Rentgenski znaki kariesa, pulpitisa, parodontitisa, parodontalnih bolezni

Rentgenska diagnostika kariesa, pulpitisa, parodontitisa, parodontalnih bolezni

Rentgenska diagnostika kariesa

Karies je patološki proces, ki se kaže z demineralizacijo in progresivnim uničenjem trdih zobnih tkiv z nastankom defekta. To je najpogostejša zobna bolezen: incidenca kariesa v populaciji doseže 100 %. Glede na lokacijo ločimo na izraščajočih zobeh fisurni karies, cervikalni karies, kontaktne (aproksimalne), vestibularne in lingvalne površine. Pri molarjih se karies najpogosteje razvije na žvečilni površini, pri sekalcih, podočnikih in premolarjih pa na kontaktnih površinah.

Glede na globino lezije ločimo med stadijem madeža (kariozna pega), površinskim, srednjim in globokim kariesom. Pri preprostem ali nezapletenem kariesu ni sprememb v pulpi. Zapleten karies spremlja razvoj vnetja v pulpi (pulpitis) in parodonciju (parodontitis).

Karies lahko prizadene posamezne zobe, več zob (več kariesov) ali skoraj vse zobe (sistemska lezija). Večkratni karies se lahko kaže kot tako imenovani krožni in površinski, ki se širi predvsem po površini. Klinični pregled ne diagnosticira majhnih karioznih votlin in karioznih lezij, ki so nedostopne za neposredni pregled. Le kombinacija kliničnega in radiografskega pregleda zagotavlja odkrivanje vseh karioznih votlin.

Cilji radiografskega pregleda za odkrivanje kariesa:

1. identifikacija kariozne votline in določitev njene velikosti, vključno z globino;
2. vzpostavitev njegovega odnosa z zobno votlino;
3. ocena stanja parodonta;
4. diagnostika sekundarnega kariesa pod zalivkami in kronami;
5. nadzor pravilne tvorbe votline;
6. ocena uporabe medicinske blazinice in njene oprijemljivosti na stene;
7. odkrivanje previsnih ali združujočih se zalivk.

Radiološko prepoznamo le kariozne lezije, pri katerih trda tkiva zoba izgubijo vsaj 1/3 svoje mineralne sestave. Radiološka slika kariozne votline je odvisna od njene velikosti in lokacije.

Oblika in konture karioznih votlin so spremenljive, kar je posledica posebnosti širjenja karioznega procesa. Pri projiciranju kariozne okvare na nespremenjeno zobno tkivo (karies na vestibularni, lingvalni in žvečilni površini) se ta predstavi kot območje čiščenja okrogle, ovalne, nepravilne ali linearne oblike. Marginalne kariozne votline (ki se nahajajo v aproksimalnem, cervikalnem predelu in vzdolž rezalnega roba sekalcev in podočnikov), ki se raztezajo na konturo, spreminjajo obliko krone.

Jasnost ali zamegljenost kontur votlin je odvisna od značilnosti poteka karioznega procesa. Na kontaktnih površinah so kariozne votline še posebej jasno vidne in v določenih fazah razvoja njihova oblika spominja na črko V, katere vrh je usmerjen proti meji sklenine in dentina.

Težave nastanejo pri razlikovanju majhnih cervikalnih karioznih votlin od variante anatomske strukture, ko opazimo vdolbine zaradi odsotnosti sklenine na teh območjih. Sondiranje gingivalnega žepa omogoča premagovanje nastalih težav.

Majhne kariozne votline na žvečilni, vestibularni ali lingvalni površini zoba so prekrite z nespremenjenimi trdimi tkivi zoba in se na rentgenskem posnetku ne odražajo.

Kariozne votline klinično zlahka prepoznamo, rentgenski pregled pa se v večini primerov uporablja za diagnosticiranje skritih karioznih votlin, ki so nedostopne vizualnemu in instrumentalnemu pregledu. Sem spadajo kariozne votline na korenu, pod zalivkami (sekundarni karies), kronah in na kontaktnih površinah.

V večini primerov rentgenski pregled omogoča oceno globine karioznega procesa. Stadij madeža se z rentgenskim slikanjem ne določi. Pri površinskem kariesu, zlasti v primerih, ko je votlina robna, je napaka vidna znotraj sklenine. Pri zmernem in globokem kariesu je v proces v različni meri vključen dentin. Zaradi počasnejšega širjenja procesa v sklenini se na rentgenskem posnetku včasih ugotovi neskladje med dimenzijami votline v sklenini in dentinu.

Težave pri določanju razmerja med kariozno votlino in zobno votlino so posledica lokacije, globine kariozne lezije in projekcijskih značilnosti. Na rentgenskih slikah, posnetih v skladu s "pravilom simetrale", je zobna votlina projekcijsko zmanjšana po višini. Pri zmerni kariesu pride do deformacije in zmanjšanja zobne votline tudi zaradi odlaganja sekundarnega dentina. Kariozna lezija na vestibularni in lingvalni površini zoba se včasih projicira na zobno votlino. Ko se kariozna votlina nahaja na žvečilnih in kontaktnih površinah, rentgenski pregled omogoča dokaj jasno oceno debeline dentinske plasti, ki ločuje kariozno lezijo od zobne votline.

Sekundarni karies pod zalivko se kaže kot defekt različnih velikosti, med zalivko in dentinom se pojavi svetel pas. Podobna slika se pojavi pri polnjenju z blazinicami, ki ne absorbirajo rentgenskih žarkov. Neenakomerne, nejasne, spodkopane konture votline kažejo na sekundarni karies. Primerjava z rentgenskim posnetkom, posnetim pred polnjenjem, lahko pomaga pri diagnostiki.

Rentgenski pregled nam omogoča, da ocenimo, kako je nastala votlina, kakovost zalivke, oprijem zalivke na stene, previs zalivke med zobmi in v dlesni.

Zalivke iz amalgama in polnilnih materialov, ki vsebujejo fosfate, se določijo kot intenzivna senca na ozadju zobnega tkiva. Zalivke iz silikatnega cementa, epoksidnega materiala in plastike so radiolucentne, zato sta na sliki vidni preparirana kaviteta in linearna senca obloge, ki meji na stene.

Pri otrocih se karies pojavi že v fazi izraščanja zob. Najvišja pogostost njegovega razvoja je opažena pri starosti 7-8 let in po 13 letih. Pri mlečnih zobeh karies prizadene predvsem kontaktne površine, za katerega je značilno hitro napredovanje procesa in zapleti v obliki pulpitisa in parodontitisa.

Večkratni karies mlečnih zob, ki ga povzročajo presnovne motnje, je včasih simetrično lokaliziran na istih zobeh. Spremembe trdih zobnih tkiv se pojavljajo tudi pri nekarioznih lezijah: hipoplazija, fluoroza, klinaste okvare, patološka abrazija.

Klinasta napaka se nahaja na vestibularni površini kron v predelu vratu. Na rentgenskem posnetku je določena kot proge razsvetljenja v predelu vratu, ki potekajo vzporedno z rezalnim robom.

Patološko obrabo lahko povzročijo slabe navade (zadrževanje tujkov v ustih - nohti, ustnik pipe). Pri obrabi se lahko tvori nadomestni dentin, ki povzroči zmanjšanje višine zobne votline. Na območju vrhov zob se nalaga sekundarni cement (slika hipercementoze).

Pikaste napake pri fluorozi se običajno ne odražajo na rentgenskih slikah.

Razširjena tehnika rentgenskega pregleda zob s centriranjem žarka na vrh zoba je pri diagnostiki kariesa najmanj učinkovita zaradi nastalih projekcijskih popačenj. Učinkovitejša je interproksimalna tehnika, ki izključuje projekcijsko prekrivanje sosednjih kontaktnih površin zob. Prihodnost v tem pogledu pripada rentgenskemu slikanju z vzporednim žarkom iz velike goriščne razdalje, ki ne popači velikosti in oblike krone. Na direktnih panoramskih rentgenskih posnetkih se krone premolarjev in molarjev prekrivajo, na ortopantomogramih se to ne zgodi, vendar se pojavijo težave pri ocenjevanju stanja sprednjih zob.

Poškodbe zob zaradi sevanja

Po podatkih G. M. Barerja je bilo 4 mesece po oddaljeni gama terapiji malignih tumorjev maksilofacialne regije uničenje trdih tkiv zob, vključenih v obsevani volumen, opaženo v 58,4 % primerov. Pojavijo se cervikalna in večkratna žarišča uničenja krone ter intenzivno obraba rezalnih in žvečilnih površin. Opažena je večja pogostost poškodb spodnjih sekalcev in podočnikov. Posebnosti klinične manifestacije in narava poteka nam omogočajo, da sevalno poškodbo zob ločimo kot samostojno nozološko enoto.

Med etiološkimi dejavniki so opazni vpliv hiposalivacije, spremembe kristalne rešetke, denaturacija in demineralizacija sklenine, dentina in cementa.

Rentgenska diagnostika bolezni pulpe

Vnetni proces v pulpi običajno ne povzroča sprememb v trdih tkivih, ki omejujejo zobno votlino in koreninske kanale, in nima neposrednih radioloških znakov.

Posredni znak pulpitisa je globoka kariozna votlina, ki je vidna na rentgenskem posnetku in komunicira z zobno votlino. Vendar pa se končna diagnoza pulpitisa postavi le na podlagi nabora kliničnih podatkov, rezultatov sondiranja in določitve električne vzdražljivosti pulpe.

Distrofični procesi v pulpi lahko vodijo do nastanka dentikov, ki se nahajajo ob stenah zobne votline in koreninskega kanala (parietalni dentiki) ali prosto v pulpi (prosti dentiki). Na rentgenskem posnetku so dentiki določeni kot zaobljene enojne ali večkratne goste sence na ozadju zobne votline ali koreninskega kanala.

Včasih se bolečine nevralgične narave pojavijo zaradi stiskanja živčnih vlaken pulpe z zobmi. V teh primerih se diagnoza postavi šele po rentgenskem pregledu.

Kronični granulomatozni pulpitis lahko povzroči razvoj "notranjega granuloma", ki povzroči uničenje zoba ob dentinski votlini. Ta lezija je pogostejša na sprednjih zobeh. Rentgenska slika prikazuje jasno obrisano zaobljeno razsvetljenje, ki se projicira na zobno votlino. Težave nastanejo pri razlikovanju od kariesa na jezični ali bukalni površini zoba. Notranji granulom je lahko zapleten zaradi patološkega zloma zoba.

Rentgenska diagnoza parodontitisa

Za diagnosticiranje parodontitisa se pogosto uporabljajo intraoralni kontaktni rentgenski posnetki, izvedeni po pravilih izometrične projekcije. Za oceno odnosa korenin z dnom maksilarnega sinusa se izdelujejo panoramski lateralni rentgenski posnetki in ortopantomogrami, v odsotnosti posebne opreme pa ekstraoralni kontaktni rentgenski posnetki v poševni projekciji, ki smo jih razvili.

Akutni apikalni parodontitis. Kljub izraziti klinični sliki rahle razširitve parodontalne vrzeli na koreninskem vrhu, ki jo povzroča parodontalno vnetje, radiografsko običajno ne zaznamo. Diagnoza akutnega parodontitisa se postavi praktično na podlagi kliničnih podatkov. Akutni proces, ki traja od 2-3 dni do 2 tednov, lahko postane kroničen.

Kronični granulacijski parodontitis. Morfološki proces je značilen po proliferaciji granulacijskega tkiva, ki povzroča intenzivno resorpcijo trdih zobnih tkiv (cement, dentin), kortikalne plošče stene zobne alveole in gobastega kostnega tkiva. Na rentgenskem posnetku normalna slika periodontalne vrzeli na vrhu prizadete korenine ni vidna, kompaktna plošča zobne alveole je uničena. Na vrhu korenine se določi žarišče uničenja kostnega tkiva nepravilne oblike z neenakomernimi, nejasnimi konturami. Zaradi resorpcije cementa in dentina se površina korenine, ki izstopa na konturo, poje, včasih se korenina zoba skrajša.

Kronični granulomatozni parodontitis. Glede na morfološke značilnosti se granulomatozni parodontitis deli na zobni granulom, kompleksni zobni granulom in cistogranulom. Pri kompleksnem granulomu se skupaj z granulacijskim tkivom pojavi proliferacija epitelijskih pramenov, ki se spremeni v cistogranulom. Zaradi distrofije in razpada epitelija se oblikuje votlina, ki je od znotraj obložena z epitelijem. Na rentgenskem posnetku se na vrhu zoba določi žarišče razsvetljenja okrogle ali ovalne oblike z jasnimi, enakomernimi, včasih sklerotičnimi konturami. Kortikalna plošča alveole na tem območju je uničena. Včasih se razvije hipercementoza in vrh dobi obliko palice. Radiološko ni mogoče ločiti preprostega granuloma od cistogranuloma. Vendar pa velja, da če je velikost žarišča uničenja večja od 1 cm, je prisotnost cistogranuloma bolj verjetna.

Kronični fibrozni parodontitis. Ta vrsta parodontitisa se pojavi kot posledica akutne ali druge kronične oblike parodontitisa; lahko se razvije tudi z dolgotrajnimi travmatičnimi učinki na zob. V tem primeru se zaradi produktivnih reakcij parodont nadomesti z grobimi vlaknastimi strukturami rubinastega tkiva; pride do odebelitve parodonta, prekomernega nastajanja cementa (hipercementoza) v zgornjem delu zoba ali po celotni površini.

Rentgenska slika na vrhu korenine kaže razširjen parodontalni prostor. Kompaktna plošča zobne alveole je ohranjena, včasih sklerozirana. Korenina na vrhu je zaradi hipercementoze zadebeljena v obliki palice.

Pri projiciranju nekaterih anatomskih formacij na koreninski vrh (incizivne in mentalne foramine, velike kostne celice) se pojavijo težave pri prepoznavanju. Celovitost zapiralne kortikalne plošče ležišča omogoča izključitev diagnoze kronične granulomatoze in granulacijskega parodontitisa. Pri uporabi radiografije s spremembo poteka osrednjega snopa žarkov se anatomske formacije na teh slikah praviloma projicirajo ločeno od koreninskega vrha.

Kronični vnetni procesi z nizko aktivnostjo lahko povzročijo prekomerno tvorbo kostnega tkiva z nastankom majhnih žarišč skleroze. To se najpogosteje opazi pri koreninah spodnjih molarjev. Pri analizi slik se pojavijo težave pri razlikovanju teh žarišč od majhnih osteomov ali fragmentov korenin.

Diagnoza kroničnega parodontitisa v akutni fazi se postavi na podlagi kliničnih manifestacij akutnega parodontitisa in rentgenske slike kroničnega parodontitisa (granulirajočega ali granulomatoznega). Kronični fibrozni parodontitis v akutni fazi se včasih obravnava kot akutni parodontitis.

Fistulni trakt, ki se nahaja vzporedno z dolgo osjo korenine, je na rentgenskem posnetku viden kot ozek pas razsvetljenja, ki se razteza od apikalnega žarišča uničenja do alveolarnega roba čeljusti. V drugi smeri fistulni trakt na sliki običajno ni viden.

Ponavljajoče se rentgensko slikanje se najpogosteje opravi med zdravljenjem z iglo za ugotavljanje prehodnosti in na koncu - za oceno kakovosti polnjenja koreninskega kanala. Po mehanski in kemični obdelavi koreninskih kanalov se vanje vstavijo koreninske igle in se naredi rentgensko slikanje za oceno prehodnosti kanala. Rentgensko slikanje pokaže nezadostno odprtje zobne votline, previse, zlasti nad ustjem koreninskega kanala, stanjšanje in perforacijo sten votline, korenine, dna, prisotnost zlomljenega instrumenta v kanalu. V kanalih so jasno vidni gutaperčni zatiči. Za odkrivanje perforacije se rentgensko slikanje opravi z vstavljeno koreninsko iglo. Lažni prehod je bolje viden v medialno-lateralni smeri, slabše pa v bukalno-lingvalni smeri. Posredni znak perforacije je uničenje sosednje kortikalne plošče alveole.

Za ugotavljanje sprememb velikosti periapikalnih lezij po zdravljenju je potrebno opraviti ponavljajoče se identične rentgenske posnetke, ki izključujejo projekcijska popačenja. Identičnost slik frontalnih zob se zagotovi z izvedbo direktnih panoramskih rentgenskih slik v standardnih pogojih pregleda (položaj pacienta in tubus v ustni votlini). Za pregled premolarjev in molarjev se izvajajo lateralni panoramski rentgenski posnetki in ortopantomogrami. Popolna ali delna obnova kostnega tkiva pri večini pacientov nastopi v prvih 8-12 mesecih po zdravljenju.

V primeru neustreznega polnjenja koreninskega kanala se lahko kronični parodontitis poslabša. V teh primerih je potreben rentgenski posnetek za oceno stopnje polnjenja kanala in narave polnilnega materiala.

Rentgenska diagnostika kroničnega parodontitisa pri otrocih. Pri majhnih otrocih se lahko že zmerna kariesa zaplete s kroničnim parodontitisom. Primarni kronični granulacijski parodontitis se pojavlja predvsem v molarjih v območju bifurkacije.

Zaradi bližine začetkov stalnih zob, zlasti molarjev, se lahko pojavijo številni zapleti:

1. smrt folikla zaradi rasti granulacijskega tkiva v rastno cono;
2. motnje kalcifikacije sklenine zaradi okužbe, ki prodira v folikel;
3. premik začetkov stalnih zob;
4. pospešitev izraščanja stalnih zob;
5. razvoj folikularne ciste.

Pri otrocih s kroničnim parodontitisom spodnjih molarjev panoramski rentgenski posnetki včasih razkrijejo osificiran periostitis v obliki linearne sence, vzporedne s kortikalno plastjo vzdolž spodnjega roba.

Pri otrocih in mladostnikih se rastne cone v predelu neoblikovanega vrha ne sme zamenjevati z granulomom. V rastni coni je periodontalna špranja enakomerne širine, kompaktna plošča alveole ni poškodovana, zob ima širok koreninski kanal.

Rentgenska diagnostika parodontalnih bolezni

Kompleks obzobnih tkiv - parodont - vključuje krožni ligament zoba, dlesni, alveolarno kostno tkivo in parodont.

Pri pregledu parodoncija se daje prednost panoramski tomografiji in interproksimalnim slikam. Ko so izpolnjeni standardni pogoji pregleda, metode zagotavljajo, da se dobijo enake slike, ki so potrebne zlasti za oceno učinkovitosti izvedenih terapevtskih ukrepov. Panoramske rentgenske slike so prav tako informativne, čeprav je njihova izvedba povezana z visoko sevalno obremenitvijo.

Intraoralni kontaktni rentgenski posnetki, posneti v skladu z izometričnimi pravili, ustvarijo napačen vtis o stanju kortikalne končne plošče, ker se bukalni in lingvalni del projicirata ločeno. Posnetki dinamičnih kontaktnih rentgenskih slik včasih vodijo do napačne ocene izvedenih terapevtskih ukrepov.

Prvi radiološki simptomi sprememb v interalveolarnih septah niso zgodnji, zato radiološki pregled ne more biti predklinični diagnostični ukrep.

Gingivitis. Sprememb v interdentalnih septih ni. Pri ulceroznem nekrotičnem gingivitisu pri otrocih in mladostnikih rentgenska slika pokaže razširitev robnih odsekov periodontalne vrzeli in osteoporozo vrhov kortikalnih plošč interalveolarnih sept.

Parodontitis. Kadar je parodont prizadet na območju enega ali več zob, se diagnosticira omejen ali lokalni parodontitis; kadar je prizadet parodont vseh zob ene čeljusti ali obeh čeljusti, se diagnosticira difuzni parodontitis.

Lokalni parodontitis. Za lokalni parodontitis je značilno uničenje medzobnega septuma različne stopnje. Rentgenska slika običajno pokaže vzrok njegovega nastanka: "viseče" zalivke, nepravilno izdelane umetne krone, tujke, velike obrobne kariozne votline, subgingivalne usedline. Globina parodontalnega žepa doseže 3-4 mm.

Glavna simptoma difuznega generaliziranega parodontitisa sta osteoporoza in zmanjšanje višine medzobnih sept. Glede na njihovo resnost radiološko ločimo naslednje stopnje (faze):

• začetno - kortikalne zapiralne plošče vrhov medzobnih septumov so odsotne, osteoporoza medzobnih septumov brez zmanjšanja višine;
• I - zmanjšanje višine medzobnih sept za 1/5 dolžine korenine;
• II - višina medzobnih sept se zmanjša za 1/2 dolžine korenine;
• III - višina medzobnih sept se zmanjša za 1/3 dolžine korenine.

Širjenje vnetja na parodont se radiološko kaže kot razširitev parodontalne vrzeli na robnih področjih. Ob popolnem uničenju kortikalne plošče alveole okoli korenine je vidna "pojedena" gobasta kost z neenakomernimi konturami.

V različnih skupinah zob istega pacienta opazimo zmanjšanje višine celotnega interalveolarnega septuma (horizontalni tip) ali uničenje septuma pri enem zobu, medtem ko zmanjšanje njegove višine pri sosednjem zobu ni tako pomembno (vertikalni tip).

Resnost destruktivnih sprememb v obrobnih delih alveolarnih odrastkov in stopnja mobilnosti zoba nista vedno primerljivi. V tem primeru je pomembno razmerje med velikostjo korenine in krone: zobje z dolgimi koreninami in zobje z več koreninami z razhajajočimi se koreninami ohranijo stabilnost dlje časa tudi pri izrazitih kostnih spremembah.

Ponavljajoče se rentgenske slike nam omogočajo presojo aktivnosti poteka ali stabilizacije procesa. Pojav jasnih kontur obrobnih odsekov alveolarnih procesov, stabilizacija osteoporoze ali normalizacija rentgenske slike kažejo na ugoden potek procesa.

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo so spremembe na robnih področjih podobne tistim, ki jih opazimo pri parodontitisu.

Parodontoza. Pri parodontozah pride do sklerotičnega prestrukturiranja kostnega vzorca - prostori kostnega mozga se zmanjšajo, posamezni kostni tramovi se zgostijo, vzorec dobi drobnomrežast značaj. Pri starejših ljudeh podobno prestrukturiranje opazimo tudi v drugih delih okostja.

Stopnja zmanjšanja višine medzobnih pregrad je enaka kot pri parodontitisu. V primeru vnetnega procesa se na rentgenskem posnetku razkrijejo znaki parodontitisa in parodontoze.

Parodontoliza se razvije pri redki genetsko podedovani bolezni - keratodermi (Papillon-Lefevrejev sindrom). Progresivna resorpcija marginalnih delov alveolarnega odrastka vodi do izgube zob. Bolezen se začne med izraščanjem mlečnih zob, zaradi česar izpadejo. Začasno stabilizacijo nadomesti progresivna osteoliza alveolarnega odrastka med izraščanjem stalnih zob.

Histiocitoza X. Od treh vrst histiocitoze (eozinofilni granulom ali Taratynovljeva bolezen, Hand-Schüller-Christianova bolezen in Letterer-Siwejeva bolezen) je eozinofilni granulom najpogostejši. Etiologija teh bolezni še ni znana. Domneva se, da gre za različne oblike istega procesa. Morfološki substrat so specifični granulomi, ki povzročajo uničenje kostnih odsekov, vključenih v proces. Bolezen je neboleča, včasih s povišano telesno temperaturo. Ko so prizadete čeljusti, je radiografska slika včasih podobna parodontitisu.

Eozinofilni granulom se najpogosteje razvije pri otrocih in mladostnikih (mlajših od 20 let), moški zbolevajo 6-krat pogosteje. Prizadete so predvsem ploščate kosti (lobanja, medenica, rebra, vretenca, čeljusti) in stegnenice. Histološko se odkrijejo intraosealni proliferati (granulomi) histiocitnih, plazmocitnih celic in eozinofilcev. V kasnejših fazah se pojavijo ksantomatozne spremembe s kopičenjem holesterola in Charcot-Leydenovih kristalov v citoplazmi. Na območju nekdanjih žarišč uničenja se ob ugodnem poteku bolezni tvori brazgotinsko tkivo in včasih kost.

Pri eozinofilnem granulomu se spremembe praviloma ne pojavljajo le v čeljustih, temveč tudi v ploščatih kosteh lobanjskega oboka - okrogle, jasne napake, kot bi jih izbili z udarcem. V čeljustih granulomi pogosto zasedajo robni položaj, pri čemer so v patološki proces vključeni zgornji in spodnji alveolarni odrastki - zobje brez kostne strukture, kot da visijo v zraku ("lebdeči zobje"). Po izgubi zob se jamice dolgo ne celijo. Pri otrocih lahko granulomi, ki se nahajajo v bližini periosteuma, povzročijo sliko osificirajočega periostitisa.