okužb, ki jih povzroča. Precej težko je natančno določiti obdobje, ki je potrebno, da se bolnikovo telo naseli z bolnišnično mikrofloro, saj je to odvisno od številnih dejavnikov (starost, bivanje na oddelkih intenzivne nege, resnost sočasne patologije, antibiotična terapija ali profilaksa). Prav tako je težko določiti časovni interval, ko je treba okužbo šteti za bolnišnično. V večini primerov se okužba šteje za bolnišnično, ko se njeni simptomi pojavijo več kot 48 ur po hospitalizaciji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija in vzroki okužb

Zaradi pomanjkanja uradne registracije takšnih bolezni je težko oceniti pogostost bolnišničnih okužb. Na oddelkih za intenzivno nego je tveganje za razvoj infekcijskih zapletov pri bolnikih 5–10-krat večje kot na splošnih oddelkih. Četrtina celotnega števila bolnišničnih okužb se pojavi na oddelkih za intenzivno nego. Glede na mednarodne multicentrične študije je povprečna prevalenca bolnišničnih okužb v zdravstvenih ustanovah 5–10 %, na oddelkih za intenzivno nego pa dosega 25–49 %. Znanstvena dela, posvečena preučevanju njihove etiologije, odražajo stanje v anketiranih bolnišnicah, zato se njihovi rezultati z veliko mero konvencionalnosti ekstrapolirajo na druge ustanove. Tudi multicentrične študije ne veljajo za izčrpne, čeprav so najbolj reprezentativne.

Struktura in etiologija okužb na oddelkih za intenzivno nego (ICU) sta bili najbolj temeljito preučeni. Glede na multicentrično študijo EPIC, ki je bila v enem dnevu izvedena na 1417 oddelkih v 17 evropskih državah (ki je zajela več kot 10 tisoč bolnikov), je bilo 44,8 % bolnikov diagnosticiranih z okužbami, pri čemer je bila pogostost okužb, povezanih z intenzivnim zdravljenjem, 20,6 %. Najpogostejše okužbe na oddelku za intenzivno nego so bile pljučnica (46,9 %), okužbe spodnjih dihal (17,8 %) in okužbe sečil (17,6 %) ter angiogene okužbe (12 %). V etiološki strukturi so prevladovale gramnegativne bakterije iz družine Enterobacteriaceae (34,4 %), Staphylococcus aureus (30,1 %), Pseudomonas aeruginosa (28,7 %), koagulazno negativni stafilokoki (19,1 %) in glive (17,1 %). Ugotovljeno je bilo, da so številni etiološko pomembni mikroorganizmi odporni na tradicionalne antibiotike; Zlasti je bila prevalenca stafilokokov, odpornih na meticilin, 60 %, 46 % P. aeruginosa pa je bilo odpornih na gentamicin.

Podobni rezultati o etiološki strukturi okužb so bili pridobljeni v drugi študiji. Njeni rezultati so potrdili tudi, da je bila večini bolnikov na oddelku za intenzivno nego (72,9 %) predpisana antibiotika za terapevtske ali profilaktične namene. Poleg tega so bili najpogostejši aminoglikozidi (37,2 %), karbapenemi (31,4 %), glikopeptidi (23,3 %) in cefalosporini (18,0 %). Seznam zdravil posredno potrjuje visoko stopnjo odpornosti patogenov na antibiotike na oddelku za intenzivno nego. Analiza rezultatov ameriškega sistema za nadzor bolnišničnih okužb za obdobje 1992–1997 je pokazala razširjenost okužb sečil (31 %), pljučnice (27 %) in primarnih angiogenih okužb (19 %) na oddelku za intenzivno nego. Poleg tega je bilo 87 % primarnih angiogenih okužb povezanih s centralnimi venskimi katetri, 86 % pljučnic z mehansko ventilacijo in 95 % okužb sečil z urinskimi katetri. Vodilni povzročitelji pljučnice, povezane z mehansko ventilacijo (MVAP), so bili Enterobacteriaceae (64 %), P. aeruginosa (21 %), S. aureus (20 %), med povzročitelji angiogenih okužb pa koagulazno negativni stafilokoki (36 %), enterokoki (16 %), S. aureus (13 %), glive (12 %). Pri okužbah sečil so prevladovale glive in Enterobacteriaceae.

Na podlagi primarne lokalizacije vira okužbe je mogoče presoditi o domnevni etiologiji bolezni, kar seveda služi kot zanesljivo vodilo za izbiro empiričnega režima antibakterijske terapije.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Načela načrtovanja antibakterijske terapije za okužbe

Ob upoštevanju zgoraj omenjenih težav pri zdravljenju bolnišničnih okužb (resnost stanja bolnikov, njihova pogosta polimikrobna narava, možnost izolacije patogenov z večkratno odpornostjo na antibakterijska sredstva pri bolnišničnih okužbah) je treba izpostaviti naslednja načela racionalne uporabe antibiotikov na oddelkih za intenzivno nego:

• Antibakterijsko zdravljenje se začne takoj po odkritju okužbe, ne da bi čakali na rezultate bakterioloških preiskav.
• Izbira začetnega empiričnega režima zdravljenja mora biti programabilna, pri čemer je treba upoštevati verjetni spekter patogenov in njihovo možno odpornost (podatki lokalnega spremljanja odpornosti na antibiotike).
• Začetna ocena učinkovitosti terapije se izvede 48–72 ur po njenem začetku, ko se zmanjša resnost vročine in zastrupitve. Če v določenem časovnem okviru ni pozitivnega učinka, se režim zdravljenja prilagodi.
• Neracionalno in nezaželeno je profilaktično uporabljati antibiotike v pooperativnem obdobju ali med mehansko ventilacijo (ob odsotnosti kliničnih znakov okužbe).
• Antibiotiki se dajejo v skladu z uradnimi navodili. Glavne poti dajanja so intravensko, intramuskularno in peroralno. Druge poti (intraarterijska, endolimfatična, intraabdominalna, endotrahealna itd.) nimajo dokazanih prednosti pred tradicionalnimi.

Izbira antibakterijskega zdravila se lahko izvede na podlagi ugotovljene etiologije bolezni in določene občutljivosti povzročitelja na antibiotike - etiotropna terapija. V primerih, ko povzročitelj ni znan, se zdravilo predpiše na podlagi empiričnega pristopa. V slednjem primeru se antibiotik izbere na podlagi znanega seznama mikroorganizmov, ki povzročajo okužbo na določenem mestu, in poznavanja glavnih trendov odpornosti najverjetnejših povzročiteljev na antibiotike. Jasno je, da je v klinični praksi zdravnik najpogosteje pred določitvijo etiologije bolezni prisiljen uporabiti empirični pristop.

Pri hudih okužbah je treba upoštevati načelo maksimalne začetne empirične terapije – predpisovanje zdravil, ki delujejo na največje število potencialnih patogenov dane lokalizacije. To načelo je še posebej pomembno upoštevati pri zdravljenju NPILV, peritonitisa in hude sepse. Ugotovljeno je namreč, da se v primeru neustrezne začetne terapije tveganje za smrt znatno poveča (na primer pri NPILV – za 3-krat).

Ustrezna empirična antibakterijska terapija pomeni:

• ko je izbran izbrani način, so prizadeti vsi potencialni patogeni,
• pri izbiri antibakterijskega zdravila se upošteva tveganje za večkratno odpornost patogenov,
• Režim zdravljenja ne sme spodbujati selekcije odpornih sevov na oddelku.

Empirična in ciljno usmerjena etiotropna antibakterijska terapija

Izvajanje racionalne antibakterijske terapije bolnišničnih okužb na oddelku intenzivne nege je nemogoče brez sodobnega poznavanja etiološke strukture bolezni in odpornosti njihovih povzročiteljev na antibiotike. V praksi to pomeni potrebo po identifikaciji povzročitelja z mikrobiološkimi metodami in določitvi njegove občutljivosti na antibiotike. Razprava o izbiri optimalnega antibakterijskega zdravila je mogoča šele po izvedbi zgoraj navedenih študij.

Vendar pa v praktični medicini situacija ni tako preprosta in tudi najsodobnejše mikrobiološke metode zdravniku pogosto ne morejo dati hitrega odgovora ali celo natančno določiti povzročitelja bolezni. V takih primerih na pomoč priskoči znanje o najverjetnejših povzročiteljih določenih oblik bolnišničnih okužb, spektru naravnega delovanja antibiotikov in stopnji pridobljene odpornosti nanje v določeni regiji in določeni bolnišnici. Slednji pogoj je najpomembnejši pri načrtovanju antibakterijske terapije za bolnišnične okužbe na oddelkih za intenzivno nego, kjer je stopnja pridobljene odpornosti najvišja. Ker nam nezadostna opremljenost mikrobioloških laboratorijev in nizka stopnja standardizacije študij za oceno občutljivosti na antibiotike ne omogočata, da bi si ustvarili resnično predstavo o epidemiološki situaciji v zdravstveni ustanovi in razvili uravnotežena priporočila za zdravljenje.

Etiologija nalezljivih bolezni je glavni dejavnik, ki določa strategijo in taktiko antibakterijske terapije. Zaradi nezmožnosti hitre diagnostike bakterijskih okužb in ocene občutljivosti njihovih povzročiteljev na antibiotike je predpisovanje antibakterijske terapije na intenzivni negi običajno empirično.

Kljub znatni raznolikosti patogenov na oddelkih intenzivne nege ima le omejeno število bakterijskih vrst vodilno vlogo pri njihovi etiologiji. Glede na skupnost spektra naravne občutljivosti na antibakterijska zdravila in mehanizmov odpornosti jih lahko združimo v štiri skupine:

1. S. aureus in taksonomsko heterogena podskupina koagulazno negativnih stafilokokov,
2. Enterococcus spp. (predvsem E. faecalis),
3. predstavniki družine enterobakterij,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Našteti patogeni so viri več kot 80 % okužb sečil in dihal, intraabdominalnih okužb in okužb na mestu kirurškega posega ter angiogenih okužb. Določene etiološke značilnosti so značilne za okužbe različnih lokalizacij. Angiogene okužbe na primer najpogosteje povzročajo stafilokoki, okužbe sečil pa gramnegativni mikroorganizmi, medtem ko enterokoki praktično ne prizadenejo dihal. Največja etiološka raznolikost je značilna za intraabdominalne okužbe in okužbe ran.

Predstavljeni podatki lahko služijo kot prvo vodilo za izbiro empirične antibakterijske terapije. Zelo preprosta in v nekaterih primerih izjemno uporabna študija je mikroskopija razmaza z mesta okužbe. Žal se tako preprosti metodi v večini ustanov posveča zelo malo pozornosti, kljub temu da so podatki o razširjenosti grampozitivne ali gramnegativne flore izjemno pomembni za izbiro antibakterijske terapije.

Še pomembnejše informacije je mogoče pridobiti 24 ur po odvzemu patološkega materiala in njegovi primarni kulturi. Z dobro uveljavljenim laboratorijem in njegovo povezavo s kliniko lahko zdravnik dobi odgovor na vprašanje: "Ali so v infekcijski proces vključeni stafilokoki, enterokoki, enterobakterije ali P. aeruginosa?" Poznavanje spektra naravne občutljivosti naštetih skupin mikroorganizmov in značilnosti širjenja odpornosti v določeni ustanovi omogoča prilagoditev antibakterijske terapije in z veliko verjetnostjo zagotovitev njene ustreznosti.

Najbolj natančna korekcija antibakterijske terapije je možna po prejemu končnih rezultatov identifikacije patogena in oceni njegove občutljivosti na antibiotike.

Spodaj so podatki o spektru naravne občutljivosti glavnih skupin povzročiteljev okužb na oddelku za intenzivno nego in o zdravilih izbire za zdravljenje bolezni znane etiologije.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Izbira antibiotika pri zdravljenju okužb znane etiologije

Razdelek se osredotoča na zdravila izbire za zdravljenje hudih in bolnišničnih okužb. Druga antibakterijska zdravila se lahko uporabljajo za zdravljenje zunajbolnišnično pridobljenih in blagih oblik.

Streptococcus pyogenes

Zdravilo izbire je benzilpenicilin. Aminopenicilini so enako učinkoviti; drugi ß-laktami nimajo prednosti. Pridobljena odpornost na ß-laktame ni bila opisana.

Alternativna zdravila: makrolidi in linkozamidi (indicirani pri alergijah na ß-laktame).

Razširjenost pridobljene odpornosti se razlikuje glede na geografsko območje.

Streptococcus pneumoniae

Zdravila izbire so benzilpenicilin (parenteralno), amoksicilin (per os) in drugi ß-laktami.

Razširjenost pridobljene odpornosti se razlikuje glede na geografsko območje. Pri pljučnicah, ki jih povzročajo pnevmokoki, odporni na penicilin, sta benzilpenicilin in amoksicilin učinkovita, pri meningitisu pa lahko odpoveta.

Alternativna zdravila - cefalosporini III-IV generacije (cefotaksim, ceftriakson, cefepim), karbapenemi (za meningitis - meropenem), antipnevmokokni fluorokinoloni. Za meningitis, ki ga povzročajo pnevmokoki, odporni na penicilin, je mogoče uporabiti glikopeptide.

Streptococcus agalactiae

Zdravila izbire so benzilpenicilin, ampicilin, priporočljivo jih je kombinirati z aminoglikozidi (gentamicin). Pridobljena odpornost je redek pojav.

Alternativna zdravila: cefalosporini tretje generacije, karbapenemi.

Viridanski streptokoki

Zdravili izbire sta benzilpenicilin in ampicilin. Pri endokarditisu in hudih generaliziranih okužbah - v kombinaciji z aminoglikozidi (gentamicin). Pridobljena odpornost je redek pojav.

Alternativna zdravila so cefalosporini tretje generacije, karbapenemi. V primeru alergije na ß-laktame se lahko uporabijo glikopeptidi.

Enterococcus faecalis

Zdravila izbire so benzilpenicilin ali ampicilin v kombinaciji z gentamicinom ali streptomicinom - endokarditis in hude generalizirane okužbe, ampicilin, nitrofurani ali fluorokinoloni - okužbe sečil.

Pridobljena odpornost se pojavi pri penicilinih, pogosto pri aminoglikozidih.

Alternativna zdravila: glikopeptidi (priporočljivo jih je kombinirati z aminoglikozidi), oksazolidinoni.

Pridobljena odpornost na glikopeptide med sevi, opisanimi v Rusiji, je redka.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Enterococcus faecium

Zdravila izbire so glikopeptidi (po možnosti v kombinaciji z aminoglikozidi). Vendar pa so možni neuspehi zdravljenja.

Pridobljena odpornost na glikopeptide med sevi, opisanimi v Rusiji, je redka.

Alternativna zdravila oksazolidinoni

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Stafilokoki, občutljivi na meticilin

Zdravila izbire so oksacilin, zaščiteni aminopenicilini in cefalosporini prve generacije.

Pridobljena odpornost v primeru občutljivosti na oksacilin, sočasna odpornost na zgoraj navedene ß-laktame ni znana.

Alternativna zdravila so fluorokinoloni s povečano aktivnostjo proti grampozitivnim mikroorganizmom (levofloksacin, moksifloksacin, gatifloksacin), oksazolidinoni. Pri hudih okužbah in alergijah takojšnjega tipa na ß-laktame se lahko uporabijo glikopeptidi, vendar je njihova učinkovitost manjša.

Stafilokoki, odporni na meticilin

Zdravila izbire so glikopeptidi. Pridobljena odpornost: identificirani so bili posamezni rezistentni sevi.

Alternativna zdravila so oksazolidinoni. Fluorokinoloni, fusidinska kislina, rifampicin, kotrimoksazol, fosfomicin so včasih učinkoviti. Vendar njihovi režimi zdravljenja niso natančno opredeljeni.

Corynebacterium diphtheriae

Zdravila izbire so makrolidi in linkozamidi. Razširjenost pridobljene odpornosti ni bila ustrezno raziskana.

Alternativna zdravila: benzilpenicilin, rifampicin, tetraciklini.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Corynebacterium jeikeium

Zdravila izbire so glikopeptidi. Razširjenost pridobljene odpornosti ni bila dovolj raziskana.

Alternativna zdravila niso bila identificirana.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Listeria monocytogenes

Zdravila izbire so ampicilin, po možnosti v kombinaciji z gentamicinom. Cefalosporini so neučinkoviti. Razširjenost pridobljene odpornosti ni bila dovolj raziskana.

Alternativno zdravilo je kotrimoksazol. Klinični pomen občutljivosti na makrolide, tetracikline in kloramfenikol in vitro ni bil ugotovljen.

Bacillus anthracis

Zdravili izbire sta benzilpenicilin in ampicilin. Cefalosporini niso zelo učinkoviti.

Pridobljena odpornost: objavljena so bila posamezna poročila o odpornih sevih.

Alternativna zdravila: fluorokinoloni, tetraciklini, makrolidi, kloramfenikol.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Bacillus cereus

Zdravili izbire sta klindamicin in vankomicin. Pridobljena odpornost ni bila dovolj raziskana. Alternativna zdravila sta gentamicin in ciprofloksacin.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Nocardia asteroides

Zdravilo izbire je kotrimoksazol. Pridobljena odpornost ni bila dovolj raziskana.

Alternativna zdravila: imipenem + glikopeptidi, amikacin + cefalosporini, minociklin (njihova uporaba ni dovolj utemeljena).

Neisseria meningitidis

Zdravilo izbire je benzilpenicilin. Pridobljena odpornost: objavljena so bila posamezna poročila o odpornih sevih.

Alternativna zdravila: cefalosporini tretje generacije, kloramfenikol.

Haemophilus spp.

Zdravila izbire so aminopenicilini. Pridobljena odpornost: v nekaterih regijah so pogosti odporni sevi, ki proizvajajo β-laktamaze (njihov delež v Rusiji je manjši od 5-6 %).

Alternativna zdravila: cefalosporini tretje generacije, kloramfenikol. Za lokalizirane okužbe - cefalosporini druge generacije, zaščiteni penicilini, fluorokinoloni.

Legionella spp.

Zdravila izbire so eritromicin, azitromicin ali klaritromicin (po možnosti v kombinaciji z rifampicinom). Pridobljena odpornost ni prisotna. Alternativna zdravila so fluorokinoloni, doksiciklin, kotrimoksazol.

Vibrio cholerae

Zdravila izbire so fluorokinoloni. Pridobljena odpornost je bila opisana v posameznih primerih.

Alternativna zdravila: doksiciklin, kotrimoksazol.

Enterobakterije

Zdravila izbire za zdravljenje hudih okužb, ki jih povzročajo mikroorganizmi iz družine Enterobacteriaceae, so β-laktamski antibiotiki. Vendar pa je glede na naravno občutljivost posameznih vrst treba uporabiti različna zdravila. Utemeljena je tudi uporaba aminoglikozidov in fluorokinolonov. Izbira specifičnih zdravil temelji na podatkih o lokalizaciji in resnosti okužbe ter širjenju odpornosti.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Zdravila izbire so zaščiteni aminopenicilini, cefalosporini II-III generacije. Pridobljena odpornost je zelo razširjena.

Alternativna zdravila - fluorokinoloni, aminoglikozidi, cefalosporini četrte generacije, cefoperazon + sulbaktam, karbapenemi (njihove različne kombinacije). Odpornost na vsa alternativna zdravila je možna. Najmanjša verjetnost pa je na amikacin, karbapeneme (odpornost nanje je izjemno redek pojav).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Zdravila izbire so zaščiteni aminopenicilini, cefalosporini II-III generacije. Pridobljena odpornost je zelo razširjena.

Alternativna zdravila: fluorokinoloni, aminoglikozidi, cefoperazon + sulbaktam, cefalosporini četrte generacije, karbapenemi (njihove različne kombinacije).

Odpornost na vsa alternativna zdravila je možna. Najmanjša verjetnost pa je na amikacin in karbapeneme (odpornost nanje je izjemno redek pojav).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Zdravila izbire so cefalosporini III-IV generacije. Pridobljena odpornost je zelo razširjena.

Alternativna zdravila: fluorokinoloni, aminoglikozidi, cefoperazon + sulbaktam, cefalosporini četrte generacije, karbapenemi (njihove različne kombinacije).

Odpornost se lahko razvije na vsa alternativna zdravila. Najmanjša verjetnost pa je, da se bo razvila na amikacin in karbapeneme (obstajajo posamezna poročila o odpornih sevih).

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Šigele vrste

Zdravila izbire so fluorokinoloni. Pridobljena odpornost je redka.

Alternativna zdravila: kotrimoksazol, ampicilin Salmonella spp., vključno s S. typhi (generalizirane okužbe).

Zdravila izbire: fluorokinoloni, cefalosporini tretje generacije (cefotaksim, ceftriakson). Pridobljena odpornost - posamezni primeri.

Alternativna zdravila: kloramfenikol, kotrimoksazol, ampicilin.

Pseudomonas aeruginosa

Zdravila izbire: ceftazidim + aminoglikozidi. Pridobljena odpornost je zelo razširjena.

Alternativna zdravila: zaščiteni antipsevdomonasni penicilini (uporabljajo se samo v kombinaciji z aminoglikozidi), ciprofloksacin, cefalosporini četrte generacije, karbapenemi, polimiksin B.

Lahko se razvije odpornost na vsa alternativna zdravila.

Burkholderia cepacia

Zdravila izbire so karbapenemi, ciprofloksacin, ceftazidim in cefoperazon, ureidopenicilini (vključno z zaščitenimi), kotrimoksazol in kloramfenikol. Vendar pa režimi zdravljenja niso dovolj utemeljeni.

Pridobljena odpornost je dokaj pogost pojav. Pri cistični fibrozi so sevi, odporni na vsa zgoraj navedena zdravila, še posebej pogosti.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Stenotrophomonas maltophilia

Zdravilo izbire je kotrimoksazol. Pridobljena odpornost je relativno redek pojav.

Alternativna zdravila so tikarcilin + klavulanska kislina, doksiciklin in minociklin, kloramfenikol. Morda imajo zadostno aktivnost, vendar njihovi režimi uporabe niso dovolj utemeljeni.

Sevi, ki so odporni na alternativna zdravila, so precej pogosti.

Acinetobacter spp.

Zdravila izbire Zaradi izjemne raznolikosti občutljivosti sevov je težko upravičiti empirične terapevtske režime. Najpogosteje predlagane kombinacije so karbapenemi ali ceftazidim z aminoglikozidi (predvsem z amikacinom), pa tudi fluorokinoloni z aminoglikozidi. Učinkovita sta lahko ampicilin ali cefoperazon s sulbaktamom (zaradi lastnega antibakterijskega delovanja slednjega).

Pridobljena odpornost na vsa uporabljena zdravila je zelo razširjena.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Clostridium petrifringens

Zdravila izbire so benzilpenicilin, po možnosti v kombinaciji s klindamicinom. Pridobljena odpornost ni bila ustrezno raziskana.

Alternativna zdravila so skoraj vsa ß-laktami, kloramfenikol, metronidazol.

[ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Clostridium difficile

Zdravilo izbire je metronidazol. Pridobljena odpornost ni bila opisana. Alternativno zdravilo je vankomicin.

[ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ]

Actinomyces israelii in drugi anaerobni aktinomiceti

Zdravila izbire so benzilpenicilin in aminopenicilini. Pridobljena odpornost ni bila opisana. Alternativna zdravila so cefalosporini tretje generacije, eritromicin in klindamicin ter doksiciklin.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ]

Peptostreptokok

Zdravilo izbire je benzilpenicilin. Pridobljena odpornost ni razširjena.

Alternativna zdravila: drugi ß-laktami, metronidazol, klindamicin, eritromicin, doksiciklin.

Bacteroides fragilis

Zdravilo izbire je metronidazol. Pridobljena odpornost je izjemno redek pojav.

Alternativna zdravila: klindamicin, karbapenemi, cefoksitin, zaščiteni penicilini.

[ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ], [ 110 ]

Staphylococcus spp.

Trenutno je opisanih 34 vrst stafilokokov. Sposobni so proizvajati znatno število različnih faktorjev virulence. Najbolj popoln "nabor" le-teh najdemo v sevih S. aureus. Izolacija bakterij iz patološkega materiala (z ustrezno klinično sliko) skoraj vedno kaže na njihov etiološki pomen.

V praksi natančna identifikacija vrst drugih stafilokokov, združenih v skupino "koagulazno negativnih", pogosto ni potrebna. Takšne informacije so pomembne za epidemiološko spremljanje, pa tudi v primeru hudih okužb. Izolacija koagulazno negativnih stafilokokov iz nesterilnih predelov človeškega telesa običajno kaže na kolonizacijo ali kontaminacijo s patološkim materialom. Problem izključitve kontaminacije se pojavi tudi pri izolaciji takšnih mikroorganizmov iz sterilnih okolij (kri, cerebrospinalna tekočina).

Spekter naravne občutljivosti Staphylococcus spp. in pridobljena odpornost. Za stafilokoke je značilna visoka stopnja naravne občutljivosti na veliko večino antibakterijskih zdravil (beta-laktami, aminoglikozidi, fluorokinoloni, makrolidi, linkozamidi, tetraciklini, glikopeptidi, kotrimoksazol, kloramfenikol, fusidinska kislina in rifampicin). Vendar pa je kljub tako široki paleti antibiotikov v nekaterih primerih zdravljenje stafilokoknih okužb resen problem zaradi razvoja odpornosti mikroorganizmov na antibiotike.

β-laktamski antibiotiki

Med vsemi antibakterijskimi zdravili so najbolj aktivna proti stafilokokom, vendar so zaradi razširjene sposobnosti bakterij za proizvodnjo β-laktamaz naravni in polsintetični penicilini popolnoma izgubili svoj klinični pomen. Kljub nekaterim razlikam v stopnji mikrobiološke aktivnosti imajo oksacilin, zaščiteni penicilini, cefalosporini prve do četrte generacije (razen ceftazidima in cefoperazona) in karbapenemi skoraj enako učinkovitost. Izbira določenega zdravila je odvisna od enostavnosti uporabe, stroškov in verjetnosti mešanega infekcijskega procesa (vpletenost gramnegativnih bakterij).

Vendar pa je uporaba β-laktamskih antibiotikov mogoča le, če stafilokoki nimajo drugega mehanizma odpornosti - dodatnega proteina, ki veže penicilin. Označevalec takega mehanizma je odpornost na oksacilin. Po zgodovinskem izročilu je S. aureus s takim mehanizmom odpornosti ohranil ime meticilin-odporen (Methicillin Resistance Staphylococcus aureus - MRSA), kljub temu da je meticilin že dolgo praktično izključen iz medicinske prakse.

Če se odkrije odpornost na oksacilin, se zdravljenje stafilokoknih okužb z β-laktami prekine.

Izjema je cefalosporinski antibiotik ceftobiprol. Sposoben je zavirati aktivnost proteina stafilokokov, ki veže penicilin.

Pomembna značilnost MRSA je visoka pogostost pridružene odpornosti na antibakterijska zdravila drugih skupin (makrolidi in linkozamidi, aminoglikozidi, tetraciklini in fluorokinoloni).

Dolgo časa je veljalo, da je MRSA izključno bolnišnični patogen (njihova razširjenost v mnogih oddelkih intenzivne nege v Rusiji presega 60 %). Vendar pa se je stanje v zadnjem času spremenilo na slabše: mikroorganizmi vse pogosteje povzročajo hude okužbe kože in mehkih tkiv, pridobljene v zunajbolnišnici, ter destruktivno pljučnico.

Glikopeptidni antibiotiki (vankomicin, teikoplanin in številna druga zdravila v različnih fazah razvoja) veljajo za zdravila izbire za zdravljenje okužb z MRSA. Vendar pa trenutno dostopni glikopeptidi (vankomicin in teikoplanin) kažejo le bakteriostatično delovanje proti stafilokokom (kar je pomembna pomanjkljivost v primerjavi z β-laktami). V primerih, ko so bili glikopeptidi predpisani iz različnih razlogov za zdravljenje okužb, ki jih povzročajo meticilin-občutljivi stafilokoki, je bila njihova klinična učinkovitost nižja kot pri β-laktamih. Ta dejstva nam omogočajo, da to skupino antibiotikov obravnavamo kot neoptimalno za zdravljenje stafilokoknih okužb.

Odpornost na glikopeptide pri MRSA dolgo ni bila zaznana, vendar so bila od druge polovice 90. let prejšnjega stoletja objavljena poročila o sevih z zmanjšano stopnjo občutljivosti nanje. Mehanizem odpornosti ni bil popolnoma razvozlan. Zaradi metodoloških težav pri njihovem odkrivanju je težko oceniti pogostost širjenja takšnih sevov, vendar je očitno, da je učinkovitost vankomicina pri okužbah, ki jih povzročajo, močno zmanjšana. Obstajajo tudi posamezna poročila o izolaciji MRSA z visoko stopnjo odpornosti na vankomicin (prenos genov odpornosti iz enterokokov).

Oksazolidinoni

Edino zdravilo v tej skupini je linezolid. Ima visoko aktivnost in je učinkovit proti vsem stafilokokom, ne glede na odpornost na druge antibiotike. Velja za resno alternativo glikopeptidom pri zdravljenju okužb, ki jih povzroča MRSA. Linezolid je lahko zdravilo izbire za zdravljenje okužb, ki jih povzročajo stafilokokni sevi z zmanjšano občutljivostjo na glikopeptide.

Fluorokinoloni

Zdravila te skupine imajo različno aktivnost proti stafilokokom: ciprofloksacin in ofloksacin sta relativno nizka, vendar klinično pomembna, medtem ko so levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin in drugi novi fluorokinoloni bolj aktivni. Klinična in bakteriološka učinkovitost levofloksacina proti stafilokoknim okužbam je bila dobro dokazana. Vendar pa, kot je navedeno zgoraj, MRSA pogosto kaže odpornost nanje.

Zdravila drugih skupin

Fusidinska kislina, kotrimoksazol in rifampicin so prav tako učinkoviti proti stafilokokom. Vendar pa podrobnih kliničnih preskušanj za njihovo oceno ni bilo. Ker se odpornost na vsa našteta zdravila razvije dokaj hitro, jih je priporočljivo kombinirati (na primer kotrimoksazol in rifampicin). Takšne kombinacije so še posebej obetavne pri zdravljenju blagih okužb, ki jih povzroča MRSA.

Glede na zgoraj navedena dejstva je očitno, da je pri razvoju taktike empiričnega zdravljenja stafilokoknih okužb v vsakem posameznem oddelku treba upoštevati podatke o pogostosti širjenja MRSA.

[ 111 ], [ 112 ], [ 113 ]

Enterococcus spp.

Enterokoki so bili leta 1984 uvrščeni v ločen rod od streptokokov. Znotraj rodu Enterococcus je več kot 10 vrst, od katerih večina redko povzroča bolezni pri ljudeh. Med kliničnimi izolati jih je 80–90 % E. faecalis in 5–10 % E. faecium, medtem ko imajo druge vrste omejeno vlogo. V praksi na oddelku za intenzivno nego (ICU) so najpomembnejše enterokokne angiogene okužbe, ki so pogosto povezane s katetri. Pri okužbah ran so enterokoki običajno del mikrobnih združb in nimajo pomembne samostojne vloge. Njihova vloga pri patogenezi intraabdominalnih okužb ni natančno določena, vendar specifično antienterokokno zdravljenje ne izboljša izidov zdravljenja. Enterokokne okužbe sečil so običajno povezane s katetri in spontano izzvenijo po njihovi odstranitvi ali z uporabo zdravil ozkega spektra.

Spekter naravne občutljivosti Enterococcus spp. in pridobljene odpornosti. Od znanih zdravil imajo nekateri ß-laktami, glikopeptidi, rifampicin, makrolidi, kloramfenikol, tetraciklini (doksiciklin), nitrofurantoin in fluorokinoloni antienterokokno delovanje. Vendar klinični pomen rifampicina, makrolidov in kloramfenikola pri zdravljenju okužb ni bil ugotovljen. Tetraciklini, nitrofurantoin in fluorokinoloni se uporabljajo le za zdravljenje enterokoknih okužb sečil.

[ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ], [ 118 ]

SS-laktamski antibiotiki

Med njimi imajo benzilpenicilin, aminopenicilini, ureidopenicilini (največ izkušenj je bilo nabranih s piperacilinom) in karbapenemi antienterokokno aktivnost. Vsi cefalosporini je nimajo. Pomembno je omeniti, da je naravna občutljivost na ß-laktame pri obeh glavnih vrstah enterokokov različna. E. faecalis je običajno občutljiv, E. faecium pa je odporen. Niti ureidopenicilini niti karbapenemi nimajo prednosti pred ampicilinom. Zdravila te skupine kažejo le bakteriostatično aktivnost proti enterokokom; za dosego baktericidnega učinka jih je treba kombinirati z aminoglikozidi.

Glikopeptidi

Glikopeptidni antibiotiki (vankomicin in teikoplanin) tradicionalno veljajo za zdravila izbire pri zdravljenju enterokoknih okužb, ki jih povzročajo sevi, odporni na ß-laktamske antibiotike. Vendar pa imajo glikopeptidi, tako kot ß-laktami, le bakteriostatski učinek na enterokoke. Za dosego baktericidnega učinka je treba glikopeptide kombinirati z aminoglikozidi.

Odpornost na glikopeptide med enterokoki se je začela opažati sredi 80. let prejšnjega stoletja, v zadnjih letih pa so se takšni sevi pojavili tudi v Rusiji.

Oksazolidinoni

Linezolid je edino zdravilo, ki je v Rusiji na voljo za zdravljenje okužb, ki jih povzročajo enterokoki, odporni na vankomicin (VRE).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ], [ 122 ], [ 123 ], [ 124 ]

Družina enterobakterij

Družina enterobakterij vključuje več kot trideset rodov in več sto vrst mikroorganizmov. Primarni klinični pomen imajo bakterije iz rodov Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia in Morganella. Obstaja veliko dokazov, ki potrjujejo etiološki pomen naštetih mikroorganizmov. V vsakem konkretnem primeru njihove izolacije iz pretežno nesterilnih predelov človeškega telesa je treba njihov pomen oceniti z največjo resnostjo.

Spekter občutljivosti enterobakterij na antibiotike in pridobljena odpornost. Naravna občutljivost posameznih članov družine na antibiotike se razlikuje. Vendar pa osnova zdravljenja predstavljajo ß-laktami, fluorokinoloni in aminoglikozidi.

SS-laktami

Glede na spekter naravne občutljivosti nanje so enterobakterije razdeljene v več skupin:

• Escherichia coli in Proteus mirabilis sta odporna na vse ß-laktamske antibiotike, razen na naravne in polsintetične penicilinaze, stabilne na penicilinazo. Vendar pa se na oddelkih za intenzivno nego polsintetični penicilini (amino-, karboksi- in ureidopenicilini) in cefalosporini prve generacije redko uporabljajo zaradi široke odpornosti nanje. Zato so, odvisno od resnosti in narave okužbe (bolnišnična ali zunajbolnišnična), zdravila izbire za empirično zdravljenje okužb, ki jih povzročajo mikroorganizmi iz zadevne skupine, penicilini, zaščiteni z inhibitorji, ali cefalosporini druge do četrte generacije.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris in Citrobacter diversus imajo ožji spekter naravne občutljivosti. Omejen je na cefalosporine II-IV generacije, peniciline, zaščitene z inhibitorji, in karbapeneme.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii in Providencia stuartii so tipični bolnišnični patogeni, ena najtežje zdravitih skupin z ß-laktamskimi antibiotiki. Spekter njihove naravne občutljivosti je omejen na cefalosporine III. in IV. generacije, karbapeneme in zdravila, kot sta tikarcilin + klavulanska kislina in piperacilin + tazobaktam.

Osnova zdravljenja enterobakterijskih okužb na oddelku intenzivne nege so cefalosporini tretje in četrte generacije. Dolgo časa je veljalo prepričanje, da so karbapenemi, zaščiteni penicilini in cefalosporini (cefoperazon + sulbaktam) rezervna zdravila, vendar je treba ta pristop trenutno revidirati. Zaradi izjemno razširjenega mehanizma odpornosti v Rusiji v obliki betalaktamaz razširjenega spektra (EBLS), ki uničujejo vse cefalosporine, se je učinkovitost teh zdravil pri zdravljenju okužb na oddelku intenzivne nege močno zmanjšala.

Karbapenemi (imipenem, meropenem in ertapenem) so najučinkovitejši proti okužbam z enterobakterijami, ki proizvajajo BERS, medtem ko sta cefoperazon + sulbaktam manj učinkovita. Trenutno je sposobnost sinteze ESBL razširjena predvsem med povzročitelji bolnišničnih okužb. Poleg tega je nemogoče napovedati njihovo razširjenost v določeni ustanovi ali celo oddelku brez izvedbe posebnih mikrobioloških študij.

Osnova taktike empiričnega zdravljenja okužb, ki jih povzročajo proizvajalci ESBL, je poznavanje njihove razširjenosti v določeni ustanovi, pa tudi jasna razlika med zunajbolnišnično in bolnišnično pridobljeno patologijo.

• V primeru okužb, pridobljenih v skupnosti, tudi izjemno hudih, bodo cefalosporini tretje in četrte generacije najverjetneje precej učinkoviti.
• Pri bolnišničnih okužbah je uporaba cefalosporinov možna pri nizki pogostosti ESBL v ustanovi, pa tudi pri bolnikih brez naslednjih dejavnikov tveganja: dolgotrajna hospitalizacija, predhodno antibakterijsko zdravljenje, sočasne bolezni.
• Za bolnišnične okužbe v okoljih z visoko incidenco ESBL, zlasti pri bolnikih z zgoraj navedenimi dejavniki tveganja, so zdravila izbire karbapenemi ali cefoperazon + sulbaktam.

Zdravila drugih skupin

Aminoglikozidi in fluorokinoloni so pri zdravljenju okužb na oddelkih za intenzivno nego bistveno slabši od ß-laktamov.

Najprej je treba opozoriti, da je uporaba aminoglikozidov kot monoterapije neprimerna. Poleg tega trenutno ni podatkov, ki bi potrjevali potrebo po njihovi uporabi v kombinaciji z β-laktami. Saj učinkovitost takšnih kombinacij ni večja kot monoterapija z β-laktami.

Monoterapija enterobakterijskih okužb na oddelkih za intenzivno nego s fluorokinoloni je povsem mogoča, čeprav je njihova uporaba manj upravičena kot uporaba β-laktamov. Treba je opozoriti, da "novi" fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin) po svoji protimikrobni aktivnosti proti enterobakterijam in učinkovitosti ne presegajo tradicionalnih zdravil te skupine (ciprofloksacin in ofloksacin). Pri vseh fluorokinolonih opazimo skoraj popolno navzkrižno odpornost. Fluorokinoloni se pogosto uporabljajo v kombinaciji z β-laktami, vendar je utemeljitev za takšne kombinacije tudi nezadostna. Pomembna omejitev za uporabo fluorokinolonov je zelo visoka pogostost povezane odpornosti z β-laktami: do 50–70 % enterobakterijskih sevov, ki proizvajajo ESBL, je odpornih tudi na fluorokinolone.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa spada v rod Pseudomonas. Skupaj z rodovi Burkholderia, Comamonasu in nekaterimi drugimi spada v družino Pseudomonadaceae. Predstavniki te taksonomske skupine so prostoživeče, nezahtevne do pogojev gojenja, aerobne gramnegativne paličice. Uvrščamo jih med tako imenovane nefermentirajoče bakterije (ki niso sposobne fermentirati glukoze). Družina Enterobacteriaceae (E. coli itd.) je uvrščena med "fermentirajoče" mikroorganizme. Za Pseudomonadaceae je značilna oksidativna presnova.

Spekter občutljivosti na antibiotike

Nekateri ß-laktami, aminoglikozidi, fluorokinoloni in polimiksin B imajo klinično pomembno antipsevdomonazno delovanje.

SS-laktami

Karbapenemski antibiotiki kažejo največjo aktivnost proti P. aeruginosa (meropenem je in vitro nekoliko bolj aktiven kot imipenem, medtem ko je ertapenem neaktiven). Sledijo cefalosporini četrte generacije (cefepim), aztreonam, cefalosporini tretje generacije (ceftazidim, cefoperazon), ureidopenicilini (predvsem piperacilin), tikarcilin in karbenicilin. Poudariti je treba, da so običajni cefalosporini (cefotaksim in ceftriakson) praktično brez antipseudomonasne aktivnosti.

Pridobljena odpornost na ß-laktame je zelo pogost pojav pri P. aeruginosa. Njeni glavni mehanizmi so hiperprodukcija lastnih kromosomskih ß-laktamaz, razvoj metod, ki zagotavljajo odstranitev antibiotikov iz notranjega okolja bakterijskih celic, in zmanjšanje prepustnosti zunanjih struktur zaradi popolne ali delne izgube porinskih beljakovin. Pridobljene ß-laktamaze različnih skupin (najpogosteje skupine OXA) so pogoste tudi pri P. aeruginosa.

Raznolikost mehanizmov odpornosti ima za posledico znatno raznolikost možnih fenotipov. Velika večina sevov, ki krožijo na oddelku za intenzivno nego, je trenutno odporna na karbeniciline in piperacilin, kar tem zdravilom skoraj popolnoma odvzame kakršno koli vrednost. P. aeruginosa pogosto ohrani občutljivost na kombinacijo piperacilina in tazobaktama.

Ceftazidim in cefepim trenutno veljata za glavni zdravili proti psevdomonadam. Med njima ni popolne navzkrižne odpornosti. Obstajajo sevi, ki so odporni na enega od navedenih antibiotikov, vendar občutljivi na drugega. Med psevdomonadami je odpornost na karbapeneme najmanj pogosta, med imipenemom in meropenemom pa ni popolne navzkrižne odpornosti. Lahko se zgodi, da mikroorganizem ni občutljiv na karbapeneme, vendar je uporaba ceftazidima ali cefepima učinkovita. V takšni situaciji je načrtovanje empirične terapije za okužbe s psevdomonadami možno le na podlagi lokalnih podatkov o značilnostih odpornosti mikroorganizmov na antibiotike v določeni ustanovi.

Vendar pa največjo grožnjo celotnemu sistemu antibakterijske terapije predstavlja sposobnost psevdomonad za sintezo metalo-ß-laktamaz (takšni sevi so v Rusiji precej pogosti), ki se je pojavila relativno pred kratkim. Posebnost teh encimov je sposobnost hidrolize skoraj vseh ß-laktamov, vključno s karbapenemami. V takih primerih aztreonam včasih ohrani aktivnost.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ], [ 129 ]

Aminoglikozidi

Vsi aminoglikozidi, ki so na voljo v Rusiji (gentamicin, tobramicin, netilmicin in amikacin), kažejo približno enako aktivnost proti P. aeruginosa. MIC amikacina je nekoliko višja kot pri drugih predstavnikih skupine, vendar so njegovi odmerki in s tem tudi koncentracije v krvnem serumu prav tako višji. Sevi P. aeruginosa, ki so pogosti v Rusiji, najpogosteje kažejo odpornost na gentamicin in tobramicin, redko pa na amikacin. Vzorci navzkrižne odpornosti na aminoglikozide so precej zapleteni in v praksi se lahko srečamo s skoraj vsako različico. Če imamo podatke o občutljivosti mikroorganizma na tri aminoglikozide, je nemogoče s popolno gotovostjo napovedati občutljivost na četrtega.

Aminoglikozidi se ne uporabljajo kot monoterapija za okužbe s psevdomonasami. Vendar pa je za razliko od enterobakterijskih bolezni pri okužbah, ki jih povzroča P. aeruginosa, uporaba kombinacij ß-laktamov in aminoglikozidov precej razširjena in povsem upravičena (zlasti na ozadju nevtropenije).

Fluorokinoloni

Med vsemi razpoložljivimi fluorokinoloni ima ciprofloksacin najvišjo aktivnost proti P. aeruginosa. Vendar pa farmakodinamični izračuni kažejo, da mora biti za doseganje zanesljivega kliničnega učinka njegov dnevni odmerek večji od 2,0 g, kar je več od dovoljenih vrednosti.

[ 130 ]

Večkratna upornost

Izjemno težaven problem za antibakterijsko zdravljenje predstavljajo tako imenovani panrezistentni sevi P. aeruginosa. Odporni so na vse ß-laktame, aminoglikozide in fluorokinolone. Takšni sevi praviloma ohranijo občutljivost le na polimiksin B. Eden od možnih pristopov k zdravljenju okužb, ki jih povzročajo takšni mikroorganizmi, je lahko kvantitativna ocena občutljivosti in izbira kombinacije dveh ali več antibiotikov z najnižjimi vrednostmi MIC, vendar učinkovitost takšnega pristopa v kliniki ni bila dovolj raziskana.

Trajanje antibakterijske terapije

Antibakterijsko zdravljenje se izvaja, dokler se ne dosežejo stabilne pozitivne spremembe v bolnikovem stanju in glavni simptomi okužbe ne izginejo. Zaradi odsotnosti patognomoničnih znakov bakterijske okužbe je težko določiti absolutna merila za njeno prekinitev. Običajno se o vprašanju prekinitve antibiotične terapije odloča individualno na podlagi celovite ocene spremembe bolnikovega stanja. Vendar pa so splošna merila za ustreznost antibakterijskega zdravljenja naslednja:

• izginotje ali zmanjšanje števila mikroorganizmov v materialu, pridobljenem z invazivno metodo iz glavnega vira okužbe,
• negativni rezultati krvne kulture,
• odsotnost znakov sistemskega vnetnega odziva in disfunkcije organov, ki jo povzroča okužba,
• pozitivna dinamika glavnih simptomov okužbe,
• vztrajna normalizacija telesne temperature (najvišja dnevna <37,5 °C).

Vztrajanje samo enega znaka bakterijske okužbe (vročina ali levkocitoza) se ne šteje za absolutno indikacijo za nadaljevanje antibakterijske terapije. Študije so namreč pokazale, da je med bivanjem bolnikov na oddelku za intenzivno nego na mehanski ventilaciji doseganje normalne temperature, izginotje levkocitoze in sterilizacija sluznice sapnika malo verjetna tudi z ustrezno antibakterijsko terapijo. Izolirana subfebrilna telesna temperatura (najvišja dnevna <37,9 °C) brez mrzlice in sprememb v periferni krvi je lahko manifestacija postinfekcijske astenije ali abakterijskega vnetja po operaciji, politravmi, ki ne zahteva nadaljnje antibakterijske terapije. Podobno se ocenjuje tudi vztrajanje zmerne levkocitoze (9-12x10 ⁹ /l) brez premika levkocitne formule v levo in drugih znakov bakterijske okužbe.

Običajni čas trajanja antibakterijske terapije za bolnišnične okužbe različnih lokalizacij je 5-10 dni. Daljša obdobja so nezaželena zaradi razvoja morebitnih zapletov zdravljenja, tveganja za selekcijo odpornih sevov in razvoja superinfekcije. Če v 5-7 dneh ni stabilnega kliničnega in laboratorijskega odziva na ustrezno antibakterijsko zdravljenje, so potrebne dodatne preiskave (ultrazvok, CT itd.) za iskanje zapletov ali vira okužbe v drugi lokalizaciji.

Daljša obdobja antibakterijske terapije so potrebna pri okužbah organov in tkiv, kjer je težko doseči terapevtske koncentracije zdravil, zato obstaja večje tveganje za perzistencijo patogenov in ponovitve. Med takšne okužbe spadajo predvsem osteomielitis, infekcijski endokarditis in sekundarni gnojni meningitis. Poleg tega se pri okužbah, ki jih povzroča S. aureus, običajno priporočajo tudi daljši cikli antibakterijske terapije (2–3 tedne).