Revmatoidni artritis: diagnoza

Trenutno diagnoza revmatoidnega artritisa temelji na klasifikacijskih kriterijih (1987).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Starejšim bolnikom, pa tudi kadar so pri bolnikih katere koli starosti ugotovljeni dejavniki tveganja za razvoj kardiovaskularne patologije, svetujemo posvetovanje s kardiologom.

V primeru sočasnih bolezni in zapletov bolezni ali zdravljenja (okužbe, sladkorna bolezen, ledvične patologije s potrebo (biopsije itd.)) je potreben posvet z nalezljivim specialistom, gnojnim kirurgom, endokrinologom, nefrologom, otorinolaringologom in drugimi specialisti.

Če obstaja sum na razvoj sistemskih manifestacij RA, ki zahtevajo preverjanje (skleritis, nevrološke manifestacije, poškodba pljuč), je indiciran posvet z oftalmologom, nevrologom ali pulmologom.

Ortopedski kirurg je povabljen, da načrtuje protetiko ali druge vrste kirurškega zdravljenja.

Diagnostična merila za revmatoidni artritis

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Jutranja okorelost

Jutranja okorelost v sklepih ali periartikularnih predelih, ki traja vsaj 1 uro do največjega izboljšanja (6 tednov ali več)

Artritis treh ali več sklepnih področij

Otekanje ali izliv mehkih tkiv (vendar ne kostnih izrastkov), ki ga je zdravnik ugotovil na treh ali več od naslednjih 14 mest: proksimalni interfalangealni, metakarpofalangealni, zapestje, komolec, koleno, gleženj, metatarzofalangealni sklepi (6 tednov ali več)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Artritis sklepov rok

Otekanje v predelu proksimalnih interfalangealnih, metakarpofalangealnih ali zapestnih sklepov (6 tednov ali več)

[ 13 ], [ 14 ]

Simetrična lezija

Sočasna (na obeh straneh) poškodba istih sklepnih področij 14 imenovanih (proksimalni interfalangealni, metakarpofalangealni, zapestni, komolčni, kolenski, gleženjski, metatarzofalangealni sklepi) (6 tednov ali več)

Revmatoidni vozlički

Podkožni vozlički, ki se nahajajo nad koščenimi izrastki, ekstenzornimi površinami okončin ali periartikularnimi območji, kot določi zdravnik

Revmatoidni faktor

Povišana raven RF v krvnem serumu (določena s katero koli metodo, ki daje pozitiven rezultat pri največ 5 % zdravih ljudi)

Rentgenske spremembe

Spremembe, značilne za revmatoidni artritis, na rentgenskih slikah rok in zapestij v AP projekciji, vključno z erozijo kosti ali znatno dekalcifikacijo kosti v prizadetih sklepih ali periartikularnih območjih (izolirane spremembe, značilne za osteoartritis, se ne upoštevajo)

Bolniku se diagnosticira revmatoidni artritis, če so prisotni vsaj 4 od 7 zgoraj naštetih kriterijev, pri čemer je treba poudariti, da morajo biti prvi 4 kriteriji prisotni vsaj 6 tednov.

Ta merila so bila razvita za epidemiološke in klinične študije. Zato jim primanjkuje občutljivosti in specifičnosti ter jih ni mogoče uporabiti za zgodnjo diagnozo revmatoidnega artritisa.

Treba je opozoriti, da je 5 od 7 meril kliničnih in se ugotovijo med pregledom bolnika. Hkrati je potreba po objektivnem pristopu jasna: oteklina mora biti izrazita, oceni jo zdravnik, medtem ko anamnestični podatki in pritožbe bolnikov zaradi bolečin očitno niso dovolj.

Zgodnja diagnoza revmatoidnega artritisa

Razvoj subkliničnega imunopatološkega procesa se pojavi več mesecev (ali let) pred pojavom očitnih znakov bolezni. Glede na biopsijo sinovialne membrane se znaki kroničnega sinovitisa odkrijejo že na samem začetku bolezni ne le v vnetih, temveč tudi v "normalnih" sklepih. Pri "pogojno" zdravih ljudeh, ki pozneje razvijejo revmatoidni artritis, se različne imunološke motnje, značilne za RA (povišane ravni RF, protiteles proti CCP, CRP), odkrijejo že dolgo pred pojavom prvih kliničnih simptomov bolezni.

Pri 2/3 bolnikov se strukturne spremembe (erozije) pojavijo zelo hitro, že v prvih dveh letih od nastopa bolezni. Ugotovljeno je bilo, da preprečevanje strukturnih poškodb ob nastopu RA pomaga dolgoročno ohranjati funkcionalno aktivnost bolnikov. Vendar pa je obdobje, ko lahko aktivno zdravljenje z DMARD učinkovito upočasni napredovanje lezije (tako imenovano "okno priložnosti"), zelo kratko in včasih znaša le nekaj mesecev od nastopa bolezni.

Očitno je, da je revmatoidni artritis presenetljiv primer bolezni, pri kateri je dolgoročna prognoza v veliki meri odvisna od tega, kako zgodaj je bila postavljena pravilna diagnoza in kako zgodaj se je začela aktivna farmakoterapija. V tem pogledu RA do neke mere spominja na bolezni, kot sta sladkorna bolezen in arterijska hipertenzija. Če pa zgodnja diagnoza arterijske hipertenzije in sladkorne bolezni v veliki večini primerov ne predstavlja težav, saj temelji na oceni kliničnih manifestacij, ki so splošno znane zdravnikom, in uporabi razpoložljivih laboratorijskih in instrumentalnih metod, je diagnoza revmatoidnega artritisa na začetku bolezni veliko težja (včasih nerešljiva) naloga. To je posledica številnih objektivnih in subjektivnih okoliščin. Prvič, simptomi zgodnjega RA so pogosto nespecifični, opazimo jih lahko pri izjemno širokem spektru revmatičnih in nerevmatičnih bolezni, splošno sprejeta klasifikacijska merila za zanesljiv RA pa niso primerna za zgodnjo diagnozo. Drugič, za postavitev takšne diagnoze so potrebna posebna znanja in veščine pri ocenjevanju kliničnih in radioloških znakov poškodbe ter sposobnost interpretacije laboratorijskih (imunoloških) testov, s katerimi splošni zdravniki niso dobro seznanjeni.

Eden od razlogov za neugodno prognozo pri RA je torej dolgo obdobje med pojavom bolezni in sprejemom bolnika na opazovanje pri revmatologu. Očitno je, da je pomemben dejavnik, ki prispeva k izboljšanju prognoze pri bolnikih z revmatoidnim artritisom, aktivna diagnoza te bolezni v ambulantni fazi s strani splošnih zdravnikov.

Skupina evropskih in ameriških revmatologov (pod okriljem Evropske lige proti revmatizmu) je razvila algoritem, ki omogoča aktivnejše odkrivanje bolnikov z zgodnjim revmatoidnim artritisom v ambulantni fazi. Trajanje jutranje okorelosti (več kot 10 minut) se upošteva kot diagnostični znak zgodnjega revmatoidnega artritisa (pa tudi kot indikator aktivnosti bolezni), pri pregledu bolnikov pa se izvaja tudi "test lateralne kompresije" metakarpofalangealnih in metatarzofalangealnih sklepov. Pozitivni rezultati odražajo pojav vnetja sklepov. Kljub temu, da je hitro napredovanje lezije bolj verjetno pri visokih titrih revmatoidnega faktorja, povečanih vrednostih ESR in CRP, je treba vedeti, da so ti kazalniki v zgodnji fazi bolezni pogosto normalni. V zvezi s tem negativni rezultati laboratorijske diagnostike ne izključujejo diagnoze revmatoidnega artritisa in zato kažejo na potrebo po napotitvi bolnikov na posvet k revmatologu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Anamneza

Pri zbiranju anamneze je treba pojasniti naslednje podatke.

• Trajanje simptomov.
• Trajanje jutranje okorelosti (za revmatoidni artritis je značilno trajanje 1 ure ali več; v zgodnjih fazah bolezni 30 minut ali več).
• Prisotnost dnevnega ritma bolečin v sklepih z značilnim povečanjem v zgodnjih jutranjih urah.
• Vztrajanje znakov poškodbe (6 tednov ali več).
• Poleg tega je treba pridobiti podatke o sočasni patologiji, predhodnem zdravljenju in slabih navadah (kajenje, zloraba alkohola itd.). Ti podatki lahko vplivajo na izbiro metod zdravljenja revmatoidnega artritisa in dolgoročno prognozo.

[ 21 ], [ 22 ]

Fizični pregled

Med fizičnim pregledom sklepov je treba oceniti naslednje parametre.

• Znaki vnetja (oteklina, deformacija zaradi izliva, lokalna hipertermija kože).
• Bolečina pri palpaciji in gibanju.
• Obseg gibanja.
• Pojav trajne deformacije zaradi proliferacije tkiva, subluksacij, kontraktur.

Laboratorijska diagnostika revmatoidnega artritisa

Cilji laboratorijskih raziskav.

• Potrditev diagnoze.
• Izključitev drugih bolezni.
• Ocena aktivnosti bolezni.
• Ocena napovedi.
• Vrednotenje učinkovitosti zdravljenja.
• Identifikacija zapletov bolezni.

Spremembe laboratorijskih parametrov, odkrite pri revmatoidnem artritisu.

• Anemija (raven hemoglobina manjša od 130 g/l pri moških in 120 g/l pri ženskah). Kazalnik aktivnosti bolezni. Anemija se odkrije v 30–50 % primerov. Pojavi se katera koli oblika anemije, najpogosteje pa gre za anemijo kroničnega vnetja in redkeje za anemijo zaradi pomanjkanja železa. Če se odkrije to stanje, je treba izključiti krvavitev v prebavilih.
• Povečane ravni ESR in CRP. Kriterij za diferencialno diagnozo revmatoidnega artritisa in nevnetnih bolezni sklepov. Omogoča oceno aktivnosti vnetja, učinkovitosti zdravljenja, resnosti bolezni, tveganja za napredovanje uničenja.
• Hipoalbuminemija. Pogosto jo povzroča nefrotoksičnost zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje revmatoidnega artritisa.
• Zvišane ravni kreatinina. Povzroča jih nefrotoksičnost zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje revmatoidnega artritisa.
• Levkocitoza (trombocitoza, eozinofilija). Kazalnik hudega revmatoidnega artritisa, pogosto z zunajsklepnimi (sistemskimi) manifestacijami. Opažena je kombinacija z visoko ravnjo RF. Šteje se za indikacijo za imenovanje GC. Če se to stanje odkrije, je treba izključiti razvoj infekcijskega procesa.
• Nevtropenija. Znak razvoja Feltyjevega sindroma.
• Zvišane ravni jetrnih encimov. Kazalnik aktivnosti bolezni. Sprememba je lahko tudi posledica hepatotoksičnosti zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje, ali pa je povezana z okužbo z virusi hepatitisa B ali C.
• Zvišane ravni glukoze. Povezano z uporabo GC.
• Dislipidemija. Povezana z uporabo GC, vendar je lahko posledica vnetne aktivnosti.
• Povišane ravni RF. Odkrijejo jih pri 70–90 % bolnikov. Visoki titri na začetku bolezni so povezani z resnostjo, hitrostjo napredovanja patološkega procesa in razvojem sistemskih manifestacij. Vendar pa dinamika titrov ne odraža vedno učinkovitosti zdravljenja. Kljub temu raven RF ni dovolj občutljiv in specifičen označevalec zgodnje faze RA (odkrijejo jih na začetku pri približno 50 % bolnikov). Specifičnost je nizka tudi pri starejših.
• Povečana raven protiteles proti CCP. Bolj specifičen označevalec RA kot raven RF. Povečani titri tako RF kot protiteles proti CCP omogočajo diagnosticiranje RA z večjo občutljivostjo in specifičnostjo kot povečanje ravni samo enega od teh kazalnikov. Odkrivanje protiteles proti CCP velja za merilo za diferencialno diagnozo RA v zgodnji fazi z drugimi boleznimi, ki se pojavljajo s poliartritisom (primarni Sjögrenov sindrom, SLE, virusni hepatitis B in C itd.). Poleg tega je tveganje za razvoj uničenja pri bolnikih z zgodnjim RA napovedno s povečanjem ravni protiteles proti CCP.
• Zvišane ravni ANF. Zaznane v 30–40 % primerov, običajno pri hudem revmatoidnem artritisu.
• Povečane ravni imunoglobulinov (IgC, IgM, IgA), koncentracije komponent komplementa. CIC. Spremembe so nespecifične, zato ni priporočljivo uporabljati določanja teh kazalnikov kot rutinskih študij.
• Določanje HbA1cD4. Označevalec hudega revmatoidnega artritisa in neugodne prognoze.
• Odkrivanje markerjev virusov hepatitisa B, C in HIV. V tem primeru se je treba izogibati predpisovanju hepatotoksičnih zdravil.
• Spremembe v cerebrospinalni tekočini (zmanjšana viskoznost, rahli strdki mucina, levkocitoza (več kot 6-109 l), nevtrofilija (25-90 %). Študija ima pomožno vrednost. Uporablja se za diferencialno diagnostiko revmatoidnega artritisa in drugih bolezni sklepov. Predvsem mikrokristalnih in septičnih vnetnih procesov.
• Spremembe plevralne tekočine | beljakovine nad 3 g/l (eksudat), glukoza nad 8 mmol/l, laktat dehidrogenaza nad 1000 U/ml, pH = 7,0, titer RF nad 1:320, znižana raven komplementa (CH50), limfociti (nevtrofilci, eozinofilci)]. Študija je potrebna za diferencialno diagnozo z drugimi boleznimi pljuč in plevre.

Pomembno je vedeti, da laboratorijski testi, specifični za diagnozo revmatoidnega artritisa, niso bili razviti.

Instrumentalna diagnostika revmatoidnega artritisa

Instrumentalna diagnostika je pomembna za potrditev diagnoze in diferencialno diagnozo revmatoidnega artritisa.

Rentgenska diagnostika. Rentgensko slikanje rok in sklepov je potrebno za potrditev diagnoze RA, določitev stadija in oceno napredovanja uničenja. Sprememb, značilnih za RA v drugih sklepih (vsaj v zgodnjih fazah bolezni), ne opazimo. Za oceno napredovanja uničenja sklepov z rentgenskimi znaki se uporabljata modificirana Sharpova metoda in Larsenova metoda.

Strokovnjaki Evropske lige proti revmatizmu priporočajo Parsenovo metodo, kadar spremembe ocenjuje več raziskovalcev. Če uničenje ocenjuje en specialist, je bolje uporabiti modificirano Sharpovo metodo (bolj občutljivo).

Za odkrivanje subluksacije atlantoaksialnega sklepa ali cervikalne spondilolisteze je priporočljivo opraviti rentgensko slikanje vratne hrbtenice.

Dopplerjeva ultrazvočna diagnostika. Je občutljivejša od radiografije za odkrivanje sinovitisa kolena, ne pa za diagnosticiranje sinovitisa majhnih sklepov rok in nog.

MRI diagnostika. Občutljivejša metoda za odkrivanje sinovitisa na začetku RA kot radiografija. Spremembe, ki jih odkrije MRI (sinovitis, edem in erozija kostnega tkiva), omogočajo napovedovanje napredovanja uničenja sklepov (glede na podatke rentgenskega pregleda). Vendar pa se podobne spremembe včasih odkrijejo tudi v klinično "normalnih" sklepih, zato je treba vrednost MRI za zgodnjo diagnozo in prognozo izidov RA dodatno preučiti. Poleg tega se MRI lahko uporablja za zgodnjo diagnozo osteonekroze.

CT diagnostika. Za odkrivanje pljučnih lezij je priporočljivo uporabiti CT z visoko ločljivostjo.

Artroskopija. Potrebna za diferencialno diagnozo revmatoidnega artritisa z nodularnim sinovitisom, artrozo, travmatskimi poškodbami sklepov itd.

Rentgenska slika prsnega koša. Uporablja se za odkrivanje in razlikovanje revmatoidnih lezij prsnih organov od sarkoidoze, tumorjev iste lokalizacije, tuberkuloze in drugih nalezljivih procesov.

Ezofagogastroduodenoskopija. Izvaja se pri bolnikih, ki prejemajo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), in kadar se odkrije anemija.

Ehokardiografija. Uporablja se za diagnosticiranje revmatoidnega artritisa, zapletenega s perikarditisom in miokarditisom, srčnimi lezijami, povezanimi z aterosklerotičnim procesom.

Biopsija. V primeru suma na amiloidozo se za pregled odvzamejo vzorci tkiva (sluznica prebavil, podkožna maščobna plast, dlesni, ledvice in drugi organi).

Rentgenska absorpciometrija. Metoda se uporablja za diagnosticiranje osteoporoze. Uporablja se za določanje MGTC (metalurške gostote orbite). Študija BMD je priporočljiva pri ugotavljanju naslednjih dejavnikov tveganja za razvoj osteoporoze.

• Starost (ženske nad 50 let, moški nad 60 let).
• Visoka aktivnost bolezni (vztrajno zvišanje ravni CRP nad 20 mg/l ali ESR nad 20 mm/h).
• Ustrezen funkcionalni status je Steinbrockerjeva stopnja III-IV ali vrednost indeksa HAQ (vprašalnik za oceno zdravja) večja od 1,25.
• Telesna teža manjša od 60 kg.
• Sprejem GC.

Občutljivost (ko so odkriti trije od petih kriterijev) za diagnozo osteoporoze pri revmatoidnem artritisu je 76 % pri ženskah in 83 % pri moških, specifičnost pa 54 oziroma 50 %.

Revmatoidni artritis: diferencialna diagnoza

Spekter bolezni, s katerimi je treba razlikovati revmatoidni artritis, je zelo širok.

Najpogosteje se potreba po diferencialni diagnozi pojavi na začetku bolezni s poškodbo sklepov v obliki mono- in oligoartritisa. V tem primeru je treba najprej biti pozoren na tipične znake RA, kot so simetrija artritisa, prevladujoča poškodba sklepov rok z okvaro njihovih funkcij, razvoj erozivnega procesa v sklepih rok, odkrivanje RF in zlasti protiteles proti CCP.