Rentgensko slikanje jeter in žolčevodov

Jetra so eden najbolj kompleksnih organov po svoji strukturi in funkcijah, so največja žleza v telesu, sodelujejo v procesih prebave, presnove in krvnega obtoka, opravljajo specifične encimske in izločalne funkcije. S pomočjo različnih raziskovalnih tehnik so se zdravniki naučili objektivno ocenjevati morfologijo jeter in razumeti njihove večplastne funkcije. Med temi tehnikami so sevalne metode zavzele dostojno mesto. To v celoti velja tudi za preučevanje žolčnih vodov in trebušne slinavke. Tukaj je sevalna diagnostika brez pretiravanja osvojila vodilni položaj, vendar pod pogojem, da se obravnava kot sestavni del splošne diagnostične sheme.

Indikacije za rentgensko slikanje jeter in žolčnih vodov

Indikacije za radiografski pregled (rentgensko slikanje) jeter in žolčevoda določi zdravnik na podlagi anamneze in klinične slike bolezni. Izbiro metode radiografskega pregleda skupaj določita zdravnik in radiolog. Slednji pripravi načrt pregleda, analizira njegove rezultate in oblikuje zaključek.

Rentgenski pregled jeter in žolčnih vodov

Jetra so sestavljena iz dveh režnjev, ki sta običajno razdeljena na 8 segmentov. Vsak segment vsebuje vejo portalne vene in vejo jetrne arterije, iz segmenta pa izstopa žolčevod. Segmenta I in II tvorita levi reženj jeter, III-VIII pa desnega. Glavno celično maso jeter – približno 85 % vseh celic – tvorijo hepatociti. Zbrani so v lobulah, ki jih je v jetrih približno 500.000. Hepatociti v lobulah so razporejeni v vrstah vzdolž žolčnih kapilar in najmanjših venskih vej. Stene slednjih so sestavljene iz zvezdastih retikuloendoteliocitov – Kupfferjevih celic, ki predstavljajo 15 % vseh jetrnih celic.

Jetrni krvni obtok vključuje dve dotočni krvni žili: portalno veno, skozi katero vstopi 70–80 % celotne količine dotočne krvi, in jetrno arterijo, ki predstavlja 20–30 %. Odtok krvi iz jeter poteka skozi jetrne vene, ki gredo v spodnjo votlo veno, odtok limfe pa poteka skozi limfne poti.

Na navadnih rentgenskih slikah jetra tvorijo intenzivno, enakomerno senco približno trikotne oblike. Njihov zgornji obris sovpada s sliko diafragme, zunanji izstopa na ozadju ekstraperitonealnega maščobnega tkiva, spodnji pa ustreza sprednjemu robu in je obrisan na ozadju drugih trebušnih organov. Normalen žolčnik je na običajnih slikah redko viden in takrat predvsem v predelu fundusa.

Med ultrazvočnim pregledom je slika jeter zdrave osebe precej homogena, z drobnozrnato ehostrukturo, ki jo povzročajo elementi strome, žil, žolčnih vodov in vezi. Meja med desnim in levim režnjem jeter je ovalna hiperehogena tvorba - odsev okrogle vezi jeter.

V predelu jetrnih vrat se določijo tankostenske cevaste tvorbe. To so predvsem portalna vena z relativno debelimi stenami in glavnim deblom kalibra 1-1,2 cm, jetrne arterije in tudi skupni žolčevod s premerom približno 0,7 cm. V notranjosti jeter arterije in žolčevvodi niso opazni, vendar so jasno začrtane ehonegativne črte venskih žil. Še posebej jasno so vidne jetrne vene, ki se usmerijo proti spodnji votli veni.

Na sonogramih je žolčnik jasno viden kot homogena, ehonegativna, ovalna tvorba z gladkimi robovi. Njegove dimenzije se zelo razlikujejo - od 6 do 12 cm v dolžino in od 2,5 do 4 cm v širino. Debelina stene žolčnika v fundusu in telesu je 2 mm, v lijaku in vratu - 3 mm.

Slika jeter na CT posnetkih je odvisna od ravni izolirane plasti. Če gremo od zgoraj, se na ravni ThIX-ThX pojavi senca desnega režnja, na ravni ThX-ThXI pa levega režnja. Na naslednjih prerezih se zazna homogena struktura jeter z gostoto 50-70 HU. Konture jeter so gladke in ostre. Slike žil je mogoče določiti na ozadju jetrnega tkiva; gostota njihove sence je manjša (30-50 HU). Vrata jeter so jasno vidna, na zadnjem robu katerih je določena portalna vena, pred njo in desno od nje pa skupni žolčevod (običajno je nejasno narisan). Na ravni ThXI-ThXII se opazi slika žolčnika. Na spiralnih tomografih je mogoče pregledati žilni sistem jeter. V ta namen se tomografija izvede z zadržanim dihanjem pacienta po vnosu bolusa vodotopnega kontrastnega sredstva v vensko strugo.

Zmogljivosti magnetnoresonančnega slikanja jeter so podobne tistim pri CT, vendar lahko MRI ustvari sliko plasti jeter v vseh ravninah. Poleg tega je s spreminjanjem tehnike magnetnoresonančnega slikanja mogoče dobiti sliko jetrnih žil (MR angiografija), žolčevoda in trebušnih vodov.

Za rentgenski pregled žolčnika in žolčnih vodov je bilo razvitih več metod umetnega kontrastiranja. Razdeljene so v tri skupine:

1. Holecistografija.
2. Holografija.
3. Holangiografija / Hepatobiliarna scintigrafija

Od radiografskih metod preiskave so najbolj opazne angiografske metode in študije z vnosom kontrastnega sredstva v žolčne in trebušne slinavke. Te metode so zelo pomembne za diferencialno diagnozo jetrne ciroze, biliarne atrezije, portalne hipertenzije in prepoznavanje volumetričnega procesa v jetrih in žolčnih vodih. Na podlagi rezultatov teh študij se bolniki izberejo za kirurško zdravljenje.

Metoda kontrastiranja požiralnika z barijem za odkrivanje krčnih žil se trenutno uporablja vse manj, saj endoskopski pregled daje veliko boljše rezultate. Navadna rentgenska slika trebuha prav tako izgublja svoj klinični pomen za diagnosticiranje bolezni jeter.

Angiografija jeter

Jetrna angiografija je pridobila večji klinični pomen z uvedbo selektivne angiografije visceralnih vej abdominalne aorte. Med angiografskimi metodami sta najpogostejši celiakografija in mezenterikografija. Angiografija se uporablja za identifikacijo patološkega procesa in razjasnitev njegovih značilnosti ter za odločitev o kirurškem zdravljenju. Metoda se uporablja za diagnosticiranje žariščnih lezij jeter, prepoznavanje tumorjev, parazitskih bolezni, malformacij in žilne patologije na tem področju. Metoda je kontraindicirana pri hudih stanjih bolnikov, akutnih nalezljivih boleznih, duševnih motnjah in preobčutljivosti na jodne pripravke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Splenoportografija

Splenoportografski pregled vključuje vnos kontrastnega sredstva v vranico, ki mu sledi rentgensko slikanje. Rentgensko slikanje jasno prikazuje sistem portalne in vranične vene, kar omogoča prepoznavanje motenj portalnega krvnega obtoka, prisotnosti kolateral in celo žariščnih lezij jeter in vranice. Indikacije za splenoportografijo vključujejo splenomegalijo, hepatomegalijo in želodčno krvavitev neznane etiologije. V prisotnosti portalne hipertenzije pride do razširitve celotnega sistema vranice in portalne vene, deformacije žilnega vzorca jeter s področji tromboze in prisotnosti kolateralnega pretoka krvi.

Za razjasnitev izvora portalne hipertenzije se lahko uporabi splenoportoholangiografska študija. Njeno bistvo je v tem, da se v vranico vnesejo kontrastna sredstva, ki jih jetra zlahka izločajo (bilignost itd.). Ta metoda omogoča ne le oceno stanja portalnega krvnega obtoka, temveč tudi določitev prehodnosti žolčnih vodov.

Hepatovenografija

Poleg tega se v klinični praksi uporablja hepatovenografija (flebografija jeter). Metoda se uporablja za diagnosticiranje Badz-Chiarijevega sindroma, za razjasnitev stanja odtoka iz jeter pred operacijo ranžiranja pri bolnikih z jetrno cirozo.

Neposredna portografija

Direktna portografija (ileomesenterikoportografija) se v kirurški praksi najpogosteje uporablja za razjasnitev vzrokov in stopnje motnje portalnega krvnega obtoka: stanja ekstra- in intrahepatičnega portalnega ležišča, prisotnosti kolateral, ki se med slenoporografijo ne kontrastirajo. Direktna portografija v kombinaciji z drugimi posebnimi raziskovalnimi metodami omogoča določitev obsega kirurškega posega. Direktna portografija je še posebej pomembna za bolnike s sindromom portalne hipertenzije po operaciji, ko je treba odločiti o namestitvi mezenterično-kavalne anastomoze. Za raziskave se najpogosteje uporabljajo mezenterične žile.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Holecistoholangiografija

Oralna in intravenska holecistoholangiografija pri akutnih boleznih ni informativna, saj prizadeti hepatociti slabo izločajo kontrastna sredstva v žolč. Te metode pregleda dajejo boljše rezultate v obdobju okrevanja po virusnem hepatitisu, pri izolirani patologiji žolčnih poti in pri kroničnem hepatitisu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pankreatoholangiografija

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) se uporablja, kadar z drugimi metodami ne uspe ugotoviti vzroka holestaze. Predhodna diagnostika vključuje temeljito anamnezo, pregled bolnika, ultrazvok in/ali CT ter, če je mogoče, intravenski kontrast. Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija je zelo pomembna pri prepoznavanju bolezni trebušne slinavke in žolčnih poti. Pregled vključuje fibroduodenoskopijo, kanulacijo velike dvanajstnične papile s katetrom, dajanje kontrastnega sredstva (verografina) v žolčne in trebušne slinavke ter rentgensko kontrastno preiskavo. Metoda se uporablja za diagnosticiranje holedoholitiaze, tumorjev intra- in ekstrahepatičnih žolčnih poti, periholedohalnega limfadenitisa in raka trebušne slinavke.

Poleg tega se v primeru kombiniranih lezij jeter in žolčnih poti za diferencialno diagnostiko mehanske in hepatocelularne zlatenice lahko uporabi transhepatična (transparietalna) holangiografija. Pri tem se v intrahepatične žolčne vode s pomočjo punkcijske biopsije jeter vnese kontrastno sredstvo. Ker so žolčni poti na rentgenskem posnetku dobro kontrastirane, je mogoče določiti lokalizacijo obstrukcije in nastanek holestaze. Vendar se ta metoda pregleda pri otrocih redko uporablja.