Povezanost debelosti in sladkorne bolezni s sindromom obstruktivne apneje v spanju

Članek predstavlja podatke iz literature iz kliničnih študij, v katerih se sindrom obstruktivne spalne apneje (OSAS) obravnava kot dejavnik tveganja za razvoj motenj presnove ogljikovih hidratov, vključno s sladkorno boleznijo tipa 2. Analizirana je povezava med najpomembnejšimi dejavniki, ki vplivajo na napredovanje motenj presnove ogljikovih hidratov pri bolnikih z obstruktivno spalno apnejo. Podana je analiza podatkov o povezavi med obstruktivno spalno apnejo in diabetično avtonomno nevropatijo ter inzulinsko rezistenco. Obravnavana je možnost uporabe CPAP terapije za odpravo presnovnih motenj pri bolnikih s sladkorno boleznijo.

Sladkorna bolezen tipa 2 (SB) je najpogostejša kronična endokrina bolezen. Po podatkih Diabetes Atlas je bilo leta 2000 na svetu registriranih 151 milijonov bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2. V različnih državah se število takih bolnikov giblje od 3 do 10 % prebivalstva, po napovedih SZO pa naj bi se do leta 2025 število bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 potrojilo.

Najnevarnejše posledice globalne epidemije sladkorne bolezni tipa 2 so njeni sistemski žilni zapleti, ki vodijo v invalidnost in prezgodnjo smrt bolnikov. Nedavno je bilo ugotovljeno, da imajo bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 večjo verjetnost za spalno apnejo kot splošna populacija. Študija SHH je pokazala, da imajo osebe s sladkorno boleznijo tipa 2 večjo verjetnost za spalno apnejo in hujšo hipoksemijo.

Razširjenost sindroma obstruktivne spalne apneje (OSAS) je 5–7 % celotne populacije, starejše od 30 let, hude oblike bolezni pa prizadenejo približno 1–2 %. Pri ljudeh, starejših od 60 let, se obstruktivna spalna apneja pojavlja pri 30 % moških in 20 % žensk. Pri ljudeh, starejših od 65 let, lahko incidenca bolezni doseže 60 %.

Za označevanje obstruktivne spalne apneje se uporabljajo naslednji izrazi: apneja - popolna prekinitev dihanja za vsaj 10 s, hipopneja - zmanjšanje dihalnega pretoka za 50 % ali več z zmanjšanjem nasičenosti krvi s kisikom za vsaj 4 %; desaturacija - padec nasičenosti krvi s kisikom (SaO2). Višja kot je stopnja desaturacije, hujši je potek obstruktivne spalne apneje. Apneja velja za hudo pri SaO2 < 80 %.

Ameriška akademija za medicino spanja predlaga naslednje diagnostične kriterije za obstruktivno apnejo v spanju:

• A) huda dnevna zaspanost (DS), ki je ni mogoče pojasniti z drugimi vzroki;
• B) dva ali več od naslednjih simptomov, ki jih ni mogoče pojasniti z drugimi vzroki:
  • zadušitev ali težave z dihanjem med spanjem;
  • ponavljajoče se epizode prebujanja;
  • "neosvežilni" spanec;
  • kronična utrujenost;
  • zmanjšana koncentracija.
• C) Med polisomnografsko preiskavo v eni uri spanja je bilo odkritih pet ali več epizod obstruktivne dihalne motnje. Te epizode lahko vključujejo katero koli kombinacijo apneje, hipopneje ali epizod efektivnega dihanja (ERE).

Za postavitev diagnoze sindroma obstruktivne apneje/hipopneje v spanju mora biti prisotno merilo A ali B v kombinaciji s merilom C.

Povprečno število epizod apneje/hipopneje na uro je označeno z indeksom apneje-hipopneje (AHI). Vrednost tega kazalnika, manjša od 5, velja za sprejemljivo pri zdravi osebi, čeprav to ni norma v polnem pomenu besede. Po priporočilih posebne komisije Ameriške akademije za medicino spanja se sindrom apneje deli na tri stopnje resnosti, odvisno od vrednosti AHI. AHI < 5 je normalen; 5 < AHI < 15 je blag, 15 < AHI < 30 je zmeren, AHI > 30 je hud.

Obstruktivna apneja v spanju je posledica interakcije anatomskih in funkcionalnih dejavnikov. Anatomski dejavnik povzroča zoženje zgornjih dihalnih poti (ZDP), funkcionalni dejavnik pa je povezan s sprostitvijo mišic, ki med spanjem širijo ZDP, kar pogosto spremlja kolaps zgornjih dihalnih poti.

Mehanizem obstrukcije dihalnih poti pri apneji se realizira na naslednji način. Ko bolnik zaspi, se mišice žrela postopoma sprostijo in gibljivost njegovih sten se poveča. Eden od naslednjih vdihov povzroči popoln kolaps dihalnih poti in prenehanje pljučne ventilacije. Hkrati se dihalni napori ohranijo in celo povečajo kot odziv na hipoksijo. Razvoj hipoksemije in hiperkapnije spodbuja aktivacijske reakcije, tj. prehod v manj globoke faze spanja, saj je v bolj površinskih fazah spanja stopnja aktivnosti dilatacijskih mišic zgornjih dihalnih poti zadostna za obnovitev njihovega lumna. Ko pa se dihanje obnovi, se spanec po določenem času spet poglobi, tonus dilatacijskih mišic se zmanjša in vse se ponovi. Akutna hipoksija povzroči tudi stresno reakcijo, ki jo spremlja aktivacija simpatoadrenalnega sistema in zvišanje krvnega tlaka. Posledično se pri takih bolnikih med spanjem pojavijo pogoji za razvoj kronične hipoksemije, katere vpliv določa raznolikost klinične slike.

Najpogostejši vzrok za zoženje dihalnih poti na ravni žrela je debelost. Podatki iz raziskave ameriške Nacionalne fundacije za spanje so pokazali, da ima približno 57 % debelih ljudi visoko tveganje za obstruktivno apnejo v spanju.

Pri hudi spalni apneji je motena sinteza somatotropnega hormona in testosterona, katerih vrhovi izločanja so opaženi v globokih fazah spanja, ki so pri obstruktivni spalni apneji praktično odsotni, kar vodi v nezadostno proizvodnjo teh hormonov. Pri pomanjkanju rastnega hormona je motena izraba maščob in se razvije debelost. Poleg tega so vsa prehranska in medicinska prizadevanja za izgubo teže neučinkovita. Poleg tega maščobne obloge na ravni vratu vodijo do nadaljnjega zoženja dihalnih poti in napredovanja obstruktivne spalne apneje, kar ustvarja začaran krog, ki ga je skoraj nemogoče prekiniti brez posebnega zdravljenja sindroma apneje.

Apneja v spanju je neodvisen dejavnik tveganja za hipertenzijo, miokardni infarkt in možgansko kap. Študija moških s hipertenzijo je pokazala, da je bila prevalenca obstruktivne apneje v spanju pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 36 % v primerjavi s 14,5 % v kontrolni skupini.

Razširjenost OSA pri posameznikih s sladkorno boleznijo tipa 2 se giblje od 18 % do 36 %. V poročilu SD Westa in sodelavcev je bila incidenca spalne apneje pri bolnikih s sladkorno boleznijo ocenjena na 23 % v primerjavi s 6 % v splošni populaciji.

Analiza podatkov iz multicentrične študije je pokazala izjemno visoko prevalenco nediagnosticirane obstruktivne spalne apneje pri debelih bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Po drugi strani pa je bilo ugotovljeno, da ima približno 50 % bolnikov s sindromom apneje sladkorno bolezen tipa 2 ali motnje presnove ogljikovih hidratov. Pri posameznikih s hudo dnevno zaspanostjo je bila resnost obstruktivne spalne apneje povezana s prisotnostjo sladkorne bolezni tipa 2. Prevalenca sladkorne bolezni tipa 2 med bolniki z motnjami dihanja se povečuje z naraščajočim AHI, saj je bila pri posameznikih z AHI, večjim od 15 na uro, incidenca sladkorne bolezni 15 % v primerjavi s 3 % pri bolnikih brez apneje. Opažene povezave so nakazovale, da je spalna apneja nov dejavnik tveganja za sladkorno bolezen tipa 2 in, nasprotno, da lahko kronična hiperglikemija prispeva k razvoju obstruktivne spalne apneje.

Dejavniki, ki povečujejo tveganje za spalno apnejo, vključujejo moški spol, debelost, starost in raso. Študija S. Suranija in sodelavcev je pokazala zelo visoko prevalenco sladkorne bolezni v španski populaciji z obstruktivno spalno apnejo v primerjavi z drugimi Evropejci.

Debelost je pogost dejavnik tveganja za obstruktivno apnejo v spanju in inzulinsko rezistenco (IR), pri čemer je še posebej pomembna porazdelitev visceralne maščobe. Približno dve tretjini vseh bolnikov s sindromom apneje sta debeli, njen vpliv kot napovedovalec obstruktivne apneje v spanju pa je 4-krat večji kot starost in 2-krat večji kot moški spol. To dokazujejo rezultati ankete bolnikov s sladkorno boleznijo in debelostjo, pri katerih je bilo 86 % diagnosticiranih spalnih apnej, kar ustreza 30,5 % zmerne in 22,6 % hude obstruktivne apneje v spanju, resnost apneje pa je bila povezana s povečanjem indeksa telesne mase (ITM).

Poleg zgoraj omenjenih dejavnikov imajo pomembno vlogo pri razvoju IR in presnovnih motenj pri obstruktivni apneji v spanju tudi fragmentacija spanja, povečana simpatična aktivnost in hipoksija.

Presečne študije so odkrile povezavo med naraščajočo resnostjo apneje in nepravilnostmi v presnovi glukoze, skupaj s povečanim tveganjem za razvoj sladkorne bolezni. Edina prospektivna 4-letna študija ni odkrila povezave med začetno resnostjo in pojavom sladkorne bolezni. Podatki iz nedavne obsežne populacijske študije z več kot 1000 bolniki kažejo, da je apneja v spanju povezana z pojavom sladkorne bolezni in da je naraščajoča resnost apneje povezana s povečanim tveganjem za razvoj sladkorne bolezni.

Pri bolnikih z normalno telesno težo (ITM < 25 kg/m2), ki torej niso imeli večjega dejavnika tveganja za razvoj sladkorne bolezni, so bile pogoste epizode smrčanja povezane z zmanjšano toleranco za glukozo in višjimi ravnmi HbA1c.

Pri zdravih moških so ugotovili, da sta AHI in stopnja nočne desaturacije kisika povezana z moteno toleranco za glukozo in inzulinsko toleranco, neodvisno od debelosti. Končno je študija SHH zagotovila specifične dokaze. V populaciji 2656 preiskovancev sta bila AHI in povprečna nasičenost s kisikom med spanjem povezana s povišanimi ravnmi glukoze na tešče in 2 uri po peroralnem testu tolerance za glukozo (OGTT). Resnost spalne apneje je bila povezana s stopnjo inzulinske tolerance, neodvisno od indeksa telesne mase in obsega pasu.

Obstajajo dokazi, da dolgotrajna intermitentna hipoksija in fragmentacija spanja povečata aktivnost simpatičnega živčnega sistema, kar posledično vodi do motenj v presnovi glukoze. Nedavna študija AC Peltierja in sodelavcev je pokazala, da je imelo 79,2 % bolnikov z obstruktivno apnejo v spanju moteno toleranco za glukozo, 25 % pa jih je imelo na novo diagnosticirano sladkorno bolezen.

Na podlagi rezultatov polisomnografije in OGTT je bilo ugotovljeno, da se je sladkorna bolezen pojavila pri 30,1 % bolnikov z obstruktivno apnejo v spanju in pri 13,9 % posameznikov brez motenj dihanja. Z naraščajočo resnostjo apneje se je, ne glede na starost in ITM, zvišala raven glukoze v krvi na tešče in po obroku, občutljivost na inzulin pa se je zmanjšala.

Patofiziološki mehanizmi, ki vodijo do sprememb v presnovi glukoze pri bolnikih s sindromom obstruktivne spalne apneje

Najverjetneje obstaja več patofizioloških mehanizmov, ki vodijo do sprememb v presnovi glukoze pri bolnikih z OSA.

Hipoksija in fragmentacija spanja lahko povzročita aktivacijo hipotalamično-hipofizne osi (HPO) in povečano raven kortizola, kar negativno vpliva na občutljivost in izločanje insulina.

Intermitentna hipoksija

Študije, izvedene na velikih nadmorskih višinah, so pokazale, da dolgotrajna hipoksija negativno vpliva na toleranco za glukozo in občutljivost na inzulin. Akutna dolgotrajna hipoksija je pri zdravih moških povzročila moteno toleranco za glukozo. Ena študija je tudi ugotovila, da je pri zdravih ljudeh 20 minut občasne hipoksije povzročilo dolgotrajno aktivacijo simpatičnega živčnega sistema.

Razdrobljenost spanja

Obstruktivna apneja v spanju vključuje skrajšan skupni čas spanja in fragmentacijo spanja. Obstaja veliko dokazov, da kratek spanec in/ali fragmentacija spanja brez motenj dihanja negativno vplivata na presnovo glukoze. Več prospektivnih epidemioloških študij podpira vlogo fragmentacije spanja pri razvoju sladkorne bolezni. Rezultati so bili skladni s povečanim tveganjem za razvoj sladkorne bolezni pri posameznikih brez sladkorne bolezni na začetku, ki trpijo za nespečnostjo. Druga študija je poročala, da sta kratek spanec in pogosto smrčanje povezana z večjo prevalenco sladkorne bolezni.

Izvedene študije so pokazale neodvisno povezavo med apnejo in več komponentami metabolnega sindroma, zlasti z insuficienco in motnjami presnove lipidov.

Razmerje med obstruktivno apnejo v spanju in IR je slabo razumljeno in rezultati so protislovni. Ugotovljeno je bilo, da je IR, ocenjena z indeksom združenja za upravljanje kisika doma (HOMA-IR), neodvisno povezana z resnostjo apneje. Vendar pa je več študij poročalo o negativnih rezultatih. Leta 1994 Davies in sodelavci niso pokazali pomembnega povečanja ravni insulina pri majhnem številu bolnikov s sindromom apneje v primerjavi s kontrolno skupino, ki je bila primerljiva glede na starost, ITM in kajenje. Poleg tega dve študiji primerov in kontrol, ki sta vključevali večje število bolnikov, objavljeni leta 2006, nista odkrili povezave med obstruktivno apnejo v spanju in IR.

Vgontzas in sodelavci so predlagali, da je odpornost proti insulinu (IR) močnejši dejavnik tveganja za apnejo v spanju kot indeks telesne mase (ITM) in raven testosterona v plazmi pri ženskah pred menopavzo. Kasneje so v populaciji zdravih blago debelih moških ugotovili, da je stopnja apneje povezana z ravnmi insulina na tešče in 2 uri po glukozi. Pri preiskovancih z indeksom telesne mase (AHI) > 65 so po nadzoru ITM in odstotka telesne maščobe poročali tudi o dvakratnem povečanju IR. Ugotovljeno je bilo, da sta bila pri preiskovancih z obstruktivno apnejo v spanju AHI in minimalna nasičenost s kisikom (SpO2) neodvisna dejavnika IR (stopnja IR se je povečala za 0,5 % za vsako urno povečanje AHI).

Ponavljajoče se epizode apneje spremlja sproščanje kateholaminov, katerih povišane ravni čez dan lahko zvišajo raven kortizola. Kateholamini predisponirajo k razvoju hiperinzulinemije s spodbujanjem glikogenolize, glukoneogeneze in izločanja glukagona, povišane ravni kortizola pa lahko vodijo do motene tolerance za glukozo, inzulinske rezistence in hiperinzulinemije. Visoke koncentracije insulina v krvi pri bolnikih z inzulinsko rezistenco lahko sprožijo specifične rastne faktorje tkiva prek interakcije s sistemom receptor-efektor insulinu podobnih faktorjev. Takšne ugotovitve kažejo na mehanizem povezave med obstruktivno apnejo v spanju in občutljivostjo na inzulin, ki temelji na dejavnikih, kot so prekinitev spanja in hipoksemija.

Telesna neaktivnost zaradi dnevne zaspanosti in pomanjkanja spanca sta lahko prav tako pomembna dejavnika. Dokazano je, da je dnevna zaspanost povezana s povečano IR. Bolniki s sindromom apneje in hudo dnevno zaspanostjo so imeli višje ravni glukoze in insulina v plazmi kot osebe, ki v času pregleda niso poročale o dnevni zaspanosti.

Za obstruktivno spalno apnejo je značilno tudi provnetno stanje in povišane ravni citokinov, kot je faktor tumorske nekroze-a (TNF-a), kar lahko vodi do inducirane alergijske reakcije (IR). TNF-a je običajno povišan pri posameznikih z inducirano alergijsko reakcijo zaradi debelosti. Raziskovalci so postavili hipotezo, da imajo osebe s spalno apnejo višje koncentracije IL-6 in TNF-a kot debeli posamezniki brez obstruktivne spalne apneje.

IR povzročata tudi povečana lipoliza in prisotnost maščobnih kislin. Aktivacija SNS, povezana z apnejskimi epizodami, poveča kroženje prostih maščobnih kislin s stimulacijo lipolize in tako prispeva k razvoju IR.

Leptin, IL-6 in vnetni mediatorji so bili prav tako vpleteni v patogenezo IR in drugih komponent metabolnega sindroma. Pokazalo se je, da so ravni leptina pri bolnikih s spalno apnejo povišane nad normalno raven, ravni adipokinov pa znižane.

Pojav ciklične hipoksije in reoksigenacije, ki se pojavlja pri bolnikih z obstruktivno apnejo v spanju, je prav tako oblika oksidativnega stresa, ki vodi do povečanega nastajanja reaktivnih kisikovih spojin med reoksigenacijo. Ta oksidativni stres povzroča aktivacijo prilagoditvenih poti, vključno z zmanjšano biološko uporabnostjo NO in povečano lipidno peroksidacijo. Dokazano je, da so povečani oksidativni procesi pomemben mehanizem pri razvoju IR in sladkorne bolezni.

Rezultati številnih študij tako kažejo, da je obstruktivna apneja v spanju povezana z razvojem in napredovanjem sladkorne bolezni neodvisno od drugih dejavnikov tveganja, kot so starost, spol in ITM. Povečanje resnosti obstruktivne apneje v spanju je povezano s povečanim tveganjem za razvoj sladkorne bolezni, kar je mogoče pojasniti s prisotnostjo kronične hipoksije in pogostimi mikroprebujanji. Z drugimi besedami, obstaja kar nekaj bolnikov, pri katerih lahko motnje presnove ogljikovih hidratov štejemo za zaplete sindroma apneje. Kot ozdravljivo stanje je obstruktivna apneja v spanju torej spremenljiv dejavnik tveganja za razvoj sladkorne bolezni tipa 2.

Možna je tudi obratna vzročnost, saj je bilo dokazano, da diabetična avtonomna nevropatija (DAN) poslabša nadzor nad gibanjem diafragme. Nekateri raziskovalci so predlagali, da lahko IR in kronična hipoksemija posledično povzročita razvoj obstruktivne apneje v spanju.

Diabetična nevropatija

V zadnjem desetletju so se nabrali klinični in eksperimentalni dokazi o povezavi med IR in obstruktivno apnejo v spanju pri diabetikih brez debelosti z AON. Laboratorijska študija je pokazala, da je pri takih bolnikih večja verjetnost za obstruktivno in centralno apnejo kot pri diabetikih brez AON.

Bolniki z DAN imajo visoko incidenco nenadne smrti, zlasti med spanjem. Izvedenih je bilo več študij za preučitev potencialne vloge motenj dihanja med spanjem in za oceno okvare dihanja pri teh bolnikih. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo in avtonomno nevropatijo brez anatomskih sprememb in/ali debelosti se zdi, da so funkcionalni dejavniki ključnega pomena. To podpira dejstvo, da so se kardiovaskularni dogodki pogosteje pojavljali v REM fazi spanja, ko je tonična in fazna aktivnost mišic, ki širijo zgornje dihalne poti, znatno zmanjšana, tudi pri osebah brez apneje.

JH Ficker in sodelavci so ocenili prisotnost obstruktivne spalne apneje (AHI 6-10) v skupini bolnikov s sladkorno boleznijo z DAN in brez nje. Ugotovili so, da je prevalenca sindroma apneje dosegla 26 % pri diabetikih z DAN, medtem ko bolniki brez DAN niso trpeli za obstruktivno spalno apnejo. V drugi študiji je bila incidenca spalne apneje pri bolnikih z DAN, ne glede na resnost njihove avtonomne nevropatije, 25-30 %.

S. Neumann in sodelavci so pokazali tesno povezavo med nočno desaturacijo in prisotnostjo DAN. Študija kliničnih simptomov obstruktivne spalne apneje pri bolnikih z DAN je pokazala, da je imela ta skupina bolnikov izrazitejšo dnevno zaspanost, ocenjeno z Epfortovo lestvico zaspanosti.

Podatki iz nedavnih študij torej kažejo, da lahko DAN sam prispeva k razvoju apneje pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Poleg tega ti rezultati kažejo na potrebo po oceni refleksov zgornjih dihal pri bolnikih z DAN in na splošno potrjujejo njegovo vlogo v patogenezi obstruktivne apneje v spanju.

Pri ocenjevanju vpliva sindroma apneje in sladkorne bolezni na delovanje endotelija je bilo ugotovljeno, da obe bolezni enako oslabita endotelijsko odvisno vazodilatacijo brahialne arterije. Vendar pa pri izolirani obstruktivni apneji v spanju, za razliko od sladkorne bolezni, niso opazili poškodb mikrovaskularnega dna.

Poleg učinka na žilno steno je bilo dokazano, da obstruktivna spalna apneja poslabša diabetično retinopatijo. Nedavna študija v Združenem kraljestvu je pokazala, da je bila pri več kot polovici bolnikov s sladkorno boleznijo in spalno apnejo diagnosticirana diabetična retinopatija v primerjavi s 30 % diabetikov brez apneje. Ugotovitve so bile neodvisne od starosti, ITM, trajanja sladkorne bolezni, glikemijskega nadzora in krvnega tlaka. Spalna apneja je bila boljši napovedovalec diabetične retinopatije kot glikirani hemoglobin ali krvni tlak. Terapija CPAP je izboljšala sliko fundusa.

Tako nastane začaran krog, ko zapleti sladkorne bolezni prispevajo k razvoju obstruktivne spalne apneje, obstruktivne motnje dihanja med spanjem pa posledično izzovejo obstruktivno spalno apnejo in oslabljeno toleranco za glukozo. V zvezi s tem in ob upoštevanju dokazanega negativnega vpliva obstruktivne spalne apneje na delovanje beta celic in obstruktivno spalno apnejo je Mednarodna zveza za sladkorno bolezen objavila klinične smernice, v katerih zdravnikom svetujemo, naj bolnike s sladkorno boleznijo pregledajo glede prisotnosti obstruktivne spalne apneje in obratno. Popravek spalne apneje pri takšnih bolnikih je bistveni sestavni del ustreznega zdravljenja sladkorne bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vpliv CPAP terapije na presnovo glukoze in inzulinsko rezistenco

Kontinuirani pozitivni tlak v dihalnih poteh (CPAP) je eno najučinkovitejših zdravljenj za bolnike z zmerno do hudo obstruktivno apnejo v spanju. Dokazano je, da je učinkovit pri odpravljanju obstruktivnih dihalnih dogodkov med spanjem in zaspanosti podnevi, izboljšuje strukturo spanja in kakovost življenja. CPAP se pogosto uporablja za zdravljenje obstruktivne apneje v spanju, saj zagotavlja konstanten tlak med vdihom in izdihom, da se ohrani tonus dihalnih poti med spanjem. Naprava je sestavljena iz generatorja, ki zagotavlja neprekinjen pretok zraka do bolnika skozi masko in sistem cevi.

Terapija CPAP ni le zdravljenje obstruktivne apneje v spanju, temveč ima lahko tudi ugodne učinke na intermitentno hipoksijo in presnovo glukoze pri teh bolnikih. Domneva se, da lahko CPAP zmanjša intermitentno hipoksijo in simpatično hiperaktivnost. Ta dodatna terapevtska korist, ki jo zagotavlja CPAP, je trenutno precej zanimiva, vendar je o tem vprašanju aktivno razpravljano. Rezultati številnih študij o učinkih CPAP na presnovo glukoze pri bolnikih s sladkorno boleznijo in nediabetičnih bolnikih so bili protislovni.

Obstajajo dokazi, da je mogoče s terapijo CPAP delno odpraviti presnovne motnje. V eni taki študiji so z uporabo euglikemično-hiperinzulinskega clamp testa, ki velja za zlati standard za ocenjevanje občutljivosti na inzulin, pregledali 40 bolnikov brez sladkorne bolezni, vendar z zmerno do hudo obstruktivno apnejo v spanju. Avtorji so pokazali, da je terapija CPAP po 2 dneh zdravljenja znatno izboljšala občutljivost na inzulin, rezultati pa so se ohranili v 3-mesečnem obdobju spremljanja brez pomembnih sprememb telesne teže. Zanimivo je, da je bilo izboljšanje minimalno pri bolnikih z ITM > 30 kg/m2. To je lahko posledica dejstva, da pri posameznikih z očitno debelostjo inzulinsko odpornost v veliki meri določa prekomerno maščobno tkivo, prisotnost obstruktivne apneje v spanju pa ima v tem primeru lahko le manjšo vlogo pri oslabljeni občutljivosti na inzulin.

Po 6 mesecih zdravljenja s CPAP so bolniki brez sladkorne bolezni pokazali znižanje postprandialne ravni glukoze v krvi v primerjavi s skupino, ki ni prejemala zdravljenja s CPAP. Vendar pa v podobni skupini bolnikov niso ugotovili pomembnih sprememb v inzulinski insuficienci in presnovi glukoze.

Dawson in sodelavci so pri 20 bolnikih s sladkorno boleznijo in zmerno do hudo obstruktivno apnejo v spanju pred zdravljenjem in nato po 4–12 tednih zdravljenja s CPAP uporabili sistem za neprekinjeno spremljanje glukoze med polisomnografskimi posnetki. Pri debelih bolnikih se je nočna hiperglikemija zmanjšala, ravni glukoze v intersticiju pa so se med zdravljenjem s CPAP manj spreminjale. Povprečne ravni glukoze med spanjem so se znižale po 41 dneh zdravljenja s CPAP.

Druga študija je ocenila občutljivost na inzulin pri debelih bolnikih s sladkorno boleznijo po 2 dneh in po 3 mesecih terapije CPAP. Pomembno izboljšanje občutljivosti na inzulin so opazili šele po 3 mesecih terapije CPAP. Vendar pa niso opazili znižanja ravni HbA1c.

AR Babu in sodelavci so pri bolnikih s sladkorno boleznijo pred in po 3 mesecih terapije CPAP izmerili HbAlc in opravili 72-urno spremljanje glukoze v krvi. Avtorji so ugotovili, da se je raven glukoze v krvi eno uro po obroku po 3 mesecih uporabe CPAP znatno znižala. Opazili so tudi znatno znižanje ravni HbAlc. Poleg tega je bilo znižanje ravni HbAlc pomembno povezano s številom dni uporabe CPAP in upoštevanjem zdravljenja več kot 4 ure na dan.

Populacijska študija je pokazala zmanjšanje insulina na tešče in indeksa HOMA po 3 tednih terapije CPAP pri moških z OSA v primerjavi z ustrezno kontrolno skupino (AHI < 10) brez terapije CPAP. Pozitiven odziv na terapijo CPAP se je prav tako pokazal z izboljšano občutljivostjo na inzulin, zmanjšano glukozo na tešče in po obroku v skupinah bolnikov s sladkorno boleznijo in brez nje. Pri 31 bolnikih z zmerno/hudo obstruktivno apnejo v spanju, ki jim je bila predpisana terapija CPAP, se je občutljivost na inzulin izboljšala v primerjavi s 30 kontrolnimi osebami, ki so prejemale lažno zdravljenje CPAP. Nadaljnje izboljšanje so opazili po 12 tednih terapije CPAP pri bolnikih z ITM večjim od 25 kg/m2. Vendar pa druga študija ni zaznala sprememb v ravni glukoze v krvi in IR, ocenjene z indeksom HOMA, pri bolnikih brez sladkorne bolezni po 6 tednih terapije CPAP. Po mnenju avtorjev je bilo obdobje študije dovolj kratko, da so zaznali pomembnejše spremembe. Nedavni rezultati kažejo, da se lahko relativni odzivni čas na zdravljenje CPAP razlikuje glede na kardiovaskularne in presnovne parametre. Analiza druge randomizirane študije prav tako ne kaže izboljšanja ravni HbA1c in IR pri bolnikih s sladkorno boleznijo in obstruktivno apnejo v spanju po 3 mesecih terapije CPAP.

L. Czupryniak in sodelavci so ugotovili, da so pri osebah brez sladkorne bolezni v eni noči terapije CPAP opazili zvišanje glukoze v krvi, pri čemer se je po CPAP terapiji povečal inzulin na tešče in inzulinska odpornost. Ta učinek so pripisali sekundarnim učinkom, povezanim s povečanjem ravni rastnega hormona. Več študij je poročalo o zmanjšanju visceralne maščobe po uporabi CPAP, medtem ko druga ni ugotovila nobenih sprememb.

Obstajajo dokazi, da pri bolnikih z dnevno zaspanostjo terapija CPAP pomaga zmanjšati IR, medtem ko pri posameznikih, ki ne poročajo o zaspanosti, zdravljenje obstruktivne spalne apneje ne vpliva na ta kazalnik. Na ozadju terapije CPAP so pri posameznikih z DS opazili znižanje ravni holesterola, insulina in indeksa HOMA ter povečanje insulinu podobnega rastnega faktorja, medtem ko pri odsotnosti DS pri bolnikih terapija CPAP ni vplivala na navedene parametre.

Nasprotujoče si rezultate v študijah učinkov terapije CPAP je mogoče delno pojasniti z razlikami v študijskih populacijah (diabetiki, debeli, nediabetiki in nedebeli); primarnimi izidi; metodami za ocenjevanje presnove glukoze (glukoza na tešče, HbA1c, hiperinzulinemična glikemična spona itd.); trajanjem terapije CPAP (od 1 noči do 2,9 let) in adherenco bolnikov k uporabi CPAP. Trajanje terapije CPAP do 6 mesecev, pod pogojem, da je bila naprava uporabljena > 4 ure na dan, je veljalo za ustrezno adherenco k zdravljenju. Trenutno ni znano, ali sta daljše trajanje terapije in boljša adherenca k zdravljenju CPAP resnično potrebna za odpravo presnovnih motenj.

Nedavne raziskave vse bolj podpirajo vlogo terapije CPAP pri izboljšanju občutljivosti na inzulin. Trenutno poteka več študij, ki bodo upajmo osvetlile to zelo pomembno in kompleksno vprašanje.

Pri bolnikih s hudo obstruktivno apnejo v spanju, debelostjo in sladkorno boleznijo terapija CPAP očitno izboljša občutljivost na inzulin in presnovo glukoze ter lahko zato vpliva na prognozo bolezni, ki vključujejo disfunkcijo več organov.

Nasprotno pa pri posameznikih z normalnim ITM in blago do zmerno obstruktivno apnejo v spanju trenutno ni prepričljivih dokazov o učinku terapije CPAP na presnovo ogljikovih hidratov.

Prof. V. E. Olejnikov, N. V. Sergatskaja, izr. prof. Ju. A. Tomaševskaja. Razmerje med debelostjo in motnjami presnove ogljikovih hidratov s sindromom obstruktivne apneje v spanju // Mednarodni medicinski časopis - št. 3 - 2012