Rentgenski znaki bolezni želodca in dvanajstnika

Indikacije za rentgenski pregled želodca so zelo široke zaradi velike razširjenosti "želodčnih" težav (dispeptični simptomi, bolečine v trebuhu, izguba apetita itd.). Rentgenski pregled se opravi, če obstaja sum na peptično razjedo, tumor, pri bolnikih z ahilijo in anemijo, pa tudi pri želodčnih polipi, ki iz nekega razloga niso bili odstranjeni.

Kronični gastritis

Pri prepoznavanju gastritisa ima glavno vlogo klinični pregled bolnika v kombinaciji z endoskopijo in gastrobiopsijo. Le s histološkim pregledom koščka želodčne sluznice je mogoče določiti obliko in razširjenost procesa ter globino lezije. Hkrati je v primeru atrofičnega gastritisa rentgenski pregled po učinkovitosti in zanesljivosti enakovreden fibrogastroskopiji in je na drugem mestu takoj za biopsijsko mikroskopijo.

Rentgenska diagnostika temelji na nizu rentgenskih znakov in njihovi primerjavi s kompleksom kliničnih in laboratorijskih podatkov. Obvezna je kombinirana ocena tankega in nagubanega reliefa ter funkcije želodca.

Primarnega pomena je ugotovitev stanja areol. Običajno opazimo drobnomrežast (zrnat) tip finega reliefa. Areole imajo pravilno, pretežno ovalno obliko, so jasno definirane in omejene s plitvimi ozkimi brazdami; njihov premer se giblje od 1 do 3 mm. Za kronični gastritis so značilne nodularne in zlasti grobo-nodularne vrste finega reliefa. Pri nodularnem tipu so areole nepravilno zaobljene, velike 3-5 mm in omejene z ozkimi, a globokimi brazdami. Za grobo-nodularni tip so značilne velike (nad 5 mm) areole nepravilne poligonalne oblike. Brazde med njimi so razširjene in niso vedno ostro ločene.

Spremembe v nagubanem reliefu so veliko manj specifične. Pri bolnikih s kroničnim gastritisom so gube zbite. Njihova oblika se pri palpaciji nekoliko spremeni. Gube so zravnane ali, nasprotno, močno zvite, na njihovih grebenih se lahko odkrijejo majhne erozije in polipom podobne tvorbe. Hkrati se zabeležijo funkcionalne motnje. Med poslabšanjem bolezni se v želodcu na tešče zadržuje tekočina, njegov tonus se poveča, peristaltika se poglobi in opazi se lahko krč antralnega dela. Med remisijo se tonus želodca zmanjša, peristaltika oslabi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Peptični ulkus želodca in dvanajstnika

Rentgenska preiskava ima pomembno vlogo pri prepoznavanju razjede in njenih zapletov.

Pri rentgenskem pregledu bolnikov z razjedo na želodcu in dvanajstniku se radiolog sooča s tremi glavnimi nalogami. Prva je oceniti morfološko stanje želodca in dvanajstnika, predvsem odkriti razjedo in določiti njeno lego, obliko, velikost, obris ter stanje okoliške sluznice. Druga naloga je preučiti delovanje želodca in dvanajstnika: odkriti posredne znake razjede, ugotoviti stadij bolezni (poslabšanje, remisija) in oceniti učinkovitost konzervativnega zdravljenja. Tretja naloga je prepoznati zaplete razjede.

Morfološke spremembe pri peptični ulkusni bolezni povzročata tako sama ulkusna bolezen kot tudi spremljajoči gastroduodenitis. Znaki gastritisa so opisani zgoraj. Niša velja za neposreden simptom ulkusa. Ta izraz se nanaša na senco kontrastne mase, ki je zapolnila krater ulkusa. Silhueto ulkusa je mogoče videti v profilu (takšna niša se imenuje konturna niša) ali anfazialno na ozadju gub sluznice (v teh primerih govorimo o niši na reliefnem delu ali reliefni niši). Konturna niša je polkrožna ali koničasta izboklina na konturi sence želodčnega ali dvanajstničnega bulbusa. Velikost niše običajno odraža velikost ulkusa. Majhne niše so s fluoroskopijo nerazločljive. Za njihovo odkrivanje so potrebne ciljne rentgenske slike želodca in bulbusa.

Z dvojnim kontrastiranjem želodca je mogoče prepoznati majhne površinske razjede - erozije. Najpogosteje so lokalizirane v antralnem in prepyloričnem delu želodca in imajo videz okroglih ali ovalnih razsvetljenj s točkovnim osrednjim kopičenjem kontrastne mase.

Razjeda je lahko majhna - do 0,3 cm v premeru, srednje velika - do 2 cm, velika - 2-4 cm in velikanska - več kot 4 cm. Oblika niše je lahko okrogla, ovalna, režasta, linearna, koničasta, nepravilna. Obrisi majhnih razjed so običajno gladki in jasni. Obrisi velikih razjed postanejo neenakomerni zaradi razvoja granulacijskega tkiva, kopičenja sluzi, krvnih strdkov. Na dnu niše so vidne majhne zareze, ki ustrezajo edemu in infiltraciji sluznice na robovih razjede.

Reliefna niša ima videz trdovratnega okroglega ali ovalnega kopičenja kontrastne mase na notranji površini želodca ali čebulice. To kopičenje obdaja svetel brezstrukturni rob - območje edema sluznice. Pri kroničnih razjedah je lahko reliefna niša nepravilne oblike z neenakomernimi obrisi. Včasih opazimo konvergenco gub sluznice proti razjednemu defektu.

Zaradi brazgotinjenja razjede na ravni niše se razkrije poravnava in nekoliko skrajša kontura želodca ali bulbe. Včasih rubijev odrastek doseže znatno stopnjo, nato pa se ugotovijo grobe deformacije ustreznega dela želodca ali bulbe, ki včasih dobi bizarno obliko. Brazgotinjenje razjede v piloričnem kanalu ali na dnu bulbe lahko privede do pilorične stenoze ali stenoze dvanajstnika. Zaradi motene evakuacije vsebine se želodec raztegne. Na tešče se v njem odkrije kontrastno sredstvo.

Obstaja več posrednih radiografskih simptomov peptične razjede. Vsak od njih posebej ne daje podlage za postavitev diagnoze razjede, vendar je v kombinaciji njihov pomen skoraj enak prepoznavanju neposrednega simptoma - niše. Poleg tega prisotnost posrednih znakov radiologa prisili, da s posebno pozornostjo išče razjedo in izvede vrsto ciljnih rentgenskih slik. Znak oslabljene sekretorne funkcije želodca je prisotnost tekočine v njem na tešče. Ta simptom najbolj kaže na razjedo dvanajstnika. V pokončnem položaju telesa tekočina tvori vodoravno raven na ozadju plinskega mehurčka v želodcu. Pomemben posredni simptom je regionalni krč. V želodcu in bulbu se običajno pojavi na ravni razjede, vendar na nasprotni strani. Tam se oblikuje umik konture z gladkimi obrisi. V želodcu po obliki spominja na konec prsta, od tod tudi ime tega znaka - "simptom kazalca". Pri razjedi bulbu med poslabšanjem se praviloma opazi krč pilorusa. Končno se pri razjedah opazi simptom lokalne hiperkinezije, ki se izraža v pospešenem gibanju kontrastnega sredstva v območju razjede. Ta simptom je razložen s povečano razdražljivostjo in motorično aktivnostjo stene na območju razjede. Z njim je povezan še en posredni znak - simptom točkovne bolečine in lokalne napetosti trebušne stene med palpacijo območja, ki ustreza lokaciji razjede.

V akutni fazi peptičnega ulkusa opazimo povečanje niše in širjenje vnetnega stebra, ki jo obdaja. V obdobju remisije opazimo zmanjšanje niše do njenega izginotja (po 2-6 tednih), delovanje želodca in dvanajstnika se normalizira. Pomembno je poudariti, da izginotje niše ne pomeni ozdravitve, če simptomi disfunkcije vztrajajo. Le odprava funkcionalnih motenj zagotavlja ozdravitev ali vsaj dolgoročno remisijo.

Pri peptični razjedi in kroničnem gastritisu pogosto opazimo duodenogastrični refluks. Za njegovo odkrivanje bolnik opravi dinamično scintigrafijo. V ta namen mu intravensko damo radiofarmak 99mTc-butil-IDA ali sorodno spojino z aktivnostjo 100 MBq. Po pridobitvi slike žolčnika na scintigramih (ta zdravila se izločajo z žolčem) bolnik dobi masten zajtrk (na primer 50 g masla). Na nadaljnjih scintigramih je mogoče opazovati praznjenje mehurja iz radioaktivnega žolča. V primeru pilorične insuficience se ta pojavi v želodčni votlini, v primeru gastroezofagealnega refluksa pa celo v požiralniku.

Želodčni divertikul, svojevrstna razvojna anomalija v obliki vrečastega izrastka stene prebavnega trakta, lahko nejasno spominja na ulkusno nišo. V 3/4 primerov se želodčni divertikul nahaja na zadnji steni blizu ezofagogastričnega prehoda, torej blizu srčne odprtine. Za razliko od ulkusa ima divertikul pravilno zaobljeno obliko, gladke lokaste konture in pogosto dobro oblikovan vrat. Gube sluznice okoli njega niso spremenjene, nekatere vstopijo v divertikul skozi vrat. Divertikuli so še posebej pogosti v descendentnem in spodnjem horizontalnem delu dvanajstnika. Njihovi radiografski znaki so enaki, le da z razvojem divertikulitisa konture izrastka postanejo neenakomerne, sluznica okoli njega je edematozna, palpacija pa boleča.

Radioterapijske metode igrajo pomembno vlogo pri diagnosticiranju zapletov peptične razjede. To se nanaša predvsem na perforacijo razjed na želodcu ali dvanajstniku. Glavni znak perforacije je prisotnost prostega plina v trebušni votlini. Bolnika pregledamo v položaju, v katerem so ga pripeljali v rentgensko sobo. Plin, ki je prodrl v trebušno votlino skozi perforacijo, zaseda najvišje dele. Ko je telo v pokončnem položaju, se plin kopiči pod diafragmo, ko leži na levi strani - v desnem stranskem kanalu, ko leži na hrbtu - pod sprednjo trebušno steno. Na rentgenskih slikah plin povzroči jasno vidno razsvetljenje. Ko se položaj telesa spremeni, se premika v trebušni votlini, zato se imenuje prost. Plin lahko zaznamo tudi z ultrazvočnim pregledom.

Dva znaka kažeta na prodiranje razjede v okoliška tkiva in organe: velika velikost niše in njena fiksacija. Penetrirajoče razjede pogosto vsebujejo triplastno vsebino: plin, tekočino in kontrastno sredstvo.

Če obstaja sum na akutno krvavitev iz razjede, se običajno uporabi nujna endoskopija. Vendar pa je dragocene podatke mogoče pridobiti z rentgenskim pregledom, ki je priporočljiv, če fibrogastroduodenoskopija ni mogoča ali ni indicirana. Po prenehanju krvavitve ali celo med trajanjem krvavitve se lahko izvede rentgensko slikanje in rentgensko slikanje želodca in dvanajstnika z barijevim sulfatom, vendar pri pacientu v vodoravnem položaju in brez stiskanja sprednje trebušne stene.

Zaradi brazgotinjenja pilorične razjede se lahko razvije stenoza izhodnega dela želodca. Stopnja njene resnosti (kompenzirana, subkompenzirana ali dekompenzirana) se določi z rentgenskimi podatki.

Rak na želodcu

Sprva je tumor otok rakavega tkiva v sluznici, kasneje pa so možne različne poti rasti tumorja, ki vnaprej določajo radiografske znake majhnega raka. Če prevladujeta nekroza in razjeda tumorja, se njegov osrednji del pogrezne v primerjavi z okoliško sluznico – tako imenovani poglobljeni rak. V tem primeru dvojno kontrastiranje razkrije nišo nepravilne oblike z neenakomernimi konturami, okoli katere ni areol. Gube sluznice se zbližajo z razjedo, se pred nišo rahlo razširijo in tukaj izgubijo svoje obrise.

Pri drugi vrsti rasti se tumor širi predvsem ob straneh vzdolž sluznice in v submukozno plast - površinski ali ploščato-infiltrirajoči rak, ki raste endofitsko. Povzroča območje spremenjenega reliefa, kjer areole niso prisotne, hkrati pa za razliko od globokega raka ni razjed in ni opaziti konvergence gub sluznice proti središču tumorja. Namesto tega so naključno razporejene odebelitve z neenakomerno razporejenimi grudicami kontrastne mase. Obris želodca postane neenakomeren, zravnan. Peristaltika na območju infiltrata je odsotna.

V večini primerov tumor raste kot vozel ali plak, ki postopoma štrli naprej v želodčno votlino – »dvignjen« (eksofitni) rak. V začetni fazi se rentgenska slika malo razlikuje od slike endofitnega tumorja, nato pa se pojavi opazno neenakomerno poglobitev konture želodčne sence, ki ne sodeluje pri peristaltiki. Nato se oblikuje marginalna ali centralna polnilna napaka, ki po obliki ustreza tumorju, ki štrli v lumen organa. Pri plaku podobnem raku ostane raven, pri polipoznem (gobastem) raku pa ima nepravilno okroglo obliko z valovitimi obrisi.

Poudariti je treba, da je v večini primerov nemogoče ločiti zgodnjega raka od peptične razjede in polipa z radiološkimi metodami, zato je potreben endoskopski pregled. Vendar pa je radiološki pregled zelo pomemben kot metoda za izbiro bolnikov za endoskopijo.

Z nadaljnjim razvojem tumorja so možne različne radiografske slike, ki se morda nikoli ne kopirajo. Vendar pa je mogoče pogojno ločiti več oblik takšnega "razvitega raka". Velik eksofitni tumor ustvari veliko polnilno napako v senci želodca, napolnjeno s kontrastno maso. Obrisi napake so neenakomerni, vendar so precej jasno omejeni od okoliške sluznice, katere gube na območju napake so uničene, peristaltika ni opazna.

Infiltrativno-ulcerativni rak se pojavlja v drugačni "preobleki". Ne gre toliko za izraženo napako polnjenja, temveč za uničenje in infiltracijo sluznice. Namesto normalnih gub se določi tako imenovani maligni relief: brezoblične akumulacije barija med blazinastimi in brezstrukturnimi območji. Seveda so konture sence želodca na prizadetem območju neenakomerne, peristaltika pa je odsotna.

Dokaj tipična radiografska slika raka v obliki krožnika (skodeličaste oblike), torej tumorja z dvignjenimi robovi in razpadajočim osrednjim delom. Rentgenski posnetki kažejo okroglo ali ovalno polnilno napako, v središču katere izstopa velika niša - kopičenje barija v obliki lise z neenakomernimi obrisi. Značilnost raka v obliki krožnika je relativno jasna razmejitev robov tumorja od okoliške sluznice.

Difuzni fibroplastični rak povzroči zoženje lumna želodca. Na prizadetem območju se spremeni v ozko togo cev z neenakomernimi konturami. Ko se želodec napihne z zrakom, se deformirani del ne zravna. Na meji zoženega dela z neprizadetimi deli so na konturah sence želodca vidne majhne izbokline. Gube sluznice na območju tumorja se zgostijo, postanejo negibne in nato izginejo.

Tumor na želodcu lahko odkrijemo tudi z računalniško tomografijo in ultrazvokom. Sonogrami poudarjajo področja odebelitve želodčne stene, kar omogoča določitev obsega tumorske poškodbe. Poleg tega lahko sonogrami določijo širjenje infiltrata v okoliška tkiva in odkrijejo tumorske metastaze v bezgavkah trebušne votline in retroperitonealnega prostora, jeter in drugih trebušnih organov. Ultrazvočne znake tumorja na želodcu in njegovo invazijo v želodčno steno še posebej jasno določi endoskopska sonografija želodca. Tudi CT dobro vizualizira želodčno steno, kar omogoča odkrivanje njene odebelitve in prisotnosti tumorja v njej. Vendar pa je najzgodnejše oblike raka na želodcu težko odkriti tako s sonografijo kot s CT. V teh primerih ima gastroskopija vodilno vlogo, ki jo dopolnjuje ciljno usmerjena večkratna biopsija.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Benigni tumorji želodca

Rentgenska slika je odvisna od vrste tumorja, njegove stopnje razvoja in vzorca rasti. Benigni tumorji epitelijske narave (papilomi, adenomi, resični polipi) izvirajo iz sluznice in štrlijo v lumen želodca. Sprva se med areolami najde nestrukturirano zaobljeno območje, ki ga je mogoče videti le z dvojnim kontrastom želodca. Nato se ugotovi lokalna širitev ene od gub. Postopoma se povečuje in dobi obliko okrogle ali rahlo podolgovate napake. Gube sluznice obidejo to napako in niso infiltrirane.

Obrisi defekta so gladki, včasih valoviti. Kontrastna masa se zadržuje v majhnih vdolbinah na površini tumorja in ustvarja občutljiv celični vzorec. Peristaltika ni motena, razen če je prišlo do maligne degeneracije polipa.

Neepitelijski benigni tumorji (leiomiomi, fibromi, nevrinomi itd.) so videti povsem drugače. Razvijajo se predvsem v submukozni ali mišični plasti in ne štrlijo veliko v želodčno votlino. Sluznica nad tumorjem je raztegnjena, zaradi česar so gube sploščene ali razmaknjene. Peristaltika je običajno ohranjena. Tumor lahko povzroči tudi okroglo ali ovalno okvaro z gladkimi obrisi.

[ 14 ], [ 15 ]

Postoperativne bolezni želodca

Rentgenski pregled je potreben za pravočasno odkrivanje zgodnjih pooperativnih zapletov - pljučnice, plevritisa, atelektaze, abscesov v trebušni votlini, vključno s subdiafragmalnimi abscesi. Abscese, ki vsebujejo plin, je relativno enostavno prepoznati: slike in transiluminacija lahko razkrijejo votlino, ki vsebuje plin in tekočino. Če plina ni, lahko na subdiafragmalni absces posumimo s številnimi posrednimi znaki. Povzroča visok položaj in imobilizacijo ustrezne polovice diafragme, njeno odebelitev, neenakomernost obrisov. Pojavijo se "simpatični" izliv v kostnofreničnem sinusu in žarišča infiltracije na dnu pljuč. Sonografija in računalniška tomografija se uspešno uporabljata pri diagnozi subdiafragmalnih abscesov, saj so v teh študijah jasno začrtane kopičenja gnoja. Vnetni infiltrat v trebušni votlini ustvari ehoheterogeno sliko: ni območij brez eho signalov. Za absces je značilna prisotnost območja brez takšnih signalov, okoli njega pa se pojavi gostejši rob - prikaz infiltrativnega stebla in piogene membrane.

Med poznimi pooperativnimi zapleti je treba omeniti dva sindroma: sindrom aferentne zanke in sindrom dumpinga. Prvi se radiološko kaže z vstopom kontrastne mase iz želodčnega štrcalja skozi anastomozo v aferentno zanko. Slednja je razširjena, sluznica v njej je edematozna, njena palpacija pa boleča. Posebej indikativno je dolgotrajno zadrževanje barija v aferentni zanki. Za sindrom dumpinga je značilno znatno pospešitev praznjenja želodčnega štrcalja in hitro širjenje barija vzdolž zank tankega črevesa.

Peptični ulkus anastomoze se lahko razvije 1-2 leti po operaciji na želodcu. Povzroča radiografski simptom niše, ulkus pa je običajno velik in obdan z vnetnim grebenom. Njegova palpacija je boleča. Zaradi spremljajočega spazma opazimo moteno delovanje anastomoze z zadrževanjem vsebine v želodčnem štrcelju.