Sarkoidoza: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Sarkoidoza (sinonimi: Benier-Beck-Schaumannova bolezen, benigna sarkoidoza, Beckova bolezen) je sistemska bolezen neznane etiologije, ki prizadene širok spekter organov in tkiv, katere patomorfološka osnova je granulom epitelijskih celic brez znakov kazeozne nekroze.

Bolezen sarkoidozo je prvi opisal norveški dermatolog Beck (1899).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaj povzroča sarkoidozo?

Vzroki in patogeneza sarkoidoze niso jasni. Več desetletij je prevladovala teorija o tuberkuloznem izvoru sarkoidoze, tj. verjeli so, da je sarkoidoza posebna oblika tuberkulozne okužbe. Genetski dejavniki igrajo pomembno vlogo pri razvoju bolezni, kar kaže večja ujemanje enozigotnih dvojčkov za to bolezen v primerjavi z dizigotnimi, neenakomerna povezanost sarkoidoze z nekaterimi antigeni tkivne združljivosti (npr. HLA-B8, DR3) v populacijah in rasne razlike v obolevnosti.

Prisotnost družinskih primerov, vpletenost mono- in heterozigotnih dvojčkov, potrjuje genetsko nagnjenost k granulomatoznemu vnetju. Nekateri avtorji menijo, da ima neravnovesje v imunskem sistemu pomembno vlogo pri razvoju sarkoidoze.

Če povzamemo vsa stališča o etiologiji in patogenezi sarkoidoze, lahko pridemo do zaključka, da gre za polietiološki sindrom.

Histopatologija sarkoidoze

Vse oblike sarkoidoze kažejo podobne spremembe. V srednjih in globokih delih dermisa najdemo granulome, ki so sestavljeni iz epitelioidnih histiocitov s primesjo limfocitov, posameznih velikanskih celic Langhansovega tipa ali tujkov. Za razliko od tuberkuloze kazeozna nekroza običajno ni prisotna. V fazi ločitve granulomatozne otočke nadomesti vezivno tkivo.

Patomorfologija sarkoidoze

Običajno so prisotni številni enakomerno zgrajeni, ostro omejeni granulomi, ki so sestavljeni predvsem iz histiocitnih elementov. Nekroza ni značilna. V središču posameznih granulomov je mogoče videti velikanske celice tipa Pirogov-Langhans; najdemo tudi tujke. V citoplazmi teh celic pogosto najdemo kristaloidne vključke in Schaumannova asteroidna telesca; vendar niso specifični za sarkoidozo. Periferni rob limfoidnih elementov je v tej fazi majhen ali popolnoma odsoten. Za te granulome je značilna prisotnost koncentrično razporejenih kolagenskih vlaken okoli njih, ki so rdeče obarvana s pikrofuksinom in dajejo šibko PAS-pozitivno reakcijo. Impregnacija s srebrovim nitratom po Fuga metodi razkrije retikulinska vlakna tako okoli granuloma kot znotraj njega. V fazi vlaknatih sprememb se granulomske celice pomešajo z fibroblastnimi elementi, retikulinska vlakna pa se spremenijo v kolagenska vlakna.

Pri Beck-Schaumannovi sarkoidozi so epitelioidni otočki lokalizirani v zgornji tretjini dermisa, bližje epidermisu, medtem ko se pri Darier-Roussyjevi sarkoidozi nahajajo predvsem v podkožni maščobni plasti. Lupus pernio se od Beck-Schaumannove sarkoidoze razlikuje le po prisotnosti močno razširjenih kapilar v zgornjem delu dermisa. Pri eritrodermični obliki infiltrat sestavljajo majhna žarišča epitelioidnih celic in določeno število histiocitov in limfocitov, ki se nahajajo okoli površinskih kapilar.

Sarkoidozo je treba razlikovati od tuberkuloznega lupusa, ki ima prav tako tuberkule epitelioidne strukture. V prisotnosti kazeoznih granulomov in znatnega števila limfoidnih elementov je sarkoidozo od tuberkuloze zelo težko ločiti. Vendar pa se pri tuberkulozi granulomatozni infiltrat tesno prilega povrhnjici in jo pogosto uniči, medtem ko je pri sarkoidozi infiltrat od povrhnjice ločen s trakom nespremenjenega kolagena. Pri sarkoidozi imajo granulomi običajno zelo malo limfoidnih celic, nekroza je odsotna ali zelo šibko izražena, povrhnjica je normalne debeline ali atrofična. Pri tuberkuloznem lupusu se pogosto opazi akantoza, včasih razjede s psevdoepiteliomatozno hiperplazijo. Bakteriološki pregled je zelo pomemben. Sarkoidozo je težko ločiti od tuberkuloidne vrste gobavosti, saj mikobakterije gobavosti odkrijemo le v 7 % primerov. Vendar pa se granulomi pri gobavosti nahajajo predvsem okoli in vzdolž kožnih živcev. Posledično imajo nepravilno obliko, v njihovem središču pa je pogosto vidna nekroza.

Histogeneza ni jasna. Trenutno sarkoidoza velja za polietiološko bolezen, predvsem imunopatološke geneze. Opaža se zmanjšanje števila T-limfocitov, neravnovesje v njihovih glavnih populacijah; zmanjšan odziv T-celic na mitogene; oslabljene reakcije preobčutljivosti z zapoznelim tipom; povečanje števila in hiperaktivacija B-limfocitov z nespecifično poliklonsko hipergamaglobulinemijo, povečana raven protiteles v krvnem obtoku, zlasti ob prisotnosti nodoznega eritema. V fazi nastanka granulomov prevladujejo T-pomožni celici z relativnim povečanjem števila T-supresorjev v krvnem obtoku.

Pri razvoju sarkoidnega granuloma kože K. A. Makarova in N. A. Shapiro (1973) ločita tri stopnje: hiperplastično, granulomatozno in stopnjo fibrozno-hialinoznih sprememb. V hiperplastični fazi opazimo proliferacijo celic mononuklearno-makrofagnega sistema, med katerimi se nato pojavijo epitelioidni elementi. Nastajajoči granulomi praviloma še niso jasno definirani. Večjedrne celice so v tej fazi procesa običajno odsotne. Domneva se, da sta hiperplastična in granulomatozna stopnja izraz naraščajoče napetosti celične imunosti, fibrozno-hialinozne spremembe pa so morfološki znak začetka faze imunološke izčrpanosti. Elektronsko-mikroskopski pregled je pokazal, da imajo okrogle celice, ki se nahajajo na obrobju granuloma in veljajo za limfocite, lizosome, ki vsebujejo kislo fosfatazo in druge lizosomske encime. To so krvni monociti, ki kasneje tvorijo epitelioidne celice. V epitelioidnih celicah ni dokazov o bakterijskih fragmentih, čeprav vsebujejo elektronsko goste in elektronsko lahke lizosome, več avtofagnih vakuol in kompleks preostalih teles. Orjaške celice nastanejo iz epitelioidnih celic, Schaumannova telesca pa iz preostalih lizosomskih gelov. Asteroidna telesca so sestavljena iz kolagenskih grudic s tipično (64 do 70 nm) periodičnostjo. To je posledica dejstva, da se kolagen pojavi med epitelioidnimi celicami v času nastanka orjaških telesc iz njih. Imunomorfološki pregled je v nekaterih primerih pokazal odlaganje IgM v območju dermalno-epidermalne meje in v stenah krvnih žil, pa tudi IgG v samih granulomih in v okoliškem dermisu.

Simptomi sarkoidoze

Manj kot 50 % bolnikov ima kožne lezije, ki so lahko polimorfne (kot nodozni eritem, pikasto-eritematozne lezije), pogosteje pa so prisotni tuberkulozni elementi različnih velikosti, katerih posebnost je osnova za razlikovanje kliničnih variant, kot so Beckov kožni sarkoid, Broca-Pautrierjev angiolupoid, Besnier-Tennessonov eritematozni lupus in Darier-Roussyjev podkožni sarkoid. Beckov sarkoid se lahko kaže v obliki drobnotuberkuloznih, vključno z lihenoidnimi, velikonodularnih in difuzno-plačnih izpuščajev. V redkih primerih lahko proces zajame celotno kožo (eritrodermična oblika sarkoidoze). Barva tuberkul je značilna: cianotična, rumenkasto rjava, z diaskopijo se pojavijo rumenkasto rjave lise. Pri eritematoznem lupusu z mrzlico Besnier-Tennessee se spremembe opazijo predvsem na koži nosu in sosednjih predelih lic v obliki difuzno-plačnih žarišč modrikasto-rdeče barve; pri subkutani sarkoidozi Darier-Ruesi se najdejo hipodermalni bezgavki, koža nad katerimi postane rožnato-modrikasta. Najdemo redke (atipične) različice sarkoidoze: eritematozne (pikaste), eritrodermične, lihenoidne (klinično podobne lichen planusu), prurigo podobne, bradavičasto-papilomatozne, obročaste, figurirane (krožne), erozivno-ulcerativne. ulcerativno-gangrenozna, papulokritična, sklerodermi podobna, posttravmatska (brazgotinska), elefantiatična, klinično podobna tuberkuloidni obliki gobavosti, lupoidna nekrobioza, eritematozno-ploščatocelična (podobna ihtiozi in psoriazi), atrofična, angiomatozna itd., ki lahko spominja na najrazličnejše dermatoze, vključno s tako edinstvenimi kliničnimi manifestacijami, kot je ekcem.

Sarkoidoza je pogostejša pri ženskah in je značilna po večjem kliničnem polimorfizmu. Kožni izpuščaji so lahko nespecifični ali specifični. Slednje odkrijemo s histološkim pregledom prizadete kože.

Glede na manifestacijo dermatoze ločimo tipične (majhno-nodularne, veliko-nodularne, difuzno-infiltrativne, nodularni sarkoid, chill lupus Besnier-Tenesson) in atipične oblike sarkoidoze.

Majhno-nodularna oblika je najpogostejša in zanjo je značilen izpuščaj številnih rožnato-rdečih madežev, ki se sčasoma spremenijo v vozličke goste elastične konsistence rjavkasto-modrikaste barve, velikosti od bucikine glavice do graha, polkrožne oblike, z jasnimi mejami in gladko površino, ki se dviga nad okoliško kožo. Elementi so pogosto lokalizirani na obrazu in zgornjih okončinah. Diaskopija razkrije drobne rumenkasto-rjavkaste lise ("pike" ali pojav prahu). Z regresijo, hiperpigmentacijo ali površinsko atrofijo ostanejo telangiektazije na mestu vozličkov.

Makronodularna oblika sarkoidoze se kaže kot posamezni ali večkratni, ostro omejeni in jasno štrleči nad nivo okoliške kože, polkrožno ravni bezgavki vijolično rjave ali modrikasto rjave barve, velikosti kovanca za 10 do 20 kopejk ali več. Elementi imajo gosto konsistenco, gladko površino, včasih so prekriti s telangiektazijami, veliki bezgavki lahko ulcerirajo. Med diaskopijo opazimo prašni pojav.

Difuzno-infiltrativni sarkoid se najpogosteje lokalizira na obrazu, redkeje na vratu in lasišču ter se kaže z razvojem plakov goste konsistence, rjavkaste ali rjavkasto-modre barve, z gladko površino, ki ni ostro omejena in rahlo štrli nad nivojem kože. Površina je lahko prekrita z mrežo kapilar. Diaskopija razkrije rumenkasto-rjavo barvo (simptom "pike").

Broca-Pottier angiolupoidi se običajno razvijejo na nosu, licih in zelo redko na drugih delih telesa. Na začetku bolezni se pojavijo okrogle, neboleče lise velikosti fižola ali kovanca, srednje velikosti, rdeče ali vijolično rdeče barve. Postopoma se preoblikujejo v rahlo štrleče, zaobljene plake z jasnimi mejami, ki pridobijo rjav ali rjast odtenek, z gladko površino. Redko se s palpacijo otipa rahlo zbijanje madeža, med diaskopijo pa so vidne rjavkaste pike (simptom "jabolčnega želeja"). Včasih so na površini elementov vidne telangiektazije. Plake vztrajajo dolgo časa.

Eritematozni lupus Besnier-Tenneson. Na koži lic, nosu, brade, hrbtne strani prstov in čela se pojavijo majhne eritematozne infiltrirane lezije. Zaradi rasti in zlitja elementov nastanejo vijolično-rdeči vozlički ali plaki, ki imajo dokaj jasne meje. Opažene so povečane odprtine lojnic in lasnih mešičkov. Proces se v hladni sezoni poslabša. Nekateri bolniki imajo lezije na pljučih, kosteh, sklepih in povečane bezgavke. Med diaskopijo se odkrijejo rumenkaste pike.

Nodularni sarkoid (subkutani sarkoid Derrieu-Roussyja) je klinično značilen po nastanku podkožnih bezgavk na koži trupa, stegen in spodnjega dela trebuha, ki merijo od 1 do 3 cm v premeru. Običajno jih je malo, so neboleče, gibljive na palpacijo in ob združitvi tvorijo velike plakaste infiltrate, ki spominjajo na pomarančno lupino. Koža nad bezgavkami je normalne ali rahlo modrikaste barve, koža, ki prekriva lezije, pa je bledo rožnate barve.

Atipične oblike sarkoidoze. V klinični praksi se srečamo z več atipičnimi oblikami: ulcerativno, makulopapulozno, psoriaziformno, ihtioziformno, sklerodermi podobno, skofulodermi podobno, pailomatozno, angiomatozno, podobno bazaliomu, eritematoznemu lupusu itd.

Bolniki s sarkoidozo doživljajo poškodbe različnih organov in sistemov. V zvezi s tem se bolnikom priporoča rentgensko slikanje in tomografija prsnega koša, pregled kosti in oftalmološki pregled.

Med nespecifičnimi kožnimi lezijami pri sarkoidozi je opaziti nodularni eritem, ki se klinično kaže v obliki gostih rožnato-rdečih bezgavk, najpogosteje lokaliziranih na sprednji površini goleni. V tem primeru imajo bolniki visoko temperaturo, bolečine v kosteh, uveitis, povečano sedimentacijo eritrocitov, dvostransko hilarno limfadenopatijo.

Diferencialna diagnoza

Bolezen je treba razlikovati od tuberkuloznega lupusa, retikuloze kože, eozinofilnega granuloma obraza, lichen planusa in tuberkulozne lišmanioze kože.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zdravljenje sarkoidoze

Priporočljiva je monoterapija ali kombinirana terapija z naslednjimi zdravili: kortikosteroidi (prednizolon 30–40 mg na dan več mesecev), antimalarijska zdravila (delagil, resokvin), citostatiki (prospidin, ciklofosfamid). Dober učinek je opazen pri uporabi ciklosporina A, talidomida itd. V primeru akutnih nespecifičnih lezij se specifično zdravljenje ne izvaja, saj v večini primerov pride do spontanega okrevanja. Bolnike je priporočljivo napotiti v zdravilišča z mineralnimi vrelci.