Rentgenske slike poškodb srca

Ishemična bolezen srca. Miokardni infarkt.

Ishemična bolezen srca je posledica motenega koronarnega pretoka krvi in postopnega zmanjševanja kontraktilnosti miokarda v ishemičnih conah. Moteno kontraktilnost miokarda lahko odkrijemo z različnimi ultrazvočnimi diagnostičnimi metodami. Najpreprostejša in najbolj dostopna med njimi je ehokardiografija. Določa neenakomerne kontrakcije različnih delov stene levega prekata. V ishemični coni običajno opazimo zmanjšanje amplitude gibanja stene prekata med sistolo. Zmanjša se debelina interventrikularnega septuma in sistolična odebelitev miokarda. Iztisni delež levega prekata se zmanjša s povečanimi kontrakcijami levega prekata (kasneje se zmanjša tudi iztisni delež desnega prekata). Lokalne motnje kontraktilnosti opazimo v obdobju, ko ni izrazitih znakov odpovedi krvnega obtoka.

Dragocene informacije o pretoku krvi v srčni mišici je mogoče pridobiti z radionuklidnimi študijami - perfuzijsko scintigrafijo in enofotonsko emisijsko tomografijo. S temi metodami je mogoče pridobiti ne le kvalitativne, temveč tudi, kar je še posebej pomembno, kvantitativne značilnosti globine poškodbe srčne mišice. Beta-dionuklidne metode so še posebej učinkovite pri izvajanju stresnih testov, zlasti kolesarskega ergometričnega testa. Scintigrami s T1-kloridom se izvajajo dvakrat: takoj po fizičnem naporu in po počitku (1-2 uri). Pri bolnikih z miokardno ishemijo začetni scintigram kaže zmanjšano fiksacijo radiofarmacevtika. Normalizacija scintigrafske slike po počitku kaže na prehodno motnjo krvnega obtoka - stresno povzročeno ishemijo. Če se prej registrirana napaka v kopičenju radiofarmacevtika ohrani, se opazi trajna izguba krvnega obtoka, običajno kot posledica nastanka brazgotine na miokardu.

Računalniška tomografija je lahko koristna tudi pri diagnosticiranju ishemične bolezni srca. Območje ishemične mišice pod intravenskim kontrastom ima manjšo gostoto in je značilno zakasnitev vrha kontrasta. V tem območju se zmanjša sistolična odebelitev miokarda in zmanjša gibljivost notranje konture ventrikularne stene.

Končni sklep o stanju koronarnega pretoka krvi se sprejme na podlagi rezultatov koronarne angiografije. Rentgenske slike omogočajo identifikacijo koronarnih arterij, napolnjenih s kontrastnim sredstvom, z njihovimi vejami 1. do 3. reda, ugotavljanje lokalizacije in narave patoloških sprememb (zoženje in zavijanje žil, neenakomernost njihovih kontur, okluzija med trombozo, prisotnost mejnih defektov na mestih aterosklerotičnih plakov, stanje kolateral). Vendar pa je glavni namen koronarne angiografije ugotoviti potrebo in razviti taktiko za transluminalno angioplastiko ali kompleksen kirurški poseg - aortokoronarni bypass.

Glavna klinična manifestacija miokardne ishemije je stalna ali ponavljajoča se bolečina v predelu srca. Vendar pa se lahko podobna bolečina pojavi tudi pri miokardiopatijah, aortni stenozi, suhem perikarditisu, boleznih pljuč in diafragme, motnjah motorike požiralnika in nevrocirkulacijskih motnjah. Spodaj je v obliki diagnostičnega programa predstavljena taktika radiološkega pregleda pri diferencialni diagnozi teh patoloških stanj.

Ena od pogosto uporabljenih metod zdravljenja ishemične bolezni srca, ki jo povzroča stenoza ali obstrukcija koronarne arterije ali njene veje, je perkutana transluminalna angioplastika. Tanek kateter z balonom se pod rentgenskim nadzorom vstavi v zoženi segment žile. Napihovanje balona zmanjša ali odpravi stenozo in obnovi koronarni pretok krvi.

Akutni miokardni infarkt prepoznamo na podlagi klinične slike, rezultatov elektrokardiografije, testiranja srčnih encimov in koncentracije mioglobina v serumu. Vendar pa se v dvomljivih primerih, pa tudi za razjasnitev lokacije in obsega infarkta ter stanja pljučnega obtoka, uporabljajo radioterapijske metode. Rentgensko slikanje prsnega koša se lahko opravi na oddelku ali enoti za intenzivno nego. Takoj po infarktu slike pokažejo povečanje srčne sence, vensko kongestijo pljuč, zlasti v zgornjih režnjih, zaradi zmanjšanja črpalne funkcije srca. Ko se bolnikovo stanje poslabša, se kongestija spremeni v intersticijski edem ali mešani intersticijsko-alveolarni pljučni edem. Ko se bolnikovo stanje izboljša, pojavi edema in pljučne kongestije izginejo. V prvih dveh tednih po infarktu se velikost srca na ponavljajočih se rentgenskih slikah zmanjša za približno četrtino, pri mladih pa se to dogaja počasneje kot pri starejših.

Ultrazvočni pregled se lahko opravi tudi ob bolnikovi postelji. V prvih urah bolezni je mogoče prepoznati področja splošne ali lokalne okvare kontraktilnosti levega prekata in opaziti njegovo razširitev. Posebej značilen je pojav območja hipokinezije na območju oslabljene oskrbe s krvjo s hiperkinezijo nepoškodovanih sosednjih območij. Ponavljajoči se ultrazvočni pregledi so pomembni za razlikovanje svežega infarkta od brazgotinskih sprememb. Sonografija nam omogoča prepoznavanje zapletov infarkta, kot so ruptura papilarnih mišic z okvarjenim delovanjem mitralne zaklopke in ruptura interventrikularnega septuma.

Neposredno vizualizacijo miokarda je mogoče doseči s scintigrafijo ali enofotonsko emisijsko tomografijo. Ishemična cona je sposobna kopičiti Tc-pirofosfat in tako ustvariti omejeno območje hiperfiksacije (pozitivna scintigrafija). Ko bolniku damo T1-klorid, je scintigrafska slika srca nasprotna: na ozadju normalne slike srčne mišice se ugotovi napaka v kopičenju radiofarmaka (negativna scintigrafija).

Za prepoznavanje anevrizme po infarktu so potrebne radioterapijske metode. Ultrazvočno slikanje in CT razkrivata stanjšanje ventrikularne stene na območju anevrizme, paradoksalno pulzacijo tega dela stene, deformacijo ventrikularne votline in zmanjšan iztisni delež. Dopplerografija razkriva vrtinčne gibe krvi v anevrizmi in zmanjšano hitrost pretoka krvi v vrhu ventrikla. Intrakardialne trombe je mogoče odkriti tako na ultrazvokih kot na CT-preiskavah. Z magnetno resonanco (MRI) se lahko določi območje miokardnega infarkta in pridobi neposredna slika srčne anevrizme.

Okvare mitralne zaklopke

Radiacijska diagnostika mitralnih srčnih napak temelji predvsem na ultrazvočnih in rentgenskih podatkih. V primeru insuficience mitralne zaklopke se njene lopute med sistolo ne zaprejo popolnoma, kar povzroči izbruh krvi iz levega prekata v levi atrij. Slednji je prenapolnjen s krvjo in tlak v njem se poveča. To vpliva na pljučne vene, ki se izlivajo v levi atrij - razvije se venska preobremenjenost pljuč. Povečanje tlaka v pljučnem obtoku se prenese na desni prekat. Njegova preobremenitev vodi v hipertrofijo miokarda. Tudi levi prekat se razširi, saj z vsako diastolo prejme povečan volumen krvi.

Rentgenska slika insuficience mitralne zaklopke je sestavljena iz sprememb v samem srcu in pljučnem vzorcu. Srce dobi mitralno obliko. To pomeni, da je njegov pas zglajen, desni kardiovaskularni kot pa se nahaja nad običajno ravnijo. Drugi in tretji lok leve konture srčne sence štrlita v pljučno polje zaradi razširitve pljučnega stožca in debla pljučne arterije. Četrti lok te konture se podaljša in se približa srednjeklavikularni črti. Pri hudi insuficienci zaklopke se kot manifestacija venske preobilja pljuč določi razširitev pljučnih ven. Na slikah v poševnih projekcijah je vidna razširitev desnega prekata in levega preddvora. Slednji potisne požiralnik nazaj vzdolž loka velikega polmera.

Vrednost ultrazvočnega pregleda je določena z dejstvom, da morfološko sliko dopolnjujejo podatki o intrakardialni hemodinamiki. Razkrije se dilatacija levega preddvora in levega prekata. Povečana je amplituda odpiranja mitralne zaklopke, nad njenimi zaklopkami so zabeleženi vrtinčni premiki krvi. Stena levega prekata je odebeljena, njegove kontrakcije so intenzivnejše, v sistoli pa se ugotovi povratni (regurgitantni) pretok krvi v levi atrij.

Ko se mitralna odprtina zoži, je pretok krvi iz levega preddvora v levi prekat oviran. Atrij se razširi. Kri, ki ostane v njem med vsako sistolo, preprečuje praznjenje pljučnih ven. Pojavi se venska pljučna kongestija. Pri zmernem povečanju tlaka v pljučnem krvnem obtoku pride le do povečanja kalibra pljučnih ven in razširitve debla in glavnih vej pljučne arterije. Če pa tlak doseže 40-60 mm Hg, pride do krča pljučnih arteriol in majhnih vej pljučne arterije. To vodi do preobremenitve desnega prekata. Premagati mora dve oviri: prvo - na ravni stenoze mitralne zaklopke in drugo - na ravni spazmodičnih arteriol.

V primeru stenoze mitralne odprtine rentgenski pregled prav tako pokaže mitralno konfiguracijo srca, vendar se ta razlikuje od insuficience mitralne zaklopke. Prvič, pas srca ni le zglajen, ampak celo izbočen zaradi pljučnega stožca, debla pljučne arterije in levega atrijskega aduta. Drugič, četrti lok leve konture srca ni podaljšan, saj levi prekat ni povečan, ampak nasprotno, vsebuje manj krvi kot normalno. Korenine pljuč so razširjene zaradi vej pljučne arterije. Posledica limfostaze in edema interlobularnih sept so ozke tanke proge v spodnjih zunanjih delih pljučnih polj - tako imenovane Kerleyjeve črte.

Najbolj indikativna je ultrazvočna slika stenoze mitralne zaklopke. Levi atrij je razširjen. Kusti mitralne zaklopke so odebeljeni, njihova slika na sonogramih je lahko plastovita. Hitrost diastoličnega zapiranja kustik mitralne zaklopke se zmanjša, zadnja kus se začne premikati v isto smer kot sprednja (običajno v nasprotno smer). Pri dopplerografiji se kontrolni volumen nahaja predvsem nad mitralno zaklopko. Dopplerografska krivulja je sploščena, v hujših primerih ima pretok krvi turbulenten značaj.

Tako rentgensko slikanje kot sonografija lahko razkrijeta kalcifikacije v mitralnem obroču. Na sonogramih povzročajo močne odmevne signale; na rentgenskih slikah pa so videti kot nepravilno oblikovane grudaste sence, pogosto združene v obroč neenakomerne širine. CT, zlasti kadar se izvaja na elektronskem tomografu, ima največjo občutljivost pri odkrivanju kalcifikacij. Omogoča celo snemanje mikrokalcifikacij. Poleg tega CT in sonografija omogočata ugotavljanje nastanka tromba v levem atriju.

Vsaka od mitralnih napak se redko pojavlja ločeno. Običajno se opazi kombinirana lezija z nastankom insuficience mitralne zaklopke in hkrati stenoze odprtine. Takšne kombinirane napake imajo značilnosti vsake od njih. Posebno patološko stanje mitralne zaklopke je njen prolaps, tj. povešanje ene ali obeh njenih zaklopk v votlino levega atrija v trenutku krčenja levega prekata. To stanje se prepozna z ultrazvočnim pregledom v realnem času.

Aortne napake

V primeru insuficience aortne zaklopke njene zaklopke ne zagotavljajo tesnosti levega prekata: v diastoli se del krvi iz aorte vrne v njeno votlino. Pojavi se diastolična preobremenitev levega prekata. V zgodnjih fazah nastanka okvare se kompenzacija doseže s povečanjem udarnega volumna. Povečano iztiskanje krvi vodi do razširitve aorte, predvsem v njenem ascendentnem delu. Razvije se hipertrofija miokarda levega prekata.

Rentgenski pregled razkrije aortno obliko srca. Pas srca je opazno poglobljen in poudarjen zaradi podaljšanja in konveksnosti levega prekata. Sonografija takoj razkrije globoke in hitre kontrakcije levega prekata ter enakomerno pulziranje ascendentne aorte. Votlina levega prekata je razširjena, premer supravalvularnega dela aorte je povečan. Pomembni so tudi dodatni podatki: hipertrofija miokarda levega prekata in nihanja sprednjega lističa mitralne zaklopke z majhno amplitudo zaradi povratnega vala krvi.

Pri drugi aortni napaki – aortni stenozi – se levi prekat med sistolno fazo ne izprazni popolnoma. Preostala kri skupaj s krvjo, ki teče iz levega preddvora, ustvari dodaten volumen, zaradi česar se votlina levega prekata razširi, zato srce na rentgenskih slikah dobi aortno obliko. Lok levega prekata je zaobljen in premaknjen v levo. Vzporedno se razširi tudi ascendentni del aorte, saj vanj skozi zoženo odprtino hiti močan tok krvi. Na splošno je slika podobna aortni insuficienci, vendar obstaja posebnost: če se izvede fluoroskopija, se namesto hitrih in globokih kontrakcij srca opazijo počasni in napeti gibi stene levega prekata. Seveda je treba ta znak – razliko v naravi gibanja želodčne stene pri dveh vrstah aortne napake – odkriti z ultrazvočnim pregledom, fluoroskopija pa je dovoljena le brez podatkov ehokardiografije.

Sonogrami jasno kažejo povečanje velikosti levega prekata in odebelitev miokarda, jasno so vidne zbita aortna zaklopka in njena zmanjšana divergenca med sistolo. Hkrati je opaziti izrazito turbulentno naravo pretoka krvi na ravni aortne zaklopke in v supravalvularnem prostoru. Pri aortnih napakah, zlasti pri stenozi, so možne apnenčaste usedline v območju vlaknatega obroča in zaklopk. Zaznajo jih tako pri rentgenskem pregledu - na rentgenskih slikah, tomogramih, računalniških tomogramih kot tudi na sonogramih.

Kombinacija stenoze in insuficience aortne zaklopke se tako pri rentgenskem kot ultrazvočnem pregledu kaže s kombinacijo znakov vsake od napak. Treba je opozoriti, da do aortne konfiguracije srca na rentgenskih slikah ne vodijo le aortne napake, temveč tudi bolezni, kot sta hipertenzija in ateroskleroza aorte.

Med intervencijskimi postopki za srčne napake, predvsem mitralno stenozo, je valvuloplastika. V ta namen se uporablja balonski kateter: ko se balon napihne, se adhezije med zaklopkami pretrgajo.

Prirojene napake

Priročniki za interno medicino in kirurgijo opisujejo številne anomalije v razvoju srca in velikih žil (prirojene napake). Radioterapijske metode igrajo pomembno in včasih odločilno vlogo pri njihovem prepoznavanju. Že rutinski rentgenski pregled ugotovi položaj, velikost in obliko srca, aorte, pljučne arterije, zgornje votle vene in naravo njihove pulzacije. Na primer, pri nenormalni venski drenaži pljuč se na ozadju spodnjih delov desnega pljuča pojavi velika vena, ki ne gre v levi atrij, temveč v obliki ukrivljenega debla gre v diafragmo (simptom "scimitar") in nato v spodnjo votlo veno. Jasno so zabeležene anomalije, kot so inverzna razporeditev notranjih organov, dekstrokardija, nerazvitost leve veje pljučne arterije itd. Posebej pomembna je ocena krvnega polnjenja pljuč. Pri okvarah, kot so odprt ductus arteriosus (Botallov kanal), aortopulmonalno okno, defekt atrijskega ali ventrikularnega septuma, Eisenmengerjev kompleks, opazimo pretok krvi v pljučni krvni obtok (levico-desni shunt), saj je krvni tlak v levem prekatu in aorti višji kot v sistemu pljučne arterije. Posledično je pri analizi rentgenskega posnetka takoj opazna arterijska preobilje pljuč in obratno, pri tistih okvarah, pri katerih je pretok krvi v pljučni krvni obtok moten (tetrada in triada Fallota, stenoza pljučne arterije, Ebsteinova anomalija), opazimo zmanjšanje pljučne vaskularizacije. Dopplerografija z barvnim mapiranjem in magnetnoresonančna angiografija omogočata neposredno beleženje gibanja krvi in volumetrične hitrosti pretoka krvi v srčnih votlinah in velikih žilah.

Za zaključek bomo dodali, da so radioterapijske študije zelo pomembne tako za spremljanje poteka pooperativnega obdobja kot za oceno dolgoročnih rezultatov zdravljenja.

Perikarditis

Suhi perikarditis sprva ne povzroča simptomov pri pregledu z radiološkimi diagnostičnimi metodami. Ko pa se perikardialne plasti odebelijo in otrdijo, se njegova slika pojavi na ultrazvokih in CT-preiskavah. Pomembne perikardialne adhezije vodijo do deformacije srčne sence na rentgenskih slikah. Kalcijeve usedline v perikardialnih adhezijah so še posebej jasno vidne. Včasih se zdi, da je srce na rentgenskih slikah zaprto v apnenčasti ovojnici ("oklepno srce").

Kopičenje tekočine v perikardiju zanesljivo prepoznamo z ultrazvočnimi diagnostičnimi metodami. Glavni znak je prisotnost območja brez odmeva med zadnjo steno levega prekata in perikardijem, pri večji količini tekočine pa v predelu sprednje stene desnega prekata in za levim atrijem. Amplituda perikardialnih gibov se seveda znatno zmanjša.

Srčni izliv se z enako gotovostjo diagnosticira s CT in MRI. Podatki CT se lahko do neke mere uporabijo tudi za presojo narave izliva, saj primes krvi poveča absorpcijo rentgenskega sevanja.

Kopičenje tekočine v perikardialni votlini povzroči povečanje srčne sence na rentgenskem posnetku. Senca organa dobi trikotno obliko, slika srčnih lokov pa se izgubi. Če je potrebna drenaža perikardialne votline, se izvede pod nadzorom ultrazvoka.