Rentgenski znaki cist na čeljusti

Rentgenska diagnostika čeljustnih cist

Po Mednarodni histološki klasifikaciji odontogenih tumorjev, čeljustnih cist in sorodnih bolezni (WHO, 1971) se razlikuje med čeljustnimi cistami, ki nastanejo kot posledica razvojnih motenj, in cistami vnetne narave (radikularnimi).

Skupina cist, povezanih z razvojnimi motnjami, vključuje odontogene (primarna cista - keratocista, cista, ki vsebuje zob - folikularna cista, gingivalna cista in erupcijska cista) in neodontogene (cista nazopalatinskega kanala in sferično-maksilarna) fisurne ciste in nazolabialne ciste.

Med cistami prevladujejo folikularne in radikularne ciste. Na zgornji čeljusti nastanejo trikrat pogosteje.

Zobna (folikularna) cista je razvojna napaka epitelija, ki tvori zob, ki se pojavlja predvsem v drugem ali tretjem desetletju življenja. Rentgenska slika pokaže eno samo žarišče uničenja tkiva okrogle ali ovalne oblike, premera 2 cm ali več, z jasno definiranimi, včasih valovitimi obrisi. Celoten rudiment, krona ali njen del, včasih dva rudimenta so potopljeni v votlino ciste. Korenine zob v različnih fazah nastajanja so lahko zunaj ciste. V zobni vrsti ni zoba, lahko pa se folikularna cista razvije tudi iz rudimenta nadštevilčnega zoba. Ekspanzivno rastoča cista povzroči premik rudimentov sosednjih zob. Tako lahko premik rudimenta tretjega spodnjega molarja navzgor služi kot posreden znak prisotnosti folikularne ciste. Ciste povzročajo izrazito deformacijo obraza zaradi otekanja čeljusti, kortikalne plošče so premaknjene, stanjšane, vendar je njihovo uničenje redko.

Folikularne ciste so običajno neboleče, njihovo odkrivanje na rentgenskem posnetku pa je lahko naključna ugotovitev. Zapoznelo izraščanje zob je včasih edini klinični znak, ki omogoča sum na patologijo. Bolečina se pojavi, ko je cista okužena in obstaja pritisk na občutljive živčne končiče. Izjema so folikularne ciste, ki se nahajajo v predelu mlečnih molarjev, ki jih včasih spremlja bolečina, ki jo lahko povzroči pritisk ciste na nezaščiteno pulpo resorbirane korenine mlečnega zoba.

Pomembne težave pri diagnosticiranju folikularnih cist zgornje čeljusti pri otrocih so posledica dejstva, da je interpretacija rentgenske slike zapletena zaradi začetkov stalnih zob, ki se nahajajo nad mlečnimi zobmi.

Radikularna cista, ki je zadnja faza razvoja cistogranuloma, nastane kot posledica proliferacije metaplastičnega epitelija in transformacije granulomatoznega tkiva v mucinu podobno snov. Lahko se pojavi tudi kot zaplet endodontskih posegov pri potiskanju nekrotične pulpe v parodont periapikalno, zlasti med manipulacijami, ki se izvajajo pod anestezijo.

Pri otrocih, starih od 7 do 12 let, se radikularne ciste najpogosteje razvijejo v predelu spodnjih molarjev (2-3-krat pogosteje kot v zgornji čeljusti); pri odraslih je zgornja čeljust prizadeta predvsem v frontalnem delu.

Rast ciste ne nastane toliko zaradi proliferacije epitelija, temveč zaradi povečanega intrakavitarnega tlaka. Opaža se povečanje volumna ciste z resorpcijo in prestrukturiranjem okoliškega kostnega tkiva. Tlak v cisti niha od 30 do 95 cm vode. V nekaj letih premer ciste doseže 3-4 cm.

Radikularna cista je votlina, obložena z membrano in vsebuje tekočino, bogato s holesterolom. Zunanja plast membrane je gosto vlaknato vezivno tkivo, notranja plast pa je večplasten ploščat ne-keratinizirajoči epitelij.

Na rentgenskem posnetku je cista opredeljena kot žarišče uničenja kostnega tkiva okrogle ali ovalne oblike z jasnimi, enakomernimi, včasih sklerotičnimi konturami. Za razliko od granuloma je za radikularno cisto značilna prisotnost sklerotičnega roba vzdolž konture.

Hkrati je na podlagi rentgenskih podatkov nemogoče zanesljivo ločiti radikularno cisto od granuloma. Ko se doda sekundarni vnetni proces (gnojna cista), se jasnost kontur moti in se lahko pojavijo fistulozni kanali.

Vrh zobne korenine, ki je običajno prizadet zaradi kariesa ali zdravljen zaradi pulpitisa ali parodontitisa, je potopljen v votlino ciste. Ko cista ekspanzivno raste, povzroči premik kortikalnih plošč; na spodnji čeljusti predvsem v bukalno-lingvalni smeri, na zgornji čeljusti pa v palato-vestibularni smeri. Včasih cista raste vzdolž gobaste plasti spodnje čeljusti, ne da bi povzročila njeno deformacijo.

Smer rasti ciste je do neke mere določena z anatomskimi značilnostmi spodnje čeljusti. Pri cistah, ki se nahajajo do tretjih spodnjih molarjev, se deformacija pojavlja pretežno v bukalni smeri, saj je kortikalna plošča na tej strani tanjša kot na lingvalni strani. Ko se cista razširi preko tretjega molarja, se oteklina pogosto pojavi v lingvalni smeri, kjer je plošča tanjša.

Zaradi otekanja kosti se pojavi asimetrija obraza. Glede na stanje premaknjene kortikalne plošče se med palpacijo tega področja opazi simptom pergamentnega hrustanja (z ostrim stanjšanjem plošče) ali nihanja (z njeno prekinitvijo plošče). Cista povzroči premik in razmik korenin sosednjih zob (razhajanje korenin in konvergenca kron). Položaj vzročnega zoba se običajno ne spremeni. Pri okvari zobnega loka na tem področju se krone pahljačasto razpirajo druga proti drugi.

Pri bolnikih z granulomi, ki ostanejo po ekstrakciji vzročnega zoba, se lahko razvije rezidualna (preostala) cista. Cista, ki se nahaja v jamici izvlečenega zoba, ima običajno eliptično obliko, njen premer ne presega 0,5 cm. Posledično cista povzroči deformacijo čeljusti in asimetrijo obraza. Rezidualne ciste se pri moških pogosteje oblikujejo na zgornji čeljusti.

Zaradi prisotnosti znakov kroničnega vnetja v stenah cist, ki se nahajajo na koreninah zgornjih premolarjev in molarjev, lahko povzročijo nespecifično reakcijo sosednje sluznice maksilarnega sinusa. Stopnja izraženosti reakcije sluznice je odvisna od debeline kostne plasti med njo in patološkim žariščem na vrhu korenine.

Glede na odnos med cisto in maksilarnim sinusom ločimo sosednje, izpodrivajoče in penetrirajoče ciste.

Pri sosednjih cistah sta med sluznico in cisto vidni nespremenjena kortikalna plošča alveolarnega zaliva in kostna struktura alveolarnega odrastka. Pri izpodrivajočih cistah je kortikalna plošča alveolarnega zaliva sinusa premaknjena navzgor, vendar njena celovitost ni kršena. Na rentgenskem posnetku so penetrirajoče ciste videti kot polkrogelna senca z jasno zgornjo konturo na ozadju zraka maksilarnega sinusa, kortikalna plošča alveolarnega zaliva je ponekod prekinjena ali pa je odsotna. Ortopantomogrami, lateralni panoramski rentgenski posnetki in kontaktne ekstraoralne slike v poševni projekciji so v veliko pomoč pri določanju odnosa med cisto in maksilarnim sinusom.

Razločno prepoznavanje radikularnih cist maksilarne in retencijskih cist sluznice maksilarnega sinusa je povezano z določenimi težavami. Na zonogramih in tomogramih v frontalno-nosni projekciji ima cista videz ovalne, sferične sence, ki se včasih zoži proti dnu, z jasnim obrisom na ozadju zračnega sinusa. Retencijske ciste se lahko povečajo, ostanejo nespremenjene ali pa se regresirajo.

Za ugotavljanje povezave radikularnih cist z dnom nosne votline je priporočljivo opraviti direktne panoramske rentgenske posnetke.

Pri velikih cistah zgornje čeljusti, ki rastejo v mehka tkiva lica, so najbolj informativne rentgenske slike tiste v poševnih tangencialnih projekcijah.

Keratocista nastane kot okvara pri nastanku zobnega zametka in je značilna po keratinizaciji večplastnega keratinizirajočega ploščatega epitelija, ki obdaja votlino. Najpogosteje je lokalizirana za spodnjimi tretjimi molarji v območju kota in veje ter se nagiba k širjenju vzdolž telesa in v interalveolarne septume, pri čemer izpodriva korenine zob, vendar ne povzroča njihove resorpcije. Konture votline so gladke, jasne, sklerotične.

Včasih se cista razvije v bližini nastajajočega folikla, od njega pa jo loči le vezivno tkivna kapsula in je po formalni rentgenski sliki podobna folikularni cisti. Končna diagnoza se postavi šele po histološkem pregledu. Recidivi po operaciji se pojavijo v 13–45 % primerov.

Cista nazopalatinskega kanala je fisurna neodontogena cista. Cista se razvije iz embrionalnih ostankov proliferirajočega epitelija, včasih ohranjenega v incizivnem kanalu. Radiografsko se cista pojavi kot žarišče redčenja kosti okrogle ali ovalne oblike z gladkimi, jasnimi konturami. Cista se nahaja vzdolž srednje črte v sprednjih delih trdega neba nad koreninami osrednjih sekalcev. Na ozadju ciste so vidne zapirajoče se kortikalne plošče jamic in periodontalne fisure.