Rentgenski znaki vnetnih bolezni čeljusti

Vnetne bolezni čeljusti najpogosteje opazimo pri otrocih, starih od 5 do 10 let, in bolnikih, starih od 20 do 40 let. Najpogostejši odontogeni osteomielitis se pojavlja pretežno v spodnji čeljusti (do 93 % vseh primerov); pri 35–55 % vseh bolnikov z osteomielitisom so prizadete čeljusti.

Okužba kosti se pojavi iz periapikalnih žarišč pri akutnem in poslabšanem kroničnem parodontitisu, redkeje - iz marginalnih področij pri parodontitisu in gnojenju radikularnih cist. Osteomielitis se lahko razvije tudi, ko se alveola okuži po ekstrakciji zoba.

Glede na stanje reaktivnosti telesa in patogenost mikroflore je v vnetni proces vključeno majhno območje kostnega tkiva znotraj 3-4 zob ali velika območja kosti - polovica čeljusti ali celotna čeljust (difuzni osteomielitis).

Kljub temu, da se gnojno taljenje začne že 3. do 4. dan od začetka bolezni, se prvi radiografski znaki akutnega osteomielitisa pojavijo šele po 10–14 dneh. Na vrhu "krivega" zoba se določi slika kroničnega parodontitisa. Najzgodnejši (2. do 3. dan) posredni radiografski znaki so lahko odebelitev in deformacija perimaksilarnih mehkih tkiv, ki sta jasno vidna na elektroradiogramih. Na rentgenskem posnetku so vidna žarišča redčenja kostnega tkiva okrogle ali ovalne oblike z neenakomernimi konturami, ki se na nekaterih območjih združujejo med seboj, in neasimiliran linearni periostitis.

Po spontani ločitvi gnoja se začne subakutno obdobje osteomielitisa, za katerega je značilno povečanje destruktivnega procesa. Trajanje tega obdobja je 10-12 dni, pri difuznem osteomielitisu pa do 3 tedne. Nekrozo kosti povzroči motena oskrba s krvjo zaradi žilne tromboze in izpostavljenosti strupenim snovem. Granulacijsko tkivo, ki nastane iz neosteogene strome kostnega mozga, sodeluje pri zavrnitvi nekrotičnih predelov kosti - nastanku sekvestrov. Po zavrnitvi sekvester najde v votlini abscesa. Na rentgenskem posnetku je sekvester videti kot gostejša senca, včasih z neenakomernimi, "pojedenimi" konturami, na ozadju žarišča redčenja. Pravočasno odkrivanje sekvestrov je pomembna diagnostična naloga, katere rešitev določa indikacije za operacijo in uspeh zdravljenja osteomielitisa, saj prisotnost sekvestrov moti celjenje. Operacija - sekvestrektomija - se izvede s popolno zavrnitvijo sekvestra.

Trajanje kroničnega osteomielitisa je od 1 meseca do nekaj let, v tem času pa se nadaljuje razmejitev (ločitev) nekrotičnih kostnih področij, zavračanje sekvestrov in nastanek fistul. Pri mladih bolnikih se zavračanje gobastih sekvestrov, ki se nahajajo v alveolarnem predelu, pojavi po 3-4 tednih, kortikalnih sekvestrov pa po 6-7 tednih. Deformacija čeljusti se poveča zaradi asimilacije periostalnih plasti.

Odkrivanje sekvestrov na rentgenskih slikah je včasih precej težka naloga. Prepoznavanje je poenostavljeno z nastankom razmejitvenega grebena granulacijskega tkiva okoli sekvestra, ki je opredeljen kot pas razsvetljenja okoli intenzivnejše sence sekvestra. Odkrivanje dodatne sence, ki sega preko čeljusti v mehka tkiva, in sprememba položaja sumljivega območja na ponavljajočih se enakih rentgenskih slikah nedvomno kažejo na prisotnost sekvestra.

Pri osteomielitisu jamice izvlečenega zoba se proces začne z fragmentacijo kortikalne končne plošče, nato pride do uničenja interradikularnega septuma, velikost jamice se poveča in vidni so kortikalni sekvestri.

Če se perimaksilarni abscesi in flegmoni ne odprejo pravočasno, se pojavi kontaktni osteomielitis z nastankom kortikalnih sekvestrov. Po sekvestraciji ostanejo znatne kostne okvare.

Izrazite destruktivne spremembe in nastanek velikih sekvestrov lahko privedejo do razvoja patološkega zloma. V primeru nepravilnega in nepravočasnega zdravljenja, zlasti pri starejših bolnikih z zmanjšanimi reparativnimi procesi, se lahko oblikuje psevdoartroza s patološko gibljivostjo. Pri starejših se pogosto opazi atipično pojavljajoč se kronični osteomielitis s prevlado produktivne reakcije (hiperplastične, hiperostotične), ki prizadene predvsem spodnjo čeljust. Rentgenska slika prikazuje asimilirane periostalne plasti z odebelitvijo skorje, žarišča izrazite osteoskleroze, obliteracijo prostorov kostnega mozga. Sekvestri se ne tvorijo, pojavijo se fistulozni trakti.

Travmatski osteomielitis kot zaplet zlomov čeljusti se razvije v 3–25 % primerov. Na pogostost njegovega pojavljanja vplivajo resnost poškodbe, prisotnost odprtega zloma, čas iskanja zdravniške pomoči in nezadostna imobilizacija čeljustnih fragmentov. Dolgotrajni edem mehkih tkiv na območju zloma otežuje pravočasno odkrivanje začetka gnojenja kostne rane.

Prvi radiografski znaki travmatskega osteomielitisa: naraščajoča pikasta osteoporoza, zamegljenost in neenakomernost robnih odsekov fragmentov, povečanje širine lomne linije, premik fragmentov zaradi motene tvorbe vezivnega tkiva kalusa, so opaženi 8-10 dni po pojavu kliničnih simptomov bolezni.

V primeru nekroze majhnih fragmentov in robnih odsekov kostnih fragmentov se sekvestri na rentgenskih slikah prikažejo kot gostejše sence. Na ponavljajočih se rentgenskih slikah se fragmenti malo spremenijo, vzdolž konture se lahko pojavi nežna senca zaradi endostalne tvorbe kosti. Senca sekvestrov postane intenzivnejša v 2-3 tednih. Nekrozo fragmenta kaže tudi njegov premik med analizo enakih ponavljajočih se rentgenskih slik. Majhni sekvestri in fragmenti se lahko absorbirajo v 2-3 mesecih. Zaradi posebnosti oskrbe s krvjo tudi majhni fragmenti v srednjem delu obraza ohranijo svojo sposobnost preživetja.

Sklerotične spremembe pri travmatskem osteomielitisu so redke. Periostalna reakcija v obliki linearnega eksfoliiranega periostitisa je vidna le vzdolž spodnjega roba telesa in vzdolž zadnjega roba mandibularne veje.

Pri osteomielitisu ni lahko prizadeta celotna površina fragmentov, temveč le omejena področja (območje žičnega šiva, območje alveolarnega roba). Pri kroničnem poteku procesa pride do celjenja zloma na drugih področjih z nastankom kostnega kalusa. V teh primerih nam včasih le rentgenski pregled omogoča sum na prisotnost zapleta.

Kadar je v proces vključena sluznica maksilarnega sinusa, potek osteomielitisa zaplete odontogeni sinusitis. Vnetni proces je lokaliziran predvsem v tkivih okoli korenine "vzročnega" zoba, medtem ko je prizadeta le sluznica spodnjih delov sinusa. V teh primerih ima rentgenski pregled pomembno vlogo pri prepoznavanju bolezni. Splošni rentgenski posnetki brade in nosu v večini primerov ne odpravijo diagnostičnih težav. Včasih je pri rentgenskem slikanju v navpičnem položaju vidna vodoravna gladina tekočine, če odtok iz sinusa ni moten. Bolj informativni so panoramski lateralni rentgenski posnetki in tomogrami ter zonogrami v frontalno-nosni projekciji. Slike kažejo neenakomerno odebelitev celotne sluznice ali le v predelu spodnje stene.

Vnos radiopaktne snovi v sinus (sinusografija) ne zagotavlja potrebnih informacij o stanju sluznice.

Osteomielitis čeljusti pri otrocih. Pri otrocih se osteomielitis pojavlja na območju mlečnih molarjev in prvih stalnih molarjev na zgornji in spodnji čeljusti. Posebnosti anatomske strukture kosti z njihovo nezadostno mineralizacijo določajo difuzni potek vnetnega procesa pri otrocih. Na rentgenskih slikah v akutnem obdobju v prvih dneh bolezni kljub izraziti klinični sliki odkrijemo le žarišča uničenja kostnega tkiva v bifurkacijskem območju mlečnih molarjev (slika kroničnega granulirajočega parodontitisa). Že ob koncu prvega tedna se lahko pojavijo žarišča redčenja kostnega tkiva, linearne periostalne plasti in senca mehkih tkiv.

Pri kroničnem osteomielitisu so tudi začetki stalnih zob podvrženi sekvestraciji, slika zapiralne kortikalne plošče folikla izgine, nastanek zoba je moten; v kasnejših fazah postanejo konture začetkov nejasne in se premaknejo.

Pri hiperplastični obliki osteomielitisa pride do deformacije čeljusti zaradi izrazitih periostalnih plasti. Da bi dobili predstavo o stanju gobaste snovi, je potrebno izvesti tomografijo, ki omogoča prepoznavanje področij redčenja kostnega tkiva, ki ne vsebujejo sekvestrov. Težave se pojavijo pri diferencialni diagnozi bolezni s tumorji, zlasti z osteogenim sarkomom, ki jih je včasih mogoče premagati le s histološkim pregledom. Treba je opozoriti, da so za razliko od osteogenih sarkomov periostalne plasti pri osteomielitisu linearne.

Hematogeni osteomielitis se pojavlja pri novorojenčkih in v zgodnjem otroštvu kot zaplet pioderme, pemfigusa, popkovnične sepse, pljučnice, materinega mastitisa, meningitisa in mediastinitisa. Pri hematogenem osteomielitisu so prizadeta aktivna območja rasti kosti: na spodnji čeljusti - kondilarni odrastek z nagnjenostjo k vključevanju sklepa v patološki proces, na zgornji čeljusti - rob orbite, alveolarni odrastek in območje zobnih zametkov. 6.-7. dan od začetka bolezni rentgenska slika razkrije nejasen, zamegljen vzorec kosti. Okrogla in ovalna žarišča redčenja se na nekaterih območjih združijo. Za hematogeni osteomielitis je značilna vpletenost pomembnih delov kosti v proces. Gobasti in kortikalni sekvestri postanejo vidni v 3.-4. tednu. Odkrivanje periostalnih usedlin vzdolž zunanje površine, zadnjega roba in vzporedno z bazo čeljusti kaže na kronični potek bolezni.

Radiacijska poškodba čeljusti. Široka uporaba radioterapije pri zdravljenju malignih tumorjev maksilofacialne regije in velike sevalne obremenitve zgornje in spodnje čeljusti med radikalnim potekom radioterapije določajo relativno visoko pogostost njihove sevalne poškodbe.

Prvi klinični simptom razvoja osteomielitisa je bolečina. Kasneje se pojavijo osteoporoza, področja uničenja, gobasti in kortikalni sekvestri, lahko pa se pojavijo tudi patološki zlomi. Za radiacijski osteomielitis je značilen dolg torpidni potek, pri čemer se sekvestracija pojavi šele po 3-4 mesecih. Značilna značilnost radiografske slike je odsotnost periostealne reakcije.

Obsevanje rastnih con v otroštvu in adolescenci povzroči zaustavitev rasti na ustreznih območjih.