Revmatoidni artritis: diagnoza

Trenutno diagnoza revmatoidnega artritisa temelji na klasifikacijskih kriterijih (1987).

[1], [2], [3], [4]

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

Kardiolog izkazuje starejše bolnike, pa tudi ugotavljanje dejavnikov tveganja za razvoj kardiovaskularne patologije pri bolnikih vseh starosti.

V primeru trenutne bolezni in zapletov bolezni ali zdravljenjem (okužbe, sladkorna bolezen, bolezni ledvic potrebna (biopsije, itd), je treba upoštevati infekcijske bolezni, gnojni kirurg, endokrinolog, Nefrolog, ORL in drugimi strokovnjaki.

Zaradi suma sistemske znake razvoja RA, ki zahtevajo preverjanje (skleritis, nevrološke manifestacije, poškodbe pljuč) je prikazana posvetovanja okulistom, nevrologa, dihalne terapevta.

Če želite načrtovati protezo ali drugo vrsto kirurškega zdravljenja, vabimo ortopedskega kirurga.

Diagnostična merila revmatoidnega artritisa

[5], [6], [7], [8]

Jutranja togost

Jutranja togost v sklepih ali bližnjih predelih, ki trajajo najmanj eno uro do največjega izboljšanja (6 tednov ali več)

Artritis treh ali več veznih regij

Mehka tkiva otekanje ali izliv (ni koščen prekomerna rast), zdravnik določi, v treh ali več naslednjih 14 področjih: proksimalni interfalangealnih, metacarpophalangeal, zapestje, komolec, koleno, gleženj, metatarsophalangeal spojev (6 tednov ali več)

[9], [10], [11], [12],

Artritis sklepov ščetk

Oteklina v proksimalnih medfalangalnih, metakarpofalangealnih ali radiokarbalnih sklepih (v 6 tednih ali več)

[13], [14],

Simetrični poraz

Hkratno (obe strani) iste lezija sklepne regije 14 od teh (proksimalna interfalangealnih, metacarpophalangeal, zapestje, komolec, kolena, gleženj, metatarsophalangeal spojnice) (v 6 tednov ali več)

Revmatoidni noduli

Subkutani vozliči, ki se nahajajo nad kostnimi izrastki, ekstenzorji površin okončin ali periartikularne regije, ki jih določi zdravnik

Revmatoidni faktor

Zvišane vrednosti RF v krvnem serumu (določanje je izvedeno s katerokoli metodo, ki daje pozitiven rezultat pri ne več kot 5% zdravih ljudi)

Rentgenske spremembe

Spremembe, značilne za revmatoidni artritis, na radiografiji za roke in zapestja sklepov v neposredni štrline, vključno z erozijo kosti ali znatno dekalcifikacijo kosti v prizadetih sklepih ali periartikularne območij (izolirane spremembe značilne osteoartritisa, se ne upoštevajo)

Pacientu je diagnosticiran revmatoidni artritis, če je ugotovljeno vsaj 4 od 7 zgoraj navedenih kriterijev, je treba poudariti, da morajo biti prva 4 merila prisotna vsaj 6 tednov.

Ta merila so bila razvita za epidemiološke in klinične študije. V zvezi s tem nimajo zadostne občutljivosti in specifičnosti in jih ni mogoče uporabljati za zgodnjo diagnozo revmatoidnega artritisa.

Opozoriti je treba, da je 5 od 7 kriterijev klinicno in jih je treba identificirati pri bolniku. Hkrati je potreba po objektivnem pristopu jasna: oteklina mora biti razločna, zdravnik jo ocenjuje, medtem ko samo bolnikove anamnestične indikacije in pritožbe na bolečino očitno niso dovolj.

Zgodnja diagnoza revmatoidnega artritisa

Razvoj subkliničnega imunopatološkega procesa se pojavlja več mesecev (ali let) pred pojavom očitnih znakov bolezni. Z biopsijo sinovialne membrane, znaki kroničnega sinovitisa odkrita na samem začetku bolezni in ne samo vnetje, ampak tudi "normalne" spoji. V "pogojno" zdravi posamezniki, v naslednjih primerih revmatoidnega artritisa, kažejo različne imunološke motnje, značilne za RA (povečanje ravni RF, anti-CCP protiteles CRP), že pred nastopom kliničnih simptomov.

Pri 2/3 bolnikih se strukturne spremembe (erozije) pojavijo zelo hitro, že v prvih dveh letih od nastanka bolezni. Ugotovljeno je, da preprečevanje strukturnih poškodb v prvenstvu RA prispeva k ohranjanju funkcijske aktivnosti bolnikov na dolgi rok. Vendar časovni interval, ko aktivno DMAP zdravljenje učinkovito zavira napredovanje lezije (tako imenovano "okno priložnosti"), je zelo kratko in včasih le nekaj mesecev od začetka bolezni.

Očitno je, revmatoidni artritis - živ primer bolezni, v katerem je oddaljena prognoza je odvisna predvsem od tega, ali je pravilno diagnozo in začel aktivno zdravljenje odvisnosti od drog je bila izvedena zgodaj. V zvezi s tem RA v določeni meri spominja na bolezni, kot so diabetes mellitus in arterijska hipertenzija. Vendar, če je zgodnja diagnoza hipertenzije in sladkorne bolezni, v večini primerov ne predstavlja težav, saj temelji na oceni znanih splošne medicine klinične manifestacije in uporabo na voljo laboratorij ali instrumentalne metode, diagnozo revmatoidnega artritisa v bolezni odpiranja - veliko težje (včasih nerešljiv) problem. To je posledica številnih objektivnih in subjektivnih okoliščin. Najprej so zgodnji simptomi RA pogosto nespecifični, ki jih je mogoče opaziti z zelo široko paleto tako revmatičnih in ne revmatične bolezni, in na splošno sprejeta merila za razvrščanje za RA zanesljiv niso primerni za zgodnjo diagnozo. Drugič, za vzpostavitev takšne diagnoze potrebna posebna znanja in sposobnosti za oceno kliničnih in rentgenskih znake poškodb, kot tudi sposobnost razlage laboratorijske (imunološke) teste, ki so novi v splošni zdravniki.

Tako je eden od razlogov za neugodno prognozo v RA dolgo obdobje med pojavom bolezni in sprejemom bolnika pod nadzorom revmato- loga. Očitno je pomemben dejavnik, ki prispeva k izboljšanju prognoze pri bolnikih z revmatoidnim artritisom, aktivno diagnozo te bolezni v poliklinični fazi pri splošnih zdravnikih.

Skupina evropskih in ameriških revmatologov (pod pokroviteljstvom Evropske protirevmatične lige) je razvila algoritem, ki omogoča bolj aktivno prepoznavanje bolnikov z zgodnjim RA v poliklinični fazi. Diagnostični značilnost zgodnjega RA (kot tudi indeks aktivnosti bolezni) upoštevati trajanje jutranja okorelost (nad 10 min), in pri obravnavanih bolnikov, "stranska stiskanja testnih" metacarpophalangeal in metatarsophalangeal sklepov. Pozitivni rezultati odražajo začetek vnetja v sklepih. Kljub temu, da je hitro napredovanje poškodb bolj verjetno, da se pojavijo na visoki titri revmatoidnega faktorja, povečane ravni ESR in CRP, ne smemo pozabiti, da pogosto so te številke v zgodnji fazi bolezni normalno. V zvezi s tem negativni rezultati laboratorijske diagnoze ne izključujejo diagnoze revmatoidnega artritisa in zato predlagajo potrebo, da se bolnike usmerijo na revmatologa.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Anamneza

Pri zbiranju anamneze je treba pojasniti naslednje podatke.

• Trajanje simptomov.
• Trajanje jutranje togosti (RA je znašala trajanje 1 ura ali več, v zgodnji fazi bolezni 30 minut ali več).
• Prisotnost dnevnega ritma bolečine v sklepih z značilno izboljšavo v zgodnjih jutranjih urah.
• Obstoj znakov poraz (6 tednov ali več).
• Poleg tega je treba pridobiti informacije o sočasni patologiji, predhodnem zdravljenju ter slabih navadah (kajenje, zloraba alkohola itd.). Ti podatki lahko vplivajo na izbiro metod za zdravljenje revmatoidnega artritisa in dolgoročne prognoze.

[22], [23]

Fizični pregled

Pri fizičnem pregledu sklepov je treba oceniti naslednje parametre.

• Znaki vnetja (otekanje, deforiranje zaradi izliva, lokalna kožna hipertermija).
• Boleče na palpaciji in gibanju.
• Količina gibanja.
• Pojav vztrajne deformacije zaradi proliferacije tkiv, podubluxacij, kontraktur.

Laboratorijska diagnoza revmatoidnega artritisa

Cilji izvajanja laboratorijskih raziskav.

• Potrditev diagnoze.
• Izključitev drugih bolezni.
• Ocena dejavnosti bolezni.
• Ocena napovedi.
• Ocena učinkovitosti zdravljenja.
• Odkrivanje zapletov bolezni.

Spremembe laboratorijskih kazalcev so pokazale pri revmatoidnem artritisu.

• Anemija (raven hemoglobina manj kot 130 g / l pri moških in 120 g / l pri ženskah). Indeks aktivnosti bolezni. Anemija je odkrita v 30-50% primerov. Obstajajo kakršne koli oblike anemije, vendar pogostejša anemija kroničnega vnetja in, bolj redko, pomanjkanja železne anemije. Če se ugotovi ta pogoj, se je treba izogibati krvavitvi v prebavilih.
• Povečana ESR in raven SRV. Merilo za diferencialno diagnozo revmatoidnega artritisa in ne-vnetnih bolezni sklepov. Omogoča ocenjevanje aktivnosti vnetja, učinkovitosti zdravljenja, resnosti bolezni, tveganja napredovanja uničenja.
• Hipoalbuminemija. Pogosto zaradi nefrotoksičnosti zdravil za zdravljenje RA.
• Povečana raven kreatinina. Zaradi nefrotoksičnosti zdravil za zdravljenje RA.
• Leukocitoza (trombocitoza, eozinofilija). Indikator hude RA, pogosto z ekstra-artikularnimi (sistemskimi) manifestacijami. Opazujejo kombinacijo z visoko stopnjo RF. Upoštevajte navedbo za imenovanje GC. Pri ugotavljanju tega stanja je treba izključiti razvoj nalezljivega procesa.
• Nevtropenija. Znak razvoja Feltyjevega sindroma.
• Povečanje ravni jetrnih encimov. Indeks aktivnosti bolezni. Sprememba je lahko posledica hepatotoksičnosti zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje, ali pa je povezana z okužbo z virusi hepatitisa B ali C.
• Povečana raven glukoze. Povezan je z uporabo HA.
• Dislipidemija. Povezan je z uporabo HA, vendar je lahko posledica aktivnosti vnetja.
• Povečanje ravni RF. 70-90% bolnikov se diagnosticira. Visoki titri v prvenec bolezni so povezani s težo, hitrostjo napredovanja patološkega procesa in razvojem sistemskih manifestacij. Vendar pa dinamika titrov ne odraža vedno učinkovitosti zdravljenja. Kljub temu raven RF ni dovolj občutljiva in poseben označevalec zgodnje faze raka (v prvenstvu je razkrit v približno 50% bolnikov). Posebnost je tudi pri starejših nizka.
• Povečanje ravni protiteles proti CCP. Bolj specifičen marker RA kot RF ravni. Povečanje titrov in RF ter protiteles proti CCP omogoča diagnosticiranje RA z večjo občutljivostjo in specifičnostjo kot povečanje ravni le enega od teh kazalcev. Dokaz protiteles anti-CCP zdi merila za diferencialno diagnozo RA v zgodnji fazi drugih bolezni, ki se pojavljajo z artritisom (primarna Sjogrenov sindrom, SLE, hepatitis B in C, itd). Poleg tega za povečanje ravni anti-CCP protiteles napovedujejo tveganje za uničenje pri bolnikih z zgodnjim RA.
• Povečanje ravni ANF. Ugotovite v 30-40% primerov, ponavadi s hudimi RA.
• Povečanje ravni imunoglobulinov (^ C. ^ M, 1 & A), koncentracija komplement komponent. CEC. Spremembe niso specifične, zato ni priporočljivo, da se opredelitev teh kazalnikov uporabi kot rutinske raziskave.
• Opredelitev HbA CD4. Marker težkega toka RA in neugodne napovedi.
• Identifikacija markerjev virusa hepatitisa B, C in HIV. V tem primeru se je treba izogibati imenovanjem hepatotoksičnih zdravil.
• Spremembe v cerebrospinalni tekočini (znižanje viskoznosti, odvite kepe mucin, levkocitoza (več kot 6 -109l) nevtrofilija (25-90%). Študija je drugotnega pomena. Uporabe za diferencialno diagnozo RA JE drugih bolezni sklepov. Prvi in mikrokristalinično vnetje septičnega .
• Spremembe in plevralne tekočine | protein več kot 3 g / l (eksudat), glukozo bolj S mmol / l LDH 1000 U / ml, pH = 7,0, RF titra večje od 1: 320, stopnja komplementa (CH50) zmanjša, limfociti (nevtrofilci, eozinofili)]. Študija je potrebna za diferencialno diagnozo z drugimi boleznimi pljuč in pleure.

Ne smemo pozabiti, da laboratorijske študije, specifične za diagnozo revmatoidnega artritisa, niso bile razvite.

Instrumentalna diagnoza revmatoidnega artritisa

Instrumentalna diagnoza je pomembna za potrditev diagnoze in diferencialne diagnoze revmatoidnega artritisa.

Rentgensko diagnostiko. Radiografija ščetk in z gopom je potrebna za potrditev diagnoze RA, za ugotavljanje faze in za oceno napredovanja uničenja. Karakteristike za spremembe RA v drugih sklepih (vsaj v zgodnjih fazah bolezni) niso opazne. Za oceno napredovanja skupnega uničenja z rentgenskim žarkom uporabljamo modificirano Sharpejevo metodo in metodo Larsen.

Strokovnjaki evropske protirevmatične lige priporočajo metodo Parsena, kadar spremembe ocenjujejo več raziskovalcev. Če oceno uničenja izvede en strokovnjak, je bolje uporabiti spremenjeno Sharpejevo metodo (bolj občutljivo).

Za prepoznavanje podubluxacije v atlantsko-aksialni artikulaciji ali cervikalni spondilolistezi je priporočljivo opraviti rentgenografijo vratne hrbtenice.

Doppler ultrasonografija. Bolj občutljiva metoda za odkrivanje snovitisa kolena kot radiografije, ne pa tudi za diagnozo sinovitisa malih sklepov rok in nog.

MRI diagnostiko. Bolj občutljiva metoda odkrivanja sinovitisa v začetku RA kot radiografije. Spremembe, ki jih zazna MRI (sinovitis, edem in erozija kostnega tkiva), nam omogočajo napovedovanje napredovanja skupnega uničenja (glede na rentgensko študijo). Vendar podobne spremembe včasih najdemo v klinično »normalnih« sklepih, zato je pomembnost MRI za zgodnjo diagnozo in napovedovanje rezultatov RA potrebna nadaljnja študija. Poleg tega se MRI lahko uporablja za zgodnjo diagnozo osteonekroze.

CT diagnostika. Za odkrivanje pljučnih lezij je priporočljivo uporabljati CT z visoko ločljivostjo.

Arthroscopy. Potrebno je za diferencialno diagnozo revmatoidnega artritisa z vino-nodularnim sinovitisom, artrozo, travmatskimi poškodbami sklepov in drugimi.

Radiografija po orgazam v prsnem košu. Uporabljajo se za odkrivanje in diferencialno diagnosticiranje revmatoidne vpletenosti organov v prsih s sarkoidozo, tumorjem lokalizacije, tuberkulozo in drugimi infekcijskimi procesi.

Esophagogastroduodenoscopy. Izvaja se za bolnike, ki prejemajo nesteroidna protivnetna zdravila in za odkrivanje anemije.

Ehokardiografija. Uporabljen za diagnozo revmatoidnega artritisa, zapleten s perikarditisom in miokarditisom, srčne poškodbe, povezane z aterosklerotičnim procesom.

Biopsija. V študiji so vzeti vzorci tkiv (sluznice prebavil, podkožnih maščobnih slojev, dlesni, ledvic in drugih organov) s sumom na amiloidozo.

Rentgenska absorptiometrija. Metoda se uporablja za diagnosticiranje osteoporoze. Z njeno pomočjo določite MGTK. Preiskava IPC je koristna pri določanju naslednjih dejavnikov tveganja za razvoj osteoporoze.

• Starost (ženske nad 50 let, moški - 60 let).
• Visoka aktivnost bolezni (vztrajno zvišanje ravni SRV več kot 20 mg / l ali ESR več kot 20 mm / h).
• Ustrezni funkcionalni status je stopnja Steinbroker III-IV ali vrednost indeksa HAQ (Health Assessment Questionnaire), ki presega 1,25.
• Telesna masa manj kot 60 kg.
• Sprejem GK.

Občutljivost (odkrivanje treh od petih kriterijev) za diagnozo osteoporoze pri revmatoidnem artritisu je 76% pri ženskah, pri moških - 83% in specifičnost, v tem zaporedju, - 54 in 50%.

Revmatoidni artritis: diferencialna diagnoza

Razpon bolezni, s katerimi je treba razlikovati revmatoidni artritis, je zelo širok.

Najpogosteje je potreba po diferencialni diagnozi nastala pri pojavu bolezni s poškodbo sklepov v obliki mono- in oligoartritisa. To je potrebno, najprej, bodite pozorni na takih tipičnih simptomov RA so simetrični artritis, prevladujoči vpletenosti sklepih rok z kršitve njihovih nalog, razvoj erozivnih procesov v sklepih rok, odkritje Ruske federacije in, še posebej, anti-CCP protitelesa.