Rentgenski znaki poškodbe čeljusti in zob

Rentgenska diagnostika travmatskih poškodb čeljusti in zob

V primeru travmatskih poškodb maksilofacialnega področja je rentgenski pregled obvezen. V primerih, ko klinična diagnoza zloma ni dvomljiva, se rentgensko slikanje naredi ne le za dokumentacijo, temveč tudi za pridobitev dodatnih dragocenih informacij o naravi in lokaciji zloma, številu, položaju in premiku fragmentov in odkruškov, stanju korenin zob in ležišč. Ponavljajoče se rentgensko slikanje, posneto po repoziciji, se uporablja za oceno pravilne poravnave fragmentov in dinamike zloma (fotografije spodnje čeljusti se naredijo po 2 tednih in 2-3 mesecih, srednjega dela obraza pa po 3-4 tednih po repoziciji).

Zlomi čeljusti predstavljajo približno 2 % vseh zlomov skeletnih kosti, pri čemer prevladujejo zlomi spodnje čeljusti in so pogosto povezani s poškodbo drugih kosti obrazne lobanje.

Radiografski znaki zloma. Glede na mehanizem delovanja ločimo direktne (ki nastanejo na mestu delovanja sile) in indirektne oziroma odbite (ki nastanejo na oddaljenosti od mesta delovanja) zlome.

Zlom je lahko enojni ali večkratni (zlom kosti na več mestih).

Glede na potek ravnine zloma glede na dolgo os kosti ločimo prečne, vzdolžne in poševne zlome.

Glede na odnos zlomne linije s temporomandibularnim sklepom so možni zunajsklepni in znotrajsklepni zlomi. Zaradi variabilnosti ravni pritrditve kapsule so nekateri zlomi vratu kondilarnega odrastka znotrajsklepni. Zlomi kondilarnega odrastka so najslabše zaznavni.

Glavni radiološki znaki zloma so poškodba integritete kosti in premik fragmentov, kar kaže na popoln zlom kosti.

Pri subperiostalnih nepopolnih zlomih (razpokah) ni premika fragmentov. Premik povzroči delujoča sila in krčenje mišic, ki so pritrjene na fragmente. Zlomi s poškodbo kože, rupturo sluznice, prehodom skozi kortikalno ploščo jamic, maksilarni sinus in nosno votlino so razvrščeni kot odprti. Vnetne spremembe v parodonciju in periapikalnih tkivih zob, ki se nahajajo na liniji zloma, lahko povzročijo travmatski osteomielitis.

Premik fragmentov, zaznan na rentgenskem posnetku, je patognomoničen znak zloma, zaradi česar ni potrebe po posebnem prepoznavanju. Za odkrivanje premika fragmentov je treba narediti rentgenske posnetke v vsaj dveh medsebojno pravokotnih projekcijah.

V primeru klinične slike, ki sumi na zlom, če zlom ni diagnosticiran na rentgenskih slikah, se čez 2-3 dni posnamejo ponovne slike. Zaradi osteoporoze in resorpcije kostnih nosilcev na koncih fragmentov se linija zloma razširi in je na rentgenski sliki bolje definirana.

Zaradi kršitve integritete kostnih nosilcev se lomna linija določi kot trak razsvetljenja z nejasnimi konturami. Lomna linija je najbolj jasno vidna, ko je kršena integriteta kortikalnih delov kosti (kortikalne plošče čeljusti ali jamice).

Slika linije zloma na sliki se spreminja glede na projekcijske pogoje študije. Če osrednji žarek poteka vzporedno z ravnino zloma, je na sliki viden trak ali linija redčenja kostnega tkiva. Če sta lingvalna in bukalna kortikalna plošča spodnje čeljusti zlomljeni na različnih ravneh, sta na sliki vidni dve liniji zloma, ki tvorita oval in simulirata zdrobljeni zlom. V teh primerih panoramski tomogrami rešujejo diagnostične težave.

V primeru vzdolžnega premika s prekrivanjem fragmentov zaradi njihove superpozicije je območje zloma videti kot trakasto zbito območje. V kompleksnih primerih diagnostike zlomov je lahko v veliko pomoč računalniška tomografija.

Zlomi spodnje čeljusti

Anatomske značilnosti strukture spodnje čeljusti vnaprej določajo najljubšo lokalizacijo zlomov: na ravni pasjega zoba, vzdolž srednje črte (ki ustreza medmaksilarnemu šivu), v območju kota in vratu mišičnega odrastka.

Med dejavniki, ki vplivajo na premik fragmentov (smer delujoče sile, masa samega fragmenta), je najpomembnejša vleka mišic, pritrjenih na fragment.

Premik s prekrivanjem fragmentov se pojavi pri prečnih in poševnih zlomih v območju veje čeljusti, dvojnih zlomih telesa čeljusti, zlomih vratu kondilarnega odrastka. V 40 % primerov opazimo dvojne zlome, v 4,5-6 % - trojne zlome.

V primeru travmatskih poškodb spodnje čeljusti je priporočljiv naslednji pristop k radiografskemu pregledu:

1. Vsi pacienti so podvrženi neposrednemu frontalno-nosnemu rentgenskemu slikanju, ki omogoča odkrivanje več zlomov drugih kosti (zigomatični loki, pokrovne kosti lobanje), od katerih nekateri niso klinično jasno izraženi in so včasih naključna rentgenska najdba. Zaradi projekcijskih popačenj je velikost diastoze na teh slikah večja kot v resnici;
2. Za pridobitev predstave o stanju alveolarnega dela, kortikalnih plošč alveolarnih jamic in zob na območju zloma se naredijo intraoralni kontaktni rentgenski posnetki. Če to ni mogoče, se naredijo ekstraoralni rentgenski posnetki v poševnih kontaktnih projekcijah. V vsakem konkretnem primeru je izbira tehnike odvisna od lokacije zloma;
3. za pregled sprednjih delov čeljusti se izvede neposredna panoramska radiografija;
4. v primeru zlomov telesa, kota in veje čeljusti se opravijo ortopantomogrami ali lateralni rentgenski posnetki;
5. Pri zlomih kondilarnega odrastka se naredijo ortopantomogrami in lateralni rentgenski posnetki telesa in veje spodnje čeljusti. Pri zlomih glave in visoko ležečih zlomih vratu so potrebni tomogrami ali zonogrami temporomandibularnega sklepa v lateralni projekciji z odprtimi usti.

V zgodnjem otroštvu prevladujejo subperiostalni zlomi tipa "greenstick", premik fragmentov pa je redek. Pri otrocih, starih od 3 do 9 let, je najšibkejša točka pri travmi vrat kondilarnega odrastka. Zlomi vratu (travma vratu sama ali v kombinaciji s poškodbo drugih delov) predstavljajo 30 % vseh zlomov spodnje čeljusti.

Zlomi zgornje čeljusti

Zlomi zgornje čeljusti so pogosto kombinirani s poškodbo drugih kosti obrazne lobanje in včasih tudi baze lobanje. Ob upoštevanju "linij šibkosti" je Lefort opredelil tri vrste zlomov, ki so v čisti obliki izjemno redki. Zgornji zlom (Lefort tip III): linija zloma poteka skozi nosno in solzno kost, dno orbite v smeri pterigoidnega odrastka sfenoidne kosti, pri čemer gre za prelom zigomatične kosti z zgornjo čeljustjo in nosnimi kostmi od baze lobanje. Srednji zlom (Lefort tip II): ravnina zloma poteka skozi nosno, solzno kost, dno orbite, maksilozigomatični šiv, pri čemer gre za prelom zgornje čeljusti od baze lobanje in zigomatične kosti. V primeru spodnjega zloma (Lefort tip I) ravnina zloma poteka skozi alveolarne odrastke (zlom alveolarnega odrastka), maksilarne izrastke in spodnje dele pterigoidnih odrastkov sfenoidne kosti. Pri teh zlomih se alveolarni odrastek z zobmi premakne in ugriz je moten. Posredni radiografski znak zloma je zmanjšanje pnevmatizacije maksilarnega sinusa zaradi krvavitev in kršitve integritete ene od njegovih sten. Zlomi srednjega dela obraza lahko povzročijo travmatični sinusitis. Krvavitve in otekanje mehkih tkiv vratu na pregledni rentgenski sliki simulirajo sliko potemnitve maksilarnega sinusa. Ortopantomografija, tomografija in zonografija, po možnosti v pokončnem položaju pacienta, pomagajo pri diferencialni diagnostiki. Če je kršena integriteta telesa čeljusti in zrak vstopi v mehka tkiva, se pojavi emfizem s tipično radiografsko sliko.

Zaradi relativno hitre vezivnotkivne fiksacije fragmentov, tudi ko so premaknjeni, pride do izrazitih deformacij in funkcionalnih motenj, katerih odprava zahteva kompleksne rekonstruktivni posege. To določa potrebo po čim krajšem prepoznavanju travmatičnih poškodb za izvedbo repozicije fragmentov.

V primeru travmatičnih poškodb zgornje čeljusti se posnamejo naslednje slike:

1. rentgenski posnetek brade in nosu;
2. pol-aksialna ali aksialna rentgenska slika;
3. lateralni panoramski rentgenski posnetek lobanje;
4. ortopantomogram;
5. za pregled čelnih delov čeljusti - direktna panoramska rentgenska slika;
6. za oceno stanja alveolarnega odrastka in zob v območju zloma - intraoralni kontaktni rentgenski posnetki, grizni rentgenski posnetki trdega neba, ekstraoralni kontaktni rentgenski posnetki v poševni projekciji.

Zlom zigomatične kosti

Najpogostejši zlomi so temporalnega odrastka zigomatične kosti, ki je ločen tako od temporalne kosti kot od telesa zigomatične kosti, pri čemer se fragment premika navznoter in navzdol.

Ko je zigomatična kost poškodovana, se njeno telo pogosto premakne navznoter, prodre v zgornjo čeljust in krvavi v maksilarni sinus.

Za lokalizacijo zloma in določitev premika fragmentov se naredi rentgenski posnetek lobanje v aksialni projekciji. Ciljni tangencialni rentgenski posnetek tega področja je precej informativen: filmska kaseta se namesti pod kot čeljusti, osrednji žarek pa se usmeri od zgoraj navzdol vzdolž tangente na zigomatični lok, pravokotno na film.

Celjenje zlomov

Celjenje zloma nastane kot posledica metaplazije krvnih strdkov v perimaksilarnih mehkih tkivih (parostalni kalus), zaradi reakcije endosteuma, ki obdaja prostore kostnega mozga (endostalni kalus), in reakcije periosteuma (periostalni kalus).

Približno 35 dni po poškodbi osteoidno tkivo kalcificira in se spremeni v kost. Na rentgenskem posnetku se okostenele periostalne plasti najpogosteje določijo kot linearna senca vzdolž roba spodnje čeljusti. Čeprav se obnova kostne strukture na območju zlomne linije zaključi v 3-4 mesecih, je zlomna linija na slikah vidna 5-8 mesecev. Orientacija kostnih trabekul v ravnini zloma se razlikuje od pretežno horizontalne smeri glavnih kostnih trabekul v sosednji gobasti kostni snovi.

Resorpcija majhnih fragmentov se nadaljuje 2-3 mesece. Zlitje zloma v predelu glave in vratu kondilarnega odrastka poteka hitreje (po 3-4 mesecih linija zloma ni več zaznavna).

Zapleti pri celjenju zlomov

Eden najpogostejših zapletov zlomov čeljusti je travmatski osteomielitis. Med zaplete spada tudi nastanek lažnega sklepa (psevdoartroza) vzdolž linije zloma s trajno motnjo kostne kontinuitete, kar lahko povzroči gibljivost, ki ni značilna za ta del. Nastanek lažnega sklepa je lahko posledica nepravilne poravnave in fiksacije fragmentov, interpozicije mehkih tkiv med njimi, resnosti poškodbe (izguba znatnega dela kosti, zdrobljenost mehkih tkiv) ali motnje oskrbe kostnih fragmentov s krvjo.

Odkrivanje patološke gibljivosti kosti med kliničnim pregledom omogoča diagnozo psevdoartroze. Vendar pa je lahko patološka gibljivost odsotna zaradi fiksacije fragmentov z vlaknastim tkivom. V teh primerih je najbolj informativen rentgenski pregled v dveh medsebojno pravokotnih projekcijah, včasih v kombinaciji s tomografijo.

Na rentgenskem posnetku psevdoartroze ni sence kostnega kalusa, ki povezuje fragmente, konci fragmentov so zaobljeni in zglajeni, včasih prekriti z zapiralno kortikalno ploščo. Prostor med fragmenti, napolnjen z vezivnim tkivom, se imenuje sklepni prostor. Glede na resnost procesov tvorbe kosti in obliko fragmentov ločimo atrofično in hipertrofično psevdoartrozo.

Izpah spodnje čeljusti

Zaradi topografskih in anatomskih značilnosti strukture temporomandibularnega sklepa se najpogosteje pojavljajo sprednje dislokacije. Vzrok dislokacije je travma ali pretirano široko odpiranje ust, zlasti pri izvajanju medicinskih posegov. Dislokacije so razdeljene na popolne in nepopolne (subluksacija), enostranske in dvostranske.

Namen rentgenskega pregleda je ugotoviti, ali je dislokacija kombinirana z zlomom kondilarnega odrastka. Za diagnozo dislokacije se izvajajo Parma rentgenski posnetki ali tomografije. Tomogram v lateralni projekciji razkriva glenoidno votlino, glava kondilarnega odrastka v primeru dislokacije pa se nahaja pred sklepnim tuberkulom v infratemporalni jami.

Izpahi v drugih smereh (posteriorno, zunanje in notranje) so redki in jih praviloma spremljajo zlomi kondilarnega odrastka in temporalne kosti.

Izpahi in zlomi zob

Izpahi in zlomi zob se pojavijo pri akutni travmi in odstranitvi zoba ali korenine. Kronična travma zob se pojavi pri anomalijah ugriza in po nepravilno izvedenih ortopedskih posegih.

V primeru dislokacije se obzobna tkiva natrgajo in položaj zoba v alveti se spremeni (delna ali popolna dislokacija). V primeru premika zoba iz alvete rentgenska slika pokaže razširitev obzobnega prostora na vrhu in deformacijo prostora. Dislokacije zob se najpogosteje pojavijo v sprednjem delu zgornje čeljusti. Pri impaktirani dislokaciji z uničenjem kortikalne plošče alvete parodontalni prostor v periapikalni regiji ni prisoten. Impaktiran izpah mlečnih zob lahko spremlja poškodba ustreznih začetkov stalnih zob z motnjo njihovega nastajanja in odmiranjem. V primeru poškodbe začasnega zoba brez poškodbe pulpe pride do resorpcije korenine v običajnem času.

Zlomna linija se lahko nahaja prečno ali poševno v katerem koli delu korenine in vratu, med vratom in sredino korenine; med sredino korenine in vrhom; pojavljajo se tudi vzdolžni zlomi korenine in krone.

V primeru zlomov in izpahov zob nam rentgenski pregled omogoča, da ugotovimo, ali gre za zlom kortikalne plošče in alveolarnega odrastka.

Celjenje zlomov je redko. V teh primerih rentgenska slika pokaže manšetasto odebelitev zoba, slika linije zloma pa izgine zaradi nastanka dentina.

Pri ohranjanju pulpe se pri analizi ponavljajočih se slik pozornost namenja prisotnosti ali odsotnosti nadomestnega dentina v zobni votlini in kanalih, stanju koreninskih fragmentov, parodontalni vrzeli in kortikalni plošči vdolbinice.

Pulpa stalnega zoba, ki je odmrl zaradi travme, se odstrani in kanali fragmentov se zapečatijo, kar se lahko pritrdi z zatičem. V primeru okvare krone se uporabijo inleji na zatiču, katerih dolžina in globina vstavitve se določita glede na velikost korenine. S ponavljajočimi se rentgenskimi slikami se oceni stanje parodontalne vrzeli in kortikalne plošče alveole.