Sodobni pristopi k preprečevanju debelosti

Debelost, ki je patološko povečanje telesne teže zaradi prekomernega kopičenja maščobnega tkiva, je samostojna kronična bolezen in hkrati najpomembnejši dejavnik tveganja za od insulina neodvisno sladkorno bolezen, arterijsko hipertenzijo, aterosklerozo, holelitiazo in nekatere maligne neoplazme. Dokazi o vzročni povezavi med debelostjo in resnimi presnovnimi motnjami ter srčno-žilnimi boleznimi določajo pomen tega problema za sodobno zdravstvo in nam omogočajo, da govorimo o debelosti kot resni grožnji javnemu zdravju.

Razširjenost debelosti po vsem svetu vztrajno narašča. Dokazano je, da pri tem glavno vlogo igrajo okoljski dejavniki, kot so prekomerno uživanje visokokalorične hrane, bogate z maščobami in lahko prebavljivimi ogljikovimi hidrati, kaotične prehrane s prevlado obilne hrane zvečer in ponoči ter nizka telesna aktivnost. Ljudje se nagibajo k prenajedanju z mastno, visokokalorično hrano, saj je takšna hrana zaradi povečane vsebnosti aromatskih molekul, topnih v maščobah, boljšega okusa in ne zahteva temeljitega žvečenja. Pomembno vlogo ima tudi aktivno promocija visokokaloričnih izdelkov na trgu.

Obstaja veliko instrumentalnih metod, ki omogočajo določanje vsebnosti maščobnega tkiva (bioelektrična impedanca, dvoenergijska rentgenska absorpciometrija, določanje celotne vsebnosti vode v telesu), vendar njihova uporaba v široki klinični praksi ni upravičena. Bolj praktična in preprosta metoda presejanja debelosti je izračun indeksa telesne mase (ITM), ki odraža razmerje med težo in višino (teža v kilogramih se deli s kvadratom višine v metrih):

• manj kot 18,5 - premajhna teža;
• 18,5-24,9 - normalna telesna teža;
• 25-29,9 - prekomerna telesna teža;
• 30-34,9 - debelost 1. stopnje;
• 35,0–39,9 – stopnja debelosti II;
• > 40 - stopnja debelosti III.

Dokazano je, da že zmerno povišan ITM vodi do razvoja hiperglikemije, arterijske hipertenzije in nevarnih zapletov. Hkrati je določanje ITM dokaj preprosta manipulacija, ki zagotavlja pravočasno preprečevanje teh stanj. V splošni medicinski praksi je priporočljivo določanje ITM pri vseh bolnikih z nadaljnjimi ukrepi za zmanjšanje ali vzdrževanje njegove normalne ravni.

Obseg pasu (OB) je pomemben tudi pri ocenjevanju abdominalne debelosti. Mnogi raziskovalci menijo, da ima ta kazalnik še večjo vlogo pri napovedovanju srčno-žilnih zapletov in zlasti sladkorne bolezni. Za abdominalno debelost je značilno posebno odlaganje maščobnega tkiva v zgornjem delu telesa v trebušnem predelu.

Abdominalna debelost je opredeljena kot obseg trebuha > 102 cm za moške in > 88 cm za ženske (po strožjih merilih - > 94 cm za moške in > 80 cm za ženske).

Preprečevanje debelosti velja za primarni preventivni ukrep, ki se izvaja med zdravimi ljudmi. Ti ukrepi so najučinkovitejši, če so namenjeni celotnemu prebivalstvu. Temeljijo na načelih zdrave prehrane. Zdravstveni delavci imajo pri teh ukrepih vodilno in usklajevalno vlogo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Primarno preprečevanje debelosti

Primarno preprečevanje debelosti je treba izvajati v primerih genetske in družinske predispozicije, predispozicije za razvoj bolezni, povezanih z debelostjo (sladkorna bolezen tipa 2, arterijska hipertenzija, ishemična bolezen srca), ob prisotnosti dejavnikov tveganja za metabolni sindrom, z ITM > 25 kg/m2 ^, zlasti pri ženskah.

Sekundarno preprečevanje debelosti

Sekundarna preventiva zahteva tudi aktivno sodelovanje družinskih zdravnikov. Njihova vključenost dietetikov, nutricionistov in endokrinologov naj bi olajšala zgodnje odkrivanje debelosti ter preprečevanje njenih posledic in zapletov.

Ko posamezniki s prekomerno telesno težo in debelostjo izgubijo težo, se jim zmanjša zasoplost med telesno aktivnostjo, poveča se telesna zmogljivost, imajo hipotenzivni učinek, izboljša se jim razpoloženje, delovna zmogljivost in spanec, kar na splošno izboljša kakovost življenja bolnikov. Hkrati se zmanjša resnost dislipidemije, ob prisotnosti sladkorne bolezni pa se zniža raven sladkorja v krvi. Tako se zaradi izgube teže izboljša prognoza za življenje in zmanjša tveganje za razvoj srčno-žilnih bolezni.

Osnova metode za zmanjšanje prekomerne telesne teže je uravnotežena prehrana glede na kalorično vsebnost. Pacientu je treba razložiti pravila uravnotežene prehrane tako glede kalorične vsebnosti kot sestave. Glede na stopnjo debelosti in ob upoštevanju bolnikovega stanja in poklicne dejavnosti se predpiše hipokalorična dieta, ki je 15–30 % pod fiziološko potrebo.

Bolnike je treba naučiti razlikovati med nizkokalorično, zmerno kalorično in visokokalorično hrano. Izdelki, priporočeni za neomejeno uživanje, naj bi dajali občutek sitosti (pusto meso, ribe), zadovoljevali potrebo po sladkarijah (jagode, čaj z nadomestkom sladkorja) in ustvarjali občutek polnosti v želodcu (zelenjava). Prehrano je treba obogatiti z izdelki z lipolitičnimi lastnostmi (kumara, ananas, limona) in tistimi, ki povečujejo termogenezo (zeleni čaj, negazirana mineralna voda, morski sadeži).

Programi za hujšanje ne bi smeli vključevati le prehranskih posegov, temveč tudi obvezno aerobno vadbo za izboljšanje ali ohranjanje kakovosti življenja bolnikov. Najučinkovitejši posegi za odpravo debelosti vključujejo kombinacijo aktivnega prehranskega svetovanja, diete in vadbe z vedenjskimi strategijami, ki bolniku pomagajo pridobiti ustrezne veščine.

Trajanje in intenzivnost vaj sta odvisna od stanja srčno-žilnega sistema. Potrebno je pregledati pacienta in ugotoviti toleranco na telesno aktivnost. Najbolj dostopna in preprosta metoda telesne aktivnosti je odmerjena hoja ali odmerjen tek v zmernem tempu. V tem primeru je še posebej pomembna rednost vadbe, ki zahteva voljo in psihološko naravnanost.

Dokazano je, da telesna aktivnost vodi do zmernega povečanja porabe energije in prispeva k spremembi energijskega ravnovesja. Vendar pa včasih telesna aktivnost kljub nedvomnim koristim ne zagotavlja bistvenega zmanjšanja telesne teže, kar je razloženo s prerazporeditvijo maščobne mase (zmanjša se) v smeri povečanja mišične mase. Vendar pa se kljub rahlemu splošnemu zmanjšanju telesne teže s povečano telesno aktivnostjo količina visceralne maščobe zmanjša, kar je izjemno pomembno za zmanjšanje tveganja za razvoj sočasne patologije in izboljšanje življenjske prognoze debelih bolnikov.

Predlagani primarni cilj je 10-odstotna izguba teže v 6 mesecih, kar pomeni 10-odstotno zmanjšanje splošne umrljivosti. V skoraj 95 % primerov ni mogoče zmanjšati telesne teže dlje časa, saj mnogi bolniki in žal tudi zdravniki debelost še vedno dojemajo kot kozmetični in ne kot zdravstveni problem. Zato se večina debelih bolnikov zdravi samo. Po podatkih Mednarodne delovne skupine za debelost (IOTF) vsak tretji debeli bolnik poskuša sam zmanjšati svojo težo, vendar brez pomembnega učinka.

Tako prehranski sistem kot telesna vadba zahtevata skrbno, premišljeno in strogo individualno odmerjanje. Toda pogosto, ko zdravnik izrazi željo po izgubi teže, ne poda konkretnih priporočil, zato želja po izgubi teže ostane le želja. Prav tako se ne zavedamo povsem, da mora biti zdravljenje debelosti, tako kot mimogrede zdravljenje katere koli druge kronične bolezni, neprekinjeno. To pomeni, da se niz ukrepov, namenjenih aktivnemu zmanjševanju prekomerne telesne teže, v nobenem primeru ne sme končati z vrnitvijo bolnika k običajni prehrani in življenjskemu slogu, ki ga ima on sam in njegova družina. Moral bi gladko preiti v niz ukrepov, namenjenih ohranjanju doseženega rezultata.

Obvezni ukrepi za preprečevanje debelosti

1. Redno ocenjujte telesno težo vseh pacientov, določite obseg pasu. Če so ti kazalniki v normalnem območju ali se zmanjšajo, je treba pacienta o tem obvestiti in odobriti njegovo vedenje.
2. Ocena narave prehrane in prehranjevalnih navad, ki so prognostično pomembne za razvoj debelosti, kar je zaželeno za vse bolnike ne glede na vrednost ITM.
3. Obveščanje pacientov o nevarnostih prekomerne telesne teže, zlasti o tveganju za razvoj srčno-žilnih bolezni.
4. Bolnikom z ITM nad 30 je treba svetovati, naj dolgoročno zmanjšajo telesno težo na 27 ali manj. Izguba teže ne sme presegati 0,5–1 kg na teden. Če spremembe v prehrani niso dovolj učinkovite, je priporočljiva nizkokalorična dieta.
5. Neprekinjeno spremljanje in podpora bolniku med zdravljenjem debelosti. Priporočljivo je ponovno merjenje ITM tedensko ali vsaj vsaka dva tedna, preverjanje dnevnika prehrane, izražanje odobravanja in spodbude bolniku, spremljanje povečanja telesne aktivnosti in vadbe.

Seznam tem za pogovor s pacienti za uspešno spremembo prehranjevalnih navad

1. Vodenje dnevnika prehrane.
2. Izguba teže je dolgoročna sprememba življenjskega sloga.
3. Spreminjanje prehranjevalnih navad.
4. Vloga telesne dejavnosti pri zdravljenju debelosti in načini za njeno povečanje.
5. Analiza situacij, ki izzovejo prenajedanje, in iskanje načinov za njihovo odpravo.
6. Zakaj je tako pomembno načrtovati svoj dnevni jedilnik?
7. Kako pravilno brati deklaracije na živilih.
8. Vpliv stresa in negativnih čustev na apetit.
9. Hrana kot način spopadanja z negativnimi čustvi, iskanje alternativnih načinov za spopadanje z njimi.
10. Sposobnost obvladovanja čustev in čustev.

Zdravljenje z zdravili je obetavno za sekundarno preprečevanje in zdravljenje debelosti. Zdravljenje debelosti ni nič manj težavno kot zdravljenje katere koli druge kronične bolezni. Uspeh je v veliki meri odvisen od vztrajnosti pri doseganju cilja ne le bolnika, temveč tudi zdravnika. Glavna naloga je postopna sprememba nezdravega življenjskega sloga bolnika, korekcija motenega prehranskega stereotipa, zmanjšanje prevladujoče vloge motivacije za hrano, odprava napačnih povezav med čustvenim nelagodjem in vnosom hrane.

Sekundarno preprečevanje debelosti: zdravila

Zdravljenje z zdravili je indicirano pri ITM > 30 kg/m2, če učinkovitost sprememb življenjskega sloga v 3 mesecih ni zadostna, pa tudi pri ITM > 27 kg/m2 v kombinaciji z dejavniki tveganja (sladkorna bolezen, arterijska hipertenzija, dislipidemija), če ni pozitivnega učinka sprememb življenjskega sloga na telesno težo bolnikov v 3 mesecih. Zdravljenje z zdravili omogoča povečanje adherence k zdravljenju brez zdravil, doseganje učinkovitejše izgube teže in ohranjanje zmanjšane telesne teže v daljšem obdobju. Izguba teže rešuje številne težave, ki jih ima debeli bolnik, vključno z zmanjšanjem potrebe po zdravilih, antihipertenzivih, zdravilih za zniževanje lipidov in antidiabetikih.

Glavne zahteve za zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje debelosti, so naslednje: zdravilo mora biti predhodno preučeno v poskusu, imeti mora znano sestavo in mehanizem delovanja, mora biti učinkovito pri peroralnem jemanju in varno za dolgotrajno uporabo brez učinka odvisnosti. Poznati je treba tako pozitivne kot negativne lastnosti zdravil, predpisanih za hujšanje, vir takšnih informacij pa ne smejo biti reklamne brošure, temveč multicentrične randomizirane študije.

Za zmanjšanje telesne teže se uporabljajo zdravila, ki vplivajo na absorpcijo maščob v črevesju (orlistat) in delujejo preko osrednjega živčnega sistema. Vendar pa se po prenehanju jemanja teh zdravil telesna teža vrne na prvotno raven, razen če se upošteva nizkokalorična dieta.

Orlistat lahko povzroči zmerno izgubo teže, ki se ob nadaljnji uporabi lahko ohrani vsaj 2 leti. Vendar pa ni podatkov o učinkovitosti in varnosti dolgotrajne (več kot 2 leti) uporabe zdravil, zato je priporočljivo, da se farmakološko zdravljenje debelosti uporablja le kot del programa, ki vključuje ukrepe za spremembo življenjskega sloga.

Kirurški posegi

Kirurški posegi, kot sta vertikalna gastrektomija z elastičnim trakom in gastrektomija z nastavljivim trakom, so se izkazali za učinkovite pri doseganju znatne izgube teže (od 28 kg do 40 kg) pri bolnikih z debelostjo tretje stopnje. Takšne posege je treba uporabljati le pri bolnikih z debelostjo tretje stopnje in pri bolnikih z debelostjo druge stopnje z vsaj eno boleznijo, povezano z debelostjo.

Težave niso toliko v izgubi teže, temveč v ohranjanju doseženega rezultata v daljšem časovnem obdobju. Pogosto se po uspehu pri izgubi teže bolniki po določenem času spet zredijo, včasih pa se to zgodi večkrat.

Priporočila SZO za preprečevanje debelosti vključujejo vodenje dnevnika zdravega načina življenja za ljudi z dejavniki tveganja. V dnevnik je priporočljivo beleženje dinamike sprememb ključnih kazalnikov (krvni tlak, ITM, obseg dela telesa, raven glukoze in holesterola v krvi), dnevne telesne dejavnosti in prehrane. Vodenje dnevnika disciplinira in spodbuja spreminjanje življenjskega sloga za preprečevanje debelosti.

Mnogi zdravniki presojajo učinkovitost določene metode zdravljenja le po številu izgubljenih kilogramov v določenem časovnem obdobju in menijo, da je metoda učinkovitejša toliko, kolikor kilogramov omogoča izgubiti v enem tednu (dveh tednih, mesecu, treh mesecih itd.).

Vendar pa je smiselno govoriti o učinkovitosti določene metode zdravljenja debelosti le, če ta maksimalno ohranja kakovost življenja in jo večina bolnikov prenaša, če tudi njene dolgotrajne uporabe ne spremlja poslabšanje zdravja in njena vsakodnevna uporaba ne povzroča velikih nevšečnosti in težav.

Spoznanje, da ima debelost, morda bolj kot katera koli druga bolezen, izrazito družinsko naravo, odpira nove možnosti za medicino, da jo prepreči in zdravi, pa tudi da prepreči in zdravi bolezni, ki so vzročno povezane z debelostjo. Dejansko bodo ukrepi, namenjeni zdravljenju debelosti pri nekaterih družinskih članih, hkrati ukrepi za preprečevanje kopičenja prekomerne telesne teže pri drugih družinskih članih. To je posledica dejstva, da metode zdravljenja debelosti temeljijo na istih načelih kot ukrepi za njeno preprečevanje. V zvezi s tem mora zdravstveno osebje pri delu z debelimi bolniki in njihovimi družinskimi člani upoštevati naslednje točke:

• prisotnost debelosti pri nekaterih družinskih članih znatno poveča verjetnost njenega razvoja pri drugih družinskih članih;
• zdravljenje debelosti je nujna sestavina zdravljenja bolezni, ki so z njo vzročno povezane (arterijska hipertenzija, koronarna srčna bolezen, sladkorna bolezen);
• tako za zdravljenje debelosti kot za njeno preprečevanje je potrebna racionalna prehrana in bolj aktiven življenjski slog;
• Ukrepi, namenjeni tako zdravljenju kot preprečevanju debelosti, bi morali v takšni ali drugačni obliki zadevati vse družinske člane in biti neprekinjeni.

Debelosti ni mogoče pozdraviti brez sodelovanja, aktivnega sodelovanja in medsebojnega razumevanja med zdravnikom in pacientom, zato je za dosego dobrega učinka preprosto potrebno, da pacienti pravilno razumejo zdravnika, logiko in veljavnost določenih priporočil.

Tako je danes očitno, da bodo le zmerna in postopna izguba teže, odprava dejavnikov tveganja in/ali kompenzacija bolezni, povezanih z debelostjo, individualizacija preventive in terapije na podlagi celovitega pristopa, ki vključuje nefarmakološke in farmakološke metode, omogočili doseganje dolgoročnih rezultatov in preprečevanje ponovitev.

Prof. AN Korž. Sodobni pristopi k preprečevanju debelosti // Mednarodni medicinski časopis - št. 3 - 2012